首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 中國(guó)康復(fù)研究中心 ICU 劉燕 張雪 祁新宇 靳冬青 黃夢(mèng)超,缺血缺氧性腦病的康復(fù)護(hù)理,病情介紹,治療措施,康復(fù)護(hù)理診斷,護(hù)理計(jì)劃,缺血缺氧性疾病相關(guān)知識(shí),01,02,03,04,05,內(nèi) 容,護(hù)理評(píng)價(jià),06,患者：修來(lái)富，男，72歲 主訴：間斷發(fā)熱、咳痰，伴意識(shí)障礙8月余 現(xiàn)病史：患者于8月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39攝氏度，伴畏寒、寒戰(zhàn)，后出現(xiàn)無(wú)明顯意識(shí)障礙。在轉(zhuǎn)院過(guò)程中，患者出現(xiàn)呼吸心臟驟停，搶救10余分鐘后恢復(fù)自主心跳，意識(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院ICU 既往史：腦卒中、腦室外引流史，2型糖尿病，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后，下肢靜脈支架置入術(shù)后，幽門(mén)狹窄術(shù)后，結(jié)腸腺瘤術(shù)后，消化道出血貧血,病例資料,病例資料,診斷 缺血缺氧性腦病 肺部感染 胸腔積液（雙側(cè)） 氣管造口狀態(tài) 心跳呼吸驟停 心肺復(fù)蘇術(shù)后 2型糖尿病 肝功能不全 腎功能不全,病例資料,病情變化 6月27日：患者呈昏迷狀態(tài)，病情平穩(wěn)，有中量黃白痰，CT示左肺不張。 7月6日10pm：患者突發(fā)血氧飽和度下降，伴口唇紫紺，心率下降至40左右，查血?dú)饣貓?bào):PH:7.27 PCO2:55.8mmHg PO2:73mmHg BE:-1ml/L HCO3:26mmol/L TCO2:28mmol/L Lac:6.05mmol/L，血?dú)馐竞粑运嶂卸荆呷樗嵫Y，予以吸痰后Spo2示95%，繼續(xù)予以呼吸機(jī)輔助通氣，同日，繼續(xù)予支氣管鏡吸痰，痰量較多粘稠，及俯臥位通氣等，加強(qiáng)痰液引出。 病情評(píng)估（目前情況） 患者意識(shí)呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，直徑約3mm，自主睜眼，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音， 患者日間脫機(jī)，并給予俯臥位通氣1h，血?dú)饣貓?bào):PH:7.45 PCO2:44.3 PO2:103 BE:7 HCO3:31。夜間給予呼吸機(jī)輔助膨肺治療?；颊呱w征平穩(wěn)，有中量黃白色痰液，雙肺呼吸音粗，左側(cè)呼吸音略減低，可聞及少量濕性啰音，并加強(qiáng)床旁康復(fù)訓(xùn)練，防止并發(fā)癥。,概括 由于各種原因引起的部分或完全缺氧、腦血量減少或暫停，致使腦損害而引起一系列神經(jīng)精神異常表現(xiàn)的一種綜合征，嚴(yán)重者可造成永久性神經(jīng)功能損害。,腦：對(duì)缺血缺氧最敏感的器官 成人腦質(zhì)量?jī)H占體質(zhì)量的2% 靜止時(shí)卻接近心排出量的15% 耗氧量占全身總耗氧量的20%,腦組織內(nèi)基本沒(méi)有氧和營(yíng)養(yǎng)底物儲(chǔ)備，腦流量一旦停止： 10s內(nèi)可利用氧儲(chǔ)備耗能，有氧代謝停止； 15s昏迷； 24min無(wú)氧代謝也停止，不再有AIP產(chǎn)生； 45minAIP耗盡，所有需能反應(yīng)停止； 46min后腦組織發(fā)生不可逆損傷。,楊翠平,劉文玉,董兆華 關(guān)于缺血缺氧性腦病治療的研究進(jìn)展 . 中華臨床醫(yī)藥雜志, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010J.中華神經(jīng)科雜,治療措施,1.供氧 根據(jù)病情選用各種供氧方法，保持血氧PaO2在6.65.9.31kPa（5070mmHg）以上，PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下，但敢防止PaCO2過(guò)低，以免腦血流過(guò)少。 首選高壓氧治療. 2.維持正常血壓，避免血壓過(guò)大波動(dòng)，以保持腦血流灌注的穩(wěn)定。 3.糾正代謝紊亂 4 控制腦水腫 控制液體進(jìn)入量在6080ml/kg/d。脫水劑可用甘露醇，每次0.50.75/kg，每46小時(shí)一次，但脫水劑不可過(guò)量。脫水劑雖可減輕腦水腫，但不能減輕腦損傷。,護(hù)理診斷,意識(shí)障礙 清理呼吸道低效 廢用性肌萎縮 皮膚完整性受損 營(yíng)養(yǎng)不良 潛在并發(fā)癥-下肢靜脈血栓,患者格拉斯哥:睜眼反應(yīng)4分，語(yǔ)言反應(yīng)1分，運(yùn)動(dòng)反射1分，總分6分，為重度昏迷狀態(tài),意識(shí)障礙 與疾病導(dǎo)致腦組織缺血有關(guān),密切監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙程度加深及時(shí)告知醫(yī)生。 