提高B超引導PICC一次置管成功率 中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院 石油天使QC小組,目錄,自選課題程序,目錄,指令性課題程序,1,小組簡介,現(xiàn)場型、服務(wù)型、 攻關(guān)型、管理型、 創(chuàng)新型,PICC簡介,PICC： Peripherally Inserted Central Catheter 經(jīng)外周靜 脈置入中心靜脈導管， 導管尖端位于上腔靜脈，為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天1年）。,一次置管成功：一次穿刺成功、一次送管成功、一次終端到位成功,圖1：腫瘤科2016年12月2017年3月B超引導PICC一次置管成功率,2016年12月2017年3月PICC成功率平均值達到了51%，為了提高患者治療效果、 減輕患者痛苦、減少患者經(jīng)濟負擔，我QC小組選定了此課題。,51%,制圖人：王彥超 制表時間：2017年2月27日,制表人：王彥超 制表時間： 2017.3.20,現(xiàn)狀調(diào)查一,2017年4月2日，QC小組成員調(diào)查了2016年12月2017年3月我科PICC一次置管成功率與 失敗率比例,詳見圖2：,成功率 51%,失敗率 49%,制圖人：陳金香 制圖時間： 2017.4.22,圖2：2016年12月2017年3月PICC一次置管成功率與失敗率比例分布,現(xiàn)狀調(diào)查二,表1：2016年12月2017年3月PICC一次置管失敗具體情況,2017年4月3日，QC小組成員對2016年12月2017年3月月PICC一次置管失敗率進行了調(diào)查, 詳見表1：,制表人：陳越 制表時間： 2017.4.23,現(xiàn)狀調(diào)查二,由上作圖3：,圖3：2016年12月2017年3月月PICC一次置管失敗率比例分布排列圖,制圖人：王彥超 制圖時間： 2017.4.28,目標設(shè)定,從排列圖看出，穿刺2次及以上、導管終端進入頸內(nèi)靜脈占總頻數(shù)的86%，因此PICC穿刺2次 及以上、導管終端進入頸內(nèi)是造成PICC一次置管成功率低的主要癥結(jié)。經(jīng)查閱文獻，研究討 論后，小組決定有能力解決主要問題的65%，計算公式：（1+51%）86%65%84% 則PICC一次置管成功率由51%提高到84%，但考慮到一些患者血管條件差，不可避免，因此 將目標值定為80%。,制圖人：宣亞男 制圖時間： 2017.5.10,圖4：現(xiàn)況值與目標值比較,原因分析,2017年5月19日，QC小組組長組織全體組員使用頭腦風暴法展開了熱烈的討論，對可能引起穿刺2次 及以上、導管終端進入頸內(nèi)靜脈兩大癥結(jié)發(fā)生的原因進行分析，共找出13個可能引起穿刺2次及以 上、導管終端進入頸內(nèi)靜脈兩大癥結(jié)的末端因素，并把其整理為因果圖，見圖5、6：,原因分析,圖5：穿刺2次及以上原因分析因果圖,制圖人：武素寧 制圖時間： 2017.5.20,原因分析,圖6：導管入頸內(nèi)靜脈原因分析因果圖,制圖人：唐雪飛 制圖時間： 2017.5.23,要因確認,表2：要因確認計劃表,QC小組成員對13個可能引起穿刺2次及以上、導管終端進入頸內(nèi)靜脈兩大癥結(jié)的末端因素制定了要因確認計 劃，并按計劃逐一進行了確認，要因確認、實施情況及判別標準請見表2：,要因確認,制表人：陳越 制表時間：2017.6.2,要因確認,確認標準：培訓率=100%、考試合格率90% 確認方法：現(xiàn)場查看PICC培訓、考核情況 確認內(nèi)容：小組成員于2017年6月3日查看PICC培訓、考核情況, 詳見表3、圖7：,確認1：培訓不到位,表3：培訓、考核率,制表人：王彥超 制表時間： 2017.6.3,要因確認,確認結(jié)果：非要因 確認人：王彥超 確認日期： 2017.6.3,調(diào)查結(jié)果顯示培訓率達100%、考試合格率90% 。