醫(yī)院醫(yī)療質量管理培訓,本章主要內(nèi)容,醫(yī) 療 質 量 管 理,醫(yī)療質量和醫(yī)療質量管理的概述,醫(yī)療質量管理方法,醫(yī)療管理的常用工具,醫(yī)療質量評價,醫(yī)療質量的概念： 狹義的醫(yī)療質量是指對醫(yī)療效果的評價，其內(nèi)容包括：診斷是否正確、迅速、全面；治療是否及時、有效、徹底；住院時間是長是短；有無由于醫(yī)療而給病人增加痛苦或損害等4個方面。 隨著醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)療質量內(nèi)涵不斷擴大。廣義的醫(yī)療質量還包括：工作效率、醫(yī)療費用是否合理、社會對醫(yī)院整體服務的滿意度等。體現(xiàn)了新時期對醫(yī)療服務提出的新要求。,第一節(jié)、醫(yī)療質量和醫(yī)療管理的基本概念,醫(yī)療質量的內(nèi)涵,醫(yī)療技術服務 非醫(yī)療技術服務 安全 以人為本 有效 醫(yī)德醫(yī)風 及時 服務態(tài)度 適宜 尊重患者合法權利 連貫 患者參與、知情同意 費用控制,哪幾個方面評價醫(yī)療服務質量的優(yōu)劣,1、患者疾病的轉歸，治療結果應達到或超越臨床預期的轉歸 2、醫(yī)療機構應該具備良好、高效的醫(yī)療服務流程 3、對于疾病應該采用適宜的醫(yī)療診斷和治療技術 4、醫(yī)療機構具備良好的醫(yī)療服務設施和就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)務人員具有良好的服務態(tài)度 5、合理的診療費用 6、患者滿意 7、無不必要的或過度的醫(yī)療活動,醫(yī)療管理的概念,醫(yī)療質量管理就是遵照醫(yī)療質量形成的過程及規(guī)律，按層次實施對構成醫(yī)療質量的對環(huán)節(jié)進行有效的控制。,醫(yī)療質量管理的基本觀點,根據(jù)全面質量管理的理論，結合醫(yī)院所面臨的 衛(wèi)生改革的新環(huán)境、新要求，醫(yī)療質量管理的 基本原則和觀點是： 醫(yī)療質量管理是首要管理職能 質量管理由最高領導負責 各級各部門管理者承擔相應職責 每位職工參與影響醫(yī)療質量 重視質量與成本間的關系 可持續(xù)質量管理 質量管理永無止境,質量管理要實現(xiàn)的目標,全面質量管理(TOTAL QUALITY MANAGEMENT，TQM) 是以醫(yī)院為整體，通過全院所有工作人員（包括醫(yī)生、護士、 醫(yī)技人員、行政后勤服務人員等）的共同努力，利用各種方 法持續(xù)地改進醫(yī)療服務的各環(huán)節(jié)質量，以滿足病人的要求。 概括為：全員參與全過程管理。,第二節(jié) 醫(yī)療質量管理方法,一、醫(yī)療指標統(tǒng)計管理 二、全面質量管理 三、PDCA循環(huán) 四、三級質量管理,一、醫(yī)療指標統(tǒng)計管理,概念：指醫(yī)院醫(yī)療終結時數(shù)字資料的收集、整理、計算和分步驟進行科學的管理過程。,一、醫(yī)療指標統(tǒng)計管理,統(tǒng)計指標的內(nèi)容： 臨床資料 醫(yī)技資料 經(jīng)濟收支資料 其他資料,二、全面質量管理,概念： 為了能夠在最經(jīng)濟的水平上并考慮到充分滿足用戶要求的條件下進行市場研究、設計、生產(chǎn)和服務，把組織內(nèi)部各部門的研制質量、維持質量和提高質量的活動構成一體的一種有效的體系。 是通過專門的組織制定質量計劃，在系統(tǒng)內(nèi)開展連續(xù)的醫(yī)療服務改善活動，使服務的質量滿足病人的期望。,二、全面質量管理,內(nèi)容： 全面質量管理組織：高層、中層、基層 質量管理的標準化 全面質量管理的范圍：人員素質、技術管理、?？瀑|量、服務質量、環(huán)境質量。 