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1、宮頸癌的診斷和治療進(jìn)展,中山醫(yī)院婦產(chǎn)科 屠蕊沁,宮頸癌的篩查和細(xì)胞學(xué)技術(shù)的過(guò)去,現(xiàn)在和將來(lái),（一）脫落細(xì)胞學(xué)檢查: 凡已婚婦女在婦科檢查及人群防癌普查時(shí)均應(yīng)做脫落細(xì)胞涂片。取材時(shí)用“小腳板”或“雙取器”刮取宮頸外口鱗柱狀上皮交界處一周，涂片后立即固定于95的酒精中，為克服假陰性可做雙份涂片。細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果可用分級(jí)診斷法及描述性診斷法加以表示。長(zhǎng)期以來(lái)國(guó)內(nèi)外大多沿用巴氏五級(jí)分類法.,1巴氏五級(jí)分類法 1級(jí) 未見非典型或異常細(xì)胞 11級(jí) 發(fā)現(xiàn)非典型但無(wú)惡性特征細(xì)胞 III級(jí) 發(fā)現(xiàn)可疑惡性細(xì)胞 （1）性質(zhì)不明，細(xì)胞可疑 （2）懷疑惡性 IV級(jí) 發(fā)現(xiàn)不典型的癌細(xì)胞，待證實(shí) V級(jí) 發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，形態(tài)典型,

2、宮頸涂片篩檢異常細(xì)胞是腫瘤防治學(xué)上最重要的成就之一。巴氏染色及分類法應(yīng)用半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，為早期診斷宮頸癌及降低死亡率發(fā)揮了重要作用。但由于傳統(tǒng)巴氏人工閱片會(huì)出現(xiàn)較高的假陰性率（文獻(xiàn)報(bào)告為）或假陽(yáng)性率，故該技術(shù)的臨床應(yīng)用受到嚴(yán)重限制，目前在國(guó)外已停止使用巴氏人工閱片法，取而代之的是宮頸細(xì)胞學(xué)現(xiàn)代新技術(shù)及分類法。,2.Bethesda系統(tǒng)（TBS分類法） 標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估條件：根據(jù)標(biāo)本是否有清楚的標(biāo)簽，相應(yīng)的臨床信息，制片的好壞。細(xì)胞的成分是否含頸管柱狀上皮細(xì)胞及保存好的上皮細(xì)胞數(shù)量是否占玻片總面積的10以上，將標(biāo)本劃分為滿意、基本滿意有缺陷、不滿意3類。,描述性診斷內(nèi)容：,正常細(xì)胞學(xué)涂片； 良性細(xì)胞

3、學(xué)改變：包括各類微生物感染、炎癥、宮內(nèi)節(jié)育器及放療后的反應(yīng)性和修復(fù)性改變； 鱗狀上皮細(xì)胞異常: 腺體細(xì)胞異常:,鱗狀上皮細(xì)胞異常_又分為,a）不典型鱗狀細(xì)胞性質(zhì)未定（ASCUS），,不典型鱗狀細(xì)胞性質(zhì)未定 （atypical squamous cells of undetermined significance, ASCUS）是宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的一種報(bào)告結(jié)果，這種情況通常表明細(xì)胞異常較反應(yīng)性改變更明顯，但未達(dá)到鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）的程度，可以是增生活躍的良性改變，也可能是潛在惡性改變，不能對(duì)其進(jìn)行明確分類。,b）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（Low-grade squamous intraepithe

4、lial lesion, LSIL），相當(dāng)于CIN I或輕度不典型增生，同時(shí)包括HPV感染。 c）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）相當(dāng)于CIN II、III或中重度不典型增生及原位癌。 d）鱗癌；,腺體細(xì)胞異常_又分為,a）絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)良性子宮內(nèi)膜細(xì)胞，應(yīng)進(jìn)一步區(qū)分為反應(yīng)性抑或腫瘤性， b）子宮頸管內(nèi)膜腺癌， c）子宮內(nèi)膜腺癌.,(二)新技術(shù),一、篩查細(xì)胞技術(shù)現(xiàn)代化:計(jì)算機(jī)輔助細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)（CCT ），也稱為細(xì)胞電腦掃描.于世紀(jì)年代初美國(guó)研制成功了計(jì)算機(jī)輔助細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)（），也稱為細(xì)胞電腦掃描，并于年經(jīng)美國(guó)正式批準(zhǔn)用于臨床。,該技術(shù)有如下特點(diǎn)： （）對(duì)宮頸異常細(xì)胞具有高度敏感性，擅長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)各種異