,圖7：考試合格率,制圖人：王彥超 制圖時間： 2017.6.3,平均 94%,要因確認,確認標準：穿刺者有資質(zhì)率達100% 確認方法：現(xiàn)場查看PICC穿刺記錄中的穿刺者，并查看穿刺者資質(zhì) 確認內(nèi)容：小組成員于2017年6月4日查看PICC穿刺記錄中的穿刺者情況, 詳見表4： 確認結(jié)果：非要因 確認人：陳越 確認日期： 2017.6.4,確認2：穿刺者無資質(zhì),表4：穿刺者資質(zhì),制表人：陳越 制表時間： 2017.6.4,調(diào)查結(jié)果顯示我科穿刺者均持有資質(zhì)，資質(zhì)率為100%。,要因確認,確認標準：導針架選擇正確率100% 確認方法：查看PICC穿刺時選擇導針架深淺情況 確認內(nèi)容：小組成員查看2017年6月5日到15日PICC穿刺時導針架選擇深淺情況, 共查看17例，詳見 表5： 確認結(jié)果：非要因 確認人：劉碩 確認日期： 2017.6.15,確認3：導針架選擇不當,表5：導針架選擇情況,制表人：劉碩 制表時間： 2017.6.15,調(diào)查結(jié)果顯示我科穿刺者穿刺時導針架選擇正確率為100%。,要因確認,確認標準：患者穿刺置管史2次發(fā)生率 60% 確認方法：查看PICC穿刺記錄中患者反復(fù)置管情況 確認內(nèi)容：小組成員2017年6月6日查看PICC穿刺記錄中患者反復(fù)置管情況, 置管患者共101例，具體 情況詳見表6： 確認結(jié)果：非要因 確認人：武素寧 確認日期： 2017.6.6,確認4：反復(fù)穿刺置管,表6：患者反復(fù)置管情況,制表人：武素寧 制表時間： 2017.6.6,調(diào)查結(jié)果顯示我科患者穿刺置管史2次發(fā)生率為7%。,要因確認,確認標準：滿足最大無菌屏障要求 確認方法：現(xiàn)場查看PICC置管操作空間 確認內(nèi)容：小組成員2017年6月7日查看PICC穿刺時操作空間情況, 詳見圖8： 確認結(jié)果：非要因 確認人：王翠翠 確認日期： 2017.6.7,確認5：操作空間狹窄,圖8：PICC穿刺時的操作空間,制圖人：王翠翠 制圖時間： 2017.6.7,調(diào)查結(jié)果顯示我科PICC穿刺時空間足夠滿足最大無菌屏障。,要因確認,確認標準：PICC穿刺時探頭、皮膚、血管與床面的角度為90 確認方法：查看PICC穿刺時探頭、皮膚、血管與床面的角度情況 確認內(nèi)容：小組成員2017年6月8日查看PICC穿刺時探頭、皮膚、血管與床面的角度情況,詳見圖9： 確認結(jié)果：要因 確認人：謝蘭蘭 確認日期： 2017.6.8,確認6：探頭、皮膚、血管與床面不垂直,圖9：探頭、皮膚、血管與床面的角度情況,制圖人：謝蘭蘭 制圖時間： 2017.6.8,調(diào)查結(jié)果顯示我科PICC穿刺時探頭、皮膚、血管與皮膚的角度90,要因確認,確認標準：探頭成像能夠呈現(xiàn)清晰血管 確認方法：現(xiàn)場驗證探頭成像情況 確認內(nèi)容：小組成員2017年6月9日查看PICC探頭成像情況, 詳見圖10： 確認結(jié)果：非要因 確認人：王彥超 確認日期： 2017.6.9,確認7：超聲探頭老化,圖10：探頭成像情況,制圖人：王彥超 制圖時間： 2017.6.9,調(diào)查結(jié)果顯示超聲探頭成像能夠呈現(xiàn)清晰血管。,要因確認,確認標準：頭靜脈選擇率20% 確認方法：查看PICC穿刺記錄選擇血管情況 確認內(nèi)容：小組成員2017年6月10日查看PICC穿刺記錄選擇血管情況，詳見表7： 確認結(jié)果：非要因 確認人：宣亞男 確認日期： 2017.6.10,確認8：選擇頭靜脈,表7：血管選擇情況,制表人：宣亞男 制表時間： 2017.6.10,調(diào)查結(jié)果顯示頭靜脈選擇率為2%。,要因確認,確認標準：導管調(diào)整到位率99% 確認方法：查看PICC穿刺記錄調(diào)整導管到位情況 確認內(nèi)容：小組成員2017年6月11日查看PICC穿刺記錄調(diào)整導管到位情況, 詳見表8： 確認結(jié)果：非要因 確認人：陳越 確認日期： 2017.6.11,確認9：血管解剖變異,表8：導管調(diào)整到位情況,制表人：陳越 制表時間： 2017.6.11,調(diào)查結(jié)果顯示導管調(diào)整到位率100%。