一切用數(shù)據(jù)說話 連續(xù)不斷的質量改進,三、PDCA循環(huán),概念： 醫(yī)療質量管理實際上是一個不間斷的確立標準、衡量成效、糾正偏差的動態(tài)循環(huán)過程，每循環(huán)一次，質量就改進，永無止境。由美國人戴明提出的循環(huán)法，反映了在全面質量管理中的一般規(guī)律，是反饋原理在質量管理中的應用。 是英語Plan（計劃）、Do（執(zhí)行） 、Check（檢查）、Action（處理）個詞 的縮寫。循環(huán)法大體上分為四個 階段。,循環(huán)的四個階段,一是計劃階段：分析現(xiàn)狀，找出存在的質量問題，確定影響質量的主要因素，研究對策，提出改進計劃，并預期其效果。 二是執(zhí)行階段：執(zhí)行計劃，按照計劃要求認真組織實施。 三是檢查階段：檢查計劃的執(zhí)行情況和結果，分析對比實際達到的結果與預期結果之間的差異。 四是總結處理階段：根據(jù)檢查結果進行總結，把經(jīng)驗納入有關標準、制度和規(guī)定之中，以便鞏固和提高質量；把沒有解決的質量問題作為新的質量問題，轉入下一次循環(huán)。,循環(huán)的八大步驟,（1）分析現(xiàn)狀，找出存在的質量問題 （2）分析產(chǎn)生質量問題的各種原因或影響因素。 （3）從各種原因和影響因素中，找出影響質量的主要因素。 （4）針對影響質量的主要原因，制訂質量改進的計劃。 （5）執(zhí)行計劃，按預定計劃和措施分頭貫徹執(zhí)行。 （6）查效果，把實際工作結果和預期目標對比，檢查計劃執(zhí)行情況。 （7）鞏固措施，把執(zhí)行效果進行標準化，制訂制度條例，以便鞏固。 （8）把遺留問題轉入下一個管理循環(huán)。,（1）管理循環(huán)是綜合性的循環(huán)，四個階段緊密銜接，連成一體。 （2）大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，推動大循環(huán)。 （3）不斷循環(huán)上升，每循環(huán)一周上一個新臺階。,PDCA循環(huán)的特點,PDCA循環(huán)示意圖,A,P,C,D,A,P,C,D,原有水平,改進,新目標,再改進,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,四、三級質量管理,概念： 三級質量管理就是按照基礎質量、環(huán)節(jié)質量（過程質量）、終末質量三級層次對構成醫(yī)療質量的環(huán)節(jié)進行有效的控制。,指滿足醫(yī)療工作需求的各要素所進行的質量管理，包括人員、技術、設備、物資和信息五個方面。是決策層的管理。 人員：素質、數(shù)量、結構的合理配備 技術：質量評估、學習、培訓、考核 物資（設備、藥品）：合理購置、保證供應、 規(guī)章制度：規(guī)范行為、規(guī)范質量評價，并不斷完善、督促糾正 時間：重視時間觀念，不斷提高工作效率,基礎（結構）質量,環(huán)節(jié)（過程）質量,指對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進行的質量管理，包括從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理。是全員管理。 臨床醫(yī)療科室的工作流程與內(nèi)容基本相同，都是圍繞病人的診斷、治療和護理工作展開 醫(yī)技科室醫(yī)療過程較復雜，由于業(yè)務性質各異，質量要求多有其特點，管理一般應由同行專家監(jiān)控、檢查、評價 門急診醫(yī)療的就醫(yī)流程以及部門環(huán)節(jié)較多，包括掛號、候診、就醫(yī)、檢查、取藥或治療、收費，內(nèi)容繁雜、管理難度較大 環(huán)節(jié)質量的主要管理方法,環(huán)節(jié)（過程）質量,臨床醫(yī)療科室的工作流程與內(nèi)容基本相同，都是圍繞病人的診斷、治療和護理工作展開 如一個診斷過程可以分解為：望、聞、問、切（包括西醫(yī)體檢手段）、實驗室檢查、分析與診斷 臨床醫(yī)療質量主要通過病歷質量反映，檢查評價醫(yī)療質量主要應以病歷為依據(jù)。