,多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制,醫(yī)院感染控制科,2,3,上世紀九十年代又來我國動物源病原菌耐藥性快速發(fā)展，目前已成為世界上耐藥性最嚴重的國家之一。一些有重要公共意義的耐藥菌/耐藥基因已開始在我國養(yǎng)殖畜禽中出現(xiàn)并流行，給食品安全和人類健康帶來了嚴重威脅！,4,5,6,7,今天不采取行動，“明天”就無藥可用！,8,2007年11月美國政府調(diào)查報告，被稱為“超級細菌”MRSA正在美國蔓延，每年預計有超過9萬人感染，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死人數(shù)超過艾滋病。,9,在2015博鰲亞洲論壇“病毒與人類”分論壇上，金磚四國概念之父、前高盛首席經(jīng)濟學家Jim ONeill指出，全球每年大概有7萬人都死于耐藥性所導致的問題，這比埃博拉嚴重的多（截止6月10日，死亡11158人，死亡率40.9）。他預測，如果繼續(xù)沒有任何作為的話，這一數(shù)字到2050年會上升至一千萬人，其中有一百萬會在中國，另外一百萬會在印度。,10,11,一.認識多重耐藥菌,12,一. 定義： 多重耐藥菌（MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上（泛耐藥）抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。,13,1920年,1960年,1990年,2000年,2010年,未來,鏈球菌,MRSA 耐青霉素的肺炎鏈球菌,耐萬古霉素的腸球菌 耐鏈霉素的“食肉鏈球菌”,綠膿桿菌 （對氨芐西林、阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達100%） 肺炎克雷伯氏菌 （對西力欣、復達欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達52%-100%）,超級細菌NDM-1 （攜帶新型金屬內(nèi)酰胺酶） CRE, 暴風雨來臨前的最后平靜,14,形勢嚴峻！,二.特點： 1.種類和數(shù)量仍在迅速增加； （耐藥基因；抗生素選擇；轉(zhuǎn)移傳播） 2.病死率高； 3.醫(yī)療費用急劇上升,15,三.感染部位：,呼吸道定植,皮膚定植,血源性感染,肺部感染,尿路感染,傷口定植和感染,16,四.傳播方式：,17,五.易感人群：,既往攜帶或感染了MDROs 在MDROs感染率高的科住院 高齡患者 高危手術(shù) 免疫抑制劑應用 插管或侵入性操作 長期住院患者 使用廣譜抗菌藥物，或長期應用抗菌藥物 呼吸機應用,18,六.常見的多重耐藥菌： 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE） 耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB） 多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐藥結(jié)核分枝桿菌（MDR-TB),19,七.耐藥情況：,金屬碳青霉烯酶：活性部位需要有鋅離子結(jié)合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型別。,非金屬碳青霉烯酶：活性部位不需要金屬離子存在，包括OXA(D類)、KPC（C類）代表酶。,20,21,產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細菌耐藥特點,所有的 b-內(nèi)酰胺類耐藥 質(zhì)粒介導的耐藥基因 有的菌株同時ESBL（+）,氟喹諾酮類耐藥、氨基糖苷類耐藥 黏菌素/多粘菌素 敏感( MIC 2 g/ml S ) 替加環(huán)素 可能敏感（ MIC 2 g/ml S; 4 g/ml I; 8 g/ml R） KPC-2基因主要通過質(zhì)粒傳播 同一攜帶KPC質(zhì)粒在不同克隆甚至不同菌種間的水平傳播是導致KPC快速流行的重要原因,2014年美國CDC首次將18種耐藥嚴重的細菌分為 “緊急”、“嚴重”和“值得關(guān)注” 3個威脅等級 ，而“緊急”級別威脅中占據(jù)首位的正是耐碳青霉烯的腸桿菌（CRE），CRE稱之為“噩夢細菌”，因為即使是最強力的抗生素對其也無效。,緊急！,22,超級細菌與甲流H1N1、非典、普通流感的對比,無藥可治,死亡率超過50%,23,二.我院的流行情況,24,我院2014年共培養(yǎng)出細菌1991株，其中多重耐藥菌共430株，檢出率占細菌的21.6%，其中CRE 36株。,25,多重耐藥菌標本主要來源于中段尿、痰液、分泌物；,26,多重耐藥菌檢出數(shù)量排名依次為骨科、老年病科、泌尿外科、普通外科、移植科；,27,多重耐藥菌檢出率排名依次為感染科（37.9%）、泌尿外科（32.3%）、空勤科（30.1%）、神經(jīng)內(nèi)科（29.6%）、重癥醫(yī)學科（29.4%）；,28,2014年重癥醫(yī)學科共檢出細菌68株，其中多重耐藥菌20株，占29.4%。,29,三. 