上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 王 燕,超聲新技術(shù) 在甲狀腺疾病診斷中的應(yīng)用,上海市第六人民醫(yī)院 王燕,1.隨著儀器分辨率的提高及健康體檢的增多，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年增高 2.甲狀腺結(jié)節(jié)患病率高達(dá)60-70，全球超過3億人患各種類型甲狀腺疾病 2.超聲可發(fā)現(xiàn)臨床觸診發(fā)現(xiàn)不了的結(jié)節(jié),而且發(fā)現(xiàn)了很多無癥狀的微小癌 3.發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后要進(jìn)行評(píng)估（良性、惡性、處理建議）,前言,結(jié)節(jié),甲狀腺內(nèi)散在病灶， 影像學(xué)檢查能將其和周圍組織清除分界,發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后要進(jìn)行評(píng)估（良性、惡性、處理建議） 良、惡性鑒別診斷是目前超聲診斷的難點(diǎn) 它關(guān)系到臨床決定處理方式,常規(guī)超聲良、惡性結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)常存在重疊性（尤其對(duì)于腫塊較小者）。超聲新技術(shù)超聲造影和彈性成像可為腫塊鑒別提供更多信息,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,甲狀腺腺瘤,甲狀腺炎性病變(亞甲炎，橋本氏甲狀腺炎),甲狀腺惡性腫瘤（甲狀腺癌，惡性淋巴瘤）,常見的甲狀腺占位,常見甲狀腺結(jié)節(jié)的物理類型,囊性 囊實(shí)混合性 實(shí)性,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變,甲狀腺乳頭狀癌,腺瘤囊性變或出血,濃縮膠質(zhì)與鈣化,甲狀腺常見疾病的聲像圖,正常甲狀腺,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,1. 兩葉不對(duì)稱腫大，表面不光滑 2. 呈多發(fā)性大小不等的結(jié)節(jié)，包膜不完整 呈低回聲或高回聲，結(jié)節(jié)之間纖維組織增生 形成不完整的纖維帶分隔 3. 結(jié)節(jié)可發(fā)生出血、壞死、鈣化、囊性變,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,甲狀腺腺瘤,濾泡狀、乳頭狀 常為單發(fā)結(jié)節(jié) 10 可發(fā)生惡變 20 可繼發(fā)甲亢,聲像圖特征：,1. 甲狀腺內(nèi)呈圓形邊界清楚，光滑的實(shí)質(zhì)性光團(tuán)， 內(nèi)部回聲稍強(qiáng)或低回聲多見。 2. 包膜完整，有時(shí)可有暈環(huán)。 3. 可以囊性變或囊內(nèi)出血而呈現(xiàn)液性暗區(qū)，周邊光 滑，后方回聲增強(qiáng)。乳頭狀瘤可有乳頭強(qiáng)回聲 突向囊腔。 4. CDFI：瘤體內(nèi)有無彩流與腺瘤組織結(jié)構(gòu)有關(guān)。 胎兒型腺瘤瘤內(nèi)彩血豐富，呈彩球狀， 可有高速血流，囊性變出血壞死瘤內(nèi)無 血流信號(hào),有暈環(huán)者可見環(huán)形血流信號(hào)。,甲狀腺腺瘤,甲狀腺腺瘤囊性變,甲狀腺腺瘤中心有液化伴周邊環(huán)繞型血流,亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis ) 又稱病毒性甲狀腺炎,聲像圖表現(xiàn)： 1.甲狀腺呈對(duì)稱性腫大，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，腺體回聲減低 2.后期，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，可見單個(gè)或多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，境界欠清晰 3.甲狀腺與其接近的頸前肌二者間隙消失 4.CDFI：結(jié)節(jié)周圍有低速血流。