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1、護理安全與不良事件報告制度及流程,合肥愛爾眼科醫(yī)院 郭慧玲,病人安全,是質(zhì)量管 理的核心,是醫(yī)療的 基本原則,一、護理安全不良事件定義,是指在護理活動中，任何可能如技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤影響患者的治療、護理結(jié)果，非疾病本身造成的患者機體直接或間接不良影響或功能損害，增 加病人的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)護患糾紛或護理事件。,患者安全世界性重要議題,衛(wèi)生部2007年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查,發(fā)生 護理差錯 的類別,給藥錯誤（包括劑量錯誤、途徑錯誤）,操作失誤,發(fā)生壓瘡,管道脫出,二、不良事件的分類（等級劃分）,警告事件（級事件）- 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 不良

2、事件（級事件） - 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾 病本身造成的病人機體與功能損害。 未造成后果事件（級事件） - 雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害 隱患事件（級事件） - 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。,不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖,三、護理安全（不良）時間報告的原則,（一） 級和級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院醫(yī)療事故處理條例（國發(fā)198763號）、衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002206號）以及我院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,（二） 、級事件屬于自愿報告系統(tǒng)范圍，是強制報告系統(tǒng)的補充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。,1、

3、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。 2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過不良事件報告表、網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。 3、非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。 4、公開性：對醫(yī)療安全信息及其結(jié)果進行分析，用于醫(yī)院、部門和科室的質(zhì)量持續(xù)改進，但對報告人和被報告人的個人信息參照保密性原則給予保密。,四、認識不良事件報告系統(tǒng),不以懲罰為手段的異常事件報告系統(tǒng) 是建立安全醫(yī)療體系的第一步。,從錯誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第

4、一步,報告不良事件國內(nèi)關(guān)注,重大護理過失行為和醫(yī)療事故國家強制性上報 不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報告制度為主,五、建立護理差錯事故報告制度,1.各科室建立不良事件登記本，由護士長及時登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果及本人簽字；每月必須將所有的護理不良事件如實登記，填寫“護理不良事件報告表”上報護理部。,2.發(fā)生護理不良事件后，應(yīng)本著患者“安全第一”的原則，立即如實向護士長和當(dāng)班醫(yī)生匯報，迅速采取補救措施，避免對患者健康造成損害或?qū)p害降到最低程度，并按要求登記在護理不良事件登記本上。,3.發(fā)生護理不良事件者應(yīng)立即如實向護士長匯報，并填寫護理不良事件報告表，上報可采取多種途徑：當(dāng)面報告，交上報表

5、；電話：0551-65580888-8418，內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；科室醫(yī)療安全不良事件記錄本。,4.發(fā)生不良事件后當(dāng)事人或科室護士長應(yīng)立即將與護理不良事件的有關(guān)記錄、檢查報告及造成事故的藥品、物品、器具等按要求妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來改變其原來面貌，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定研究之用，有意違反規(guī)定者要追究行政責(zé)任，甚至刑事責(zé)任。,5.科室護士長應(yīng)組織對護理不良事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織課內(nèi)討論，進行原因分析，提出整改措施及方案，并填寫“護理不良事件報告表”上報護理部。重大事件應(yīng)立即向相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)匯報，不得隱瞞，凡隱瞞不報者，應(yīng)追究本人及有關(guān)科室的責(zé)任，并承擔(dān)一切后果，

6、凡重大護理不良事件或造成一定不良后果或引起患者投訴的不良事件等，應(yīng)立即報告護理部，并與2天內(nèi)提交“護理不良事件報告表”（含當(dāng)事人所寫材料），一般不良事件或未造成任何不良事件后果或無患者投訴的不良事件，應(yīng)于發(fā)生后1周內(nèi)上報護理部?！尽白o理不良事件報告單”（含當(dāng)事人所寫材料）】,6.上報程序：為強化安全防范意識，堅持主動報告、非處罰性的原則。發(fā)生不良事件后，由當(dāng)事人和科室護士長共同填寫護理不良事件報告表、科室護理不良事件改進報告記錄表上報護理部。凡遇重大、情況緊急護理不良事件或造成一定不良后果或引起患者投訴的不良事件等，應(yīng)在處理的同時立即口頭上報護理部，并與2天內(nèi)提交護理不良事件報告表（含當(dāng)事人所

