第一章 保險與保險法,第一節(jié) 保險的概念 一、保險的定義 保險是投保人和保險人約定，投保人向保險人支付保險費，在保險事故發(fā)生時，保險人支付保險金給被保險人或者受益人的商事法律行為。,二、保險的要素 （一）團體性 保險人是代表整個團體的利益在與投保人訂立合同，保險人和投保人（被保險人）之間的利益關系是團體利益和成員利益的關系，對保險人利益的損害也就是對保險團體利益的損害。當保險人與投保人（被保險人）因履行保險合同義務而發(fā)生糾紛時，必須將被保險人的利益置于整個團體利益的角度進行分析，而不能將之視為單純的投保人和保險人之間的利益之爭。 （二）可保危險 一般而言，某種危險構成可保危險，必須具備如下要件：1純粹性；2可能性；3不確定性；4意外性；5未來性。 （三）同一性 強調保險的同一性，對于保險險種的設計而言，具有非常重要的意義。如果某類危險的發(fā)生概率無法憑數理原理測定，則以保險的方分攤損失的目的就無法實現。因此，可能遭受某種同一危險的人越多，就越容易形成保險團體，來達到分攤損失的目的。 （四）補償性 保險的機能不在于消滅危險，而是對受害人所遭受的損失進行補償。,三、保險與相關概念的區(qū)別 （一）保險與保證 （二）保險與儲蓄 （三）保險與自保 （四）保險與救濟 （五）保險與賭博 （六）保險與共同海損,第二節(jié) 保險的種類、性質和功能,一、保險的種類 （一）財產保險和人身保險 根據保險標的的不同，可以將保險分為人身保險和財產保險。這是保險法中最基本的險種分類。 人身保險是以人的壽命或身體為保險標的的保險。人身保險的主要險種有人壽保險、健康保險、年金（養(yǎng)老）保險和人身意外傷害保險等。 財產保險有廣義和狹義之分。狹義的財產保險是指僅以有形財產及相關利益為標的的保險。狹義的財產保險險種較多，常見的有海上保險、火災保險、運輸（工具、貨物）保險、盜竊保險、工程保險、農業(yè)保險等。廣義的財產保險是指以財產及相關利益、責任和信用為保險標的的保險。廣義的財產保險除狹義的財產保險所包含的險種外，還包括責任保險、信用保險和保證保險等。,（二）自愿保險和強制保險 根據保險的實施形式不同，可以將保險分為自愿保險和強制保險。 自愿保險，也稱任意保險，是投保人與保險人雙方在平等自愿的基礎上，通過協(xié)商訂立保險合同而成立的保險。自愿保險的投保人有較大的自由選擇權，可以選擇何家保險公司、何種險種以及保險的期限、金額等，保險合同訂立后，投保人還可以中途退保，終止保險合同。自愿保險的保險人也有較大的自由，如決定是否接受承保，對具體的保險條款進行協(xié)商等。自愿保險是商業(yè)保險的基本形式。 強制保險，也稱為法定保險，是指投保人與保險人依據法律、法規(guī)必須建立保險關系的保險。強制保險一般是為了滿足特定的社會或經濟政策的需要，因此不取決于當事人的意思表示，而是由法律、法規(guī)對有關保險事項直接作出規(guī)定。機動車輛第三者責任保險就屬于強制保險。,（三）原保險和再保險 根據保險人承擔責任的次序不同，可以將保險分為原保險與再保險。 原保險是相對于再保險而言的，也稱第一次保險，是指由保險人直接承保業(yè)務并與投保人簽訂保險合同，對于被保險人因保險事故所造成的損失，承擔直接的原始賠償責任的保險。 再保險是相對于原保險而言的，沒有原保險也就沒有再保險，所以再保險也稱第二次保險。它是指保險人將自己已承保的業(yè)務的全部或部分轉移給其他保險人承保的保險。保險人將自己承保的業(yè)務再保險的目的在于分散保險責任，從而有效地降低自己所面臨的責任風險。在再保險中，分出自己承保業(yè)務的保險人稱為原保險人，接受再保險業(yè)務的保險人稱為再保險人。,（四）單保險、共同保險和重復保險 根據保險人人數的不同，可以將保險分為單保險、共同保險和重復保險。 單保險，是指同一保險標的的同一危險在同一時間內只由一個保險人承保的保險。 共同保險，是指同一保險標的的同一危險在同一時間內由兩個或兩個以上的保險人承保而保險金額總和不超過保險標的的價值的保險。需要特別注意的是，共同保險與再保險不同，共同保險是投保人與數個保險人訂立保險合同，而再保險是投保人與保險人訂立合同后，接受保險業(yè)務的保險人再與其他保險人訂立保險合同。 重復保險，也稱復保險，是指投保人就同一保險標的的同一危險在同一時間內與兩個或兩個以上的保險人分別訂立保險合同的保險。 重復保險可分為惡意的重復保險和善意的重復保險。在我國，投保人惡意訂立重復保險的，保險合同無效。善意的重復保險，保險金額不得超過保險標的的價值，超過部分無效。除合同另有約定外，各保險人按照各自保險金額與保險金額的總和的比例承擔賠付責任。,二、保險的性質,(一)損失說 1損失賠償說 損失賠償說認為，保險是一種賠償合同，其目的在于補償人們在日常生活中因各種偶然事件發(fā)生所導致的損失。 2損失分擔說 損失分擔說認為，保險的性質在于損失分擔。,3風險轉嫁說 風險轉嫁說認為，保險是一種危險轉移機制，因此保險的性質就在于危險轉嫁,（二）非損失說,1技術說 技術說認為，損失賠償難以解釋人身保險性質，因此不能將其作為詮釋人身保險和財產保險共同性質的基礎。保險是把可能遭受同樣事故的多數人集中起來，結合成團體，測出事故發(fā)生的比例即概率，按照此比例進行分攤，根據概率論的科學方法算定分攤金額要要特殊的技術，這種特殊的技術就是人身保險和財產保險的共同特性。技術說的代表人物系意大利商法學家韋宛特。 2欲望滿足說 欲望滿足說從經濟學的角度來分析保險的性質，認為保險的目的在于滿足人們的經濟需要和金錢欲望。當保險事故發(fā)生造成損失時，會引發(fā)人們對金錢的欲望，保險能以最少的費用滿足偶發(fā)欲望所需要的資金，并予以充分可靠的經濟保障，從而成為滿足人們欲望的手段。欲望滿足說的倡導者是拉扎路斯，意大利學者戈比在拉扎路斯學說的基礎上建立了一元說，因此也有人認為欲望說為戈比首創(chuàng)。,3經濟確保說 經濟確保說認為，保險的目的在于對意外災害事故留有經濟準備。經濟確保說的代表人物胡布卡指出：一切保險的共同目的，都不是為一定事故的損失做準備，而是使可能遭遇事故的損失得到經濟上的保障。人們加入保險的動機就在于使未來不確定的危險事故所可能導致的損失得到經濟上的保障。 