,要因確認,確認標準：置管患者有血管外科手術(shù)史發(fā)生率20% 確認方法：現(xiàn)場查看置管患者病史情況 確認內(nèi)容：小組成員2017年6月12日現(xiàn)場查看置管患者病史情況, 詳見表9： 確認結(jié)果：非要因 確認人：劉碩 確認日期： 2017.6.12,確認10：血管外科手術(shù)史,表9：患者血管外科史情況,制表人：劉碩 制表時間： 2017.6.12,調(diào)查結(jié)果顯示我科置管患者有血管外科手術(shù)史發(fā)生率為0%。,要因確認,確認標準：導管終端到位率90%（除導管入頸內(nèi)數(shù)據(jù)） 確認方法：查看PICC穿刺記錄導管終端到位情況 確認內(nèi)容：小組成員2017年6月13日查看了除導管入頸內(nèi)靜脈數(shù)據(jù)以外，PICC穿刺記錄導管終端到 位情況，詳見表10： 確認結(jié)果：要因 確認人：武素寧 確認日期： 2017.6.13,確認11：外測量不準確,表10：導管終端到位情況,制表人：武素寧 制表時間： 2017.6.13,調(diào)查結(jié)果顯示導管終端到位率為71%。,要因確認,確認標準：送入導管速度超過1cm停頓 確認方法：現(xiàn)場查看PICC穿刺 確認內(nèi)容：小組成員于2017年6月1日查看PICC穿刺時送管速度情況，共31例，詳見表11： 確認結(jié)果：非要因 確認人：王翠翠 確認日期： 2017.6.14,確認12： PICC穿刺時導管送入速度過快,調(diào)查結(jié)果顯示PICC穿刺送管時速度為每送入1cm停頓一次。,表11：PICC穿刺送管速度調(diào)查表,制表人：王翠翠 制表時間：2017.6.14,要因確認,確認標準：無外力作用能夠自然彎曲 確認方法：現(xiàn)場查看導管頭端彎曲情況 確認內(nèi)容：小組成員2017年6月15日現(xiàn)場查看導管頭端彎曲情況, 詳見圖11： 確認結(jié)果：要因 確認人：謝蘭蘭 確認日期： 2017.6.15,確認13：導管頭端較硬,圖11：導管彎曲度情況情況,制圖人：謝蘭蘭 制圖時間： 2017.6.15,調(diào)查結(jié)果顯示導管頭端較硬，不能自然彎曲。,1,探頭、皮膚、血管與床面不垂直,2,導管頭端較硬,主要原因,要因確認,3,確認了引起穿刺2次及以上、導管終端進入頸內(nèi)靜脈兩大癥結(jié)的影響因素后，我QC小組于2017年6月22 日進行討論，制定了對策，詳見表12：,表12：對策計劃表,制表人：王彥超 制表時間：2017.6.22,實施一：探頭、皮膚、血管與床面垂直,1：本小組于2017年7月1日對行PICC穿刺時患者上肢外旋，使穿刺點正面向上，如旋轉(zhuǎn)不到位者可將患 者身體向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)身,效果檢查：在本小組的共同努力下， PICC穿刺時探頭、皮膚、血管與床面垂直的執(zhí)行率達100%。,結(jié)論：對策目標一實現(xiàn),表13：探頭、皮膚、血管與床面垂直的執(zhí)行情況,制表人：陳金香 制表時間：2017.7.31,本小組于2017年7月30日調(diào)查了2017年7月1日至30日PICC穿刺時探頭、皮膚、血管與床面垂直的執(zhí)行 率，見表13：,實施二：將導管頭端導絲外撤5厘米,1：本小組于2017年7月1日將置管時，當導管頭端送入15到20厘米時，撤出導管鞘，撤出導管導絲5厘米,結(jié)論：對策目標二實現(xiàn),效果檢查：結(jié)果顯示PICC穿刺時導管導絲外撤5厘米的執(zhí)行率達100%。,制表人：王翠翠 制表時間：2017.7.31,表14：導絲外撤5厘米的執(zhí)行情況,本小組現(xiàn)場調(diào)查了2017年7月1日至30日的PICC穿刺時導管導絲外撤5厘米的執(zhí)行率，見表14：,實施三： 1、改變外測量、拍片時上肢與軀干角度； 2、改變一個測量點、增加一個測量點,1：改變外測量、拍片時上肢與軀干角度,文獻報道：當患者置管側(cè)患肢從 內(nèi)收位到外展位90 時，大多數(shù)導管尖端平均向上移21mm，只有少數(shù)向下移動；相反，若患者置管側(cè)上肢從外展90 到內(nèi)收時，則大多數(shù)導管尖端平均向下移動21mm。,患者在我科住院期間90%的時間是在床上輸液、休息或病區(qū)漫步，小組通過對患者生活中上肢與軀干角度 的觀察發(fā)現(xiàn)，患者在輸液或漫步時上肢與軀干的角度趨于30，故本小組將置管外測量角度調(diào)整為30。