5、常細(xì)胞，包括傳統(tǒng)法易于漏診的異常細(xì)胞，體積小的異常細(xì)胞及細(xì)胞分布少的涂片上少量的異常細(xì)胞； （）對(duì)異常細(xì)胞診斷的準(zhǔn)確性高，可達(dá)以上，對(duì)子宮頸上皮內(nèi)病變（）、尖銳濕疣及癌百分之百敏感； （）具有多種用途，除能識(shí)別異常細(xì)胞外，還能從微生物病原學(xué)方面作出診斷，如滴蟲、念珠菌，皰疹病毒（）和人乳頭狀瘤病毒（）等，它比傳統(tǒng)法更全面、更實(shí)用、更具臨床應(yīng)用價(jià)值； （）使用分類法出診斷報(bào)告，為臨床治療提供指導(dǎo)性建議； （）適用于人群的普查。,檢查適應(yīng)證：宮頸糜爛、觸血、尖銳濕疣、白帶增多久治不愈及要求查體者。,系統(tǒng)記憶了大量正常與異常細(xì)胞，對(duì)每百?gòu)埻科瑸橐唤M的宮頸涂片進(jìn)行自動(dòng)掃描。目前檢測(cè)經(jīng)過(guò)不斷的技術(shù)改良，

6、已把涂片上可疑檢查范圍減少到個(gè)區(qū)域，大大縮短了檢查時(shí)間。經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)規(guī)則系統(tǒng)成像器，將可疑的異常細(xì)胞經(jīng)彩色圖像處理并以數(shù)字化形式貯存到數(shù)碼磁帶中備檢。然后，對(duì)經(jīng)選擇的圖像資料再?gòu)?fù)驗(yàn)，病理專家先復(fù)查每張涂片上磁盤記錄的數(shù)字化圖像，重點(diǎn)觀察篩查出的異常細(xì)胞圖像，從而實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)與人腦智慧的最佳結(jié)合。最后，按分類法做出診斷報(bào)告。,二、細(xì)胞制片技術(shù)現(xiàn)代化 :由于傳統(tǒng)涂片閱片法會(huì)出現(xiàn)的假陰性率，除去人眼工作疲勞及所涂細(xì)胞不在一個(gè)層次而影響診斷外，涂片上存在著大量的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、黏液及脫落壞死組織等而影響正確診斷。所以，細(xì)胞工程專家近年又推出了一種新技術(shù)液基薄層細(xì)胞學(xué)，這是制片技術(shù)的重大革新，即通過(guò)技術(shù)處理

7、去掉涂片上的雜質(zhì)，直接制成觀察清晰的薄層涂片，使閱片者更容易觀察，其診斷準(zhǔn)確性比傳統(tǒng)法高。 目前國(guó)內(nèi)有兩種進(jìn)口設(shè)備：,（）薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)（ ，）：年獲美國(guó)批準(zhǔn)用于臨床。主要方法是將宮頸脫落細(xì)胞洗入放有細(xì)胞保存液的小瓶中，刮片毛刷在小瓶?jī)?nèi)攪拌數(shù)十鈔鐘，再通過(guò)高精密度過(guò)濾膜過(guò)濾后，將標(biāo)本中的雜質(zhì)分離，取濾后的上皮細(xì)胞制成直徑為 薄層細(xì)胞于載玻片上，酒精固定，經(jīng)巴氏染色、封片，由細(xì)胞學(xué)專家肉眼在顯微鏡下閱片，按法作出診斷報(bào)告。此法對(duì)異常細(xì)胞診斷率提高了，對(duì)低度鱗狀上皮以上病變的檢出率提高了，但該設(shè)備一次只能處理一份標(biāo)本。,（）自動(dòng)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)，又稱液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)（ ， :年獲美國(guó)批準(zhǔn)用于臨

