2016年7月護理查房 康復中醫(yī)科 韋康華,氣管切開病人的觀察與護理,查房目的,目的 （1）掌握氣管切開患者的病情觀察及護理要點。 （2）掌握氣管切開術后氣道濕化的方法及觀察。 （3）掌握吸痰技術及壓瘡護理要點。 查房形式：護理教學查房+危重病人床邊查房,病情摘要,患者巫道忠，男性，73歲，患者2016年5月17日因急性胰腺炎（重型 膽源性 胰腺周圍壞死感染）入住柳州市人民醫(yī)院ICU治療，因患者長期留置氣管插管，難以耐受停呼吸機，于2016年5月30日行氣管切開術。氣管切開術后，留置氣管套管，留置胃管及鼻腔空腸管。患者2016年6月29日痰培養(yǎng)結果提示鮑曼不動桿菌（泛耐藥），予抗感染治療病情平穩(wěn)后于2016年7月2日轉入我院ICU繼續(xù)治療（呼吸機輔助呼吸），經治療患者于2016年7月6日成功脫機。2016年7月14日痰培養(yǎng)結果兩次均為陰性，解除患者接觸隔離治療。患者病情好轉，于2016年7月16日轉入我科進一步康復治療?；颊咿D入時神志清醒，查體：T37.4，R22次/分，P100次/分，BP113/70mmHg，指脈氧98%，帶入氣管套管，鼻飼胃管及鼻腔空腸管，留置尿管。各管道均通暢在位，骶尾部帶入壓瘡，左側臀部，6cm*12cm；右側臀部3cm*6cm?；颊吣壳安∏檩^重，予心電監(jiān)護持續(xù)檢測生命體征，持續(xù)低流量給氧，持續(xù)氣管切開處氣道濕化。加強吸痰及褥瘡護理，加強營養(yǎng)支持，予電針，中頻，電動起立床等康復治療。,轉入體查,轉入時情況：患者神志清醒，精神欠佳，伴有低熱，氣促，時有咳嗽，有少許黃白色痰液可從氣管套管中噴出，無惡心及嘔吐，無肢體抽搐等。查體:T37.4，R22次/分，P100次/分，BP113/70mmHg。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，雙側鼻唇溝正常，無嘴角歪斜，伸舌不能配合，咽反射遲鈍。雙上肢肌力粗測2級以上，雙下肢肌力疼痛刺激可見肌肉收縮，四肢肌張力正常，腱反射減弱，病理征未引出，共濟運動，感覺系統(tǒng)檢查無法配合，腦膜刺激征陰性。,輔助檢查,輔查：肝功能八項：白蛋白29.90g/L；球蛋白38.90g/L；白蛋白/球蛋白0.77。血氣分析：PH值7.393；二氧化碳分壓26.50mmHg；氧分壓71.30mmHg；堿超-8.2mmol/L；實際碳酸氫鹽15.90mmol/L。腎功能四項：尿素14.30mmol/L；胱抑素C 2.84mg/L。全血細胞計數+五分類：白細胞計數 11.45109L；單核細胞比率 11.04%；淋巴細胞比率18.44%；紅細胞計數 2.961012/L；血紅蛋白 78g/L；紅細胞壓積25.32%；血小板計數430109/L。電解質六項：鈉133.20mmol/L。C反應蛋白測定：29.06mg/L。,轉入診斷,1.呼吸衰竭 2.多器官功能障礙終合癥 3.急性胰腺炎（膽源性） 4.肺部感染 5.膽囊結石并膽總管結石 6.高血壓病 7.重度貧血 8.骶尾部褥瘡,診療經過,患者于2016年7月16日15：16分轉入我科后予心電監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測生命體征，測BP,P,R,神志，瞳孔Q1h。持續(xù)低流量給氧，持續(xù)氣管切開處氣道濕化。加強吸痰及褥瘡護理，予護胃，補液，腸內外營養(yǎng)支持等對癥治療，予電針，中頻，電動起立床等康復治療。,氣管切開的定義：,又稱氣管造口術，是指將導管經口、鼻或氣管切開處置入氣管內建 立的氣體通道。 是一種急救手術，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困難。,氣管切開術后護理的目的：,清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息及肺部感染。,氣管切開的適應癥,1.喉梗阻：咽喉部炎癥、腫瘤、異物、外傷或瘢痕性狹窄等因素引起的急慢性喉梗阻。 2.下呼吸道分泌物堵塞：各種原因引起的昏迷、下呼吸道炎癥、胸部外傷或術后不能有效咳嗽排痰以至下呼吸道分泌物堵塞者。 3.需要較長時間應用呼吸機輔助呼吸者 4.預防性氣管切開：某些頭頸、頜面部、口腔等部位的手術，為了便于氣管內麻醉及防止血液、分泌物進入下呼吸道者。 