護理安全與不良事件報告,廣東省婦幼保健院 阮景,病人安全,是醫(yī)療的 基本原則,是質(zhì)量管 理的核心,全球面臨患者安全問題的挑戰(zhàn),2004年WHO,患者安全世界聯(lián)盟,患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀,近年來關(guān)于患者安全問題已成為世界各 國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點，患者安全 是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個國 家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。,患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀,據(jù)文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大 利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在 2.9%16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占3%13.6%， 2.616.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的 27%51%是應(yīng)該可以預(yù)防的。,患者安全的國際趨勢美國,據(jù)美國哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)： 4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害， 70%的不良事件導(dǎo)致暫時性功能失能，14%的異 常事件導(dǎo)致死亡。,每年約44,00098,000 的美國人因為醫(yī)療行為死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病) 國家花費:290380億美元 /年 (摘自Institute of medicine US 1999),美國醫(yī)療機構(gòu)評鑒聯(lián)合會（簡稱JCAHO)于每年六月會公布下年度病人安全之目標，且每年會針對前一年所列的目標及建議評值醫(yī)院整體遵循程度。,患者安全的國際趨勢美國,患者安全的國際趨勢英國,英國衛(wèi)生部在2000年報告估計，住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不良事件850 000件，英國僅由此而延長住院發(fā)生的費用一年達20億英鎊，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約4億英鎊。 2000年6月英國國家健康照護機構(gòu)(National Health Service)也發(fā)表一份類似的調(diào)查報告”An Organization with a Memory”指出 1999年當年，至少有400名英國人死于醫(yī)療所造成的傷害，同時將近10,000人曾因藥物而產(chǎn)生嚴重反應(yīng)或后遺癥。 英國政府在2001年7月正式成立國家病患安全機構(gòu)(National Patient Safety Agency) 負責全國醫(yī)療不當事件的信息收集及分析，并由教育訓(xùn)練推廣與改善活動來降低醫(yī)療損失。,患者安全的國際趨勢,澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究1995年報告，住院患者不良事件發(fā)生率約16.6%。 新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達10%。 總之，1999年至2004年間美國、英國、澳州、新西蘭及日本等國家、對于病人安全的問題，陸續(xù)規(guī)劃相關(guān)措施與政策，以保障病人的就醫(yī)安全，已成為近年來歐美國家最重視的議題。,患者安全世界性重要議題,醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率,1999年美國相關(guān)調(diào)查表明,其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護士引起）,患者安全世界性重要議題,衛(wèi)生部2007年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查,發(fā)生 護理差錯 的類別,患者安全國內(nèi)關(guān)注,護理不良事件,定義 -由于技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤 所出現(xiàn)的不在計劃中的、未預(yù)計到的或不希 望發(fā)生的事件。 零缺陷是護理安全管理的理想追求,構(gòu)建良性安全文化 個人觀看待不良事件存在的缺陷,傳統(tǒng)觀點：管理者持“個人觀”看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰等 存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗,構(gòu)建良性安全文化 個人觀看待不良事件存在的缺陷,構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件,醫(yī)療機構(gòu)的安全性問題 傳統(tǒng)觀點：病人花錢到醫(yī)院看病，醫(yī)生就應(yīng)該將病治好，不能出問題。 現(xiàn)代觀點：在高危技術(shù)時代，異常事件是絕大多數(shù)活動中固有的甚至在某些情緒中是不可避免的。,構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件,犯了錯誤的人是否該受罰 傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應(yīng)該犯錯誤，犯了錯誤就是可恥的，犯錯誤的人應(yīng)該受到處罰。 現(xiàn)代觀念：批評和責備個人對整個系統(tǒng)的改進沒有任何積極作用，錯誤會此起彼伏，不利于同樣錯誤的預(yù)防。 醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯誤的問題 傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯誤的，也是不允許犯錯誤的 現(xiàn)代觀念：人都是有缺點的，是人就會犯錯誤的，不論他們受到多么好的訓(xùn)練，他們都會犯錯誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。 病人安全是否就是提醒人們更加小心的問題 傳統(tǒng)觀念：病人安全就是提醒人們更加小心。 現(xiàn)代觀念：醫(yī)務(wù)人員是世界上最小心的人，在95%的情況下錯誤不是因為不小心或不夠注意而發(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問題。