多重耐藥菌的防控,30,我國控制耐藥菌感染的主要文件,衛(wèi)生部關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知 （2008年6月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號） 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 （2009年4月衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T 312-2009） 產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南(試行版） 2010年9月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2010161號） 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行） 2011年1月衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20115號 ）,31,32,一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （二）加強重點環(huán)節(jié)管理 （三）加大人員培訓力度 二、強化預防與控制措施 （一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生 （二）嚴格實施隔離措施 （三）遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程 （四）加強清潔和消毒工作 三、合理使用抗菌藥物 四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 （一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作 （二）提高臨床微生物實驗室的監(jiān)測能力,多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）,33,（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 應高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防和控制，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合本機構(gòu)實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。,一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理,（二）加強重點環(huán)節(jié)管理,重點部門： 重癥監(jiān)護?。↖CU） 新生兒室 血液科病房 呼吸科病房 神經(jīng)科病房 燒傷病房,重點人群： 長期收治在ICU的患者 接受過廣譜抗菌藥物治療患者 抗菌藥物治療效果不佳的患者 留置各種管道的患者 合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者,34,（三）加大人員培訓力度 醫(yī)療機構(gòu)要加強對醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識的教育和培訓。確保醫(yī)務人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預防和控制措施。,35,36,一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （二）加強重點環(huán)節(jié)管理 （三）加大人員培訓力度 二、強化預防與控制措施 （一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生 （二）嚴格實施隔離措施 （三）遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程 （四）加強清潔和消毒工作 三、合理使用抗菌藥物 四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 （一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作 （二）提高臨床微生物實驗室的監(jiān)測能力,多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）,37,二、強化預防與控制措施,（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。 嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，配備充足的洗手設施和速干手消毒劑（消耗量應達到每床日20ml以上），提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。,38,“新生兒死亡事件”：2008年9月，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒自9月3日起相繼出現(xiàn)感染癥狀，其中8名新生兒相繼死亡。 經(jīng)確定為醫(yī)療事故后，撤銷醫(yī)院院長、主管副院長、新生兒科主任、護士長、醫(yī)務部、護理部、質(zhì)控辦、感染辦等有關(guān)職能部門負責人職務。