7、寫材料）和科室護理不良事件改進記錄表上報護理部；一般不良事件或未造成任何不良后果或無患者投訴的不良事件，應(yīng)于發(fā)生后1周內(nèi)上報護理部。【“護理不良事件報告表”（含當(dāng)事人所寫材料）】,7.指使陪伴、護工、衛(wèi)生員等進行職責(zé)范圍外的技術(shù)操作而發(fā)生的護理不良事件及護理缺陷等，由指使人負責(zé)。,8.處理護理不良事件，必須堅持做到“四不放過”的原則，即：問題沒有查清不放過，當(dāng)事人沒有接受教訓(xùn)不放過；整改措施未落實不放過；處理無結(jié)果不放過。達到引以為戒，警戒護理不良事件的再次發(fā)生，重大護理不良事件護理部應(yīng)于發(fā)生不良事件后1-2天內(nèi)組織護理質(zhì)量管理小組開會，及時填寫“不良事件督導(dǎo)意見反饋表”，提出督導(dǎo)意見，并要求

8、科室立即執(zhí)行。,9.醫(yī)院調(diào)查護理不良事件時，有關(guān)科室及當(dāng)事人必須如實匯報事實經(jīng)過，不得隱瞞真相，否則應(yīng)負相應(yīng)責(zé)任。,10.護理部應(yīng)定期組織護士長分析、討論、防止護理不良事件的發(fā)生，并提出防范措施，并跟蹤檢查，在1-2月內(nèi)要有復(fù)查結(jié)果，檢查整改落實情況，不斷改進護理質(zhì)量管理工作。,11.免責(zé)、處罰及獎勵 1）主動上報不良事件的科室或負責(zé)人，無投訴，無糾紛，沒有給病人及醫(yī)院造成任何不良后果或影響的，免于處罰?？剖易o士長需將填寫好的“護理不良事件報告表”上報護理部，護理部扣除本月科室護理質(zhì)量控制得分1分；,2）主動上報不良事件，但發(fā)生的不良事件給病人及醫(yī)院造成一定的不良后果或影響，護理質(zhì)量管理小組將

9、根據(jù)造成的后果程度做出處罰決定；,責(zé)任人在全體護士大會上做檢討，大家引以為戒； 后果嚴(yán)重者，考慮調(diào)換崗位； 根據(jù)情節(jié)輕重，罰款100-200元； 護理部扣除本月科室護理質(zhì)量控制得分5分,3）發(fā)生不良事件，無論情節(jié)輕重，不按規(guī)定上報，有意隱瞞，一經(jīng)查實，嚴(yán)肅處理；,責(zé)任人寫檢討，并在全體護士大會上做檢討； 扣除當(dāng)月全部獎金； 扣除科室當(dāng)月護理質(zhì)量控制得分5分； 依據(jù)具體情況調(diào)離關(guān)鍵崗位； 情節(jié)嚴(yán)重者予以開除；由此產(chǎn)生的法律責(zé)任，由責(zé)任人自己承擔(dān)。,4）對不良事件提出的建設(shè)性意見的科室或個人給與獎勵50元/次,六、護理不良事件報告流程,做好相關(guān)人員的安撫溝通工作,注重有效溝通， 鼓勵不良事件的報告，分享經(jīng)驗教訓(xùn)，從錯誤中學(xué)習(xí)，進而促進系 統(tǒng)的改進，避免差錯的重復(fù)出現(xiàn)。,總之，零缺陷是護理安全管理的理想追求。,謝謝！,