5.其他：某些需要氣管內麻醉手術而又不能經口鼻插管者，呼吸道異物不能經喉取出者。,禁忌癥,嚴重出血性疾病或切開部位以下呼吸道梗阻者。,氣管切開常見并發(fā)癥,1、氣腫 2、出血 3、感染 4、套管脫出 5、狹窄 6、氣管食管瘺 7、呼吸驟停 8、拔管困難 9、其他：急性肺水腫、窒息,1、氣腫,皮下氣腫為術后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣官切口外短內長或皮膚切口縫合過緊有關。自氣管套管周圍逸出的氣體可沿切口進入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達頭面、胸腹，但一般多限于頸部，大多數與數日后可自行吸收，不需作特殊處理。 縱膈氣腫是手術中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進入縱膈，形成縱膈氣腫。對縱膈積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管壁向下分離，使空氣向上逸出。 氣胸是最嚴重的，是在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜引起。右側胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機會較左側多。,2、出血,原發(fā)性出血：較常見，為術中止血不完善或術后病人劇烈咳嗽，靜脈壓升高使已封閉的小血管再度擴張出血。 繼發(fā)性出血：較少見。其原因為，傷口感染擴散至頸深部而致大血管糜爛;個別病人頸胸部血管畸形，手術容易傷及；用人工呼吸機時間較長患者，若未做到套管氣囊間歇放氣，長時間壓迫氣管壁，造成氣管壁壞死，感染，并累及頸部血管；氣管切口過低，偏斜或套管不合適，長期刺激血管等。,3、感染,手術切口感染主要原因是痰液污染，其次是手術消毒不嚴，機體抵抗力下降。切口感染最大的危險是大量細菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，霉菌或其它耐藥菌可能導致嚴重肺炎，造成死亡。 肺部感染也可以來自病室空氣，患者自身其它部位感染引起的交叉感染，或由于護理中帶來的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。,4、導管脫出,導管過短或系帶過松及病人劇烈咳嗽、掙扎，自行拔管均可造成氣管導管全部或部分脫出于氣管。因導管末端可仍在頸前軟組織內，易被誤認為仍在氣管內。脫管后可引起患者呼吸困難加重及皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫等嚴重并發(fā)癥。,5、狹窄,食管狹窄，由于手術不慎損傷食管前壁，特別是在咳嗽時，食管前壁容易突向氣管腔內，手術人員易將食管切開，或因拉鉤將氣管拉向一側時，露出食管，誤將食管切開，此時立即縫合，可能會發(fā)生食管狹窄。 氣管狹窄，術后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄。 喉狹窄，若術中誤將環(huán)狀軟骨、第一氣管環(huán)切開，術后感染會引起軟骨糜爛、壞死，進而瘢痕增生而引起狹窄。,6、氣管食管瘺,較少見，主要是吸痰不當并發(fā)，或在喉源性呼吸困難時，由于氣管內呈負壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內突出，切開氣管前壁時可損傷到后壁，表現為進食嗆咳，氣管導管中嗆咳出食物。,7、呼吸驟停,長期呼吸道梗阻及極度呼吸困難者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，導致血液中碳酸濃度升高。當氣管切開后，吸進大量空氣或高濃度氧，血氧含量增加，二氧化碳濃度驟減，呼吸中樞缺乏二氧化碳的刺激，可導致呼吸驟停。,8、拔管困難,手術時，若切開部位較高，損傷環(huán)狀軟骨，術后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管導管時將管壁壓入氣管；術后感染，肉芽組織增生可造成氣管狹窄，均造成拔管困難。此外，插入的氣管導管型號偏大，也不能順利拔管。 