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1、慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┙】倒芾?一、培訓(xùn)目的,了解目前我國(guó)城鄉(xiāng)居民尤其是所在社區(qū)主要慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等）的流行水平，以及改變慢性病行為危險(xiǎn)因素的干預(yù)策略和措施； 熟悉慢性病社區(qū)干預(yù)管理需要面向三類(lèi)人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重運(yùn)用三種手段（健康促進(jìn)、健康管理和疾病管理）以及重點(diǎn)關(guān)注三個(gè)環(huán)節(jié)（危險(xiǎn)因素控制、早診早治和規(guī)范化管理）； 掌握慢性病社區(qū)干預(yù)技能與技巧。針對(duì)主要慢性病及其行為危險(xiǎn)因素，開(kāi)展社區(qū)防治、健康教育與促進(jìn)的工作技巧與適宜技術(shù)，并借助慢性病管理信息系統(tǒng)開(kāi)展疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、促進(jìn)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、心理平衡、戒煙限酒以及控油限鹽、規(guī)范用藥等隨訪指導(dǎo)管理。,二

2、、我國(guó)城鄉(xiāng)居民主要慢性病及其危險(xiǎn)因素流行情況,城鄉(xiāng)居民的生活方式悄然改變,健康危險(xiǎn)因素日積月累,年齡 性別 基因,吸煙、酗酒 不健康飲食 身體活動(dòng)不足 心理壓力,不可改變的 危險(xiǎn)因素,行為危險(xiǎn)因素,生物危險(xiǎn)因素,血壓高 血糖高 血脂高 超重肥胖,健康結(jié)局,冠心病 腦卒中 周?chē)芗膊?腫瘤 慢性呼吸系統(tǒng)疾病 腎功能衰竭,社會(huì) 經(jīng)濟(jì) 文化 環(huán)境,行為危險(xiǎn)因素處于失控狀態(tài),吸煙和二手煙暴露(3.5億煙民,5.4億被動(dòng)吸煙)； 健康飲食（10.6億人食鹽攝入過(guò)多,8.5億人油脂攝入過(guò)多等）； 缺乏身體活動(dòng)（城市中70%以上的人身體活動(dòng)不足,3億成年人超重或肥胖, 20%城市7-17歲兒童超重；10個(gè)

3、肥胖兒童中4人患高血壓 ）； 高血壓、高血糖、高血脂(1.6億成年人患高血壓,1.6億人血脂異常; 2346萬(wàn)糖尿病患者,1715萬(wàn)空腹血糖受損等)； 心理壓力過(guò)大。,城鄉(xiāng)居民慢病危險(xiǎn)因素,生活方式相關(guān)慢性病快速上升,目前危害人類(lèi)健康的三大疾病,生活方式病：肥胖癥、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管病和癌癥等 心理障礙性疾?。荷窠?jīng)官能癥、精神抑郁癥、精神分裂癥、自殺等 性傳播疾?。盒圆。懿?、梅毒）、艾滋病,我國(guó)慢性病預(yù)防控制策略,目前我國(guó)慢性病防控的“4.4.4重心”，即4 個(gè)重點(diǎn)疾病、4個(gè)重點(diǎn)行為危險(xiǎn)因素和4個(gè)重點(diǎn)生物危險(xiǎn)因素。 近年我國(guó)慢性病防控的“3.3.3手段”,即 面向3類(lèi)人群：一

4、般人群、慢病高危人群和患者 關(guān)注3個(gè)環(huán)節(jié)：控制危險(xiǎn)因素、早診早治和規(guī)范管理 運(yùn)用3種手段：健康促進(jìn)、健康管理和疾病管理,預(yù)防慢性病的關(guān)鍵領(lǐng)域,吃動(dòng)兩平衡的科學(xué)證據(jù),吃動(dòng)兩平衡-膳食平衡 1,1.熱能平衡 我國(guó)1998-2000年24萬(wàn)人群隊(duì)列研究: 體重正常成人在11年內(nèi)成為超重者 90%的人年增加體重1.8公斤，折算成每天 平均多攝入熱能81千卡（男）和 61 千卡 （女） 11年來(lái)維持正常體重者 90%的人年增加體重0.9公斤，折算成每天平均多 攝入熱能為35千卡（男）和 30 千卡（女）,翟風(fēng)英等 （2005):,如果每個(gè)人每天都少攝入45千卡熱能 估計(jì)有90%的人可維持健康體重 少吃一

