腦出血合并深靜脈血栓 的護(hù)理 神外三科 黃婷 主要內(nèi)容 一、病史匯報 二、輔助檢查 三、護(hù)理計劃 四、相關(guān)鏈接 五、查房總結(jié) 一、病史匯報 患者，謝來秀，女，67歲。管床醫(yī)生：張宇強。 診斷： 1、腦出血術(shù)后顱骨缺損； 2、肺部感染； 于2013-04-08 12:35 因“腦出血術(shù)后9天余”入院，神志昏迷，雙 側(cè)瞳孔等大等圓，D2.5mm，對光反射減弱?；颊咝醒[清除術(shù)+去 骨瓣減壓術(shù)第9天由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我科，頭部置有硬膜下引流管一根， 現(xiàn)已拔除。已行氣管切開，留置尿管與胃管各一根，各管道均保持通 暢。既往無藥物過敏史、外傷手術(shù)史、高血壓、心臟病、糖尿病史。 查體：T：37.0 P：92次/分 R：20次/分 BP 121/71mmHg 目前患者神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D2.5mm，對 光反射減弱。氣管切開保持通暢，咳白色痰，量較前減少。頭部 傷口愈合良好。病程中伴有雙下肢深靜脈血栓形成，右下肢腫脹 明顯，給予抬高制動，50%硫酸鎂濕敷，現(xiàn)右下肢及左上肢腫脹 已消退。給以祛痰，營養(yǎng)神經(jīng)，擴(kuò)管，溶栓，抗感染等對癥支持 治療。 1級護(hù)理，鼻飼流質(zhì)飲食，大便1-2天/次。自理能力評分為0 分，Braden評分為13分，墜床風(fēng)險評分：9分，右上肢肌力4級， 右下肢肌力3級，左上肢肌力3級，左下肢肌力1級，肌張力正常 。雙下肢無明顯腫脹，皮溫正常、足部動脈波動明顯。 Glasgow昏迷 評分標(biāo)準(zhǔn)？ 最高分？ 最低分？ Glasgow昏迷評分法 3.感染 與抵抗力低有關(guān) 定時監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)體溫變化。嚴(yán)格無菌操作及消毒 隔離制度，接觸患者及操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，病室每日行紫外 線消毒1-2次。遵醫(yī)囑按時按計量使用抗生素。加強呼吸道的 管理，減輕肺部感染。 4.下肢深靜脈血栓 與長期臥床有關(guān) 詳見下文知識鏈接。 5.水電解紊亂 與使用脫水藥物有關(guān) 遵醫(yī)囑定期檢測電解質(zhì)，嚴(yán)格按量補充水鹽電解質(zhì)，加強 營養(yǎng)，密切觀察出入量的變化?；颊哐?.00mmol/L，遵醫(yī)囑 靜脈補鉀，鼻飼補達(dá)秀或含鉀高的流質(zhì)食物。 6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量 與消耗過多，攝入少有關(guān) 靜脈補充營養(yǎng)，待腸蠕動恢復(fù)，未見消化道出血經(jīng)胃管注 入流質(zhì)飲食。定期評估病人的營養(yǎng)狀況如血漿蛋白，血糖，血 電解質(zhì)，皮膚彈性及色澤等，以便及時調(diào)節(jié)營養(yǎng)素的供給。 7.皮膚完整性受損 保持床單元干燥，平整，間斷更換臥位，保護(hù)身體骨隆突 處或易受壓處。及時清理排泄物，避免刺激肛周及骶尾部皮膚 。加強營養(yǎng)。 三、護(hù)理問題及護(hù)理措施 三、護(hù)理問題及護(hù)理措施 8.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、誤吸的危險、癲癇、肢體廢用綜 合征 1）嚴(yán)密觀察神志，瞳孔及生命體征的變化，維持血壓在穩(wěn)定 狀態(tài)。 2）鼻飼前，注意檢查胃管是否在胃內(nèi)及胃內(nèi)潴物量，取半臥 位，緩慢注入，患者出現(xiàn)嗆咳應(yīng)停止注入。吸痰及霧化吸入等 操作后間隔一段時間，患者無嗆咳后進(jìn)行鼻飼。 3）規(guī)律使用抗癲癇的藥物，觀察發(fā)作的先兆，預(yù)防癲癇的發(fā) 生。 4）病情穩(wěn)定后協(xié)助患者行肢體功能鍛煉，保持肢體功能位。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 （1）定義 深靜脈血栓形成（DVT） ：是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的 凝結(jié)阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障 礙。