5/23/2019,前置胎盤護(hù)理查房,5/23/2019,孕婦孫蓉萍，女，29歲，住院號為918599，因“停經(jīng)8+月，陰道流血半個小時”于2013年7月6日23：07由急診120平車送入我科。LMP2012年11月16日，EDC2013年8月23日。孕期定期檢查，未見異常，唐氏篩查未見異常，2013年3月26日我院超提示完全性前置胎盤。入院診斷為G2P0+133+2W宮內(nèi)孕活胎待產(chǎn)；剖宮產(chǎn)再孕；完全性前置胎盤。,病例介紹,5/23/2019,病因,病例介紹,入院評估：T36.5，P80次/分，R20次/分，BP118/68mmHg。意識清，營養(yǎng)中等，心肺聽診無殊，腹膨隆，無壓痛。 產(chǎn)科檢查：宮高：32cm，腹圍96cm，縱產(chǎn)式，頭位，胎心141次/分，髂前上棘間徑：24cm ， 髂嵴間徑:26cm ， 骶恥下徑:19cm ，盆口下橫徑9cm,陰道流血200ml. 輔助檢查：2013-6-26我院B超提示晚孕、單活胎、頭位。完全性前置胎盤。,5/23/2019,病因,病例介紹,入院后囑絕對臥床休息，密切注意陰道流血情況，遵醫(yī)囑Q4h聽胎心，吸氧3L/分30分Bid,靜脈滴5%GS500mL+硫酸鎂40ml以30滴每分輸入，并教會孕婦自數(shù)胎動。7月9日孕婦訴排便困難，遵醫(yī)囑給予開塞露輔助通便，地西泮鎮(zhèn)靜。7月10日14:10孕婦突然發(fā)生胎膜早破，羊水清亮，孕婦及家屬要求行剖宮產(chǎn)術(shù)，,5/23/2019,病因,病例介紹,于7月10日16時28分剖出一男活嬰，新生兒出生一分鐘評7分，體重2000g,因早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入兒科治療.術(shù)后子宮收縮好，陰道流血少，給予頭孢硫脒消炎，靜滴縮宮素，肌肉注射益母草收縮子宮等治療。手術(shù)24小時后停尿管，并自解小便，術(shù)后第3天自解大便，切口愈合好于7月14日順利出院。,5/23/2019,前置胎盤定義,知識回顧,胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁、側(cè)壁。,在28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。,是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及母兒生命。,病因,知識回顧,5/23/2019,病因,知識回顧,子宮內(nèi)膜病變或損傷：多次妊娠、多次人工流產(chǎn)、多次刮宮操作及剖宮產(chǎn)手術(shù)等，均可以引起子宮內(nèi)膜受損，當(dāng)受精卵植入子宮蛻膜時，因血液供給不足，為了攝取足夠營養(yǎng)而胎盤面積擴(kuò)大，甚至伸展到子宮下段。,雙胎 胎盤,副胎盤,膜狀 胎盤,胎盤面積過大,知識回顧,5/23/2019,病因,知識回顧,受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩：當(dāng)受精卵抵達(dá)子宮腔時，其滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移植入子宮下段，并在該處生長發(fā)育形成前置胎盤。,5/23/2019,病因,知識回顧,胎盤異常:多胎妊娠時，胎盤較大而延伸至子宮下段，故前置胎盤的發(fā)生率較單胎妊娠高一倍。副胎盤亦可到達(dá)子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口.,5/23/2019,知識回顧,分類,知識回顧,1.完全性前置胎盤：又稱中央性前置胎盤，胎盤組織 完全覆蓋宮頸內(nèi)口. 2.部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。 3.邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣 到達(dá)宮頸內(nèi)口，未覆蓋宮頸內(nèi)口。