,急性心功能不全護(hù)理查房,大綱,病歷介紹 專(zhuān)科檢查 病因及分類(lèi) 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 健康指導(dǎo),一、病歷介紹,床號(hào):16 床 姓名: 王義診 性別:男 年齡:65歲 入院診斷:(1) 急性心功能不全；(2) 二尖瓣關(guān)閉不全；(3) 肺部感染；(4) 心臟冠脈搭橋術(shù)后。 現(xiàn)病史:患者入院前1周出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃白色黏痰，伴呼吸急促,活動(dòng)時(shí)受限，3天前再出現(xiàn)雙下肢腫脹，伴尿少，活動(dòng)不便。,二、專(zhuān)科檢查,胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形胸，胸骨正中可見(jiàn)一長(zhǎng)40cm手術(shù)疤痕，雙肺叩診清音，雙肺呼吸清晰，聞及少許干濕羅音。心臟濁音界偏大，心率80次分，心音力量減弱，二尖瓣可聞及明顯收縮期雜音。,三、定義、病因及分類(lèi),一、定義：急性心功能不全是由于急性心肌損害,心肌收縮力明顯降低或心臟負(fù)荷突然加重,使心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降,導(dǎo)致急性循環(huán)淤血和組織器官供血不足的綜合征。,二、病因,1、急性彌漫性心肌損害 如急性廣泛性心肌梗死、彌漫性心肌炎。 2、急性心臟排血受阻 如血壓急劇升高、嚴(yán)重的二狹等。 3、急性容量負(fù)荷過(guò)重 如過(guò)多過(guò)快的輸液、乳頭肌功能不全、腱索斷裂等。 4、快速心律失常,分類(lèi),1、按其發(fā)展進(jìn)程可分為急性心功能不全和慢性心功能不全 2、按發(fā)作的部位可分為左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全 3、按發(fā)生的基本原理可分為收縮功能不全性心功能不全和舒張功能不全性心功能不全等。,四、發(fā)病機(jī)制,心肌收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。,五、臨床表現(xiàn),1 主要表現(xiàn)是肺水腫。 發(fā)病突然，極度呼吸困難， 端坐呼吸。 頻頻咳嗽，咳大量粉紅色 泡沫樣痰（特征性表現(xiàn)）。 面色、口唇發(fā)紺，大汗淋漓。 兩肺滿(mǎn)布濕羅音和哮鳴音。 心尖部可聞及舒張期奔馬律。 2 心源性休克。,心功能分級(jí),心臟功能級(jí)：患有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。（為心功能代償期）. 心功能級(jí)（輕度）：患有心臟病，體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀，感覺(jué)舒適，但一般體力活動(dòng)會(huì)引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。（。心力衰竭）；,心功能級(jí)（中度）：患有心臟病，體力活動(dòng)大受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀，尚感舒適，但一般輕微體力活動(dòng)會(huì)引起疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。（。心力衰竭） 心功能級(jí)（重度）：患有心臟病，體力能力完全喪失，休息時(shí)仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛，即呼吸困難和疲乏，進(jìn)行任何體力活動(dòng)都會(huì)使癥狀加重。即輕微活動(dòng)能使呼吸困難和疲乏加重（。心力衰竭）。,六、護(hù)理診斷,1.氣體交換受損：與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有關(guān) 2.體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān) 3.體液過(guò)多：與體循環(huán)瘀血有關(guān) 4.焦慮：與瀕死感、呼吸困難、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。 5.活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān) 6.潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒 7.睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、軀體不適有關(guān) 8.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與強(qiáng)迫體位、水腫嚴(yán)重、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。 9.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期食欲下降有關(guān) 10.知識(shí)缺乏: 與認(rèn)識(shí)能力有限有關(guān) 11.有便秘的危險(xiǎn): 與活動(dòng)減少有關(guān),七、護(hù)理措施,1、氣體交換受損 取端坐位或半臥位休息，雙腿下垂，必要時(shí)輪流捆扎四肢，并為病人提供安靜舒適的環(huán)境。 高流量（4-6L/min）氧氣面罩吸入，給氧時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入50%酒精，使肺泡內(nèi)的氣體消失，如果病人不能耐受可降低酒精濃度至30%，并間斷給予（即酒精與滅菌用水交替使用，每小時(shí)更換一次），安慰病人。 