1,腫 瘤 學 概 論,第六章 腫瘤診斷學,2,腫瘤診斷學,腫瘤的臨床診斷 腫瘤的影像學診斷 腫瘤的內(nèi)鏡診斷 腫瘤標志物和相關臨床檢驗,3,腫瘤的診斷是一個綜合分析的過程 準確的診斷是合理治療的前提和基礎 臨床醫(yī)師應與放射診斷、超聲、核醫(yī)學、內(nèi)鏡、生化、免疫、病理等各科醫(yī)師密切配合，通過病史、體格檢查和各種輔助檢查，對全部資料進行綜合分析，才能做出客觀、完整而確切的臨床診斷。,第一節(jié) 腫瘤的臨床診斷,概 述,4,高危因素：可能導致腫瘤發(fā)生的重要因素 高危人群：指在流行病學范圍內(nèi)，那些具有發(fā)生癌癥高度危險性的人群。,第一節(jié) 腫瘤的臨床診斷,高危人群,高危人群發(fā)生癌癥的可能性遠遠高于一般人群 高危人群的界定是相對的 不同種類的癌腫，不同的地理環(huán)境，其高危人群不盡相同。,5,年齡：不同的腫瘤有不同的好發(fā)年齡 上皮來源的癌常發(fā)生在中老年人群 肉瘤的發(fā)病年齡則較輕 急性淋巴細胞白血病和一些胚胎性腫瘤的發(fā)病高峰在出 生后到10歲 有無特殊接觸史 有致癌性的化合物 某些治療性藥物,第一節(jié) 腫瘤的臨床診斷,病史,6,環(huán)境因素和生活方式 個人環(huán)境中是否有各種天然存在和人工制造的化學、輻射、金屬和纖維因素 生活方式如吸煙、飲食習慣 脂肪攝入與激素依賴性腫瘤（如女性乳腺、卵巢和子宮內(nèi)膜癌、 男性前列腺癌）和胃腸道癌癥強烈相關 女性病人的婚育史 分娩次數(shù)、是否哺乳對乳腺癌、宮頸癌的發(fā)病有影響 妊娠流產(chǎn)史與滋養(yǎng)葉細胞惡性腫瘤發(fā)病有關聯(lián),第一節(jié) 腫瘤的臨床診斷,病史,7,家族史 視網(wǎng)膜母細胞瘤 多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤 先天性家族性結直腸多發(fā)性息肉癥 一級親屬有雙側乳腺癌,第一節(jié) 腫瘤的臨床診斷,病史,8,既往史 乙肝病史肝癌 宮頸癌局部放療史第二原發(fā)的直腸癌 幼年時胸部接受過放射線者乳腺癌 兒童時期頸部或胸腺部位曾行放療的病人甲狀腺癌,第一節(jié) 腫瘤的臨床診斷,病史,9,另外，應了解以往診治的情況 手術治療：手術所見和范圍 放射治療：放療的部位、范圍、劑量及時間 化學治療：化療藥物的名稱、劑量方案；有累積毒性的藥物諸如蒽環(huán)類、亞硝脲類、絲裂霉素、博來霉素、奧沙利鉑等應計算累積劑量；以及末次治療時間及療效評價 其他治療：,10,一般內(nèi)科檢查 皮膚、深淺部腫塊和全身淺表淋巴結的檢查 局部腫塊的大小、形狀、質(zhì)地、活動度、有無觸 痛、腫瘤表面溫度 腫瘤與周圍組織、鄰近器官的關系 有無區(qū)域淋巴結腫大 有無遠處轉移,第一節(jié) 腫瘤的臨床診斷,體格檢查,11,客觀、完整而確切的臨床診斷應包括： 疾病的性質(zhì)：是否腫瘤 ，良性抑或惡性腫瘤 腫瘤的生長部位 腫瘤的發(fā)展程度：浸潤程度、區(qū)域淋巴結及遠處 轉移情況 病人的全身情況；重要臟器的功能 另外，病人的社會、家庭、心理情況亦應在診斷時加以考慮,綜合診斷,12,腫瘤的診斷包括以下3個方面：,1定性 即確定疾病的性質(zhì)是腫瘤還是非腫瘤，或是與腫瘤有關的疾病如癌前期病變、某些增生性疾病等，如果是腫瘤，需確定為良性腫瘤或是惡性腫瘤或是介于良、惡性之間的交界性腫瘤，對于惡性腫瘤還需確定其組織來源、分化程度(惡性程度)、浸潤轉移情況等。 2定位 即確定腫瘤的原發(fā)部位，特別是早期病例和某些原發(fā)部位不明的轉移性腫瘤。 