故把好病歷質量關是提高醫(yī)療質量，也是醫(yī)療質量管理的關鍵。,環(huán)節(jié)（過程）質量,門急診醫(yī)療的就醫(yī)流程以及部門環(huán)節(jié)較多，包括掛號、候診、就醫(yī)、檢查、取藥或治療、收費，內(nèi)容繁雜、管理難度較大，門急診質量管理主要抓好： 醫(yī)療文件書寫 服務質量（服務熱情、語言文明、行為規(guī)范、設施完善） 環(huán)境質量（面積保證、安靜安全、路標醒目、建筑悅目） 患者滿意度評價 缺陷防范 完善并嚴格執(zhí)行有關制度,環(huán)節(jié)（過程）質量,環(huán)節(jié)質量的主要管理方法 制定一些合理的質量指標 把主要過程進行分解 明確環(huán)節(jié)質量的內(nèi)容 把好重點環(huán)節(jié) 及時檢查、分析及調控,終末質量,是指醫(yī)療質量的最終結果。醫(yī)療終末質量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)，綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。通過分析比較（橫向、縱向）發(fā)現(xiàn)問題，反饋調整，以促進醫(yī)療質量螺旋上升。 終末質量指標的內(nèi)容： 美國潘頓1928年即提出9項指標；美國Megibony62年增加至20項；日本三藤寬氏13項；郭子恒主編的醫(yī)院管理學提出了15項指標,終末質量,美.潘頓的9項指標（1928年） （1）床位使用率（8590%） （2）平均住院日(68天) （3）轉歸統(tǒng)計（治愈、好轉、死亡等） （4）死亡率（4%以下） （5）尸檢（25%以上） （6）併發(fā)癥（4%以下） （7）感染率（2%以下） （8）不必要手術率（10%以下） （9）會診率（15%以上）,國家衛(wèi)生部制定的綜合醫(yī)院分級管理標準中提出6個方面23項指標。主要指標增加了診斷指標、經(jīng)濟效益等指標 （1）診斷質量：包括入院與出院診斷符合率，手術前后，臨床與病理診斷符合率，二級轉診病人重點?？拼_診率。 （2）治療質量：包括單病種治愈好轉率，急診搶救成功率，滅菌手術切口甲級愈合率，單病種死亡率。 （3）工作效率指標：包括病床使用率，病床周轉次數(shù)，出院病人平均住院日。 （4）醫(yī)院感染：包括醫(yī)院發(fā)生感染率，肌肉注射化膿率，無菌手術切口感染率。 （5）經(jīng)濟效益：包括平均每門診人次醫(yī)藥費用。單病種平均住院人次醫(yī)藥費用； （6）其它：包括麻醉死亡率，尸檢率、醫(yī)療事故發(fā)生率。,終末質量,國家中醫(yī)藥管理局91年制定的中醫(yī)醫(yī)院管理辦法與標準中，提出的醫(yī)療技術質量指標有28項，其中中醫(yī)相關指標9項。,終末質量,終末質量的管理方法與目的主要是： 對有關數(shù)據(jù)的收集、整理、計算、分析比較，和分步驟地進行科學的管理 利用這些數(shù)據(jù)，分別轉移到未來的管理目標上，制定出新的標準，在一定時期內(nèi)（年度、季、月）將其分解為各個部門和個人，通過實施、考核和再評價，使之成為具有主動性與前瞻性的動態(tài)管理。 用于績效管理（衡量績效、說服力強），激勵獎懲，進一步促進醫(yī)療質量的提高。,工具一：PDCA循環(huán),作為管理學中的一個通用模型，最早由統(tǒng)計學家休哈特提出構想，1950年由美國質量管理專家戴明博士加以宣傳，并在推行全面質量管理工作中進行廣泛的應用與完善，被成為戴明環(huán)。