,分類,臨床表現(xiàn),癥狀：無誘因的無痛性反復(fù)陰道流血（多在妊娠晚期或臨產(chǎn)時發(fā)生）。,體征：大量出血時可有面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克現(xiàn)象。 （腹部）胎先露高浮，15并發(fā)胎位異常，宮縮間歇期,子宮完全放松,有時可聽到胎盤雜音。,知識回顧,診斷,產(chǎn)前診斷：B型超聲斷層圖像。,出血診斷：無痛性反復(fù)陰道出血。如出血早，量多，則完全性前置胎盤的可能性大。,產(chǎn)后診斷胎盤和胎膜：產(chǎn)前如有出血，分娩后仔細(xì)檢查娩出的胎盤。前置部分的胎盤有陳舊血塊附著呈黑紫色，如這些改變在胎盤的邊緣，而且胎膜破口處距胎盤邊緣小于7cm，則為前置胎盤。,知識回顧,檢查禁忌,陰道檢查：僅適用于終止妊娠前為明確診斷和決定分娩方式時實施。必須在有輸血、輸液及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。,禁止肛查,知識回顧,對母親和胎兒的影響,知識回顧,對母親的影響,知識回顧,產(chǎn)后出血:子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力較差，既不能使附著于此處的胎盤完全剝離，又不能有效收縮壓迫血竇而止血，因此常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難以控制。,對母親的影響,知識回顧,植入性胎盤:胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因可以植入子宮肌層，前置胎盤偶見并發(fā)植入性胎盤，胎盤植入于子宮下段肌層,使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。,對母親的影響,知識回顧,產(chǎn)褥感染:前置的胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行侵入胎盤剝離面，加之多數(shù)產(chǎn)婦因反復(fù)失血而致貧血、體質(zhì)虛弱，產(chǎn)褥期容易發(fā)生感染。 。,對胎兒的影響,知識回顧,1.胎兒發(fā)育緩慢：因為前置胎盤會引起胎盤供血不足，使胎兒吸收不到充足的養(yǎng)分而發(fā)育受限。 2.胎位不正：如果胎盤堵住子宮口的話，寶寶就不能安穩(wěn)地以頭朝下的姿勢固定住。容易引起橫位或臀位。,對胎兒的影響,知識回顧,3.早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率增高：前置胎盤出血大多發(fā)生于妊娠晚期，容易引起早產(chǎn)。前置胎盤圍產(chǎn)兒的死亡率亦高，可因產(chǎn)婦休克，使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫、嚴(yán)重缺氧而死于宮內(nèi)，或因早產(chǎn)生活力差，出生后死亡。,處理,處理原則,期待療法,終止妊娠,知識回顧,處理原則,抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染.,根據(jù)陰道流血量的多少、有無休克、孕周、胎位、產(chǎn)次、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等作出決定.,知識回顧,條件：妊娠36周,或胎兒體重2300克,陰道流血量不多,孕婦全身情況良好，胎兒存活者。 方法:絕對臥床,觀察出血量,抑制子宮收縮,鎮(zhèn)靜,止血,糾正貧血,促胎肺成熟,期待至36周.此期禁止性生活、陰道檢查、肛查,預(yù)防便秘. 注意：如大量出血、反復(fù)出血，或臨產(chǎn)時，酌情終止妊娠。