5、兩口，或多動(dòng)15分,吃動(dòng)兩平衡-膳食平衡 2,2.增加谷類(lèi)，減少油脂-膳食結(jié)構(gòu)平衡 2002年?duì)I養(yǎng)與健康調(diào)查的數(shù)據(jù)： 膳食中谷類(lèi)減少是高血壓、高血脂的危險(xiǎn) 因素- 攝入由每天200克增至400克可降低慢病 風(fēng)險(xiǎn) - 高血壓 12%，高膽固醇血癥 25%， 高甘油三酯血癥 9% 膳食脂肪增加是超重肥胖、糖尿病和高 膽固醇血癥的危險(xiǎn)因素-攝入脂肪熱能比由20% 增至25-30%可增加風(fēng)險(xiǎn)- 超重肥胖 37% 糖尿病 10%，高膽固醇血癥 31%,如果略增加谷類(lèi)食物，減少烹調(diào)油 高血壓、糖尿病、高脂血癥的 風(fēng)險(xiǎn)可以降低10-30% 加多少？減多少？ 糧食七八兩，油脂減兩成,吃動(dòng)兩平衡-膳食平衡 3,

6、3. 增加蔬菜、豆類(lèi)和乳類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素平衡 2002年?duì)I養(yǎng)與健康調(diào)查的數(shù)據(jù)： 我國(guó)膳食中微量營(yíng)養(yǎng)素不足 維生素A，B族攝入量為推薦的攝入量的 60-70% 膳食鈣的攝入僅為推薦攝入量的50%左右；膳食 鐵和鋅由于吸收率低，攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足身體 需要,如果增加蔬菜水果，豆類(lèi)和乳類(lèi) 保證基本健康需要 吃多少？ 蔬菜八兩好，奶豆天天有,持之以恒做，健康體重得,身體活動(dòng)有益的科學(xué)證據(jù),科學(xué)證據(jù)： 中等強(qiáng)度的活動(dòng)-每周5-7天，每天累計(jì)3千步 或30分鐘以上快走 就足以產(chǎn)生保護(hù)健康的作用， 而增加活動(dòng)量，這些有益作用也會(huì)隨之增強(qiáng)。,三、慢性病健康管理工作流程,對(duì)目標(biāo)人群健康篩查、有登記、造冊(cè)、建檔，并將相關(guān)健康

7、信息錄入管理系統(tǒng)； 利用慢性病管理信息系統(tǒng)對(duì)管理人群進(jìn)行慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與人群分類(lèi)，即按標(biāo)準(zhǔn)分為一般人群、高危人群和慢性病患者； 利用慢性病管理信息系統(tǒng)開(kāi)展全人群慢性病管理，即健康教育與促進(jìn)、健康管理與疾病管理。 健康管理主要通過(guò)體重管理和血壓管理，以控制慢性病行為危險(xiǎn)因素，達(dá)到平衡膳食、適量運(yùn)動(dòng)，并維持健康體重和控制血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)為預(yù)期目的。,（一）管理對(duì)象1,本轄區(qū)35歲及以上常住居民。（全人群） 通過(guò)建立居民健康檔案，或在臨床上已明確診斷為原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者。 （患者） 按標(biāo)準(zhǔn)被判定為慢性病高危個(gè)體，均需納入管理。（高危人群）,（一）管理對(duì)象2,若發(fā)現(xiàn)有以下情況之一者，均屬

8、于需納入管理的慢性病高危人群，即 超重且中心性肥胖者 （BMI24kg/m2且腰圍男性90cm，女性85cm）； 正常高值血壓者 （SBP：130139mmHg或DBP:8589mmHg）； 血脂異常者 （血總膽固醇TC邊緣升高5.18mmol/L(200mg/dl) 或血甘油三酯TG升高2.26mmol/L(200mg/dl)）； 空腹血糖受損者 （空腹血漿葡萄糖范圍：6.17.0mmol/L或110126mg/dl）。 正在吸煙者*,（二）提供規(guī)范的健康管理1,健康篩查 重點(diǎn)開(kāi)展轄區(qū)35歲及以上居民高血壓和2型糖尿病健康篩查。 篩查方式可以通過(guò)首診測(cè)血壓、診療過(guò)程測(cè)量血壓，或健康體檢及高危

9、人群篩查測(cè)量血壓、血糖，或通過(guò)社區(qū)健康教育活動(dòng)、居民建檔活動(dòng)中，居民主動(dòng)測(cè)血壓、血糖等形式。,（二）提供規(guī)范的健康管理2,建立慢性?。▽?zhuān)?。┕芾硇畔⑾到y(tǒng) 對(duì)已診斷的原發(fā)性高血壓患者或2型糖尿病患者，應(yīng)登記造冊(cè)設(shè)立專(zhuān)病管理； 重點(diǎn)收集患者的日常膳食、身體活動(dòng)、飲酒、尼古丁成癮性等信息，測(cè)量身高、體重、腰圍和血壓，檢測(cè)空腹血糖、血總膽固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)； 通過(guò)慢性病信息系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與人群分類(lèi)管理。,（二）提供規(guī)范的健康管理3,高血壓、糖尿病患者健康管理 面對(duì)面隨訪。每年至少4次，每次隨訪要詢(xún)問(wèn)病情、體格檢查和健康指導(dǎo)（如膳食、身體活動(dòng)、用藥以及心理等）