4財產共同準備說 財產共同準備說認為，保險的概念可以從動態(tài)和靜態(tài)兩方面來分析。就動態(tài)方面而言，保險是人們在社會生活中，根據交換原則，當未來發(fā)生意外事故時，設法獲得所需要的財物；就靜態(tài)方面而言，保險是為了保障社會經濟生活的安寧，根據大數法則將多數經濟單位組織起來建立的共同準備財產。保險事故在具體的個人身上是偶然的，在團體整體意義上卻是必然的，因此，保險作為應付意外事故所導致的損失和支付的增加是極為必要的。,5相互金融機關說 相互金融機關說認為，保險實質上是金融上的貨幣供求關系，保險行為可以看成是金融行為，保險組織也可視為金融機關。保險與銀行和信用社等一樣，是一種互助合作基礎上的金融機構，不同點在于保險是被保險人之間以偶發(fā)事故作為條件的相互金融機構。,（三）二元說 1人格保險說 2否定人身保險說 3擇一說,三、保險的功能、作用,（一）保險的功能 對于保險的功能，理論上有不同的見解，但比較一致的意見是認為保險具有經濟保障、資金融通和社會管理三大功能。 （二）保險的作用 1積極作用 第一，就整個社會而言，保險是維護社會安定的重要保障。,第二，就經濟發(fā)展而言，保險是一種重要的融資手段。 第三，就個人而言，保險不僅具有轉移風險，分散損失的作用，而且還具有儲蓄和投資收益的功能。 2保險的消極作用 第一，保險可能引發(fā)道德風險。,第二，保險可能會降低人們的責任心，從而增加危險實際發(fā)生的概率。 第四，保險的保障作用有限。,第三節(jié) 保險法的概念、淵源、體例和特征,一、保險法的概念 廣義的保險法，是指調整保險關系的一切法律規(guī)范的總稱，包括保險公法和保險私法。 狹義的保險法只指保險私法。保險私法是指調整自然人、法人和其他經濟組織之間保險關系的法律規(guī)范，主要包括保險合同法和保險特別法,保險合同法，也稱保險契約法，是調整保險合同雙方當事人權利義務關系的法律規(guī)范。保險特別法是相對于保險合同法而言的，是指保險合同法以外，民商法中有關的規(guī)范某一險種保險關系的法律規(guī)范。最典型的保險特別法是海商法中有關海上保險的規(guī)定。,二、保險法的淵源,法的淵源也就是法的表現形式，保險法的淵源是指保險法律規(guī)范的表現形式，我國保險法的淵源主要有如下幾種： （一）法律; （二）行政法規(guī); （三）行政規(guī)章; （四）司法解釋; （五）國際條約和國際慣例.,三、保險法的體例,（一）保險法的地位 （二）保險法的結構模式,四、保險法的特征,（一）極強的技術性 保險運作的基本模式為：保險人收取保費，建立保險基金，用以對被保險人的損失進行賠償。在總體上，保險人收取的保費與對被保險人的損失賠償之間必須有一種平衡關系。換言之，保險人收取的保費的數額大小是由其將來可能承擔的賠償責任的數額大小決定的。兩者之間的數額關系必須以概率論為基礎，利用大數法則，由專業(yè)人士計算出。保險法由此表現出極強的技術性，存在很多具有較強技術性的法律規(guī)范。這些技術性法律規(guī)范非常專業(yè)，對于非保險專業(yè)的外行人來說，理解起來非常困難。保險法的專業(yè)技術性一方面強化了保險法的科學性，但另一方面也增加人們了解、學習和適用保險法的難度。,（二）至善的倫理性 保險與賭博具有相似性，二者都有射倖成分，因此容易誘發(fā)道德風險。為預防可能發(fā)生的道德風險，保險法對保險合同當事人提出了很高的道德要求，要求善意訂立和履行保險合同。保險法的這種的善意要求，使保險法表現出較強的倫理性。保險法中有很多制度，都體現了保險法的倫理性要求，如投保人的告知義務，保險利益原則等等。保險法的至善倫理性，既是保護被保險人的需要，也是確保保險制度持續(xù)良性發(fā)展的必然要求。,（三）形式的不對等性 形式的不對等性主要是針對保險合同法而言的。保險合同是射倖合同，在保險合同義務的履行中，投保人的繳納保險費的義務是必然的、確定的，投保人必須履行；而保險合同約定的保險事故發(fā)生則具有偶然性，甚至可以說在一般情況下是不會發(fā)生的，因此，保險人賠付義務的履行具有不確定性，在一般情況下根本就不需要履行。這種一方必然履行義務而另一方偶然履行義務，容易給人造成一種錯覺，覺得雙方之間的權利義務具有不對等性。特別是，在強制商業(yè)保險合同中，人們容易形成是保險公司在強制收錢的不正確認識。,第四節(jié) 保險法的沿革,一、保險法的產生 二、國外保險立法概況 （一）大陸法系國家的保險立法 （二）英美法系國家的保險立法 三、我國的保險立法 （一）中華人民共和國成立前的保險立法 （二）中華人民共和國成立后的保險立法,第二章 保險法的基本原則,第一節(jié) 保險利益原則,一、保險利益原則的概念 （一）保險利益原則的含義 保險利益，也稱可保利益，是指投保人或被保險人對于保險標的具有的法律上承認的利益，即在保險事故發(fā)生時，被保險人可能遭受的損失或失去的利益。保險利益原則，是指保險法以保險利益作為保險合同的效力要件，即被保險人或者投保人對保險標的不具有保險利益的，保險合同不生效。,（二）保險利益原則的功能 第一，防止將保險變?yōu)橘€博。 第二，防止道德危險的發(fā)生。 第三，限制財產保險的賠償程度。,（三）保險利益的立法方式 對于保險利益的立法方式，各國規(guī)定不盡一致，歸納起來，主要有三種方式： 第一，概括主義。 第二，列舉主義。 第三，折中主義。,（四）保險利益的分類 1積極保險利益、消極保險利益 2人身保險利益、財產保險利益,二、人身保險的保險利益,（一）人身保險利益的含義及特點 第一，能否通過金錢予以衡量不同。 第二，保險利益的認定時間不同。 第三，是否涉及被保險人的尊嚴不同。,（二）人身保險利益的確定標準 第一，利益原則，即認定投保人對他人是否具有保險利益，以兩者之間是否存在利害關系為判斷依據，有利害關系者則為有保險利益。美國、比利時、荷蘭等國的法律采用這一原則。,第二，同意原則，即認定投保人對他人是否具有保險利益，以他人（被保險人）的同意為判斷依據，只要被保險人同意，無論兩者之間是否有無利害關系，均認為保險利益存在。德國、法國、瑞士、日本等國的法律采用這一原則。