,第三節(jié)、質量管理常用工具,PDCA循環(huán)（Plan Do Check Action）,一個不間斷的確立標準、 衡量成效、糾正偏差的動態(tài)循環(huán)過程，每循環(huán)一次，質量就得到改進，反映了全面質量管理中的一般規(guī)律。,PDCA循環(huán)的四個階段,一是計劃階段：分析現(xiàn)狀，找出存在的質量問題，確定影響質量的主要因素，研究對策，提出改進計劃，并預期其效果。 二是執(zhí)行階段：執(zhí)行計劃，按照計劃要求認真組織實施。 三是檢查階段：檢查計劃的執(zhí)行情況和結果，分析對比實際達到的結果與預期結果之間的差異。 四是總結處理階段：根據(jù)檢查結果進行總結，把經(jīng)驗納入有關標準、制度和規(guī)定之中，以便鞏固和提高質量；把沒有解決的質量問題作為新的質量問題，轉入下一次循環(huán)。,四個階段緊密銜接，缺一不可。 大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)推動大環(huán)。 不斷循環(huán)上升，每循環(huán)一周上一個新臺階。,PDCA循環(huán)的特點,A,P,C,D,A,P,C,D,原有水平,改進,新目標,再改進,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,評審細則要求,工具二：標桿管理,所謂標桿管理，是將產(chǎn)品和服務與最強大的競爭對手或者本領域領導者相比較的持續(xù)流程，通過借鑒先進的模式和理念，對本組織進行改造，創(chuàng)造出適合自己的最佳管理方式，是一種有目的、有目標的學習、模仿和創(chuàng)新過程。 標桿管理提供了一個清楚認識自我的工具，便于發(fā)現(xiàn)解決問題的途徑，從而縮短自己與領先者的距離。 要點在于：學習思考創(chuàng)新,某醫(yī)院平均住院日,百佳醫(yī)院標準,工具三：頭腦風暴法,明確闡述問題,記錄,小組成員 提出見解,會后評價,頭腦風暴的三個階段,頭腦風暴法又叫暢談法、智力激蕩法。它是采用會議的方式，引導會議成員圍繞某個中心議題創(chuàng)造性地思考，發(fā)表看法，通過與會者之間的互相啟發(fā)、互相刺激，產(chǎn)生創(chuàng)造性設想的連鎖反應不斷地、大量地誘發(fā)和產(chǎn)生出創(chuàng)造性設想的一種集體創(chuàng)造思維的方法。,頭腦風暴法要點,禁止批評,自由暢談,延遲評判,成功要點,追求數(shù)量,- 不受任何限制，大膽地想象 - 盡可能標新立異與眾不同,- 絕對禁止批評,- 盡可能多地獲得設想，是它的首要任務,- 當場不對任何設想做出評價，既不否定，也不肯定 - 一切評價和判斷都須延遲到會議之后,工具四：因果分析圖,又稱為魚骨圖（Fishbone）。是為了尋找某種質量問題的原因，采用召開調查會的辦法將員工的意見反映在因果圖上。,集思廣益 一張因果圖只解決一個質量問題 探討原因要從主因到次因，從大到小，尋根究底，直至能具體采取措施為止。,羅列出所有影響因素,分析,等待時間,CT設備,病人,醫(yī)師,環(huán)境,方法,資料,CT掃描的速度 圖像處理的速度 圖像重建及后處理,病人的類型 病人到達的時間 病人的自我準備情況 病人的藥物過敏反映,醫(yī)師的在崗人數(shù) 醫(yī)師的操作水平 醫(yī)師的讀片出報告的速度,掃描部位 增強掃描 預約登記的方法 高峰時段,工作量 設備開機時間及使用率 與CT檢查相關科室的分布,掃描流程介紹 與CT檢查相關科室的分布情況介紹 CT檢查的注意事項及準備,工具五：排列圖,是對發(fā)生頻次從最高到最低的項目進行排列而采用的簡單圖示技術。 帕累托原理：80%的缺陷是由20%的原因造成的。 關鍵的少數(shù),工具六、甘特圖,是以圖示的方式形象地表示出特定項目的活動順序與持續(xù)時間 。,其他常用工具,檢查表 流程圖 趨勢圖 柱形圖 散點圖 直方圖,散點圖：表示一變量決定另一變量的關系 及兩變量之間的相互關系。