3定量 即確定腫瘤的大小、浸潤程度和范圍，以及區(qū)域淋巴結轉移和遠處轉移的情況。為此，國際上對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉移制定了統(tǒng)一的TNM分期系統(tǒng)，對腫瘤進行評估，為腫瘤的治療、療效分析等制定客觀的科學依據(jù)。,13,多數(shù)實體瘤采用的是根據(jù)UICC的TNM分類和美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)的分期組合而制定的分期法： T表示原發(fā)瘤范圍 N表示區(qū)域淋巴結情況 M表示遠處轉移,腫瘤的臨床分期,14,以膀胱癌為例: Tis期：原位癌，表示腫瘤未侵犯固有層； T1期：已浸及固有層，但未達膀胱壁肌肉； T2期：指腫瘤已浸及膀胱淺肌層； T3期：表示腫瘤浸及深肌層或穿透膀胱壁； T4期：浸及膀胱壁或臨近組織(如圖)。,15,膀胱腫瘤,16,所謂早期診斷就是在腫瘤發(fā)生的早期階段運用各種檢查方法確診腫瘤的生長部位、組織學類型、生長特點及其發(fā)展程度 組織病理學來說早期癌是指原位癌和早期浸潤癌 臨床上早期癌一般是指無遠處轉移和區(qū)域淋巴結轉移的微小癌,早期診斷,17,意 義 為治愈腫瘤提供最有利的時機 各種治療手段均為病期越早，成功率越高 有助于腫瘤的發(fā)生和演變規(guī)律的研究,早期診斷,途 徑,腫瘤普查 健康檢查 對癌前狀態(tài)和癌前病變的隨訪,18,腫瘤普查： 肝癌普查甲胎蛋白（AFP） 肺癌普查X線攝片或透視 痰液脫落細胞學檢查 要求：痰液脫落細胞學檢查應連續(xù)3天以上， 并應盡量設法取得深部氣管的痰液。,19,腫瘤普查： 乳腺癌普查熱圖像 適用于較大的腫瘤 缺點：準確性較差 假陽性可見于炎癥或良性腫瘤 假陰性可見于較深的小腫瘤 乳腺癌普查乳腺鉬靶X線攝影,20,乳腺癌普查婦女自行檢查 優(yōu)點：方便、無創(chuàng),21,意 義 及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)和(或)轉移 發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)癌（重復癌）,腫瘤病人的隨訪,頻 率, 第12年為每23個月一次 以后0.51年次，直至終身,22,要 求 仔細全面體檢 容易有轉移、復發(fā)的部位應重點檢查 如小細胞肺癌、肺腺癌除胸部CT、胸片外， 還應檢查腹部，包括腎上腺以及腦。 胃癌術后的女病人不能遺漏卵巢的檢查,腫瘤病人的隨訪,返回,23,作用 對腫瘤的早期檢出、腫瘤分期、術前手術切除估計都發(fā)揮十分重要作用 方法 透視、攝片、體層攝片和造影檢查等,第二節(jié) 腫瘤的影像學診斷,一、腫瘤的X線影像學診斷,24,適用范圍 具有良好自然對比的部位，如呼吸系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)，病變達到一定的大小和密度改變，X線平片即能顯示部位、大小和形態(tài)，平片能夠清楚顯示，往往能夠做出定性診斷。 在缺乏自然對比的部位，如消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等，可通過造影方法顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)、輪廓以及與周圍結構的關系等。