全身主干靜脈可發(fā)病，以下 肢靜脈多見，尤其是髂-股靜脈血 栓形成。若未及時治療，將造成 慢性深靜脈功能不全，影響生活 和工作，甚至致殘。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 （2）病因 1.血流滯緩 2.靜脈壁損傷 3.血液高凝狀態(tài) 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 （3）臨床表現(xiàn) 因血栓形成的部位不同，臨床表現(xiàn)各異。主要表現(xiàn)為血栓靜脈遠(yuǎn) 端回流障礙的癥狀。 1.上肢深靜脈血栓形成 （1）腋靜脈血栓：主要表現(xiàn)為前臂和手部腫脹、疼痛， 手指活動受限。 （2）腋-鎖骨下靜脈血栓：整個上肢腫脹，伴有上臂、肩部、鎖 骨上和患側(cè)前胸壁等部位的淺靜脈擴(kuò)張。上肢下垂時，癥狀加 重。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 2.上、下腔靜脈血栓形成 （1）上腔靜脈血栓：在上肢靜脈回流障礙的臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上， 還有面頸部和眼瞼腫脹、球結(jié)膜充血水腫；頸部、胸壁和肩部 淺靜脈擴(kuò)張；常伴有頭痛、頭脹及其他神經(jīng)系統(tǒng)合原發(fā)疾病的 癥狀。常見于縱膈器官或肺的惡性腫瘤。 （2）下腔靜脈血栓：表現(xiàn)為雙下肢深靜脈回流障礙和軀干的淺靜 脈擴(kuò)張。主要是由于下肢深靜脈血栓向上蔓延所致。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 3.下肢深靜脈血栓形成 最常見。根據(jù)血栓發(fā)生的部位、病程及臨 床分型不同而有不同臨床表現(xiàn)。 （1）中央型：血栓發(fā)生于髂-股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。表現(xiàn)為起病 急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，下肢 腫脹明顯，皮溫及體溫均升高。 （2）周圍型：包括股靜脈及小腿深靜脈血栓形成。前者主要表現(xiàn) 為大腿腫痛而下肢腫脹不嚴(yán)重；后者的特點為突然出現(xiàn)小腿劇 痛，患足不能著地和踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有深 壓痛，距小腿關(guān)節(jié)過度背屈試驗時小腿劇痛。 （3）混合型：為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為全下肢明顯 腫脹、劇痛、蒼白和壓痛，常有體溫升高和脈率加速；任何形 式的活動都可使疼痛加重。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 （3）輔助檢查 1.超聲多普勒檢查 2.靜脈造影 3.放射性核素檢查 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 （5）處理原則 包括非手術(shù)治療和手術(shù)取栓兩類。急性期以血栓消融為主，中晚 期則以減輕下肢靜脈淤血和改善生活質(zhì)量為主。 1.非手術(shù)治療 包括一般處理、溶栓、抗凝和祛聚療法。 2.手術(shù)治療 常用于下肢深靜脈，尤其髂-股靜脈血栓形成不 超過48小時者。對已出現(xiàn)股青腫征象、即使病期較長者，亦應(yīng) 行手術(shù)取栓以挽救肢體。采用Fogarty導(dǎo)管取栓，術(shù)后輔以抗 凝、祛聚療法、防止復(fù)發(fā)。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 （6）護(hù)理措施 1.緩解疼痛 （1）觀察和記錄：密切觀察病人患肢疼痛的部位、程度、動脈搏 動、皮膚的溫度、色澤和感覺，每日測量、比較并記錄患肢不 同平面的周徑。 （2）抬高患肢：患肢宜高于心臟平面20-30cm，可促進(jìn)靜脈回流 并降低靜脈壓，減輕疼痛與水腫。 （3）有效止痛：疼痛劇烈或術(shù)后切口疼痛的病人，可遵醫(yī)囑給予 有效止痛措施，如口服鎮(zhèn)痛藥物、間斷肌內(nèi)注射哌替啶或術(shù)后 應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵等。 （4）非藥物性措施：分散病人注意力，如聽音樂、默念數(shù)字等。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 2.加強基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，滿足臥床病人的生理需求。 3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 （1）預(yù)防出血 1）觀察抗凝狀況：根據(jù)抗凝藥物的作用時間觀察抗凝狀況。 肝素：靜脈注射10分鐘后即可產(chǎn)生抗凝作用，但作用時間短 ，一般維持3-6小時。維持凝血時間超過正常值（試管法，4- 12分鐘）約2倍為宜。若測得凝血時間為20-25分鐘，應(yīng)請示醫(yī) 師調(diào)整用藥劑量。 香豆素類藥物 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 2）觀察出血傾向：應(yīng)用抗凝藥物最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血，因此 ，在抗凝治療室要嚴(yán)密觀察有無全身性出血傾向和切口滲血 情況。每次用藥后都應(yīng)在專用記錄單上記錄時間、藥名、劑 量、給藥途徑和凝血時間、凝血酶原時間的檢查化驗結(jié)果， 并簽名。 3）緊急處理出血：若因肝素、香豆素類藥物用量過多引起凝血 時間延長或出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理，包括立即停 用抗凝藥、遵醫(yī)囑給予硫酸魚精蛋白作為拮抗劑或靜脈注射 維生素K1，必要時給予輸新鮮血。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 （2）預(yù)防栓塞 1）臥床休息：急性期病人應(yīng)絕對臥床休息 10-14天，床上活 動時避免動作幅度過大；禁止按摩患肢，以防血栓脫落和導(dǎo)致 其他部位的栓塞。 2）肺動脈栓塞：若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常 情況，提示可能發(fā)生肺動脈栓塞，應(yīng)立即囑病人平臥、避免做 深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，并報告 醫(yī)師，配合搶救。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 4.其他 （1）飲食：進(jìn)食低脂、富含纖維素的食物，以保持大便通暢，盡 量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。 （2）術(shù)后抬高患肢30，鼓勵病人盡早活動，以免再次血栓形成 ?；謴?fù)期病人逐漸增加活動量，如增加行走距離和鍛煉下肢肌 ，以促進(jìn)下肢深靜脈再通和側(cè)支循環(huán)的建立。 深靜脈血栓的預(yù)防 1.戒煙 告誡病人要絕對禁煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收 縮。 2.飲食 進(jìn)食低脂、高纖維素的飲食，少吃油膩、高膽固醇、含糖 高的食物。多吃些洋蔥、大蒜、辣椒、四季豆、菠菜、芹菜、 黃瓜、胡蘿卜、蘋果、葡萄、黑木耳等。 3.適當(dāng)運動，促進(jìn)靜脈回流 ，使血液稀薄，粘滯性下降。 4.保護(hù)靜脈 長期靜脈輸液者，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈，避免在同一部位 反復(fù)穿刺，盡量使用靜脈留置針，尤其在使用甘露醇等刺激性 藥物是注意保護(hù)靜脈，避免藥液外滲，盡量避免下肢靜脈穿刺 ，尤其是癱瘓側(cè)肢體的靜脈置管，每日熱敷穿刺處2次。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 5.避免長時間站立，坐位時雙腿應(yīng)平行，不要將雙腿交叉放置， 休息時將腿抬高，促進(jìn)血液循環(huán)，必要時穿具有保健作用的專 用醫(yī)療彈力襪。 6.及時就診 若突然出現(xiàn)下肢劇烈脹痛、淺靜脈曲張伴有發(fā)熱，應(yīng) 警惕下肢深靜脈血栓形成的可能，及時就診。 謝謝謝謝