及時(shí)正確應(yīng)用脫水劑及降顱壓藥 控制液體攝入量及靜脈輸入速度，準(zhǔn)確記錄出入量 絕對(duì)臥床休息，頭偏一側(cè)，抬高床頭30，加床欄，必要時(shí)應(yīng)用約束帶，防止墜床 目前患者意識(shí)呈昏迷狀態(tài),清理呼吸道低效 與意識(shí)障礙不能自主咳痰有關(guān),密切注意呼吸及血氧情況，并聽(tīng)診肺部痰鳴音。 拍背吸痰Q2H,霧化吸入Q8H,保持呼吸道通暢。 抬高床頭30度，利于呼吸 定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓，及時(shí)清理氣囊上吸引。 做好口腔護(hù)理。 目前患者狀況：夜間給予患者氣切處呼吸機(jī)輔助通氣。日間給予患者俯臥位通氣，及站床治療。,俯臥位通氣,俯臥位通氣是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(prone position，PP) 進(jìn)行機(jī)械通氣。 主要用于改善患者的氧合，降低氣道峰壓。,俯臥位 功能殘氣量增加 通氣血流比好轉(zhuǎn) 嗝肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置改善 減少縱隔和心臟對(duì)肺地壓迫 改變胸廓的順應(yīng)性。,徐軍,于學(xué)忠.ARDS與俯臥位通氣J.中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2004,(6),動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?近期血?dú)?影像變化,第一天,最近,7月10日,6月27日,01,機(jī)械通氣雙水平正壓模式，選擇最佳PEEP，間斷SI。,02,03,纖維鏡肺泡灌洗術(shù),積極氣道管理,04,維持最適前負(fù)荷，減少肺水腫,05,目標(biāo)性應(yīng)用抗生素,輔助治療,2019/9/1,19,可編輯,俯臥位通氣方法,負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管道的妥善固定、頭部安置和發(fā)出口令；,負(fù)責(zé)保留導(dǎo)尿、輸液管道。,位于呼吸機(jī)床頭,位于左側(cè)床尾,負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線，保留胃管。,位于床頭左側(cè),負(fù)責(zé)該側(cè)的胸腔閉式引流或腹腔引流。,位于右側(cè)床頭,負(fù)責(zé)患者雙腳,位于右側(cè)床尾,俯臥位通氣護(hù)理,注意保證病人的安全,在改變體位前先觀察病人的各項(xiàng)生理指標(biāo)，選擇最適當(dāng)?shù)姆矸椒?，確保有足夠的護(hù)理人員，保護(hù)好病人。,積極氣道管理,在實(shí)施俯臥位通氣前護(hù)理人員要充分吸出病人氣管內(nèi)的痰液或分泌物，因?yàn)樵趯?shí)施俯臥位后在給病人吸痰時(shí)會(huì)很不方面，但在俯臥位通氣過(guò)程中可以給予病人叩背護(hù)理，從而有利于痰液排出。,密切觀察生命體征變化,密切觀察病人HR、BP、RR、SPO2等。定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。密切觀察病人意識(shí)及瞳孔對(duì)光反射情況，如果有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生采取措施。,保持管路通暢,在實(shí)施俯臥位通氣時(shí)會(huì)給護(hù)理工作帶來(lái)很大困難，因?yàn)樵诟┡P位開(kāi)始轉(zhuǎn)換體位前要先夾閉各個(gè)管路，防止反流，但轉(zhuǎn)換體位后在及時(shí)放開(kāi)各管路，保持通暢，整個(gè)過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)病人，防止病人因躁動(dòng)等原因拔管。,俯臥位通氣方法,操作步驟,第一人發(fā)出口令，其余四人同時(shí)將患者托起，先移向床的一側(cè)，然后將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥，再將患者雙肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突處墊上柔軟的敷料，并使患者的腹部不接觸到床墊，敷料需要1-2小時(shí)更換。,翻身后處理,把頭部墊高20-30左右， 頭下墊軟枕，也可墊馬蹄形枕，使顏面部懸空，可避免氣管插管的受壓?；颊叩碾p手可平行置于身體兩側(cè)或頭頂兩側(cè)。將心電電極及導(dǎo)線安置于背部，放置位置與仰臥位時(shí)一致。,俯臥位通氣時(shí)間,最短0.5h,最長(zhǎng)3h,平均1.5h,2-3h變換為仰臥位,每天兩次或三次,俯臥位病人通氣持續(xù)時(shí)間取決于病人耐受程度、生命體征變化及氧和指標(biāo)， 通氣過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)守護(hù)在病人床前，以便發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。,陳建裕,陳來(lái)娟,金丁萍.俯臥位通氣病人的監(jiān)測(cè)與護(hù)理J.