,第三，利益、同意兼顧原則，即投保人對他人是否具有保險利益，或者以兩者之間是否存在利害關系為判斷依據，或者以他人（被保險人）同意為判斷依據。我國保險法采取的是利益、同意兼顧原則的保險利益的立法方式。,（三）人身保險利益的具體認定 具體而言，除投保人對自己本人具有保險利益外，只要投保人和被保險人具有下列關系之一的，即可認定為具有保險利益： 1婚姻關系;2血緣（親屬、家庭）關系; 3勞動關系; 4債權債務關系; 5普通合伙關系; 6其他情形,三、財產保險的保險利益 （一）財產保險利益的成立要件 財產保險利益，是指被保險人對于保險標的所具有的某種合法的經濟利益。具體而言，財產保險利益應該具備如下要件： 第一，必須是合法的利益。第二，必須是具有經濟（金錢）價值的利益。第三，必須是確定的利益。 （二）財產保險利益的認定 一般而言，財產保險中，只要具有下列情形之一的，即可認定為具有保險利益： 1物權享有人; 2標的物的善意占有人; 3合同權利人; 4股東; 5實際期待利益; 6法律義務（責任）,四、保險利益確定的時間 (一)保險利益存在的時間 1人身保險利益的存在時間 2財產保險利益的存在時間 （二）保險利益的轉移 1繼承; 2轉讓; 3破產,（三）保險利益的消滅 財產保險的標的滅失，保險利益當然消滅。人身保險的投保人和被保險人之間構成保險利益的關系喪失的，保險利益原則上隨之消滅。,第二節(jié) 最大誠信原則,一、最大誠信原則的概念 （一）最大誠信原則的含義 誠實信用原則在保險法中被稱為最大誠實信用原則，簡稱為最大誠信原則。 保險合同因此被稱為最大的誠實信用合同，誠實信用原則也被稱為最大誠實信用原則。保險法第5條規(guī)定，“保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則?！?（二）最大誠信原則的主要內容 在保險合同訂立和履行過程中，投保人和保險人均必須以最大的誠意，履行自己的義務，不得欺騙和隱瞞，恪守合同的約定。 1保險合同成立前的誠信要求和保險合同成立后的誠信要求 2對投保人（被保險人）的誠信要求和對保險人的誠信要求,二、誠信原則對投保人的要求 (一)告知 1告知義務的理論基礎 告知，也稱為說明，是指在保險合同訂立時，投保人應將有關保險標的的重要事實如實告知保險人。投保人履行告知義務的方式為陳述或者聲明。一般而言，在財產保險中，僅投保人具有告知義務；而在人身保險中，則不僅投保人具有告知義務，被保險人也具有告知義務，但受益人一般不負有告知義務。,2告知的內容 投保人告知義務的內容，主要是指與保險標的有關的重要事實。從理論上來講，下列事實屬于投保人必須如實告知的事實：第一，投保人的特殊投保動機。第二，足以導致保險標的危險增加的事實。第三，表明保險標的危險特殊性的事實。第四，顯示投保人在某方面不正常的事實。,一般情況下，以下事項不屬于投保人需要告知的范圍： 第一，保險人已經知道或在通常的業(yè)務活動中應當知道的事項。 第二，保險人應當知道但因自己的重大過失而未知的事項。 第三，保險人申明不需要告知的事項。 第四，保險風險降低的情況。,3告知的時間和方法 投保人的告知時間，因其所欲履行的義務不同而不同。一般而言，投保人應該在保險合同訂立時將與保險標的有關的重要事實告知保險人。保險合同生效后，如果出現投保人應當告知的重要事實，比如保險標的危險增加的事實，投保人應當及時如實告知。,至于投保人的告知方式，法律并無特別限制，投保人既可以采取書面方式，也可以采用口頭形式；既可以是明示的，也可以是默示的。在保險實務中，通常采用詢問方式，即由保險人事先就自己所欲知道的事實逐項列表，投保人只要根據保險人的要求如實填寫即可。凡是保險人列入詢問表的事實，對保險人來說均視為重要事實，需要投保人如實回答，對保險人詢問的事項保持沉默，都可能被視為不告知甚至是故意不告知。,4違反告知義務的后果 投保人違反告知義務，應承擔對其不利的法律后果。保險法第16條對此設有比較詳細的規(guī)定。 第一，投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同。保險人的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。自合同成立之日起超過2年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。 第二，投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。 第三，投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。 第四，保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。,（二）保證 1保證的含義 保證，也稱特約或擔保，是指投保人或被保險人向保險人就特定事項的真實性所作的擔保，如某一事實狀態(tài)存在或不存在，或者作為或不作為某種事項等。,2保證的種類 根據保證的表現形式不同，可以將保證分為明示保證和默示保證。如果將投保人或被保險人的保證事項記載于保險單或附件中，就是明示保證。如果保證事項并未記載于保險合同中，而是由法律規(guī)定，就是默示保證,明示保證又可以分為確認保證和承諾保證。確認保證是對某項事實的真實性的保證，而承諾保證是對為或不為某種行為的保證。違背確認保證的，保險合同自始無效，而違背承諾保證的，保險合同自違背之時起失效。當保險單或附件中未明確某一保證的性質時，通常應該從有利于被保險人的利益出發(fā)，推定為確認保證。,3違反保證的后果 投保人或被保險人必須嚴格履行保證義務，投保人或被保險人違反保證義務的，保險合同無效，保險人可以拒絕承擔保險責任。,三、誠信原則對保險人的要求,（一）保險人的說明義務 1說明義務的含義 保險人的說明義務，是指在保險合同訂立階段，保險人應該將保險合同條款，特別是免責條款的含義向投保人解釋，以使投保人能夠準確地理解保險合同條款的含義，從而明確自己的合同權利和義務。,2說明的方式 保險法對保險人說明義務的履行方式沒有特別規(guī)定，因此，保險人可以口頭方式履行，也可以書面形式履行?？陬^方式簡單易行，但一旦發(fā)生糾紛則難以舉證，對保險人不利，因此最好采用書面方式。