立即建立靜脈通道，按醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心，利尿、擴(kuò)血管及鎮(zhèn)靜劑，密切觀(guān)察藥物的療效及副作用。 心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖及病情的變化，觀(guān)察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，床邊備有搶救藥品、器械等，如發(fā)現(xiàn)有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,西地蘭適應(yīng)癥,用于急性和慢性心力衰竭 心房顫動(dòng) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,西地蘭藥理作用：,為毛花甙丙的去乙酰衍生物。作用及用途與毛花甙丙相同，其水溶液較穩(wěn)定，一般常制成注射劑。 為快速?gòu)?qiáng)心藥，能加強(qiáng)心肌收縮，減慢心率與傳導(dǎo) 本品作用快、靜注后530分鐘見(jiàn)效，經(jīng)12小時(shí)達(dá)最大作用，3至6日后作用完全消失。因胃腸吸收不完全，不常用于口服。 蓄積性小，治療量與中毒量接近，易發(fā)生洋地黃中毒。,西地蘭的用量用法,緩慢飽和量：日次。維持量：一般日0.4， 日1次。 靜脈注射： 成人常用量，飽和量1.2， 首次劑量0.40.6， 小時(shí)后可再給予0.20.4， 用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射。,靜脈推注西地蘭 注意事項(xiàng),西地蘭是降心率的急救藥，臨床一般用20毫升生理鹽水加02毫克的西地蘭來(lái)靜推，這個(gè)藥要推很慢，一般20毫升要推15分鐘以上才行，而且在用藥過(guò)程中要注意觀(guān)察病人的心率。 西地蘭禁忌癥之一，禁于和鈣注射劑合用。因鈣劑與西地蘭（強(qiáng)心甙類(lèi)）有協(xié)同作用：都能抑制Na+K+ ATP酶，加劇了心肌細(xì)胞缺鉀；都能抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)。二者合用易引起強(qiáng)心甙中毒，可使心跳停搏于收縮期，引起嚴(yán)重的心率失常、甚至死亡，禁用靜脈注射鈣劑。 心衰癥狀減輕的情況下，適當(dāng)減少西地蘭用量，至少要隔二個(gè)小時(shí)以后在密切觀(guān)察下應(yīng)用鈣劑。同時(shí)應(yīng)用安定。,地高辛中毒的表現(xiàn),1.胃腸道反應(yīng)：納差、惡心、嘔吐等。 2.心臟反應(yīng)：各種心律失常，在洋地黃的中毒表現(xiàn)中，促心律失常最重要，最常見(jiàn)者為室性早搏，其次為房室傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性或加速性交界性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過(guò)速、竇性停搏、心室顫動(dòng)等。 3 .神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、失眠、憂(yōu)郁、眩暈、甚至神志錯(cuò)亂。 4.視覺(jué)改變：可出現(xiàn)黃視或綠視。,地高辛的不良反應(yīng),常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括： 1、促心律失常作用、胃納不佳或惡心、嘔吐(刺激延髓中樞)、下腹痛。異常 的無(wú)力、 軟弱。 2、少見(jiàn)的反應(yīng)包括：視力模糊或色視“，如黃視、綠視、腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如精神抑郁或錯(cuò)亂。 3、罕見(jiàn)的反應(yīng)包括：嗜睡、頭痛及皮疹、尋麻疹(過(guò)敏反應(yīng)),地高辛過(guò)量及毒性反應(yīng)的處理,輕度中毒 者，需停用本品及利尿治療，如有低鉀血癥而腎功能尚好， 可給以鉀鹽。發(fā)生促心律失常者可用： (1)氯化鉀靜脈滴注，稀釋慢滴(用微量泵），對(duì)消除異位心律往往有效。 (2)苯妥英鈉，有解毒效應(yīng)。成人用125200加注射用水20ml緩慢靜注，如情況不緊急，亦可口服，每次0.1，每日34次。 (3)利多卡因，對(duì)消除室性心律失常有效，成人用50100加入葡萄糖注射液中靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)。 (4)阿托品，對(duì)緩慢性心律失常者可用。成人用0.32皮下或靜脈 注射。 (5)心動(dòng)過(guò)緩或完全房室傳導(dǎo)阻滯有發(fā)生阿斯綜合癥的可能時(shí)，可植入臨時(shí)起搏器。應(yīng)用異丙腎上腺素，可以提高緩慢的心率。,地高辛使用注意事項(xiàng),1.腎功能不全、老年及虛弱者在常用劑量及血藥濃度時(shí)就可有中毒反應(yīng)。嬰幼兒尤其是早產(chǎn)兒和發(fā)育不全 兒，要在血藥濃度及心電監(jiān)測(cè)下調(diào)整劑量。老年人肝腎功能不全、 對(duì)本品耐受低，須用較小劑量。 2.下例情況禁用：任何強(qiáng)心苷中毒；室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)；梗阻型肥厚性心肌病,預(yù)激綜合征伴房顫或房撲，與鈣注射劑合用。 3.下例情況慎用：低血鉀；不全性房室傳導(dǎo)阻滯；高血鈣；甲狀腺功能低下；缺血性心肌??；急性心肌梗 塞；心肌炎；腎功能損害。,地高辛使用注意事項(xiàng),4.用藥期間注意監(jiān)測(cè)血藥濃度；心電圖；血壓；心率及 心律；心功能；電解質(zhì)（尤其鉀、鈣和鎂）；腎功 能。 5.心率低于60次不能服用地高辛,導(dǎo)阻滯,低心室率,心臟驟停。 6.多數(shù)房顫患者心率較快,需用藥物控制,使心率在安靜狀 態(tài)下為70次/分左右,輕度活動(dòng)時(shí)不超過(guò)90100次/分。,2、.