10、。 評(píng)估是否存在危急情況，必要時(shí)需轉(zhuǎn)診。若出現(xiàn)危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg、舒張壓110mmHg、或血糖明顯改變，或意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐等癥狀時(shí)，經(jīng)緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,（二）提供規(guī)范的健康管理4,高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理 （1）高血壓危險(xiǎn)分層 對(duì)進(jìn)入管理的高血壓患者按照高血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將其分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)等級(jí)。,（二）提供規(guī)范的健康管理4,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理 （2）監(jiān)測(cè)空腹血糖、血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀 重點(diǎn)測(cè)量患者的血糖、血壓，評(píng)估患者上次就診到此次就診期間主要癥狀和其它情況，如并存的臨床

11、癥狀、最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果、足背動(dòng)脈搏動(dòng)以及服藥情況等。,（二）提供規(guī)范的健康管理4,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理 （3）生活方式行為干預(yù)。考慮到患者的實(shí)際情況和特殊情況，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注： 膳食指導(dǎo)原則。 身體活動(dòng)指導(dǎo)原則。 戒煙限（或禁）酒指導(dǎo)原則。 緩解精神壓力指導(dǎo)原則。,（二）提供規(guī)范的健康管理5,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理 （4 ）藥物治療 高血壓患者按照中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行； 糖尿病患者按照中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年版）及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。,（二）提供規(guī)范的健康管理6,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理 （5）定期隨訪（高血壓） 要求定

12、期完成高血壓患者的隨訪，并填寫(xiě)高血壓隨訪表，按照隨訪服務(wù)記錄表內(nèi)容進(jìn)行并做好記錄 ； 若連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿(mǎn)意，或連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善，或有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重者，應(yīng)建議其轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,（二）提供規(guī)范的健康管理6,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理 （5）定期隨訪（糖尿?。?對(duì)已納入管理的糖尿病患者，要求每季度隨訪至少1次。 隨訪要按照隨訪服務(wù)記錄表進(jìn)行并做好記錄。 對(duì)連續(xù)2次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,（二）提供規(guī)范的健康管理7,高血壓、糖尿病患者

13、的規(guī)范管理 （6）健康檢查（高血壓） 納入管理的原發(fā)性高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，內(nèi)容主要包括血壓、體重、腰圍、空腹血糖以及一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查； 建議有條件的地區(qū)可增加尿常規(guī)、血脂、血肌酐、眼底、心電圖等檢查。 將檢查結(jié)果錄入慢性病管理信息系統(tǒng)。,（二）提供規(guī)范的健康管理7,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理 （6）健康檢查（糖尿?。?納入管理的所有患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查； 建議有條件地區(qū)增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖等檢查。 將檢查結(jié)果錄入慢性病管理信息系統(tǒng)。,

14、高血壓分級(jí)管理內(nèi)容,（二）提供規(guī)范的健康管理8,慢性病高危人群管理體重管理 管理對(duì)象：在管理人群中，將超重且中心性肥胖者（BMI24kg/m2且腰圍男性90cm，女性85cm）作為體重管理對(duì)象。 管理主要內(nèi)容： 身體活動(dòng)指導(dǎo) 平衡膳食指導(dǎo) 隨訪管理 應(yīng)對(duì)其體重、腰圍進(jìn)行測(cè)量，判斷體重的變化情況。體重管理的隨訪的間隔時(shí)間原則上不要超過(guò)2周。 原則上慢病高危人群的隨訪每半年至少1次。,信息采集（身高、體重、腰圍）篩查表,新的一周膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)指導(dǎo),隨訪管理 調(diào)整指導(dǎo)方案,體重正常人群,超重/肥胖人群,體重分類(lèi),“體重管理”,個(gè)人體重評(píng)估報(bào)告,維持“健康體重”,體重管理報(bào)告 （膳食、體力活動(dòng)指導(dǎo)

15、方案）,個(gè)人信息管理 （膳食、身體 活動(dòng)情況）,身體活動(dòng)評(píng)估報(bào)告 膳食評(píng)估報(bào)告,體重監(jiān)測(cè)記錄表,體重管理流程圖,體重正常,平衡膳食 積極參加各種身體活動(dòng) 監(jiān)測(cè)體重 健康生活方式（戒煙、限酒、控油、限鹽）,定期檢查與肥胖有關(guān)疾病的危險(xiǎn)指標(biāo) 盡早發(fā)現(xiàn)高血壓、血脂異常、冠心病和糖尿病等隱患,腰圍超標(biāo)？ 是否存在危險(xiǎn)因素？,腰圍不超標(biāo) 無(wú)危險(xiǎn)因素,腰圍超標(biāo) 有肥胖傾向者,肥胖家族史、有肥胖相關(guān)疾病、膳食不合理、體力活動(dòng)少等,腰圍超標(biāo)管理流程,四、督查考核,（一）組織與管理,各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要將慢性病健康管理作為年度目標(biāo)考核重點(diǎn)項(xiàng)目，納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核內(nèi)容。考核結(jié)果與各單位年度考核評(píng)優(yōu)和基本公共