個別帶管時間長的患者，害怕拔管后出現呼吸困難，堵管時自覺呼吸不暢，應逐步更換小號套管，至堵管后無呼吸困難，再行拔管。 對拔管困難者，應認真分析原因，行X線拍片或CT檢查，直達喉鏡，氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據不同原因，酌情處理。,9、急性肺水腫、窒息,急性肺水腫：多發(fā)生于有嚴重或長期呼吸困難者，當氣管切開后肺內壓驟減，肺泡內毛細血管壁兩側壓力平衡失調，血管通透性增加，液體大量自血管內滲出至間葉組織及肺泡內，導致肺水腫。 窒息：氣管食管瘺病人，鼻飼過多、過快，使胃內容物返流，經瘺口進入氣管，發(fā)生窒息。,氣管切開術后護理,一、一般護理 將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內，室溫保持在20-24，濕度保持在50-60%，氣管套口覆蓋2-4層濕紗布 ，室內經常灑水，或應用加濕器，定時以紫外線消毒室內空氣，每天按時通風。,氣管切開術后護理,病人體位 手術之初患者一般取側臥位，以利于氣管內分泌物排出。但要經常轉動體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運動不致停滯。 備齊急救藥品和物品，必要時置于床頭。如：同號氣管套管，氣管擴張器，外科手術剪，止血鉗，換藥用具與敷料，生理鹽水、導尿包、吸引器，氧氣筒，呼吸機，手電筒等都應備齊，并妥為存放，以備急需。,氣管切開術后護理,護士了解氣管套管的結構，以免危急時因慌忙而造成錯誤。 氣管套管以兩條布帶固定于頸部。套管的系帶要打死結，松緊適宜，以容12指為宜。并注意預防氣管套管的氣囊破裂或滑脫，應定時監(jiān)測氣囊壓力，以免連續(xù)過長時間壓迫造成氣管黏膜缺血壞死。 密切觀察患者的呼吸情況，及時吸出呼吸道分泌物，觀察套管是否通暢。,二、吸痰的護理 （1）氣管切開治療盤一般24小時更換一次，如果有被污染或浸濕時，應立即更換。對于使用頻繁或者不能隨時消毒、隨時更換的氣管切開護理盤，可以用75酒精紗布擦護理盤，每日一次，盤內的用品一般都采用高壓蒸汽滅菌法徹底消毒。消毒前應洗凈用具，有特殊污染的病人應按院感要求進行特殊處理，防止發(fā)生交叉感染。,氣管切開術后護理,氣管切開術后護理,（2）吸痰動作要輕柔迅速，減少對氣管壁的損傷。一般選用軟硬度適中、表面光滑、吸痰管的外徑不能超過套管內徑的1/2，太粗可阻塞氣道造成缺氧 （3）吸痰時注意無菌操作，操作前洗手，套管嚴格消毒，一根導管只用一次，吸痰時堅持由內向外的原則，先吸氣管內分泌物，然后再吸口腔、鼻內分泌物。,氣管切開術后護理,（4）吸痰前應深呼吸3-5次，使用呼吸機者，需給純氧2-3分鐘，以提高肺泡內氧分壓，然后快速、準確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌將痰管上下提插。一次吸痰時間不超過15秒，尤其是呼吸衰竭患者，較長時間的負壓吸引，可引起缺氧、呼吸困難而窒息。如分泌物過多，一次吸不凈，應再次行過度換氣或深呼吸再吸引。,氣管切開術后護理,（5）吸痰時應在無負壓的情況下,先插入5-6cm以后再放開負壓,并左右旋轉移動使痰液順利吸出后,快速拔出吸痰管.兩次吸痰中間要有一定的間隔時間.吸畢聽診雙肺呼吸音,做到有效吸痰. （6）吸痰過程中要密切觀察病人病情,如心率,呼吸,血壓,血氧飽和度有明顯改變時,應立即停止吸痰，及時報告醫(yī)生。 （7）吸痰插入不順或有阻力時應分析原因不可粗暴盲目插入。氣切視頻1.exe,氣管切開術后護理,三、保持氣道濕潤 1、充分濕化：氣管切開的病人失去濕化功能，容易產生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：（1）間歇濕化，生理鹽水500ml加慶大霉素12萬單位，每次吸痰后緩慢注入氣管2-5ml，每日總量約200ml，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化；（2）持續(xù)濕化法，以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內，滴速控制在每分鐘4-6滴，每晝夜不少于200ml，濕化液中可根據需要加入抗生素或其他藥物。