,3說明義務的判斷標準 理論上有三種不同的主張：第一種主張認為，應該以保險人的理解為判斷標準，只要保險人認為自己已經向投保人解釋清楚了，就屬于已經履行了說明義務，至于投保人有沒有理解，在所不問。第二種主張認為，應該以投保人的理解為判斷標準，只有投保人對保險合同的每一條款的含義理解，弄清楚了，保險人的說明義務才算履行完畢。第三種主張認為，應該以“合理的外行人”的理解為判斷標準，所謂“合理的外行人”是指具有普通知識水平的人。第一種判斷標準有利于保險人，第二種判斷標準有利于投保人，第三種判斷標準兼顧了保險人和投保人的利益。我們贊成第三種主張。,4違反說明義務的后果 保險法只規(guī)定了保險人對于格式條款未明確說明的法律后果，即格式條款不產生法律效力。從理論上分析，保險人也應當保險合同的一般條款盡說明義務，如果保險人未對保險合同的一般條款盡說明義務，則投保人不理解保險合同條款的含義而作意思表示，是一種不真實的意思表示，可以依法撤銷。,（二）保險人的棄權 1棄權的含義和要件 棄權，顧名思義，就是放棄權利，是指權利人放棄其可以行使的權利的行為。保險人的棄權，是指保險人放棄其在保險合同中的某項權利，通常是指放棄保險合同解除權或抗辯權。,構成棄權必須具備兩個要件： 第一，保險人必須有棄權的意思表示。 第二，保險人必須知道權利的存在。,2棄權的限制 保險人放棄的主要是基于保險合同所產生的權利，如合同解除權、各種抗辯權等。但是，保險人的棄權必須受到如下限制： 第一，保險人棄權不得損害社會公共利益，損害社會公共利益的棄權為法律所禁止。 第二，保險人不得放棄為法律所規(guī)定的權利，如保險人不得放棄保費請求權。 第三，保險人不得放棄對事實的主張。例如，被保險人同意以保險人的代理人為自己的代理人，則被保險人的同意無效，保險人的代理人這一事實不能被改變。,3棄權的預先保留 為防止自己的行為被推斷為棄權的意思表示，保險人可以采用權利保留的告知和未棄權協(xié)議的方法，預先聲明自己的任何行為都不能被推斷為棄權的意思表示。,（三）禁止抗辯 1禁止抗辯的含義和要件 禁止抗辯就是禁止保險人以投保人或被保險人違反約定義務為由而主張保險合同無效、解除保險合同或對投保人、被保險人行使抗辯權。,禁止抗辯的成立，必須具備如下要件： 第一，保險人曾就訂立保險合同的有關重要事項，向投保人做出了虛偽的陳述或行為。 第二，保險人做出虛偽的陳述或行為的目的在于使投保人或被保險人信賴該陳述或行為，至少投保人或被保險人信賴該陳述或行為并不違背保險人的意圖。 第三，投保人或被保險人善意信賴保險人的陳述或行為。 第四，投保人或被保險人因信賴保險人的陳述或行為而為某種行為，并因此導致自己受損害。,2禁止抗辯的適用范圍 一般來說，禁止抗辯適用于以下情形： 第一，保險人交付保險單時，明知保險合同有違背條件、無效、失效、或其他可解除的原因，而仍交付保險單，并收取保險費的。 第二，保險人的代理人就投保申請書及保險單上的條款，作錯誤解釋，而使投保人或被保險人信以為真的。 第三，代理人代替投保人填寫投保申請書時，為使投保人申請容易被保險人接受，故意將不實的事項填入投保申請書，或隱瞞某些事項，而保險人在簽發(fā)保單時，不知其為虛偽的。 第四，保險人或其代理人表示已依照被保險人的請求為某一行為，而事實上未實施的。如被保險人將保單送交保險人批注，保險人退回保單時，雖表示已經加批，但事實上卻未批注。 第五，保險人或其代理人對被保險人的身份或職業(yè)進行錯誤的分類，而被保險人不知道或未經被保險人同意的。,第三節(jié) 損失補償原則,一、損失補償原則的含義 損失補償原則，也稱損失填補原則，是指被保險人在保險合同約定的保險事故發(fā)生后，保險人向被保險人給付保險賠償，僅以補償被保險人因此遭受的實際損失為限度。,二、損失補償的范圍 （一）實際損失 （二）合理費用 （三）其他費用,三、損失補償的限制 （一）法定限制 法定限制主要包括：第一，實際損失和實際費用的限制。損失補償不得超過實際損失額，費用補償不得超過實際支付的費用。第二，保險金限制。損失補償不得超過保險合同事先約定的保險金額，費用補償也同樣不得超過保險金額。第三，保險價值的限制。損失補償額不得超過保險標的的價值。第四，保險利益限制。損失補償額不得超過投保人或被保險人所具有的保險利益的金額。,（二）約定限制 約定限制是指投保人與保險人在保險合同中約定保險責任的限制，主要包括：第一，被保險方自負責任。保險人和投保人在保險合同中約定，被保險人承擔一定比例或金額的損失，對于該部分損失保險人不承擔保險責任。第二，小額免陪。保險人和投保人在保險合同中約定，對于小額的損失，保險人不承擔保險責任。第三，約定單項責任的最高限額。保險人和投保人在保險合同中約定，每一次保險事故或每一標的的損失保險人承擔的最高賠付數額。,四、損失補償的方法 （一）現金給付 （二）修理 （三）更換 （四）重置,第四節(jié) 近因原則,一、近因原則的含義 近因原則，是指危險事故的發(fā)生與損失結果的形成，須有直接因果關系（近因），保險人才對被保險人所受損失負補償責任。,二、近因的確定 就保險法中的近因確定方法而言，學術界一般認為英國學者約翰T斯蒂爾在保險的原則與實務一書中提出的方法最為簡單、明了，因而最為實用。約翰T斯蒂爾將近因的認定方法歸納為兩種： 第一，從事件鏈上的第一個事件開始，認真思考一下，合乎邏輯地發(fā)展的下一個事件可能是什么，如果答案把我們從第一事件依次引向下一個事件，直至最終事件，那么第一個事件就是最后一個事件的近因。如果在這一過程的某一階段上，鏈上的兩個環(huán)節(jié)之間沒有明顯的聯系，那么，事件鏈就會中斷，損失的原因肯定是另外某一事件。 第二，從損失開始，逆著事件鏈的方向，在事件鏈的每一個環(huán)節(jié)上都自問一句：“為什么這事件會發(fā)生？”只要事件不中斷，就能一直追溯到最初事件（近因）。 約翰T斯蒂爾：保險的原則與實務，孟興國譯，中國金融出版社，1992年版。,三、近因原則的運用 （一）單一原因造成損失 （二）多種原因同時發(fā)生造成損失 多種原因同時造成損失的情形是比較復雜的，其近因的認定需要分為三種情況： 第一，發(fā)生的原因都是保險事故，保險人應承擔給付保險金的責任。 第二，發(fā)生的原因都不屬于保險事故，保險人不承擔給付保險金的責任。 