8、床。基本方法是將收集的細(xì)胞保存液，通過(guò)比重液離心后，經(jīng)自然沉淀法將標(biāo)本中的黏液、血液和炎性細(xì)胞分離，收集余下的上皮細(xì)胞制成直徑為 超薄層細(xì)胞于載玻片上。每次可以同時(shí)處理份標(biāo)本，并在全自動(dòng)制片過(guò)程中同時(shí)完成細(xì)胞染色，達(dá)到更高質(zhì)量及更高效率。這種技術(shù)將閱片范圍縮小到直徑 內(nèi)（而前者為 傳統(tǒng)涂片面積為 ），同時(shí)閱片最低時(shí)間減少到分鐘（前者需分鐘，傳統(tǒng)法則需分鐘），這樣可使細(xì)胞學(xué)專家更容易觀察每個(gè)視野，從而明顯降低假陰性率。據(jù)了解，目前在美國(guó)的中小醫(yī)院及化驗(yàn)所多使用前者，而大學(xué)、醫(yī)學(xué)院、大醫(yī)院主要使用后者。,綜上所述，液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)的問(wèn)世，只是制片技術(shù)的重大革新，但不能改變閱讀方式（閱片仍要靠細(xì)胞學(xué)專

9、家用肉眼看顯微鏡讀片去判斷），其正確診斷率與人眼疲勞及閱片人的經(jīng)驗(yàn)水平及責(zé)任心無(wú)不相關(guān)，所以要客觀評(píng)價(jià)這種制片新技術(shù)。再則，這種設(shè)備需要昂貴的資金購(gòu)買（同時(shí)要隨時(shí)購(gòu)買細(xì)胞保存液），這也不是國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院所能夠做到的，僅適用于有條件的大城市大醫(yī)院開展此項(xiàng)新技術(shù)。而經(jīng)篩查出的異常細(xì)胞再經(jīng)細(xì)胞學(xué)專家審定，其優(yōu)點(diǎn)是先進(jìn)、準(zhǔn)確、迅速、經(jīng)濟(jì)、方便。以上兩種細(xì)胞學(xué)現(xiàn)代新技術(shù)是分別對(duì)制片方法及閱片方式的改良，如果先用液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)制備超薄層涂片，再經(jīng)篩查，則達(dá)到更高水平的診斷了。需說(shuō)明的是，技術(shù)尚不能做到這點(diǎn)，而則可以做到這種先進(jìn)組合，故又稱為技術(shù)。,我國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司委托中國(guó)癌癥研究基金會(huì)組織專家制定中

10、國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃，其中已初步制定的“宮頸癌篩查及早診早治指引”建議，對(duì)任何有三年性行為或21歲以上有性行為的婦女應(yīng)進(jìn)行宮頸癌的篩查。即將出臺(tái)的“宮頸癌篩查及早診早治指引”通過(guò)專家論證，充分考慮到不同經(jīng)濟(jì)水平人群的實(shí)際情況提出適合不同人群的三個(gè)宮頸癌篩查方案，提出將高危型HPV檢測(cè)聯(lián)合宮頸刮片檢查作為對(duì)宮頸癌的初篩，以增加宮頸癌的陽(yáng)性檢出率。對(duì)經(jīng)濟(jì)條件允許的人群推薦采用高危型HPV檢測(cè)聯(lián)合宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT、Autocyte)，其靈敏度高，幾乎沒有漏診病例，準(zhǔn)確性也高，對(duì)于HPV陰性同時(shí)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)很低，隨訪間隔可以延至35年；對(duì)HPV陽(yáng)性但宮頸細(xì)胞學(xué)陰性者每年隨

11、訪一次；對(duì)HPV和宮頸細(xì)胞學(xué)同時(shí)陽(yáng)性及HPV陰性但宮頸細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查，在陰道鏡指引下取一些組織做病理切片檢查確診。對(duì)經(jīng)濟(jì)條件欠佳者，可采用HPV檢測(cè)聯(lián)合傳統(tǒng)宮頸巴氏細(xì)胞檢查，與常規(guī)的單純傳統(tǒng)宮頸巴氏細(xì)胞檢查相比，漏診率明顯降低。在貧窮落后、衛(wèi)生資源缺乏地區(qū)建議采用宮頸醋酸試驗(yàn)肉眼觀察，但靈敏度和準(zhǔn)確性均相對(duì)較低。值得一提的是，單純的肉眼觀察缺乏其它輔助篩查往往容易造成對(duì)宮頸早期癌和癌前病變漏診誤診.,HPV與宮頸癌,HPV感染是宮頸癌的主要病因. HPV型別約110余種,16和18型. HPV感染率高低主要取決于人群的年齡和性行為. 年輕的性活躍婦女HPV率最高,通常無(wú)癥狀.,H