,氣管切開術后護理,濕化液的選擇： 1.生理鹽水 2.蒸餾水 3.碳酸氫鈉 4.抗炎抑菌藥物,氣管切開術后護理,0.9氯化鈉注射液 增加氣道腔內水分，稀釋痰液，還可以保證沖洗液的高滲性能，對水腫的氣道壁有一定的脫水收斂作用，一定程度上可以減少因痰液淤積造成的肺部感染。 0.45氯化鈉注射液 為低滲鹽水，水分蒸發(fā)后，留在呼吸道內的水分滲透壓符合生理要求，保持了纖毛運動活躍，不易行成痰痂，痰液稀薄，減少了氣道黏膜的損傷，縮短了吸痰時間。,2019/8/8,33,可編輯,氣管切開術后護理,蒸餾水 屬低滲性液體，對痰液的稀釋能力較強，但對呼吸道粘膜的刺激性較大，用于痰液粘稠的病人。,氣管切開術后護理,1.25%碳酸氫鈉 在堿性溶液中痰的吸附力降低，并可加強內源性蛋白酶的活性及纖毛運動。此外可取代粘蛋白的 鈣離子，促進粘蛋白降解。 1.25%碳酸氫鈉氣道沖洗，局部形成堿性環(huán)境，使痰痂軟化、粘痰變稀薄。 適用于痰痂較大，不易咳出的患者,氣管切開術后護理,抗炎抑菌藥物,主要表 現的方 面 ： 1 ) 促進纖毛上皮 的再生 和纖 毛正常 功 能的恢 復 加速纖 毛 運 動 ，從而 維護呼 吸道 的自凈作用 2 ) 恢復氣道粘 膜 的正 常分泌 ， 改變 分泌物 的漿液粘 液 比值 ， 加強水份 的結 合，發(fā)揮祛痰的作用， 減少痰痂形成 。 3 ) 協(xié)同抗生素的作用， 增加抗生素 在肺組織的血漿濃度， 降低肺部感染。 4 ) 鹽酸氨溴索還具有抗氧化、 抗炎 作用， 氣管內滴液可使藥物直接進 入氣道， 用量少且持久地在局部聚 集較高濃。在持續(xù)氣道濕化液中加 入鹽酸氨溴素可產生一舉兩得的好 效果，降低肺部感染 的發(fā)生 。 ,氣管切開術后護理,濕化液的量與速度 濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、患者吸入氣量的多少、痰液的量和性質等因素，以每日不少于250ml，速度以1020ml/h為宜，但確切的量需視臨床情況調整。痰液粘稠程度和引流是否通暢是衡量濕化的可靠指標，如分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，沒有結痂或粘液塊咳出，表明濕化滿意；如痰液過分稀薄，而且咳嗽頻繁，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，需要經常吸痰，提示濕化過度，應酌量減少濕化量；反之濕化不夠。,氣管切開術后護理,根據痰液的粘稠度將痰液分為： 度（稀液），痰如米湯或白色泡沫樣，能輕易咳出，吸痰后玻璃接管內無痰液滯留； 度（中度粘痰），痰的外觀較度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管內壁滯留，但易被水沖洗干凈； 度（重度粘稠），痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色并伴有血痂，不易咳出，吸痰時吸痰管因負壓過大而塌陷，玻璃接管內壁上留滯有大量痰液且不易用水沖凈。 。,根據此分度，濕化液用量：度痰每次2ml，間隔23h;度痰每次2-4ml，間隔1h;度痰每次4-8ml，間隔0.5h。 持續(xù)濕化液量一般為 36 mlh不超過10mlh為宜 ，以痰液稀薄易于吸出，無嗆咳 ，呼吸平穩(wěn)為準,氣管切開術后護理,2.霧化吸入 遵醫(yī)囑采用小霧量、短時間、間歇霧化法，避免長時間霧化導致患者血氧分壓下降。,氣管切開術后護理,3.氣囊管理 保證氣囊的正常壓力，定時監(jiān)測氣囊壓 力，維持氣囊壓力2530cmH2O 。,氣管切開術后護理,四、切口護理 1.保持切口清潔干燥，外套管下墊紗布，經常更換，保持清潔，每日更換紗布2-4次。（如霧化吸入時致紗布潮濕、或吸痰時污染，應及時更換） 2. 內導管每46小時取出洗刷干凈、消毒，用煮沸消毒或化學消毒劑浸泡消毒。,氣管切開術后護理,3.氣管套管護理 嚴密觀察氣切處有無滲血，切口周圍的皮膚有無皮下氣腫，氣管套管脫出、阻塞，外套管固定要適宜，每班護士及時檢查固定有無松動，固定帶松緊度以能夠穿過一指為宜，過松可能套管脫出，過緊將引起不適宜刺激患者反復咳嗽。,飲食的護理,氣管切開術后初期，患者尚不能適應氣管套管對氣管壁的刺激，常出現痙攣性咳嗽，使腹壓增高，極易引起嘔吐。