,構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件,護理安全反思 “錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題 而非人的非正常行為?！?“人們犯錯誤在所難免，意料之中， 即使是在最理想的組織里。” 美國醫(yī)學(xué)研究所1999年11月發(fā)表 著名的報告：“錯誤人人皆有 構(gòu)建一個更安全的保健系統(tǒng)”,孰能無錯,創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng),構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件,由于護理服務(wù)復(fù)雜性，多種因素影響護理差錯的發(fā)生率，即有人為因素，又有系統(tǒng)因素。因此，當出現(xiàn)護理差錯事件時，必須綜合考慮這兩方面因素，運用個人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對護理差錯事件進行分析和處理。,構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件,人,儀器、設(shè)備,環(huán)境,工作流程、管理體系,不良事件,不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果,構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件,事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果,執(zhí)行錯誤,放置錯誤,核對錯誤,擺藥錯誤,構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件,重大傷害事件僅為冰山一角 潛在10-30件中、輕度傷害 以及300-600件隱患事件,不良事件報告系統(tǒng)構(gòu)建思路,如何減少乳酪上存在的漏洞 如何找到冰山下隱藏的事件,Source: www.tjcha.org.tw/,注：由本圖的相關(guān)性可以看出醫(yī)療錯誤及醫(yī)療不良事件不代表就是醫(yī)療過失，因此應(yīng)建立通報系統(tǒng)以解決系統(tǒng)設(shè)計及人為誤失的部分,認識不良事件報告系統(tǒng),認識不良事件報告系統(tǒng),從錯誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步,不以懲罰為手段的異常事件報告系統(tǒng) 是建立安全醫(yī)療體系的第一步。,美國醫(yī)學(xué)研究所,報告不良事件世界關(guān)注,美國 醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）建立了半強制性 醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng) 由醫(yī)院具名報告，靠案例收集歸納出多項重要事件的根本原因，并于網(wǎng)上提出年度醫(yī)院病人的安全目標以及預(yù)防錯誤發(fā)生的建議和做法 報告警訊事件(Sentinel Event),報告不良事件世界關(guān)注,澳大利亞 2000年1月成立了衛(wèi)生保健與質(zhì)量委員會；致力于建立無障礙醫(yī)療不良時間報告系統(tǒng)并消除建立醫(yī)療安全環(huán)境的障礙。 英國 國家病人安全機構(gòu)（NPSA）2001年建立醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)，由醫(yī)務(wù)人員個人自愿不具名報告，2001-2002年收集事件28998例，報告不良事件、無傷害事件（含隱患） 日本 醫(yī)療保健質(zhì)量委員會（JCQHC）2001年建立醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員個人自愿不具名報告，僅三個月由醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員共申報有效報告4萬余件，網(wǎng)上公布其中萬余件案例的具體分析及改進意見，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進提供資訊服務(wù)。,構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀對待不良事件,SHEL模式對安全防范作用（日本） S：護士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力 H：護理工作場所 E：臨床環(huán)境 L：相關(guān)當事人及他人 應(yīng)用SHEL模式，了解事故原因及事故發(fā)生的影響因素，制定避免事故發(fā)生的對策，降低事故發(fā)生。,報告不良事件國內(nèi)關(guān)注,政府頒布 醫(yī)療事故處理條例（2002年） 中華人民共和國傳染病防治法（2004年） 護士條例（2008年） 衛(wèi)生部頒布 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定（2002年） 藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理方法（2004年）,報告不良事件國內(nèi)關(guān)注,重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國家強制性上報 不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報告制度為主,報告不良事件國內(nèi)關(guān)注,中國醫(yī)師協(xié)會出臺2007年度病患安全目標 提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查七對制度 提高病房與門診用藥的安全性 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 建立臨床實驗室“病危值”報告制 嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生 嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范 防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生 鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件,報告不良事件國內(nèi)關(guān)注,2008年醫(yī)院管理年患者安全目標 1、制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故 2、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員與患者身份識別的準確性 3、提高用藥安全 4、建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 5、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生 6、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 