16、衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金拔付額度直接掛鉤，并實(shí)行獎(jiǎng)懲制度。 督查考核具體由各市、縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織，各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院等積極配合。 縣（市、區(qū)）級(jí)每年考核不少于2次，自治區(qū)、市級(jí)每年不少于1次。,（二）考核方式,聽(tīng)取匯報(bào)（控制在20分鐘內(nèi)） 現(xiàn)場(chǎng)考核（包括查閱健康檔案電子及紙質(zhì)資料） 座談或訪談（分開(kāi)進(jìn)行，訪談35人） 電話核實(shí)（5個(gè)人，掌握項(xiàng)目工作真實(shí)性、滿(mǎn)意度等） 督查結(jié)果反饋（控制在50分鐘內(nèi)）,（三）考核主要內(nèi)容,項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃制定、組織管理 人員培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)使用與管理 服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量 信息化管理、管理效果 居民滿(mǎn)意度,（四）考核指標(biāo)1,工作指標(biāo) 明確慢性病項(xiàng)

17、目管理的組織保障、技術(shù)保障和經(jīng)費(fèi)保障，制訂有年度工作計(jì)劃、工作總結(jié)以及月報(bào)、季報(bào)、年報(bào)制度； 落實(shí)慢性病項(xiàng)目管理工作制度，安排專(zhuān)職管理人員負(fù)責(zé)，并明確人員的分工及職責(zé)； 開(kāi)展相關(guān)人員技術(shù)培訓(xùn)，人員培訓(xùn)合格率95%； 慢性病患者健康信息電子化管理及其運(yùn)行情況,（四）考核指標(biāo)2,技術(shù)指標(biāo) 1、健康篩查。 指標(biāo)要求：高血壓篩查2000人/萬(wàn)居民.年，糖尿病篩查500人/萬(wàn)居民.年。 2、高血壓患者健康管理率。指年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)100% 指標(biāo)要求：高血壓患者健康管理率應(yīng)30% 注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)45%25%

18、估算（這里45%為廣西2010年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，25%為城鄉(xiāng)35歲及以上居民高血壓患病率）,（四）考核指標(biāo)2,技術(shù)指標(biāo) 3、高血壓患者規(guī)范管理率。指按照要求已進(jìn)行高血壓規(guī)范管 理的人數(shù)/年內(nèi)納入管理的高血壓患者人數(shù)100% 指標(biāo)要求：高血壓患者規(guī)范管理率應(yīng)60% 4、糖尿病患者健康管理率。指年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上糖尿病患者總?cè)藬?shù)100% 指標(biāo)要求：糖尿病患者健康管理率應(yīng)30% 注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)45%3%估算（這里45%為廣西2010年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，3%為城鄉(xiāng)35

19、歲及以上常住居民糖尿病患病率）,（四）考核指標(biāo)2,技術(shù)指標(biāo) 5、糖尿病患者規(guī)范管理率。指按照要求已進(jìn)行糖尿病規(guī)范管理的人數(shù)/年內(nèi)納入管理的糖尿病患者人數(shù)100% 指標(biāo)要求：糖尿病患者規(guī)范管理率應(yīng)60% 6、血壓控制率。指在隨機(jī)抽查的20份已規(guī)范管理的高血壓患者檔案中，最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/20100% 指標(biāo)要求：血壓控制率應(yīng)60% 7、血糖控制率。指在隨機(jī)抽查的20份已規(guī)范管理的2型糖尿病患者檔案中，最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/20100% 指標(biāo)要求：血糖控制率應(yīng)50%,高血壓患者健康管理督查考核記錄表（參考）,糖尿病患者健康管理督查考核記錄表（參考）,五、參考資料,衛(wèi)生部（衛(wèi)婦社發(fā)200998號(hào)）國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版） 自治區(qū)衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、計(jì)生委聯(lián)合發(fā)文（桂衛(wèi)辦201023號(hào)）關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案的通知 慢病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范（2008年版） 中國(guó)居民膳食指南（2007年） 中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版） 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007年） 中國(guó)成人超重與肥胖預(yù)防控制指南 中國(guó)成人血脂異常防治指南 慢性病綜合干預(yù)醫(yī)生工作指南,