醫(yī)院補償每位死亡患兒家屬20萬元，并退回所有已經(jīng)繳納的醫(yī)療費用。,重大“手衛(wèi)生”事件回顧,39,經(jīng)調(diào)查，這起事故與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有著非常密切的關(guān)系，造成醫(yī)院感染的“元兇”主要是耐藥菌傳播，而途徑就是醫(yī)務人員的雙手。,重大“手衛(wèi)生”事件回顧,40,41,42,手到底有多臟？,15%的隔離病房工作的護士手上平均帶金葡菌10000 CFU； 17%30%的護士手上攜帶34003800 CFU的革蘭氏陰性桿菌； 醫(yī)務人員的手每進行一個操作,可能增加100-1000個細菌。,43,WTO推薦手衛(wèi)生的五個“依從性”,速干手消毒液的優(yōu)點,速干手消毒液可殺滅99.99的細菌（芽孢除外）和病毒，效果優(yōu)于肥皂洗手；,節(jié)省時間和節(jié)約用水； 手部不會干燥不適 （干手劑都含有護膚成份）。,44,45,？,？,用哪種方法干手？,46,干手機使雙手更臟?。?47,醫(yī)務人員如果不注意保持手部的清潔衛(wèi)生，不僅不能達到治病救人的目的，反而會成為傳播細菌，引發(fā)醫(yī)院感染乃至危及患者生命的重要媒介!,48,手衛(wèi)生控制多重耐藥菌傳播 最簡單, 最有效, 最方便, 最經(jīng)濟 的方法！,49,（二）嚴格實施隔離措施。 醫(yī)療機構(gòu)應當多重耐藥菌患者在標準預防的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施。,二、強化預防與控制措施,50,（三）遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。 醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標準操作規(guī)程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。,二、強化預防與控制措施,導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制標準操作規(guī)程 導管相關(guān)血流感染預防與控制標準操作規(guī)程 醫(yī)院內(nèi)肺炎感染預防與控制標準操作規(guī)程,51,為什么嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生仍不能有效控制多重耐藥菌？,二、強化預防與控制措施,（四）加強清潔和消毒工作,52,醫(yī)院環(huán)境表面是細菌的“儲藏庫”,53,溫度計 輸液泵和支架 氧氣流量表 呼吸機控制面板/旋鈕 生命監(jiān)測儀面板/旋鈕 血壓計袖帶 聽診器 電腦鍵盤、鼠標 ,呼叫按鈕 床頭桌 床上托盤 電視遙控器 床上用臺燈 床邊便桶 床架和控制器 電話 ,手頻繁接觸的物體表面是高度危險的！,54,醫(yī)院環(huán)境表面是細菌的“儲藏庫”,*,*,55,2013年上海市醫(yī)院感染質(zhì)控中心對上海市46所醫(yī)院ICU環(huán)境中高頻接觸物體表面的清潔狀況進行調(diào)查。,56,共采集樣本450份，平均合格率為37.1% 電話機的合格率最低僅為13.8% 電腦鍵盤、鼠標的合格率為20.0% 各類把手的合格率為33.8% 手高頻接觸點是日常清潔中容易忽略的地方。 儀器面板及表面在大多數(shù)醫(yī)院中每天都會進行清潔消毒擦拭工作，但合格率也僅為47.3% 在ICU環(huán)境物體表面清潔工作上仍有很多要改進的地方。,常見病原體在無生命環(huán)境表面存活時間,Kramer, BMC Infect Dis, 2006; Dancer SJ, LID 2008; Chiang, Crit Care Med 2009; Dancer 2007, Hardy 2007,57,58,環(huán)境傳播比其他直接傳播方式更能持續(xù),59,感染多重耐藥菌的風險與該病房的前一位病患有關(guān),住在前一名是VRE病患的病房，患VRE幾率提高61%；住在前一名是MRSA病患的病房，患MRSA幾率提高34%！,Huang et. al., Arch Int Med 2006, 166:194551,60,臨床證據(jù)糞便中帶有MRSA的腹瀉患者,床架：100% 血壓計袖帶：88% 電視遙控器：75% 床頭柜：63% 洗手盆：63% 在MRSA檢測陽性，但糞便中無MRSA的患者中：約30%的環(huán)境被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌污染。 Boyce J. Journal of Hospital Infection,2007.,61,臨床證據(jù)隱私隔簾,有42%醫(yī)院的隔簾被VRE污染； 有22%被MRSA污染； 有4%被艱難梭菌污染； 手印培養(yǎng)說明這些病原體很容易從物體表面附著于手上。 Donskey C. Infect Control Hosp Epidemiol，2008,對內(nèi)科和外科病房內(nèi)的血壓計袖帶被細菌污染的程度進行評估結(jié)果顯示：,62,臨床證據(jù)血壓計袖帶,從所有取樣的24個袖帶中都培養(yǎng)出微生物，其中14個袖帶中分離出潛在病原微生物，包括MRSA和艱難梭菌）。