發(fā)熱的護(hù)理,發(fā)熱的護(hù)理,物理降溫：a.局部冰敷：用冷毛巾及冰袋放于患者頭部，同時(shí)也可將冰袋放于頸動(dòng)脈、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管經(jīng)過(guò)處；b.全身擦?。河?0%-50%酒精或32 -34溫水，擦浴患者頸、背、腋下、上肢、手心、手背、腹股溝、下肢等部位（避開(kāi)胸、腹部及足底），以促進(jìn)機(jī)體蒸發(fā)散熱。 藥物降溫：遵醫(yī)囑予復(fù)方氨基比林、柴胡、賴(lài)氨匹林、地塞米松等藥物治療。 降溫處理后密切觀(guān)察患者體溫變化，及時(shí)復(fù)測(cè)體溫。,3.體液過(guò)多的護(hù)理,患者心衰緩解后，抬高下肢促進(jìn)靜脈血液回流，以減輕水腫。 嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。 按醫(yī)囑使用利尿劑。 限制鈉鹽的攝入。,4.心理護(hù)理：,保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。 醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、合理分工、忙而不亂，給病人信任感、安全感，取得患者及家屬的積極配合。 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用嗎啡鎮(zhèn)靜劑。 調(diào)整患者的不良心態(tài)，穩(wěn)定其情緒，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心感覺(jué)，并分析產(chǎn)生恐懼的原因，耐心解釋心理對(duì)疾病的影響。 避免在患者面前討論病情，以減少誤解。必要時(shí)刻留一親屬陪伴病人，提供情感支持。,5.休息與活動(dòng),保持環(huán)境空氣清新、溫濕度適宜、安靜舒適，限制探視，告知患者及家屬休息與睡眠的重要性。必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物，幫助病人入睡。 按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用各種藥物減輕呼吸困難的程度，根據(jù)病情取舒適的臥位。 患者心衰緩解后，根據(jù)其心功能分級(jí)決定活動(dòng)量，鼓勵(lì)患者進(jìn)行活動(dòng)，督促其堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合，并循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，活動(dòng)以不感到勞累為宜。 若患者活動(dòng)過(guò)程中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白等情況，應(yīng)立即停止活動(dòng)。如患者休息后癥狀仍持續(xù)不緩解，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。,6、皮膚護(hù)理,保持床單位及皮膚清潔干燥，及時(shí)清理汗?jié)n、大小便，去除污垢 ，及時(shí)更換衣物，使病人感到舒適。 嚴(yán)重水腫及強(qiáng)迫體位的患者可使用水墊或氣墊床，每天定時(shí)按摩易受壓部位。 定時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助病人更換體位，翻身時(shí)不可拖、拉病人；使用便器時(shí)動(dòng)作輕柔移動(dòng)便器時(shí)要應(yīng)將患者臀部抬高。 定期觀(guān)察受壓部位有無(wú)發(fā)紅、破潰等現(xiàn)象，并積極采取相應(yīng)的措施。,急救護(hù)理,護(hù)理人員熟練掌握常用儀器、搶救器材及藥品。 各搶救用物定點(diǎn)放置，定人保管，定量供應(yīng)，定時(shí)核對(duì)，定期消毒，使其保持完好備用狀態(tài)。 患者一旦發(fā)生暈厥，應(yīng)立即就地?fù)尵炔⑼ㄖt(yī)師。 應(yīng)及時(shí)給予吸氧，建立靜脈通道。 按醫(yī)囑準(zhǔn)、穩(wěn)、快地使用各類(lèi)藥物。 若患者出現(xiàn)心臟驟停，立即進(jìn)行心、肺、腦復(fù)蘇。,急性肺水腫的搶救護(hù)理,1）體位：取坐位或半臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流。 2） 吸氧：高流量6-8L/分，50%酒精濕化吸氧。 3） 鎮(zhèn)靜劑：皮下或肌內(nèi)注射嗎啡5-10mg或哌替50mg， 對(duì)于昏迷休克嚴(yán)重肺部疾病患者禁用。 4） 利尿劑：靜注快速利尿劑，減少回心血量。 5） 強(qiáng)心劑：緩慢靜注西地蘭0.2-0.4mg,急性肺水腫的搶救護(hù)理,6） 血管擴(kuò)張劑：降低前后負(fù)荷 7） 氨茶堿：解除支氣管痙攣，稀釋后緩慢靜注 8） 糖皮質(zhì)激素：地塞米松，減少毛細(xì)血管通透性，降低周?chē)茏枇Α?9） 密切觀(guān)察神志、面色、心率、心律、呼吸、 血壓、尿量、滴速、用藥反應(yīng)等。 10)及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄。,八、健康指導(dǎo),1.向患者及家屬宣傳有關(guān)疾病的防治與急救知識(shí)。 2.鼓勵(lì)患者積極治療各種原發(fā)病，避免各種誘因。 3.根據(jù)不同疾病指導(dǎo)患者掌握勞逸結(jié)合的原則，保證足夠的睡眠并避免任何精神刺激。 4.根據(jù)不同疾病指導(dǎo)患者選擇不同的治療飲食，少量多餐，忌煙酒。 5.對(duì)安裝起搏器患者應(yīng)隨身帶好保健卡，對(duì)冠心病患者應(yīng)隨身備好急救藥物。 6.患者應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期隨訪(fǎng)。,謝謝,