,亞急性甲狀腺炎,橋本氏甲狀腺炎(Hashimotos Throiditis),聲像圖特征： 1.甲狀腺彌漫性、對(duì)稱性腫大，包膜尚光滑 2.內(nèi)部回聲普遍減低 3.部分患者甲狀腺呈不對(duì)稱、結(jié)節(jié)樣腫大內(nèi)有多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，無明顯邊界，邊緣不規(guī)則，少數(shù)結(jié)節(jié)呈等回聲、高回聲或混合回聲 4.CDFI：血流信號(hào)輕度增加或明顯增加,橋本氏甲狀腺腫,橋本氏甲狀腺腫,橋本氏甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)增生,橋本氏甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)增生,橋本伴微癌,甲狀腺癌的病理分型,乳頭狀 癌 濾泡狀腺癌 髓樣癌 未分化癌,甲狀腺癌聲像圖特征：,1. 甲狀腺內(nèi)多為單發(fā)腫塊 2. 邊界不規(guī)則，與周圍組織界限不清，包膜不完整 3. 內(nèi)部回聲不均勻，有出血、壞死的無回聲區(qū)， 有鈣化的強(qiáng)回聲、腫瘤的低回聲而形成多樣化， 復(fù)雜化聲像圖 4. 腫瘤如有囊性變，囊壁不整也不光滑，60%瘤體中 出現(xiàn)點(diǎn)狀、圓形、粗糙不規(guī)則的鈣化強(qiáng)回聲 5. 瘤體周圍受侵犯出現(xiàn)不均質(zhì)低回聲區(qū) 6. 常見頸部淋巴結(jié)腫大,甲狀腺癌的超聲表現(xiàn),二維 彩色多普勒血流顯像 彈性成像,甲狀腺乳頭狀癌,甲狀腺乳頭狀癌,良性 腺瘤,惡性 乳頭狀癌,甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,濾泡癌,甲狀腺髓樣癌,甲狀腺濾泡癌,甲狀腺未分化癌,甲狀腺惡性淋巴瘤,甲狀腺惡性淋巴瘤,甲狀腺淋巴瘤與未分化癌的鑒別,甲狀腺未分化癌： 體積大，常占據(jù)一側(cè)或一側(cè)以上甲狀腺腺體，壓迫癥狀與原發(fā)甲狀腺淋巴瘤相似，并且同樣生長迅速。二者區(qū)別在于甲狀腺未分化癌與橋本氏病無相關(guān)性，并且病變無后方回聲增強(qiáng)表現(xiàn)，CT有助于二者鑒別，甲狀腺未分化癌鈣化與壞死在CT上較原發(fā)甲狀腺淋巴瘤更為多見。 甲狀腺淋巴瘤： 超聲表現(xiàn)多樣，病變后方回聲增強(qiáng)是其最常見的超聲征象。是原發(fā)甲狀腺淋巴瘤區(qū)別于其他甲狀腺惡性腫瘤的重要超聲表現(xiàn)。 分為彌漫型、結(jié)節(jié)型、混合型,良性 惡性 內(nèi)部回聲 低或中等。均勻 低，不均勻 邊界 清，光滑 不清 暈環(huán) 常有 無 微鈣化 無 常有 血流 環(huán)形，規(guī)則 雜亂 縱橫比 小于1 大于1,聲像圖鑒別要點(diǎn),縱橫比,鑒別診斷要點(diǎn),多發(fā)、實(shí)性、囊性、囊實(shí)混合性并存多為良性 單發(fā)結(jié)節(jié)內(nèi)有液化，液性范圍大于1/2良性可能性大 周圍有暈、有環(huán)形血流的良性可能性大 單發(fā)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)。特別是男性要注意是否惡性病變 內(nèi)有微鈣化的惡性可能性大 內(nèi)有粗大鈣化者良性可能性大,甲狀腺實(shí)性小結(jié)節(jié)的鑒別診斷,隨著人們健康意識(shí)的提高和醫(yī)療條件的改善，目前甲狀腺單發(fā)實(shí)性小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率明顯提高 鑒別診斷是目前超聲診斷的難點(diǎn)，它關(guān)系到臨床的處理方式,超聲彈性成像技術(shù)的分類： 對(duì)于無自主運(yùn)動(dòng)組織器官，如何能夠得到其彈性應(yīng)變信息，首先要有一個(gè)應(yīng)力使組織器官發(fā)生形變,進(jìn)而得到應(yīng)變信息。