,第四節(jié) 醫(yī)療質量評價,一、概述 1、醫(yī)療質量評價的意義 許多學者認為醫(yī)療質量首先是對患者的傷害盡量最小化，能提供良好的服務，其次是在各個醫(yī)療環(huán)節(jié)中重視期望的收益與損失間的平衡。這種廣義的質量概念，在診療質量的基礎上，強調了醫(yī)療技術使用的合理程度，醫(yī)療資源的利用效率和效益，病人結果的生命質量評價，病人的主觀滿意度等內(nèi)容。,醫(yī)療質量評價,一、概述 2、對象：衛(wèi)生系統(tǒng)、醫(yī)院、科室、醫(yī)療活動過程 3、目的： 4、原則：科學性、先進性、可行性、簡便性、可比性、政策性、經(jīng)濟性、實踐性、公正性,醫(yī)療質量評價,醫(yī)療質量評價組織,衛(wèi)生部,省、直轄市、自治區(qū)衛(wèi)生廳（局）,市、縣衛(wèi)生局,醫(yī)院,科室,社會團體,病人單位,人員組成,衛(wèi)生行政人員 醫(yī)療質量管理專家 醫(yī)務人員 其他人員,傳統(tǒng)醫(yī)療指標評價法,傳統(tǒng)醫(yī)療質量評價法 優(yōu)點：指標統(tǒng)一，項目簡單，易統(tǒng)計，好分析，實用。 缺點：事后評價，被動管理，忽視了人的作用和醫(yī)療活動過程中的質量控制。,三級結構質量評價法,1、結構評價：反映提供醫(yī)療服務的基礎、規(guī)模和潛在能力。特點是對醫(yī)療服務潛在質量的靜態(tài)評價，是醫(yī)療質量評價的基礎環(huán)節(jié)，醫(yī)院評審實際就是這類評價。 2、過程評價：反映組織系統(tǒng)全部的醫(yī)療活動和輔助醫(yī)療活動，做了些什么，怎么去做。從質量保證的觀點，過程質量的高低直接影響結果質量，單純針對結果的測量是傳統(tǒng)事后質量檢驗的手段。 3、結果評價：反映醫(yī)療行為的結果，如健康狀況的改善等。它反映了健康狀況因醫(yī)療保健而發(fā)生的凈變化。,三級結構評價法的內(nèi)容及特點,（一）結構質量,結構質量是由符合質量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構成，是醫(yī)療服務的基礎質量，是保證醫(yī)療質量正常運行的物質基礎和必備條件。如果離開扎實的基礎醫(yī)療質量談醫(yī)療質量就是一句空話。 醫(yī)療質量要素通常由人員、技術、物資、規(guī)章制度和時間五個要素組成，是最基本要素。目前根據(jù)醫(yī)療質量管理的實際，進一步擴展，使得醫(yī)療質量要素更加符合醫(yī)院醫(yī)療質量管理。,（二）環(huán)節(jié)質量,環(huán)節(jié)質量指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)質量，又稱為過程質量。在醫(yī)療工作的全過程中，存在許許多多的環(huán)節(jié)，醫(yī)療質量就產(chǎn)生于各環(huán)節(jié)的具體工作之中，環(huán)節(jié)質量直接影響整體醫(yī)療質量，對環(huán)節(jié)質量的控制，亦稱為環(huán)節(jié)質量管理。,1、醫(yī)療服務過程和環(huán)節(jié)質量內(nèi)容,(1)醫(yī)療服務的組織結構，通常與醫(yī)院的組織結構一致。 (2)病人就醫(yī)流程，門診一般流程是掛號、候診、就醫(yī)、檢查、取藥或治療、收費。住院就醫(yī)流程大體可分為，就診、入院、診斷、治療、療效評價及出院六個階段。 (3)環(huán)節(jié)質量內(nèi)容，基于上述醫(yī)療服務過程，環(huán)節(jié)質量根據(jù)不同的工作部門和性質，有其不同的質量要求。