,期待療法,知識回顧,條件：反復(fù)發(fā)生多量流血甚至休克者; 胎齡36周; 胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者; 胎齡36周,出現(xiàn)胎兒窘迫或胎心異常者。 終止妊娠方式：剖宮產(chǎn)、陰道分娩。,終止妊娠,知識回顧,術(shù)前護(hù)理診斷與措施,回歸病例,一、焦慮和恐懼與胎盤中央前置，擔(dān)心陰道大 量流血及胎兒安危有關(guān)。 1：多與患者溝通，交流，理解病人的感受； 2：宣傳前置胎盤轉(zhuǎn)歸好的病例，告知前置胎盤的相關(guān)知識； 3：動員家庭支持，給予病人安慰； 4：創(chuàng)造安靜通風(fēng)無刺激的環(huán)境，保證充足睡眠。,5/23/2019,術(shù)前護(hù)理診斷與措施,二、有陰道大量流血的危險與胎盤中央前置有關(guān) 1：囑病人絕對臥床休息； 2：嚴(yán)密觀察宮縮及陰道流血情況； 3：避免各種刺激，進(jìn)行腹部檢查時，動作輕柔，嚴(yán)禁肛門檢查； 4：多進(jìn)水果蔬菜等粗纖維飲食，臥床時勤翻身，保持大便通暢，避免用腹壓。,回歸病例,三、有感染的危險 與前置胎盤剝離面靠近子宮口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行感染有關(guān),1 保持會陰部的清潔干燥，指導(dǎo)產(chǎn)婦使用并及時更換會陰墊。 2 進(jìn)行會陰護(hù)理及各項操作時嚴(yán)格遵循無菌操作原則。 3 保持病室安靜，避免各種刺激，進(jìn)行腹部檢查時動作要輕柔，禁作陰道檢查及肛查。 4.遵醫(yī)囑使用有效抗生素預(yù)防感染。,回歸病例,四、自理能力缺陷與絕對臥床休息有關(guān),1 提供良好的休息環(huán)境與睡眠環(huán)境，保持床單位的整潔干燥與病室適宜的溫濕度。 2 每日進(jìn)行常規(guī)的會陰清潔與消毒，預(yù)防感染。 3 給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，鼓勵攝入含鐵豐富的飲食。 4 保持大便通暢。 5 心理護(hù)理，向產(chǎn)婦介紹相關(guān)知識，提供情感支持，減輕不良情緒的影響。,5/23/2019,術(shù)后護(hù)理診斷與措施,一、有產(chǎn)后出血的危險與子宮收縮不好有關(guān)。 1：監(jiān)測生命體征和血氧飽合度 2：遵醫(yī)囑予縮宮治療，定時按壓宮底，觀察宮底高度； 3：觀察陰道出血量、色并記錄；,5/23/2019,術(shù)后護(hù)理診斷與措施,二、舒適的改變與切口和子宮收縮疼痛有關(guān) 1：保持病室安靜通風(fēng)，床單位平整舒適； 2：協(xié)助病人取舒適體位，協(xié)助床上翻身； 3：衣著柔軟清潔，及時更換會陰墊； 4：宣教促進(jìn)宮縮的好處； 5：指導(dǎo)運(yùn)用非藥物方式緩解不適，如放松、與人交流等； 6：指導(dǎo)術(shù)后正確飲食，防止腹脹的發(fā)生。,5/23/2019,術(shù)后護(hù)理診斷與措施,三、母乳喂養(yǎng)中斷與母嬰分離有關(guān) 1：宣教母乳喂養(yǎng)的好處，樹立母乳喂養(yǎng)的信心； 2：囑產(chǎn)婦23小時擠奶排空乳房一次，保持泌乳通暢； 3：指導(dǎo)正確擠奶方法； 4：暫時少進(jìn)食湯類。,5/23/2019,通過以上護(hù)理措施的實施，該病人術(shù)后子宮收縮好，陰道流血少，宮底在臍下三橫指，乳汁通暢，切口敷料包扎好，無滲血滲液。手術(shù)后第五日順利出院。,5/23/2019,1.進(jìn)高熱量，高蛋白，高維生素，富含鐵，易消化飲食； 2.產(chǎn)褥期注意休息，適量活動； 3.產(chǎn)褥期避免性生活及盆浴6周，勤換內(nèi)衣褲，注意會陰衛(wèi)生； 4.指導(dǎo)純母乳喂養(yǎng)46個月，宣教母嬰分離時的乳房護(hù)理； 5.產(chǎn)后42天門診復(fù)查，期間如有異常下腹痛，惡露量增多， 色鮮，有異味時應(yīng)隨時就診。,出院指導(dǎo),