第三，發(fā)生的原因只有一部分的屬于保險事故。,（三）多種原因連續(xù)發(fā)生造成損失 對于多種原因連續(xù)發(fā)生導致保險標的損失，保險人是否要承擔保險責任的情形，可以分為三種情況： 第一，連續(xù)發(fā)生的原因均為保險事故，保險人自然要承擔保險責任。 第二，前因不屬保險事故，后因為保險事故，如果后因是前因的結果，前后因之間構成近因關系的話，保險人不承擔保險責任。 第三，前因為保險事故，后因不屬保險事故，如果后因僅僅是前因事件鏈條發(fā)展的一環(huán)，保險人應當承擔保險責任。,（四）多種原因間斷發(fā)生造成損失 多種原因間斷發(fā)生造成的損失，是指后因并不是前因直接的、必然的結果，前后因兩者之間不存在必然的因果聯系，保險標的的損害是一個新產生的獨立原因造成的。多種原因間斷發(fā)生，保險人應否承擔保險責任，應分情況討論： 第一，只要新產生的原因（近因）為承保危險，即使先前發(fā)生的原因（前因）不屬承保危險，保險人應當承擔保險責任；但保險人對前因所造成的損失不承擔保險責任，因為其不屬于承保危險所造成的損失。 第二，如果新產生的原因（近因）不屬承保危險，而先前發(fā)生的原因（后因）為承保危險，則保險人應當對前因所造成的損失承擔保險責任，對于近因所造成的損失則不承擔保險責任。,第三章 保險合同,第一節(jié) 保險合同概述,一、保險合同的概念 保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協(xié)議。保險合同的當事人為投保人和保險人。保險合同的主要內容為：投保人向保險人承擔交納保費的義務；當約定的保險事故或事件發(fā)生時，保險人履行給付保險金的義務。,二、保險合同的當事人和關系人 （一）保險合同的當事人 保險合同的當事人是指保險合同的簽約人，即投保人與保險人。 投保人又稱要保人，是指與保險人訂立保險合同并承擔支付保險費義務的人。 保險人又稱承保人，是指與投保人訂立保險合同，并收取保費、承擔賠償或支付保險責任的人。,（二）保險合同的關系人 保險合同的關系人，是指在保險合同的當事人之外，對于保險合同約定的利益享有獨立請求權的人，包括被保險人和受益人。,三、保險合同的特點 （一）射幸合同 （二）附和合同 （三）最大誠信合同 （四）要式合同 （五）金邊合同,第二節(jié) 保險合同的訂立,一、訂立程序 合同法第13條規(guī)定：“當事人訂立合同，采取要約、承諾方式。”保險合同作為一種技術性極強的商事合同，其訂立程序有其特殊性?？梢愿爬樘顔?、交費、核保、出單幾個環(huán)節(jié)。,（一）填單 填單為投保人填寫投保單并將其遞交給保險人的行為。填單是投保人希望和保險人訂立合同的意思表示，其性質相當于要約。在保險實務中，保險公司基于展業(yè)的需要，通常是將事先擬定好合同條款保單向社會公眾推銷。此種行為在法律上屬于要約邀請，而非要約。,（二）交費 根據保險法的規(guī)定，交付保費為合同成立后投保的人一般義務。但由于保險的運作機理為“集眾人之財、消個人之災”，投保人在遞交投保單時或在保險人決定承保險前，可能被要求向保險人交付保險費。例如，在壽險中，依原保險法第57條的規(guī)定，投保人應當于合同成立時（核保前）支付首期保險費。并且，有些壽險在核保前，通常還要求被保險人進行體檢。,（三）核保 核保是指保險人對投保人填寫的投保單進行審查并予以承保的行為。核保也即通常所說的承諾，是保險人同意投保的意思表示。經保險人同意承保，保險合同成立。依法成立的保險合同，自成立時生效。但投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。例如，實踐中有將交付保費與合同的效力掛鉤的做法。將保費交付作為合同的生效條件，或者將保費交付作為保險人承擔責任的條件。,（四）出單 出單是指保險人向投保人簽發(fā)保險單的行為。保險法規(guī)定，保險人同意承保后，應當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證。,二、保險合同的形式 根據保險法第13條的規(guī)定，保險合同必須采取“保險單或者其他保險憑證”的形式，以載明其內容。在保險實務中，保險單又有投保單、暫保單和保險單之分。,（一）投保單 投保單是指投保人為訂立保險合同而向保險人發(fā)出的書面要約。投保單載明了保險合同的主要條款，當投保人如實填寫投保單，保險人簽章承保后，投保單即成為保險合同成立的重要憑證，構成保險合同的組成部分。,（二）暫保單 暫保單亦稱為臨時保險單，是保險人或者保險人的代理人同意承保而未簽發(fā)正式保險單之前所出具的臨時保險憑證。暫保單的內容較為簡單，通常包括被保險人的姓名、保險標的、保險金額、保險費率、保險責任范圍等保險合同的主要內容。保險人或其代理人出具暫保單并不是訂立保險合同的必經程序，為非正式的書面保險合同，其意義在于，保險人簽發(fā)暫保單后，如果發(fā)生保險事故，保險人應當承擔保險責任。暫保單的有效期限較短，一般為30天，在暫保單的有效期間內，保險人可以隨時通知投保人終止暫保單的效力。,（三）保險單 保險單是指保險人向投保人簽發(fā)的以明示保險合同成立并受其約束的正式書面憑證。保險單載明了保險合同當事人雙方之間的權利義務。在保險實務中，人們常常將保險單和保險合同混用，但實際上，保險單和保險合同是不同的，保險單是保險合同的正式書面憑證，而不是保險合同本身。換言之，保險合同并不僅僅表現為保險單的形式。,（四）保險憑證 保險憑證也稱為小保單，是保險人向投保人簽發(fā)的用以證明保險合同已經成立的書面憑證。保險憑證是一種簡化了的保險單，保險單一般不列明具體的保險條款，但其法律效力與保險單相同。當保險憑證和保險單所記載內容不同而相抵觸時，應當以保險憑證的記載為準。當然，在保險實務中，保險人向投保人出具保險憑證的，一般不再簽發(fā)保險單。,（五）其他形式 保險合同的形式并不以上述的投保單、暫保單、保險單和保險憑證為限，還可以表現為其他的書面形式。保險法第13條第2款規(guī)定，“經投保人和保險人協(xié)商同意，也可以采取前款規(guī)定以外的其他書面協(xié)議形式訂立保險合同?！?