7、防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生 8、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件,目前我國醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)建設(shè)情況,不良事件報告系,強制性報告系統(tǒng),自愿報告系 統(tǒng),重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度,醫(yī)療差錯事故報告系統(tǒng),醫(yī)院內(nèi)部護理不良事件自愿報告系統(tǒng),區(qū)域性全國性不良事件自愿報告系,護理安全管理理念的轉(zhuǎn)變,2006年醫(yī)療質(zhì)量檢查后，理念轉(zhuǎn)變由質(zhì)量控制為主轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主 “對病人安全來說，醫(yī)療差錯的報告是非常重要的，通過報告可以使各醫(yī)療機構(gòu)共享經(jīng)驗，互相學(xué)習(xí)”。,JCI高級顧問海倫 侯森博士,建立不良事件報告制度,第一階段： 成立質(zhì)控科，制定不良事件報告制度，通過不良事件分析改進提高醫(yī)療護理質(zhì)量 在院內(nèi)大規(guī)模的宣傳不良事件報告的好處及重要性，如可以提前預(yù)警事故的苗頭，減少投訴和糾紛，防止同類錯誤的再犯 在辦公自動化系統(tǒng)中設(shè)置不良事件報告流程，制作網(wǎng)絡(luò)的報告表格，,建立不良事件報告制度,反思： 2007年1-6月份不良事件報告的例數(shù)較少 人犯了差錯，誰都想隱瞞。大家還沒有消除思想上的顧慮 無論是自愿報告，還是強迫報告，報告了以后會不會有什么懲罰 報告系統(tǒng)出問題，在將事件反饋當時科室時沒有隱去報告人 報別人科室的多，醫(yī)療、護理不良事件少,建立不良事件報告制度,第二階段 修定制度，改進報告流程， 簡化不良事件報告表格填寫時間 建立報告不良事件獎勵制度 對報告人采取保密 不是惡意觸犯制度，不追究當事人責任 將不良事件報告納入科室主任、護士長績效考核項目中,建立不良事件報告制度,大力宣傳，讓院內(nèi)每個員工都有知曉不良事件報告制度 每兩周一次的中層干部點評上月發(fā)生的不良事件情況，通過一系列的措施，讓每個員工理解不良事件報告的概念，方式和管理文化 請香港護理專家向護士長、護理骨干講解不良事件報告促進護理質(zhì)量改進，以及香港同行的經(jīng)驗，加深理解達成共同認識,當事人或其他人員報告,質(zhì)控科現(xiàn)場調(diào)查,質(zhì)控科提出改進意見,相關(guān)科室改進,不良事件院內(nèi)處理流程,建立不良事件報告制度,注意事項： 報告流程必須簡化 取消科主任和護士長審批環(huán)節(jié) 要求現(xiàn)場調(diào)查,發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)查結(jié)果真實，不得電話調(diào)查 最終處理權(quán)由科室主管完成 保護報告人 對所有事件必須有分析、跟蹤與落實 對于共享的意見直接傳閱時征求當事人意見，否則，另行方式和流程傳閱 部分問題直接提出改進建議，需要多部門協(xié)調(diào)的問題召開相關(guān)部門協(xié)調(diào)會,建立不良事件報告制度,第三階段 改進激勵性的不良事件報告系統(tǒng) 方便快捷的報告方式：在KOA上網(wǎng)絡(luò)直報； 修訂不良事件報告制度，對于不良事件進行分類 保護報告人：除處理部門外，其他人不知道報告者是誰； 根據(jù)事件的不同類型給予不同的獎勵；當事人上報增加獎勵幅度 對重大不良事件隱瞞不報者給予處罰 降低醫(yī)療缺陷的處罰級別。,不良事件的分類,按事件的嚴重程度分4個等級（中國醫(yī)院協(xié)會分類） ： 警告事件 - 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 不良事件 - 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 未造成后果事件 - 雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害 隱患事件 - 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。,不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖,不良事件的報告跟進流程,一般不良事件（、級事件）的報告處理 當事人主管或值班填表質(zhì)控科/護理部調(diào)查 嚴重不良事件（I級事件）的報告處理 當事人主管或值班科主任或護士長質(zhì)控/護理部/主管領(lǐng)導(dǎo)填表 后續(xù)處理 護理部調(diào)查與科室溝通組織護理質(zhì)量委員會成員分析/措施反饋給當事科室實施護理部/質(zhì)控科追蹤改進情況 匯總報告、反饋,不良事件報告的分析,不良事件的名稱； 不良事件主要情況； 相關(guān)人關(guān)系； 發(fā)生部門； 嚴重程度分析； 發(fā)生時間； 原因分析； 共性的問題； 改進的措施。 每半年小結(jié)，每年大總結(jié)，每月周會匯報（特別是警示作用的問題）,改變護理管理理念,處理原則： 對事，不對人。 人誰無過？過而能改，善莫大焉。 沒有人愿意故意犯錯。 絕大多數(shù)差錯產(chǎn)生的根本原因是潛伏在醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)過程中的患者安全“隱患”。 先從流程與系統(tǒng)層面尋找問題、解決問題、預(yù)防問題再次發(fā)生。 重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題。,不良事件-警示作用,從教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗，及時發(fā)現(xiàn)事故隱患或危險狀況，提醒醫(yī)務(wù)人員在工作中注意防范，減少同類不良事件的再次發(fā)生率。,不良事件報告在護理質(zhì)量管理中的作用,流程再造,警示作用,發(fā)現(xiàn)隱患,加強溝通,信息共享,質(zhì) 量 管 理,報 告 作 用,不良事件報告在護理質(zhì)量管理中的作用,09年接受衛(wèi)生廳護理管理培訓(xùn) 將FMEA和RCA應(yīng)用不良事件分析改進 持續(xù)護理質(zhì)量改進,醫(yī)療質(zhì)量和安全文化是醫(yī)院發(fā)展之本 是提升醫(yī)療質(zhì)量和保證患者安全的基礎(chǔ)和靈魂,把醫(yī)療不良事件報告的制度管理提升到文化管理的層次 使醫(yī)院每一個員工在正確的質(zhì)量和安全觀念支配下， 高度自覺地按照制度準則規(guī)范自己的行為 放棄拒絕承認錯誤、懲罰失敗者隱匿差錯的保守和苛責文化 注重有效溝通， 鼓勵不良事件的報告， 分享經(jīng)驗教訓(xùn)， 從錯誤中學(xué)習(xí)， 進而促進系統(tǒng)的改進， 避免差錯的重復(fù)出現(xiàn)。,謝謝大家 歡迎共同探討！,攜手共創(chuàng)美好明天！,