12、PV與宮頸癌,多數(shù)HPV感染一般在810個(gè)月消失,1015%的感染者有持續(xù)感染. 少數(shù)在感染HPV后, 宮頸癌. HPV感染 潛伏感染期 亞臨床感染期 臨床癥狀期 HPV相關(guān)的腫瘤期(癌前期),20Y,HPV與宮頸癌,CINI,II,III.(LSIL,HSIL),局限在上皮持續(xù)不變,逆轉(zhuǎn)/消失,浸潤(rùn)癌,LSIL_70%自然逆轉(zhuǎn)/穩(wěn)定不變. HSIL_30%在10年內(nèi) 癌.,HPV檢測(cè)方法比較,CIN治療,物理治療:冷凍,激光,微波,電灼. 冷刀錐切 子宮錐切 宮頸環(huán)型電切LEEP 手術(shù)治療 激光錐切 全子宮切除,CINI患者的處理,隨訪:612M宮頸細(xì)胞學(xué)/HPV檢測(cè),陰道鏡. 治療:冷凍,

13、激光,微波,電灼.(治療前行頸管搔刮).活檢為復(fù)發(fā)性CINI,宮頸切除.,CINIIIII患者的處理,若不治療,43%CINII消退,35%持續(xù)存在,22%發(fā)展成癌.32%CINIII消退,56%持續(xù)存在,14%發(fā)展成癌. 切除療法,宮頸癌治療的變遷和思考,發(fā)病年齡和病理類型的變化 二十世紀(jì)50年代-60歲 二十世紀(jì)90年代-50歲(42歲) 最輕僅17歲 鱗:腺癌_10:1 4:1,宮頸癌治療的變遷和思考,新輔助化療的提出和治療模式的變化 宮頸癌絕大多數(shù)為鱗癌,對(duì)放療敏感;手術(shù)只適應(yīng)早期患者. 放療為主,早期手術(shù),化療無(wú)用. 放療對(duì)大病灶效果差;易影響卵巢和陰道功能.,宮頸癌治療的變遷和思考

14、,宮頸癌的新輔助化療患者在手術(shù)或放療前先行化療,對(duì)于Ib期和局部有轉(zhuǎn)移的中晚期患者,能縮小腫瘤體積,降低腫瘤分期,使原來(lái)無(wú)法手術(shù)的患者得以行廣泛子宮切除術(shù),可保留卵巢和陰道功能. 對(duì)中青年患者實(shí)行手術(shù)首選,術(shù)前化療,保留功能,宮頸癌治療的變遷和思考,手術(shù)適應(yīng)證的變化(現(xiàn)在的看法) Ia期-縮小手術(shù)范圍,子宮切除/次廣泛子宮切除,不需作淋巴清掃術(shù). Ia/Ib1患者要求保留生育功能的可行廣泛宮頸切除加淋巴清掃/術(shù)后淋巴化療術(shù). Ib2-IIIb患者在新輔助化療2個(gè)療程后,行廣泛子宮切除術(shù)加盆淋巴清掃/術(shù)后淋巴化療術(shù). 術(shù)中保留卵巢-移位;陰道延長(zhǎng)術(shù).,宮頸癌治療的變遷和思考,廣泛子宮切除術(shù)技巧的改進(jìn) 淋巴清掃: 切除足夠韌帶和陰道:建議先處理宮骶韌帶和主韌帶,再處理輸尿管隧道和膀胱宮骶韌帶. 打開輸尿管隧道至輸尿管進(jìn)入膀胱三角 延長(zhǎng)陰道,宮頸癌治療的變遷和思考,關(guān)于術(shù)中常見問(wèn)題的幾點(diǎn)看法: Ib2以上的患者術(shù)前予新輔助化療需加放療? 如為年輕患者僅先用新輔助化療再手術(shù),術(shù)后淋巴化療. 術(shù)中先探“前哨”淋巴結(jié)?YES/NO-未定. 術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性,如術(shù)中已置后腹膜管可行淋巴化療.,