三、合同成立前的保險責任 在保險實務中，存在這樣一種情況，即投保人填單交費之后，保險人承諾之前，發(fā)生保險事故。此時，保險人是否應承擔保險責任？ 根據合同法的一般規(guī)定，被要約人只有在承諾之后才承擔責任。但是，但在保險經營中，卻有一種特殊的處理規(guī)則，即對于在承諾考慮期間發(fā)生的保險事故保險人也要承擔責任。,第三節(jié) 保險合同的內容,一、保險合同的條款 保險合同的內容又稱保險合同的條款。根據不同的標準，保險合同的條款可以分為法定條款、約定條款、基本條款和附加條款。,二、保險合同的主要事項 （一）保險標的 保險標的是指因投保而由保險人承擔風險的財產（利益）和人身（利益），即作為保險對象的財產及其有關利益或者人的壽命和身體。,（二）保險責任和責任免除 1保險責任 2責任免除 3責任免除條款的說明,（三）保險期限 保險期限是指被保險人受合同保障的時間。包括保險期間和保險責任開始時間。,（四）保險價值 保險價值是指保險財產的貨幣價格。它是產險投保時確定保險金額的基礎。保險價值的確定分約定價值、法定價值和實際價值（市場價格）三種方法。,（五）保險金額 保險金額是指保險人承擔賠償或者給付保險金責任的最高限額。,（六）保險費以及支付辦法 保險費是投保人為使保險人承擔保險責任而向保險人支付的費用。保險費的數額由保險金額、保險費率和保險期限決定。而保險費率要根據保險標的的風險率來確定。保險費的支付辦法包括支付人、支付時間以及保費豁免等情況。,（七）保險金的賠償或者給付辦法 財產保險的賠償方法主要有三種：（1）現金賠付。這是最常用的方法。支付對象可以是被保險人，也可以是第三人。（2）支付修復費用。（3）修理。,（八）違約責任和爭議處理 違約責任是指保險合同的當事人因過錯致使合同不能履行或者不能完全履行時應承擔的法律責任。其內容主要為財產責任。爭議處理的方式包括協(xié)商、調解、仲裁和訴訟四種。當事人對爭議處理方式可以做出排他性約定，例如，在約定仲裁之后，不得另行提起訴訟。,（九）訂立合同的時間 訂立合同的時間也即合同成立的時間。一般應寫明訂立合同的年、月、日。,三、保險合同的解釋 （一）保險法對解釋規(guī)則的規(guī)定 。保險法第30條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”,（二）解釋規(guī)則的適用 1適用對象 2解釋權 3解釋方法,第四節(jié) 保險合同的效力,一、保險合同有效與無效 （一）有效保險合同 依合同法和保險法的規(guī)定，有效保險合同，應當具備三個要件： 第一，主體合格。第二，意思表示真實。第三，合法性。,（二）保險合同的無效 第一，歧視性格式條款。 第二，無保險利益的保險合同。 第三，違規(guī)死亡保險。 第四，未經被保險人同意的死亡保險。 第五，超額保險。,二、保險合同的變更和轉讓 （一）保險合同的變更 保險合同內容的變更主要指保費的增加或者減少。 （二）財產保險被保險人的變更保險標的的轉讓 財產保險被保險人的變更被保險人的變更因保險標的的轉讓而發(fā)生。,（三）人身保險保單的轉讓 1保險單轉讓的意義 身保險保險單轉讓有絕對轉讓和相對轉讓之分。絕對轉讓是指保單持有人不可撤銷地轉讓了對保單的全部權益。例如，將保單出售或贈與給他人。相對轉讓，是指保單持有人只是暫時性地轉讓了保單的部分權益。例如，保單的質押即為相對轉讓。當保單持有人已經償還貸款時，貸方將把這些權益轉回給保單持有人。,2保險單轉讓的條件 保險法第55條規(guī)定：“依照以死亡為給付保險金條件的合同所簽發(fā)的保險單，未經被保險人書面同意，不得轉讓或質押?！?另外，保險單的轉讓，應書面通知保險人。否則，保險人將保單現金價值或保險金支付給其他保單權益人時，免除對受讓人的責任。如果保險人已經得到了保單轉讓的通知，就不能不顧受讓人的權益而將保單現金價值或保險金支付給其他人。,3保單的質押 保單的質押是指保單持有人以保單人作為質押物，按照保單現金價值的一定比例獲得短期資金的一種融資方式。目前，有兩種情況。一是將保單直接抵押給保險公司，從保險公司處獲得貸款，如果借款人到期不能履行債務，貸款本息達到期退金額時，保險公司將終止保險合同的效力。另一種是投保人將保單抵押給銀行，由銀行支付貸款于借款。當借款人不能到期履行債務時，銀行可依合同憑保單由保險人償還貸款本息。,4保單的貼現 “保單貼現”是指提前轉讓壽險保單的業(yè)務。保單貼現業(yè)務最早產生于上個世紀年90年代的美國。其運作涉及六個主體：被保險人（通常是生命即將結束的人）、保單貼現公司、再保險公司、托管代理機構、健康評估公司和投資人。,三、保險合同的解除 （一）保險法有關解除權的規(guī)定 保險合同的解除是指在保險合同有效成立后，當事人一方或雙方依照法律的規(guī)定或當事人約定使保險合同失效的行為。,（二）保險人的解除 根據保險法規(guī)定，保險人解除合同有嚴格的限制。,（三）投保人的解除 主要有三種情況。（1）法律規(guī)定。（2）合同約定。（3）合同性質。,第五節(jié)、索賠、理賠與爭議處理,一、索賠 索賠是指保險消費者在保險事故發(fā)生后，請求保險人給予經濟補償或者給付保險金的行為。索賠包括出險通知、提出索賠請求、提供索賠單證、領取保險金等步驟。,第一， 必須及時報案。第二，提出索賠請求。第三，提供索賠單證。第四， 領取保險金。,二、理賠 理賠是指保險人受理索賠請求，處理保險賠償或者給付責任的行為。根據現行保險法的規(guī)定，保險人的理賠，可分為三種情況。第一，核定、賠付。（第23條）第二，拒賠。（第24條）第三，先行給付。（第25條）,三、保險爭議的處理 （一）調解，調解為保險合同糾紛的快速處理機制。 （二）仲裁，利用仲裁解決保險爭議是國際上的通行做法。 （三）訴訟 訴訟為合同糾紛的主要處理機制。,第四章 人身保險,第一節(jié) 人身保險概述,一、人身保險的概念和種類 人身保險是指投保人和保險人約定，由投保人向保險人支付保險費，保險人在被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時，承擔給付保險金責任的保險。