根據(jù)施加應(yīng)力的方法不同將其分為兩種： 助力式彈性成像技術(shù) Real-time Tissue Elastography（R T E） 聲力式彈性成像技術(shù) Acoustic Radiation Force Impulse(ARFI）,助力式彈性成像,是借助于外力（如手動(dòng)加壓探頭，患者自身呼吸心跳等）對(duì)組織器官產(chǎn)生應(yīng)力,利用各種不同組織（包括正常和病理組織）的彈性系數(shù)不同，其應(yīng)變（主要是形態(tài)改變）不同的原理，儀器計(jì)算ROI感興趣區(qū)內(nèi)不同組織的變形程度，以灰階或彩色編碼形成彈性圖像 該技術(shù)可應(yīng)用于淺表器官和深部臟器的局灶性病變,超聲彈性成像,RTE,評(píng)分法,UE,ARFI,SR比值法,VTI,VTQ,甲狀腺乳頭狀癌,臨床實(shí)戰(zhàn),a：ES=1，病灶區(qū)呈均勻的綠色 b：ES=2，病灶區(qū)大部分呈綠色（綠色區(qū)域面積 50%），小部分呈藍(lán)色 c： ES=3，病灶區(qū)藍(lán)綠相間，以藍(lán)色為主（藍(lán)色區(qū)域面積介于50% 90%） d：ES=4，病灶區(qū)幾乎為藍(lán)色覆蓋(藍(lán)色區(qū)域面積 90% ) e：ES=5，病灶及周圍少量組織呈藍(lán)色，藍(lán)色覆蓋范圍大于病灶,甲狀腺乳頭狀癌,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,甲狀腺乳頭狀癌,甲狀腺乳頭狀癌,確定感興趣區(qū),發(fā)射聲脈沖波聲觸診,局部指定的組織產(chǎn)生縱向形變用來成像VTI,局部指定的組織產(chǎn)生橫向形變產(chǎn)生剪切波用來量化VTQ,聲力式彈性成像,聲力式彈性成像,ARFI- 聲脈沖輻射力成像Acoustic Radiation Force Impulse 依灰度和面積評(píng)估組織硬度,彈性成像的假陽性,腺瘤陳舊性出血 亞甲炎 局限性橋本 局灶性鈣化 彈性成像的假陰性 濾泡癌,j假陽性,假陽性,什么是超聲造影（CEUS）？,在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，通過靜脈注射超聲造影劑（UCA），來增強(qiáng)人體的血流散射信號(hào)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察組織的微血管灌注信息，以提高病變的檢出率并對(duì)病變的良惡性進(jìn)行鑒別。整個(gè)檢查過程相當(dāng)短暫，約58分鐘左右即可完成，是一項(xiàng)無創(chuàng)、無電離輻射的新型影像學(xué)技術(shù)。,超聲造影 給超聲醫(yī)生帶來了一個(gè)全新的精彩影像世界，引發(fā)了超聲的第三次革命。在肝臟應(yīng)用上超聲造影與CECT或MRI有著很好的診斷一致性。,超聲造影臨床應(yīng)用特點(diǎn),1、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)灌注顯像，避免時(shí)間取樣誤差和呼吸影響,無須像CT事先設(shè)定固定掃描時(shí)間，全程動(dòng)態(tài)觀察病灶增強(qiáng)過程，避免信息遺漏，減少了病灶的誤診和漏診，腫瘤定性更準(zhǔn)確。病人就診當(dāng)天即可作出明確診斷 。,2、空間分辨力高，探測(cè)更多病灶,提高微小病灶（尤其是1cm的腫瘤）的顯示率，最小顯示病灶只為0.3cm，這對(duì)于肝硬化或既往有惡性腫瘤病史的患者尤為重要，可以早期確診病變從而及時(shí)爭取最佳的治療時(shí)機(jī)，并為手術(shù)指導(dǎo)最佳可行性治療方案，極大地提高手術(shù)治愈率。,揭開超聲新的一頁,注射方法(非心超),團(tuán)注: SonoVue 推薦劑量: 2.4 ml (快推) 再次注射2.4ml也是允許的,如果為了以下目的,甚至可行多次注射: 探查新病灶+對(duì)目標(biāo)病灶進(jìn)行定性 或 對(duì)所有的肝葉進(jìn)行掃查 生理鹽水沖刷: 推完SonoVue后,立即快推生理鹽水5ml -必須!,良、惡性結(jié)節(jié)的造影特點(diǎn),良性：等速、等增強(qiáng)、慢退或快退， 有鈣化者不增強(qiáng) 惡性：快速或慢速、不均勻增強(qiáng)、快退 小于1cm的腫塊造影可出現(xiàn)假陰性,甲狀腺微癌,甲狀腺乳頭狀癌,甲狀腺乳頭狀癌,FNA,小結(jié),以二維圖像為基礎(chǔ) 結(jié)合彩色血流顯示情況 超聲新技術(shù)可增加診斷信息，增強(qiáng)診斷信心 由于甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性 聲像圖有交叉重疊現(xiàn)象，尚需結(jié)合病史綜合分析,謝謝,