,本小組于2017年7月6日對行PICC置管患者外測量時上肢與軀干角度改為30，并與放射科溝通，確認拍片時改變上肢角度后不影響觀片效果，將患者拍片時上肢與軀干角度改為30。,結(jié)論：對策目標實現(xiàn),效果檢查：在放射科的大力支持與本小組的共同努力下，體外測量與X線拍片時角度的執(zhí)行率100%， 實現(xiàn)了體外測量、拍X線胸片、輸液、帶管生活中角度基本一致，杜絕了因置管側(cè)上肢與軀干角度的 不統(tǒng)一而導致的導管終端位置的改變。,制表人：王翠翠 制表時間：2017.7.31,表15：調(diào)整角度執(zhí)行率統(tǒng)計,小組成員調(diào)查了2017年7月6日至31日外測量與拍片時調(diào)整的角度的執(zhí)行率，見表15：,2：改變一個測量點、增加一個測量點,小組成員對原測量路徑與患者靜脈解剖走形（以胸片為 例）進行比對，查看走形差距，測量方法中，整 個測量路徑呈“橫L型”，從解剖角度觀察來看，整個測量路徑和導管所經(jīng)過的所有靜脈走形差度大，造成 了測量準確率低。,小組成員提出合理化建議：測量時使置管側(cè)上肢與軀干成30角；把測量方法中右胸鎖關(guān)節(jié)測量點改為穿刺側(cè)鎖骨中點下緣；增加置管側(cè)腋窩頂點，這樣更接近于胸片上的導管走形（即置管所經(jīng)的靜脈走形）。,測量方法,改變測量點,增加測量點,我小組成員于2017年7月6日起按此方法實施。,外測量路徑與胸片上靜脈（根據(jù)導管走形）走形對比,結(jié)論：對策目標實現(xiàn),效果檢查：把測量方法中右胸鎖關(guān)節(jié)測量點改為穿刺側(cè)鎖骨中點下緣；增加置管側(cè)腋窩頂點兩項執(zhí) 行率為100%.,制表人：王翠翠 制表時間：2017.7.31,表16：改變一個測量點、增加一個測量點執(zhí)行情況,小組成員調(diào)查了2017年7月6日至31日改變一個測量點、增加一個測量點的執(zhí)行率，見表16：,表17：2017年7月 2017年10月B超引導PICC一次置管成功率調(diào)查表,制表人：劉碩 制表時間： 2017.11.2,本小組于2017年10月31日將所有對策全部完成，并按照對策實施了4個月，2017年11月2日小組 成員對2017年7月1日2017年10月31日B超引導PICC一次置管成功率情況進行了統(tǒng)計，見表17：,由上作圖12：,本小組于2017年10月31日將所有對策全部完成，現(xiàn)進行活動前后與目標值進行比較，見圖13：,制圖人：劉碩 制表時間： 2017.11.5,圖13：活動前后B超引導PICC一次置管成功率目標值比較,一、有效措施標準化見表18：,表18：有效措施標準化,制表人：謝蘭蘭 制表時間： 2017.11.28,2017年11月1日30日為本次QC活動鞏固期，小組對此期間腫瘤科B超引導PICC一次置管 成功率進行調(diào)查，計算得出B超引導PICC一次置管成功率，實施前及實施后及鞏固期數(shù)據(jù)見 表19：,制表人：謝蘭蘭 制圖時間：2017. 11.30,表19：實施前、實施后及鞏固期對比數(shù)據(jù),二、鞏固期跟蹤,制圖人：謝蘭蘭 制圖時間：2017. 11.30,圖13：實施前、實施后及鞏固期對比數(shù)據(jù),由上作圖13：,本次活動不僅提高了我科B超引導PICC一次置管成功率，而且為患者醫(yī)療安全加強了保 障，同時也使小組成員團結(jié)合作，在護理患者專業(yè)知識等方面的能力得到了不同程度的提 高，見表20、圖14：,表20：活動前后小組成員個人能力和團隊協(xié)作能力統(tǒng)計,總結(jié),制表人：陳越 制表時間：2017.12.8,圖14：活動前后小組成員個人能力和團隊協(xié)作能力統(tǒng)計,制圖人：陳越 制圖時間：2017. 12.8,雖然B超引導PICC一次置管成功率得到了較好的攻關(guān)，但對于PICC 留置過程中比較嚴重的并發(fā)癥也時有發(fā)生，比如血栓的發(fā)生，所 以PICC致血栓的預(yù)防將成為QC小組下一個PDCA循環(huán)的攻關(guān)課題。,今后打算,下一個課題：降低PICC血栓發(fā)生率,謝謝！,匯報人：王彥超,