,3、治療環(huán)節(jié)質量管理,(1)治療是一個結果 (2)治療環(huán)節(jié)質量 (3)技術水平 (4)制度是治療環(huán)節(jié)醫(yī)療質量的保證,2、診斷環(huán)節(jié)質量管理,4、護理環(huán)節(jié)質量管理,(1)護理工作質量 (2)護理環(huán)節(jié)質量內(nèi)容 (3)護士素質 (4)護理環(huán)節(jié)質量管理要點,5、環(huán)節(jié)質量管理的主要方法,(1)分解過程， (2)把握好重點環(huán)節(jié)， (3)環(huán)節(jié)質量管理的檢查方法,（三）終末質量,醫(yī)療終末質量是醫(yī)療質量管理的最終結果。醫(yī)療終末質量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。發(fā)現(xiàn)問題，并解決質量問題。因此，醫(yī)療終末質量是評價質量的重要內(nèi)容。終末質量管理雖然是事后檢查，但從醫(yī)院整體來講仍然起到質量反饋控制的作用，可通過不斷總結醫(yī)療工作中的經(jīng)驗教訓，促進醫(yī)療質量循環(huán)上升。,醫(yī)療終末質計統(tǒng)計指標,工作量統(tǒng)計：門診量及日平均門診人次、住院人數(shù)、手術人次； 轉歸統(tǒng)計：治愈、好轉、無變化、未治、死亡； 病床使用率：標準值的85%93； 病床周轉次數(shù)，參考標準值1720次 (年)； 平均住院日：參考標準值綜合醫(yī)院為1520天以內(nèi)； 醫(yī)院死亡率：參考標準值為4以下； 麻醉死亡率：參考標準值為0.02以下； 手術后死亡率(指術后10天以內(nèi))：參考標準值為1%以下；,醫(yī)療終末質計統(tǒng)計指標,分挽死亡率：參考標準值為0.25%以下； 新生兒死亡率:參考標準值為2%以下； 尸檢率:參考標準值為1020以上 (教學醫(yī)院和省級醫(yī)院適用); 會診率 (包括病例討論):參考標準值為占入院病例15以上； 無菌手術感染率 (包括分娩):參考標準值為12以下； 手術合并癥發(fā)生率，標準值為3一4%； 醫(yī)療事故發(fā)生效 (分等級)。,全面質量管理評價法,目前最全面、最有活力的質量管理方法。 特點：全部門、全員、全過程、全方位的現(xiàn)代化質量管理。 優(yōu)點：全員樹立為病人服務的思想，積極性高，促進醫(yī)院質量的提高。 缺點：質量管理與評價重點不突出。,質量保證評價法,以保證病人的醫(yī)療需求和利益為追求目標。 優(yōu)點：全員是質量保證者，使醫(yī)療質量成為最高追求目標。 缺點：不易實施。,標準化質量評價法,對醫(yī)院各項活動制定標準，形成醫(yī)院標準化評價體系。 特點：標準統(tǒng)一，實施一致，可比性強。 優(yōu)點：促進標準化管理，推進醫(yī)院現(xiàn)代化。 缺點：標準滯后、被動、費用高、時間久。,?？疲I(yè)）技術質量評價法,針對某一專科、專業(yè)或疾病的診療效果進行評價。 特點：快速簡便，評價效果理想。 優(yōu)點：鼓勵不同級別醫(yī)院間的專業(yè)技術競爭。 缺點：專科特點科室少，不易大規(guī)模質量評價。,醫(yī)療服務質量綜合評價法,與醫(yī)院分級管理類似，由省、市、地區(qū)或行業(yè)制定。 特點：范圍較小。 優(yōu)點：切合實際、操作性強、修改便捷。 缺點：標準執(zhí)行較難嚴格進行。,病人滿意度評價法,世界通用的評價方法。 特點：病人是質量的鑒定者和評價者。 優(yōu)點：有利于醫(yī)療市場競爭。 缺點：受病人知識、經(jīng)歷等影響。,三、醫(yī)療質量評價的內(nèi)容,醫(yī)院規(guī)模 功能與任務 ?？平ㄔO 技術水平 服務質量 醫(yī)政管理 科研教學 統(tǒng)計指標,思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風 后勤保障 醫(yī)院安全 醫(yī)院環(huán)境 病人費用 病人滿意度 經(jīng)濟效益 質量管理,