,（一）人壽保險、健康保險和意外傷害保險 （二）自愿性保險和強制性保險 （三）個人保險和團體保險 （四）資金保險和年金保險,二、人身保險的特征 （一）保險標的的不可估價性 （二）保險金額的定額給付性 （三）儲蓄特性 （四）保險期限的長期性 （五）代位求償權的禁止 （六）受益人的指定,四、人身保險合同的特有條款 （一）不可抗辯條款 （二）年齡誤告條款 （三）不喪失價值條款 （四）寬限期條款 （五）復效條款 （六）貸款條款 （七）自殺條款 （八）戰(zhàn)爭條款,第二節(jié) 人身保險的受益人,第二節(jié) 人身保險的受益人 一、受益人的概念 保險法第18條規(guī)定，“受益人是指人身保險合同中由被保險人或者投保人指定的享有保險金請求權的人。投保人、被保險人可以為受益人。”人身保險的受益人具有如下幾個特征：第一，受益人只享有保險金額的請求權而不負擔義務，也就是說受益人是保險事故發(fā)生后具有資格請求保險金的人。第二，受益人不是人身保險的當事人，是人身保險的關系人。,二、受益人的產生 人身保險的受益人資格，法律沒有特別限制。自然人或者法人皆可充當，但通常以自然人為多。受益人的產生方式有三種，即約定、指定和法定。,三、受益人的變更 所謂受益人的變更是指在受益人被指定后，投保人或被保險人對受益人做出的更改。,四、受益人的受益權 受益權是指基于人身保險而享有的對保險金的請求權。在現實中，經常發(fā)生的侵犯受益人權利的情形包括兩種：第一，將保險金視為被保險人的遺產，按照繼承法將其作為遺產的一部分進行分配。第二，企事業(yè)單位等組織任意侵犯受益人的合法權益。,五、無受益人時保險金的處理 保險法第42規(guī)定，“被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產，由保險人依照中華人民共和國繼承法的規(guī)定履行給付保險金的義務：（1）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；（2）受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；（3）受益人依法喪失受益權或者放棄受益權，沒有其他受益人的。受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先?！?第三節(jié) 人壽保險,一、人壽保險的概念及特征 人壽保險簡稱壽險，是以被保險人的壽命作為保險標的，即以被保險人在保險合同約定的期限內生存或者死亡作為給付保險金條件的人身保險。（一）人壽保險的標的為人的壽命（二）人壽保費支付的非訴訟性（三）人壽保險無重復保險,二、人壽保險的分類 （一）死亡保險、生存保險和生死兩全保險 （二）資金保險和年金保險 （三）普通人壽保險和簡易人壽保險 （四）單獨人壽保險、聯合人壽保險和團體人壽保險 （五）紅利型壽險和非紅利型保險 （六）自己人壽保險和他人人壽保險 （七）自益壽險和他益壽險,三、人壽保險的訂立和效力 （一）訂立程序 人壽保險的訂立一般須經過投保人申請、保險人指定體檢醫(yī)生對被保險人進行體檢、保險人核保審查和簽發(fā)保險單幾個步驟。1投保人提出申請2體檢3核保審查 4簽發(fā)保險單,（二）對保險人的效力 1保險金的給付 2返還保險單現金價值 3給予質押貸款的義務,（三）對投保人的效力 1交付保險費 2如實告知義務,第四節(jié) 意外傷害保險,一、意外傷害保險的概念及特征 （一）意外傷害保險的概念 意外傷害保險是指投保人和保險約定的，在被保險人遭受意外傷害或者由此而致殘廢、死亡時，由保險人承擔給付保險金責任的人身保險。,（二）意外傷害保險的特征 1承保危險為被保險人的身體受到意外傷害 2保險期限相對較短 3承保條件相對寬松 4原則上為定額保險,（三）保險代位權的禁止 意外傷害保險為人身保險的一種，由于人身保險不適用損失填補原則，故意外傷害保險的保險人不得行使代位求償權。意外傷害保險的被保險人或者其繼承人根據保險合同的約定請求保險人給付保險金后，仍可以向侵權行為人請求賠償。意外傷害保險禁止保險人行使代位權的理由在于人的生命或者身體無法用金錢來衡量。,二、意外傷害保險的分類 （一）一般意外傷害保險、特殊意外傷害保險 （二）獨立傷害保險、人壽保險附加傷害保險和混合保險 （三）普通意外傷害保險、特種意外傷害保險,三、意外傷害保險的主要內容 （一）保險期間 （二）保險責任 （三）除外責任 （四）保險費的交付 （五）保險金的給付,第五節(jié) 健康保險,一、健康保險的概念和種類 健康保險又稱為疾病保險，是指保險人在被保險人發(fā)生疾病、分娩以及由此而致殘、死亡時，依照合同約定給付保險金的保險。 （一）醫(yī)療給付保險、工資收入保險和死亡或殘廢健康保險 （二）總括醫(yī)療保險和特定醫(yī)療保險 （三）團體健康保險和個人健康保險,二、健康保險的特征 （一）健康保險具有綜合性。 （二）兼具定值保險和不定值保險的雙重性質 （三）承保范圍具有特殊性,三、健康保險的主要內容 （一）保險期間 （二）保險責任 （三）除外責任 （四）保險費的交付 （五）保險金的給付,第六節(jié) 幾種常見的人身保險,一、分紅型人壽保險 （一）被保險人 （二）保險責任 （三）責任免除 （四）紅利分配 （五）受益人的指定、變更 （六）保險金申請 （七）借款 （八）年齡計算及錯誤處理,二、旅客意外傷害保險 （一）投保范圍 （二）保險責任 （三）責任免除 （四）保險期間 （五）保險金額和保險費 （六）如實告知 （七）保險事故的通知 （八）保險金的申請,三、重大疾病保險 （一）投保范圍 （二）保險責任開始 （三）保險責任 （四）責任免除 （五）保險費 （六）合同效力恢復 （七）如實告知 （八）受益人的指定和變更 （九）保險事故通知 （十）保險金申請,第五章 團體保險,第一節(jié) 團體保險概述 一、團體保險的概念和種類 二、團體保險的特征 （一）典型的涉他合同或利他合同 （二）一份合同保多數成員 （三）簡便、經濟、靈活 （四）主體地位的特殊性 （五）福利性和稅收優(yōu)惠,三、團體保險的當事人和關系人 （一）投保人 （二）被保險人 （三）受益人,第二節(jié) 團體意外傷害保險,一、被保險人 二、保險期間 三、保險金額和保險費 四、保險責任 五、責任免除 六、保險金的申請 七、被保險人變動 八、投保人解除合同的處理,第三節(jié) 團體年金保險,一、被保險人 團體人身保險的被保險人一般應是年齡在16周歲以上，身體健康能正常工作的勞動者。