此時，喂入的食物應量少而稀，50100ml為宜，隨著氣管切開時間的延長，患者對套管逐漸耐受，可逐漸增加進食量，并增加喂食次數，以補充營養(yǎng)，但每次喂食量2h，46次/d。喂食后0.51h盡量不翻身、拍背、吸痰。,心理護理,氣管切開術對患者及家屬來說是一種痛苦的事情。由于氣管切開的病人無法用語言來表達的感情，會給他們帶來很大的心里壓力，往往導致煩躁、恐懼、抵觸等心理反應。適時做好心理護理，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得他們的主動配合尤為重要，術前做好全面的解釋指導工作，讓患者及家屬了解疾病的發(fā)展過程，加強與患者及家屬陪護的溝通是進行心理護理的重要途徑。患者經氣管切開術后不能發(fā)音，可采用書面交談或動作表示，預防病人因急躁而自己將套管拔出，必要時可設法固定雙手。,意外拔管的護理,（一）預防措施 1、選擇氣管套管時，應型號、大小合適。 2、套管系帶必須打死結固定于頸后部，系帶松緊以能進二指為宜。 3、更換敷料、清潔消毒內套管時，應一手固定外套管，另一手拔出內套管。 4、對小兒、有精神癥狀及躁動的病人，應給予約束，以免自行拔出氣管套管。 5、氣管切開術后48小時內，應備氣管切開包于床旁。,意外拔管的護理,（二）應急處理措施 1、一旦確定氣管套管脫落，立即用氣管撐開鉗撐開氣管切口。 2、立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生緊急插入氣管套管或重新行氣管切開術。當患者切開時間超過一周，竇道形成時，更換套管重新置入。 3、醫(yī)生未到之前，護士應持續(xù)撐開氣管切口并給予吸氧。 4、其他醫(yī)護人員應迅速準備好搶救藥品和物品，如患者出現心跳驟停時立即給予心臟按壓。 5、密切觀察病情變化，及時處理并發(fā)癥。 6、做好各項記錄。,氣管堵管和拔管的護理,準確掌握堵管和拔管的時機，對患者疾病恢復有重要的意義。患者呼吸平穩(wěn)，缺氧糾正、咳嗽、吞 咽反射恢復，呼吸道分泌物減少可試行堵管。先堵管1/2觀察24小時，無呼吸困難者再全堵，觀察24-48小時，呼吸平穩(wěn)即可拔管。拔管后切口不縫合，將氣管對位，切口除覆蓋凡士林紗布外，加1-2層無菌紗布并用蝶形膠布固定，不可將紗布置入氣管切口內以免紗布被誤吸人呼吸道造成嚴重后果。觀察切口有無漏氣及分泌物滲出，2-3天后再換藥，切口一般3-5天愈合。,壓瘡治療方案,一級護理 流質飲食 留置導尿 抗感染 護胃 護肝 補液支持 換藥 清創(chuàng)等,壓瘡護理措施,1、避免局部組織長時間受壓 鼓勵和協(xié)助臥床病人經常更換體位,翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般2h翻身一次,必要時1h翻身一次,建立床頭翻身記錄卡。翻身時避免拖、拉、扯、拽的動作,以防擦破皮膚。盡可能避免使床頭抬高超過30高度，半臥位或坐位時間每次縮短在30分鐘內，側臥時應將病人側傾3045，并用枕頭支撐背部。 保護骨隆突出處,對壓瘡易患部位可使用泡沫合成敷料進行保護。 應用氣墊床，保持充氣效果，進氣口置于患者的腳端。 使用石膏、繃帶及夾板固定者，應隨時觀察局部情況及仔細聽取患者主訴，如：皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當調節(jié)松緊，襯墊應平整，柔軟，如發(fā)現石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時調整。 2、避免摩擦力和剪切力的作用 保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產生摩擦。 協(xié)助患者翻身，更換床單衣服時，須將患者抬離床面，避免發(fā)生拖、拉、拽等現象。 患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。 使用便盆時，應協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上墊軟紙。 