,N.Walker etal.Journal of Hospital Infection,2006.,63,臨床證據(jù)手機,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院,蚌埠醫(yī)學院學報,2014年,英國研究人員研究顯示：平均一部手機攜帶的細菌量是男廁沖水柄細菌含量的18倍。,細菌,64,65,臨床證據(jù)電梯按鈕,2014年加拿大科研人員分別在周末和工作日，采集了三家醫(yī)院的120個電梯按鈕和96個廁所墻面的樣本。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，電梯按鈕的細菌繁殖量為61%，遠高于廁所墻面的43%。,66,臨床證據(jù)白大褂,67,臨床證據(jù)白大褂,2011年以色列研究人員收集了醫(yī)生白大褂的袖子、腰部和75名護士的口袋，63%的制服上含有潛在的危險的細菌，11%為耐藥菌。 對于醫(yī)生而言，白大褂是神圣的象征，但也是有害病原體的傳播媒介之一。,68,臨床證據(jù)白大褂,按規(guī)定進入醫(yī)院食堂、小賣部等地應該脫下白大褂。,69,臨床證據(jù)電腦鍵盤和鼠標,臺灣一項研究顯示電腦設備上的金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的污染率達到17.4%。,70,鍵盤保護膜可降低電腦鍵盤的微生物污染程度，對鍵盤保護膜的清洗消毒，水洗比擦拭更有效。,復旦大學附屬中山醫(yī)院：高曉東、胡必杰、鮑容等， 中華醫(yī)院感染學雜志2014年10期,71,臨床證據(jù)拖把,國外多項研究證實，潮濕拖把成為重度微生物污染的媒介，在清潔過程中播散污染。,Westwood JC, et al：Appl. Microbiol. 1971;21:693-7. Scott E, et al：J. Appl. Bacteriol. 1990;68:271-8.,現(xiàn)代復用方式取代傳統(tǒng)方法,機械清洗-熱力消毒-機械干燥,72,推薦使用“消毒濕巾”,73,“消毒濕巾”VS“普通抹布”,消毒濕巾減少二次污染,普通抹布易發(fā)生二次污染,74,75,綜上所述，醫(yī)院相關(guān)性感染的暴發(fā)流行與環(huán)境中病原微生物的存在并長時間存活有關(guān)。改善環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量可以減少醫(yī)院感染的發(fā)生、終止院內(nèi)感染的暴發(fā)流行。,76,一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （二）加強重點環(huán)節(jié)管理 （三）加大人員培訓力度 二、強化預防與控制措施 （一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生 （二）嚴格實施隔離措施 （三）遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程 （四）加強清潔和消毒工作 三、合理使用抗菌藥物 四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 （一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作 （二）提高臨床微生物實驗室的監(jiān)測能力,多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）,77,分級管理； 加強病原送檢； 根據(jù)藥敏結(jié)果，合理用藥。,三、合理使用抗菌藥物,78,一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （二）加強重點環(huán)節(jié)管理 （三）加大人員培訓力度 二、強化預防與控制措施 （一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生 （二）嚴格實施隔離措施 （三）遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程 （四）加強清潔和消毒工作 三、合理使用抗菌藥物 四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 （一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作 （二）提高臨床微生物實驗室的監(jiān)測能力,多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）,79,（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作 （二）提高臨床微生物實驗室的監(jiān)測能力,四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測,準確 快速 安全,快速診斷MRSA/CD/VRE/CRE,80,（三）抗菌藥物預警制度 抗菌藥物對主要目標細菌耐藥率： -超過30%，應及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務人員。 -超過40%，應慎重經(jīng)驗用藥。 -超過50%，應參照藥敏試驗結(jié)果選用。 -超過75%，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復其臨床應用。,四.熱點問題解答,81,“定植”的多重耐藥菌也需要隔離嗎？,1.,82,如何落實隔離措施？,2.,83,在標準預防的基礎(chǔ)上盡量安排單間隔離，其次為床邊隔離。,84,不能將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。,85,有接觸隔離長期醫(yī)囑，執(zhí)行接觸隔離各項措施，適當限制患者的活動。 病歷夾有多重耐藥菌警示標識，床頭有接觸隔離提示卡。,86,落實手衛(wèi)生規(guī)范，床頭配備速干手消毒劑。,87,按照先非感染患者，再感染患者的順序進行診療和護理?？稍O專人護理或分組護理。 嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則，尤其有創(chuàng)操作中避免污染導致感染。 體溫計、聽診器、血壓計輸液架等物品專人使用；輪椅、擔架、車輛等不能專用的器械、器具和物品每次使用后及時進行擦拭消毒。,88,多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應當通知接診的科室，采取相應預防隔離措施。,89,接觸多重耐藥菌感染或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。,90,到醫(yī)技科室進行檢查應與相關(guān)科室預約，病情允許盡量安排下午進行。 對探視人員進行接觸隔離相關(guān)知識的指導，注意手衛(wèi)生，必要時戴口罩。 床邊設專用感染性醫(yī)療廢物桶，感染性醫(yī)療廢物雙層黃色塑料袋收集；患者用后的被服應用雙層黃塑料袋封裝后交洗衣班處理。,91,多重耐藥菌病房的空氣消毒有特殊要求嗎？多重耐藥菌對我院常用的消毒劑耐藥嗎？,3.,92,控制多重耐藥菌有哪些特殊方法？,4.,93,去定植； 洗必泰全身擦拭； 暫停收治，徹底消毒,如何正確地使用拖把和抹布？,5.,94,清潔工作之前根據(jù)需要配置新鮮的消毒液。 每日進行清潔之前消毒拖把；在對大面積的血液、體液、分泌物污染清潔后也需要更換拖把。 拖把頭和抹布用后及時清洗，下次使用之前應晾干，也可使用一次性的拖把頭和抹布。 拖把和抹布分區(qū)使用。,96,嚴禁將使用(污染)后的抹布、地巾(拖把)“二次浸泡”至清潔/消毒溶液中。,便盆清洗有哪些隱患？,6.,97,什么情況下可以解除隔離？,7.,98,99,感染者或定植者應隔離至臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，方可解除隔離。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染患者待臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性方能解除隔離（間隔24小時）。,-醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范,多重耐藥菌患者解除隔離后還需作哪些工作？,8.,100,101,患者離開病室后應對病室進行終末消毒。 明確概念：床單位清潔終末消毒； 空氣凈化：首選開窗通風，次選紫外線消毒等其他措施； 物品表面的清潔消毒； 環(huán)境表面的清潔消毒，隔簾的清潔消毒要重視。 床單位消毒機的使用。,清潔消毒有哪些注意事項？,9.,102,103,一般情況先清潔，再消毒。 清潔順序：清潔污染，護士站一般病房隔離病房。 病房環(huán)境消毒：窗戶門“清潔單元”打包垃圾洗手臺洗手后離開。 濕式清潔，避免揚塵。 清潔病房或區(qū)域時，由上而下，由輕度污染到重度污染。 完成一個區(qū)域的清潔后，更換一次手套或進行手衛(wèi)生。 有多名患者同居住的病房，應遵循“清潔單元”原則。,“清潔單元”如何消毒？,10,104,104,105,“清潔單元”：一床一巾，一柜一巾,第一步：清潔消毒床頭線盒、輸液架，椅子、設備帶； 第二步：清潔消毒床頭柜（清潔順序：由內(nèi)到外，由清潔到污染，由上到下全方位立體式進行徹底清潔）；,106,第三步：清潔消毒病床床板、床墊；,“清潔單元”：一床一巾，一柜一巾,107,第四步：清潔消毒餐板，床頭、床尾、床扶手、床邊。,“清潔單元”：一床一巾，一柜一巾,108,第五步：清潔消毒病床底部及輪子（注意事項：床底及兩頭要搖起來清潔消毒）。,“清潔單元”：一床一巾，一柜一巾,109,第六步：地面干、濕拖清潔消毒：從半污染區(qū)污染區(qū)拖地，采用“S”型方式拖地。 第七步：清潔消毒衛(wèi)生間（含高頻接觸物表）。 第八步：脫去防護用品，執(zhí)行手衛(wèi)生。,“清潔單元”：一床一巾，一柜一巾,110,此次事件的“原兇”,控制多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染接觸隔離是基礎(chǔ)，有效清潔和手衛(wèi)生相輔相成，缺一不可，但我們還有很多方面的問題需待解決,111,112,相互理解 相互配合 相互提醒,感謝大家對感染管理工作的支持！,知識回顧Knowledge Review,謝 謝！,放映結(jié)束 感謝各位的批評指導！,讓我們共同進步,