中華護(hù)理雜志,2001,(7).,并發(fā)癥,01,02,03,04,面部水腫 角膜潰瘍,著力點(diǎn)壓迫性壞死,氣管插管的脫出、血管通路阻塞,并發(fā)癥發(fā)生率很少，只占0.7%,低血壓,Fridrich P, et al. Anesth Analg,1996,83(6):1206-1211,禁忌癥,脊柱不穩(wěn)定,未監(jiān)測(cè)的顱內(nèi)壓升高,絕對(duì)禁忌,顱腦外傷,著力點(diǎn)損傷或骨折,嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,孕婦及過(guò)度肥胖,相對(duì)禁忌,如何做好俯臥位通氣？,站床訓(xùn)練,意義：,調(diào)節(jié)血管緊張性，預(yù)防體位性低血壓。 改善血液循環(huán)，優(yōu)化氧的運(yùn)輸，改善呼吸功能，預(yù)防肺部感染。 加強(qiáng)本體感覺(jué)的輸入，改善踝泵的功能，預(yù)防肌肉萎縮。 刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動(dòng)和膀胱排空，防止泌尿系統(tǒng)感染。 站立使長(zhǎng)期臥床患者感到心情愉快，增強(qiáng)了康復(fù)的信心。,李靜雅,祝芃,馬圣馨.腦卒中患者的康復(fù)與護(hù)理J.解放軍護(hù)理雜志,2005,(7),營(yíng)養(yǎng)不良與胃腸功能減退有關(guān),置胃管，鼻飼流,每次鼻飼后用溫開(kāi)水沖洗胃管，沖洗時(shí)用手旋捏胃管，以免食物殘留在管壁上;鼻飼后30 min內(nèi)不可翻身，嚴(yán)密觀察 靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素等. 患者目前狀況 患者存在電解質(zhì)紊亂,以鈉鹽較低明顯.,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床，全癱感覺(jué)障礙有關(guān),保持皮膚清潔干燥，避免受機(jī)械性損傷 氣墊床應(yīng)用，翻身拍背按摩受壓部位Q2H，溫水擦浴BID 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力 靜脈輸液注意防止藥液外滲 患者目前狀況：患者病程中皮膚情況良好,廢用性肌萎縮與疾病導(dǎo)致全癱有關(guān),評(píng)估患者軀體活動(dòng)情況 協(xié)助患者翻身Q2h，病情穩(wěn)定后，每日行肢體功能鍛煉，活動(dòng)四肢各關(guān)節(jié)，定時(shí)給與按摩防止廢用性萎縮及靜脈血栓形成。 患者目前狀態(tài)： 患者病程中四肢肌張力較高，康復(fù)治療師定時(shí)給予患者肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，翻身后給予患者良肢位擺放。,潛在并發(fā)癥下肢靜脈血栓,長(zhǎng)期臥床病人，定時(shí)更換體位，每2小時(shí)翻身一次，以促進(jìn)下肢靜脈血回流。 給予患者進(jìn)行下肢主動(dòng)或協(xié)助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，幫助患者進(jìn)行局部按摩，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，患者可穿醫(yī)用彈力襪，幫助促進(jìn)下肢靜脈回流。 需要長(zhǎng)期靜脈輸液或高濃度及血管有刺激的藥物時(shí)，應(yīng)選擇大血管，宜選用上肢，因時(shí)間臥床不動(dòng)，血流緩慢容易誘發(fā)靜脈血栓形成患者 目前狀況 遵醫(yī)囑給以患者Qd低分子肝素鈣萬(wàn)脈舒皮下注射 Bid雙下肢氣壓驅(qū)動(dòng)器治療 良肢位的擺放 肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),護(hù)理效果評(píng)價(jià),避免廢用性萎縮及靜脈血栓形成 病程中無(wú)窒息缺氧癥狀發(fā)生 患者營(yíng)養(yǎng)狀況良 感染得到較好控制，生命體征穩(wěn)定.,早期康復(fù),康復(fù)的基本要求是每日1次。按流程進(jìn)行：,合并癥處理,關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),ADL訓(xùn)練,行走訓(xùn)練,坐位訓(xùn)練,言語(yǔ)認(rèn)知訓(xùn)練,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,站立訓(xùn)練,良肢位擺放,定時(shí)翻身,情緒的糾正,物理因子治療,早期康復(fù)的意義,預(yù)防缺血缺氧性腦病患者并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)功能恢復(fù),提高康復(fù)療效，縮短康復(fù)療程,提高現(xiàn)有能力和日常生活能力,減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)，更早、更好的回歸家庭和社會(huì),總結(jié),腦組織對(duì)缺血、缺氧損害非常敏感，阻斷血流30秒鐘腦代謝即發(fā)生改變，1分鐘后神經(jīng)元活動(dòng)功能停止，搶救急性缺血缺氧腦病關(guān)鍵是早期供氧維持血壓正常，減輕低灌注對(duì)腦損傷損傷的核心是積極采取腦保護(hù)措施。,感謝聆聽(tīng)，批評(píng)指導(dǎo),Thank you to listen to criticism guidance,匯報(bào)人：祁新宇,2019/9/1,38,可編輯,