3、避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激 保持患者皮膚和床單被服的干燥是預防壓瘡的重要措施，對大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應及時擦洗干凈，局部皮膚涂凡士林軟膏。 不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發(fā)，致使皮膚受熱潮濕。 4、促進局部血液循環(huán) 對長期臥床的患者，每日應進行全范圍關節(jié)運動，維持關節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。 經常檢查按摩受壓部位：蘸少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩35分鐘，已壓紅的軟組織或已發(fā)生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。 定期為患者溫水擦浴，全背按摩。 5、改善機體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病。 對易發(fā)生壓瘡的患者，在病情允許情況下，應給高蛋白、高維生素飲食，不能進食患者，應考慮進行鼻飼或靜脈補充。 6、健康教育 向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般知識，指導其學會預防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓背部、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動。,壓瘡換藥技術,換藥：就是換去已污穢的敷料（包括紗布，棉墊等）清潔創(chuàng)面上的膿液和分泌物，保持創(chuàng)面干燥，為創(chuàng)面創(chuàng)造一個無菌的（或清潔）有利于創(chuàng)面愈合的環(huán)境。保持壓瘡部位的清潔是治愈壓瘡的重要環(huán)節(jié)。 第一期壓瘡的處置：皮膚完整，無蒼白但發(fā)紅區(qū)，此時須加強翻身與監(jiān)測皮膚變化情況，避免發(fā)紅區(qū)皮膚持續(xù)受壓與受潮造成皮膚浸潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，使用泡棉材質敷料，覆蓋于骨突處，或使用整塊水墊置于骨突處，可以減少骨突處的持續(xù)受壓。 第二期壓瘡的處置：皮膚損傷發(fā)生在表皮或真皮，潰瘍傷口呈淺表性。此時須覆蓋潰瘍貼即可，視傷口滲出液多少決定換藥頻率。但仍須執(zhí)行翻身，以預防壓瘡的再度發(fā)生。 第三期壓瘡的處置：皮下組織壞死與受侵犯，但尚未侵及筋膜層，此時先用生理鹽水洗凈壓瘡傷口，使用燒傷膏（黃藥水）等放于傷口處。外層選擇吸收大量分泌物與維持一定濕度與溫度的泡棉敷料為主，只要分泌物滲出污染敷料時，就應立即更換。當肉芽組織已經生長至快與皮膚同高時，應停止使用傷口壓瘡膏，以防肉芽組織過度生長。 第四期壓瘡的處置：當皮膚呈現黑且硬的黑痂時，須行清創(chuàng)術，確定壓瘡傷口侵及的深度及等級。 以上不同分期的壓瘡護理方式仍須配合整體性的護理，如：定時翻身，足夠營養(yǎng)，維持身體清潔，密切監(jiān)測身體皮膚狀況與其他疾病控制等情形（如血糖，感染情況等）如此才能讓壓瘡護理達到預期成果。,查房小結,氣管切開病人病情為重，變化較快。下呼吸道分泌物潴留，痰痂等情況對患者生命威脅較大，因而氣管切開應用比較普遍，做好氣管切開相應護理是護理工作的重點之一。 護理氣管切開病人，更換內套管，吸痰，更換紗布，霧化，觀察病情都是重中之重。在各項操作中，無菌原則尤為重要。 整個護理過程中護理人員交接班時嚴格細致交接班，注意局部皮膚情況。密切評估患者皮膚情況，并根據評估內容及時采取相應的措施，使患者的壓瘡盡快愈合,討論內容 請大家針對患者現存的護理問題提出相對應的護理診斷及措施,護理診斷及措施,清理呼吸道低效與嚴重的肺部感染，痰液粘稠有關。 護理目標： 病人呼吸道通暢，無紫紺、呼吸困難等表現，病人能有效排出分泌物。 護理措施： 1、保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15-30分鐘，并注意保暖。