單位可以作為投保人為其職工投保年金保險。單位作為投保人以其職工為被保險人投保團體年金保險合同的，被保險人的人數必須達到其在職職工總人數的75%以上，而且符合投保條件的被保險人人數不得少于8人。,二、年金的領取 年金首次領取日為被保險人法定退休年齡的生日。被保險人因特殊原因提前退休的，則其首次年金領取日為其退休后的第一個生日。年金的領取方式可以分為一次性領取、按年領取和按月領取三種。,三、保險費的交納 投保人應當按照保險合同約定向保險人交納保險費。保險人應當為每一被保險人建立繳費賬戶，保險人應當將投保人交納的保險費扣除管理費后計入被保險人的繳費賬戶。被保險人開始領取年金后，被保險人的繳費賬戶自動撤銷。,四、保險責任 保險合同自保險人同意承保并收取首期保險費后開始生效。保險人簽發(fā)保險單作為承保憑證。除另有約定外，保險合同的生效日期為保險人開始承擔保險責任的日期。,五、保險金申請 1身故保險金申請。2年金申請。3被保險人或受益人對保險人請求給付保險金的權利自其知道保險事故發(fā)生之日起五年內不行使而消滅。,六、被保險人變動 1投保人因在職人員變動需要增加被保險人的，應書面通知保險人，經保險人審核同意后，于收取首期保險費之日起開始承擔保險責任。該被保險人的保險年度自保險人開始承擔其保險責任之日起計算。 2被保險人離職的，保險人對其所承擔的保險責任自其離職之日起終止，保險人退還其繳費帳戶現金價值。保險人也可以根據投保人要求，直接將其繳費帳戶累積額記入投保人指定的其他被保險人繳費帳戶。 3保險合同被保險人數目低于投保人的在職人員總人數的75%或少于8人時，保險人有權解除本合同，并退還所有被保險人繳費帳戶現金價值。,七、保險合同內容變更 在保險合同有效期內，投保人申請，經保險人同意，可以變更本合同的有關內容。變更時，應當由保險人在原保險單上附貼批單，或者由投保人和保險人訂立變更的書面協(xié)議。被保險人已經開始領取年金的，保險人對其所承擔的保險責任不受影響。,八、年齡的計算及錯誤的處理 九、投保人解除合同的處理,第四節(jié) 團體補充醫(yī)療保險,一、被保險人 凡機關、團體、企事業(yè)單位的員工，在參加當地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后，均可作為被保險人，由其所在單位作為投保人投保。,二、保險期間 團體補充醫(yī)療保險合同的保險期限為3年，自保險人同意承保、收取保險費并簽發(fā)保險單的次日起至期滿日止。,三、保險責任 在保險合同有效期間內，保險人負下列保險責任：1對于被保險人在保險人指定或者認可的醫(yī)療服務提供單位就醫(yī)或者配藥所支出的、并在當地社會醫(yī)療保險部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險范圍內應由被保險人自理的醫(yī)療費用，保險人按照下列規(guī)定給付保險金：,對于門診、急診醫(yī)療費用（以下簡稱門診醫(yī)療費用），保險人按門診醫(yī)療費用的給付比例給付門診保險金，但以該被保險人個人帳戶余額為限。保險人給付保險金后，個人帳戶余額相應減少。門診醫(yī)療費用給付比例由投保人在投保時確定，并在保險單上載明。 對于住院、急診觀察室醫(yī)療費用（以下簡稱住院醫(yī)療費用），保險人按住院醫(yī)療費用的給付比例給付住院保險金，但以該被保險人個人帳戶余額為限。保險人給付保險金后，個人帳戶余額相應減少。住院醫(yī)療費用給付比例由投保人在投保時確定，并在保險單上載明。,2對于附帶被保險人在本公司指定或者認可的醫(yī)療服務提供單位就醫(yī)或者配藥所支出的、并在當地社會醫(yī)療保險部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險范圍內可予支付的醫(yī)療費用，保險人按50%的比例給付保險金，但以與該附帶被保險人相關的被保險人個人帳戶余額為限。保險人給付保險金后，該被保險人個人帳戶余額相應減少。,3（可選擇項目）投保人建立公共帳戶的，當保險人累計給付的保險金達到被保險人個人帳戶余額時，經投保人同意，保險人按照前二項的規(guī)定在公共帳戶余額內給付保險金，但以公共帳戶余額為限。保險人給付保險金后，公共帳戶余額相應減少。,四、責任免除 對于被保險人和附帶被保險人因下列情形之一所支出的醫(yī)療費用，保險人不負給付保險金責任：（1）不在當地社會醫(yī)療保險部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險范圍內的醫(yī)療費用；（2）當地社會醫(yī)療保險部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險范圍內的非處方藥；（3）未經保險人指定或者認可的醫(yī)院診療；（4）未經保險人同意的轉院診療；（5）健康護理等非治療性行為；（6）在康復醫(yī)院、聯合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、掛床等治療；（7）洗牙、潔齒、整容、矯形、驗眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等；（8）非應由本人支付的醫(yī)療費用；（9）在香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)和中國境外發(fā)生的醫(yī)療費用；（10）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或者武裝叛亂；（11）核爆炸、核輻射或者核污染。,五、保險金的申請 被保險人和附帶被保險人支出醫(yī)療費用的，由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向保險人申請給付保險金：（1）保險合同或投保人證明；（2）申請人的戶籍證明與身份證件；（3）若附帶被保