病室溫度在22 25 ，濕度在70%80%，每日用紫外線循環(huán)風消毒13次。 2、遵醫(yī)囑予霧化吸入BID，氧氣濕化，面罩吸氧，氣管套管口遮蓋濕紗布，以達到濕化空氣，稀釋痰液的目的，利于痰液的排出。 3、每次翻身時給病人拍背，拍背時手作空心狀，自下而上，由外而內。教會病人正確咳嗽，先進行兩次深呼吸，再保持張口，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。 4、痰液多時，及時用負壓吸引的方法，將痰液吸干凈。,有窒息的危險與痰多痰稠不能有效排痰，內套管堵塞、外套管脫出的可能有關。 護理目標： 病人維持正常的氣體交換，表現為血氧飽和度正常，無氣管導管堵塞及脫出。 護理措施： 1、鼓勵病人正確咳嗽，給病人翻身拍背，遵醫(yī)囑給予超聲霧化，以利痰液稀釋，便于排出。痰液多時，及時負壓吸引吸凈痰液。 2、限制頭部、頸部過度的伸展，以免套管脫出。 3、經常檢查其套管系帶的松緊是否合適，系帶結是否牢固。檢查氣管外套管有無脫出，如脫出立即通知醫(yī)師，協(xié)助重新插管。 4、檢查有無皮下氣腫而致呼吸困難的發(fā)生。 5、出現呼吸困難應采取以下措施： 內套管阻塞：迅速拔出內套管，清潔后再放入，呼吸即可改善。 外套管阻塞：滴入抗生素藥物，吸入管內深處痰液，必要時換管。 外套管脫出：立即將原套管再度插入氣管內。,有感染的危險與氣管切開處的傷口有關 護理目標： 沒有感染的癥狀和體征。 護理措施 1、 保持病室溫度在22 25 ，濕度在70%80%，每日用紫外線循環(huán)風消毒13次，桌面、地板要用專用抹布擦洗，并用500 mg/L含氯消毒劑消毒，每天至少拖地2次，如地面被污染隨時擦拭； 2、管內套管每隔68 h取出更換一次，先用棉簽清洗管內的痰痂，洗后再煮沸消毒30 min，待冷卻干水后，即按無菌操作將其放回外管內。 3、氣管切開每日換藥2次，保持切口干燥、清潔，擦拭時棉球不宜過濕，注意動作輕柔避免套管脫出。并檢查患者頸部及胸部，注意有無傷口感染，皮下氣腫，肺部并發(fā)癥等 4、每日用生理鹽水擦洗口腔2次，保持口腔清潔，痰液黏稠時每天行霧化吸入2次。5、吸痰要準確，快速，無菌，無損傷，吸痰時堅持由內向外的原則，先吸氣管內分泌物，然后再吸鼻、口腔內分泌物，每次時間不超過15 s，每次吸痰不超過3次。痰黏稠時，先濕化氣道，吸痰時觀察痰量、顏色、黏稠度，及時報告醫(yī)生。鼻飼后1 h暫停吸痰，翻身，拍背，要防止食物反流，加重肺內感染。 6、吸痰器儲液瓶內痰液不超過2/3，每日用1 000 mg/L含氯消毒液100 ml浸泡，吸引器連接管每日更換。 7、 監(jiān)測病人傷口有無感染 的癥狀和體溫變化。 8、遵醫(yī)囑使用抗生素。 9、對病人及家屬進行健康教育，講解有關預防感染的知識，如保持傷口清潔、干燥，避免潮濕等。,有發(fā)生褥瘡的危險與肢體癱瘓、長期臥床有關。 護理目標： 無褥瘡的發(fā)生，病人感到清潔、舒適。 護理措施： 1每2小時給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。 2.睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。 3.保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。便后及時擦洗，出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。 4注意合理進食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力。 5.每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進機體血液循環(huán)。,潛在并發(fā)癥,泌尿系感染與長期臥床、留置導尿管有關。 護理目標 住院期間無泌尿系感染的癥狀和體征。 護理措施 1向病人及家屬解釋預防并發(fā)癥的重要性。 2保持會陰部干燥清潔，尿濕衣褲后及時更換、及時擦洗。 3.留置導尿管的病人，每4小時松開開關，定時排尿，促進膀胱功能恢復。每日會陰擦洗2次，膀胱沖洗2次。4.長期留置導尿管時導尿管每月更換一次，引流袋每天更換一次。導尿時，嚴守操作規(guī)程，注意無菌操作，防止感染。 5.觀察尿量、顏色、性質是否有改變，如發(fā)現異常，及時通知醫(yī)師處理。 定期做尿培養(yǎng)，以監(jiān)測是否有泌尿系感染。,廢用性的肌萎縮和關節(jié)僵硬與長期臥床、肢體偏癱有關。 護理目標：1患者和家屬能明白功能鍛煉的重要性，掌握正確的功能鍛煉方法。 2患者無廢用性肌萎縮和關節(jié)僵硬的發(fā)生。 護理措施： 解除病人思想負擔，告知病人所有癥狀通過頑強鍛煉，均可在1-3年內逐步改善，使病人擺脫煩惱，保持積極心態(tài)。 安排一個舒適、安靜的病室環(huán)境，家人相處、氣氛和諧使病人有很好的心理支持。 飲食以足量高蛋白、蔬菜水果、低糖低鹽低脂肪為原則，增強機體耐力。 當病情穩(wěn)定（腦出血發(fā)病三周后）即抓緊早期功能鍛煉，以防止關節(jié)廢用性攣縮。 保持肢體的良好位置 病人上肢處于伸展位。將整個上 肢放在1 個枕頭上,肘、腕、手指諸關節(jié)輕度伸展,手握健身球或紗布卷。下肢及關節(jié)略曲,在膝下放1 個小枕,腿外側放沙袋,以防其外展、外旋。髁取中間位,足下放墊袋,以防足下垂。 被動運動和主動運動 a按摩:按摩應輕柔緩慢,對癱瘓肌給予按摩揉捏,對拮抗肌給予安撫性按摩,可使其放松。b對偏癱肢體關節(jié)做無痛范圍內的屈、伸、內旋、外展被動活動,先大關節(jié),后小關節(jié)。作髖關節(jié)和肘關節(jié)活動時,注意手法柔和,活 動幅度不宜過大,應90 度。C翻身鍛煉:協(xié)助、鼓勵病人向健側和患側做翻身運動,逐漸從被動運動過渡到自主運動。每天鍛煉時間不少于2 h。,生活自理缺陷與偏癱有關 護理目標： 病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。 護理措施： 1、協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。 2、幫助病人完成晨、晚間護理，協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲。每天配合家屬給予床上擦浴兩次，更換干凈衣褲。 3、協(xié)助床上排便，放置便盆時輕放輕拿，不硬拉拖拽，便后及時擦凈臀部，溫水洗凈擦干。留置導尿管每2小時放管一次，放后及時夾管。 4、每2-3小時給予鼻飼流質一次，鼻飼速度不宜過快，每次鼻飼量不超過200ml，溫度在3840，兩次之間可適當補充水分或果汁，每日流質總量在1 200 m左右。鼻飼后30 min不要翻身和搬動患者。鼓勵病人經口進食，進食速度宜慢，宜進半流質飲食或流質飲食，防止病人嗆咳。每天口腔護理2次。,營養(yǎng)失調：低于機體的需要量與鼻飼飲食攝入不足，機體消化吸收功能的降低有關。 護理措施 護理目標 1、 病人能攝入足夠的營養(yǎng)，體重保持原水平或有所增加。 2、 病人及家屬能了解所需食物的搭配。 護理措施 1、 指導病人及家屬了解合理的飲食搭配及每日需要量。與醫(yī)師及家屬、病人一起商量確定病人的營養(yǎng)需要。 2、 制定飲食計劃，包括進食種類、次數、量及食物溫度。 可用于鼻飼的流質食物有牛奶、米粉、橘汁、麥乳精、西紅柿汁、奶粉、雞湯、濃肉湯、新鮮果汁、藕粉、雞蛋、豆?jié){、菜汁等。溫度應在攝氏3840度，鼻飼速度不宜過快，每次注入量200毫升。開始時膳食宜少量、清淡 ，逐漸加量，中午食量稍高于早晚，每日56次。3、 鼻飼流汁10天后可帶管訓練病人經口進食，先試吃粘性成團食物如蛋糕、饅頭等，再逐步過渡到軟食，待進食，飲水不嗆咳，即可拔除胃管，經口進食。 4、記錄進食量及出入水量。 5、 遵醫(yī)囑靜脈補充能量。 6、 每周測體重1次，并監(jiān)測化驗結果，如血清轉鐵蛋白，白蛋白等的含量。,語言溝通障礙與氣管切開，病人不能發(fā)聲有關。 護理目標： 病人能與工作人員進行有效交流，能采取各種溝通方式表達自己的需要。 與病人對話時要用簡短易懂話語，清楚而緩慢，并給病人充分時間回答問題。 鼓勵病人交流，講病人最關心的話題，使病人有講話的愿望。病人由于不能流暢表達意圖而急躁時，應予安慰，并指導可通過寫字、手勢等身體語言以彌補和完成講話內容。 對講話時出現單音、音調不正確不連貫者，應加猜測并予以澄清，使病人知道他的講話已被聽懂，使他樂于接受，反復矯正，重建語言功能。,2019/8/8,65,可編輯,