,一、腫瘤的X線影像學診斷,25,優(yōu)勢 常規(guī)透視設備簡單，費用較省，適用于普查胸部腫瘤以及用于了解腫瘤治療前、后有無肺部轉移，有利于臨床合理制訂治療計劃。 定程度上可彌補攝片的不足 如胸片顯示肺門腫塊，透視轉動病人可區(qū)分腫塊來源于肺，還是縱隔或為肺門血管，以及局限性肺氣腫、膈肌的矛盾運動。,1透視,26,缺點 透視影像不甚清晰，細微病變易被忽略，厚而密的組織不能檢查，長時間透視可使病人受到相當大的放射線照射量。 缺乏影像記錄,不利于以后對比分析 描述和結論帶有主觀隨意性，與檢查者的經(jīng)驗有關,1透視,如今在較大規(guī)模的醫(yī)療單位已不列為常規(guī)檢查,27,人體常規(guī)攝片位置分為正位和側位。 有些部位只需正位，如骨盆平片。 某些部位須結合攝正斜位，如手部、足部、肋骨等。 不足： 攝片不能觀察器官的運動,不能隨意轉動角度，必要時須結合透視。,2. 攝片,28,2. 攝片 (1) 胸部攝片,29,后前位胸片： 曝光多在病人深呼吸暫停呼吸時進行 放大因素最小，顯示的肺野最多，能觀察胸部各種結構和全貌，便于觀察和比較。 缺點是密度低的小病灶及隱蔽部位的病灶容易遺漏 是診斷肺癌的最基本檢查方法,(1) 胸部攝片,30,31,側位胸片 分左側和右側位 左胸病變做左側位 右胸病變做右側位 縱隔腫瘤時，可任意選用一種側位 可以觀察病變在肺內(nèi)和縱隔內(nèi)前后位置及分布情況，對肺腫瘤、肺不張和縱隔腫瘤的診斷很有幫助,(1) 胸部攝片,32,中央型肺癌,33,點片： 在透視下選擇最恰當位置所拍的小片 常用于檢查在正側位胸片上不易顯示或被遮蓋的病灶，如較小的腫瘤等,(1) 胸部攝片,34,X線平片對骨骼系統(tǒng)腫瘤顯示清晰，并能顯示某些腫瘤的特征性改變，為骨骼系統(tǒng)腫瘤的主要檢查手段之一 攝片要求 攝片時膠片應包括有關骨和關節(jié)的軟組織 四肢長管狀骨攝片至少應包括鄰近一個關節(jié) 脊柱攝片時，包括的上下范圍應大些，以利于了解脊柱的解剖部位和腫瘤的定位 對一側病變有疑問時，可攝對側作比較,(2) 骨骼攝片,35,骨巨細胞瘤 腫瘤位于肱骨上端，骨皮質(zhì)破壞，有病理性骨折,36,右肱骨中段病理性骨折,右股骨下段骨肉瘤,37,一般攝臥位腹部前后位片 懷疑腸梗阻和胃腸道穿孔時加拍立位片, 觀察有無氣液平面及膈下游離氣體 腹部平片對腹盆腔腫瘤性病變的診斷意義 不大 腹部平片對肝臟、脾臟、胰腺實質(zhì)的顯示 的價值不大,(3 )腹部攝片,38,體層攝片是利用一種特殊裝置，人體內(nèi)深部的任何一層組織，在X線片上清晰顯示，同時使其他各層組織的陰影模糊不清,以達到診斷目的。 適用于 確定肺部有無空洞,顯示肺部腫塊結構， 了解氣管、支氣管腔內(nèi)的情況 顯示肺門、縱隔淋巴結腫大以及研究實質(zhì)性病灶的詳細情況 顯示骨骼腫瘤內(nèi)部結構、邊緣、密度,3體層攝片,39,不足： 密度分辨率較差，對支氣管壁、管內(nèi)外輕微改變和淋巴結顯示不如CT檢查 目前，CT、MRI檢查已大部分替代體層攝影,3體層攝片,40,4.造影檢查,（1）消化道造影檢查 （2）泌尿道造影 （3）膽管造影 （4）其他造影 （5）血管造影,41,分口服法，灌腸法 檢查前須禁食或清潔灌腸 為一種安全、有效的檢查方法，胃腸道腫瘤的檢查均可使用 能整體而直觀地顯示消化道腫瘤并明確診斷，故目前仍為首選診斷方法 唯一的禁忌證是胃腸道穿孔,（1）消化道造影檢查,42,胃癌患者的造影檢查X片,43,分為 靜脈尿路造影 逆行腎盂造影 膀胱造影 尿道造影 是檢出泌尿道腫瘤常用的檢查方法 嚴重肝腎功能不全、碘過敏、多發(fā)性骨髓瘤、尿閉者為禁忌證,（2）泌尿道造影,44,分為 口服膽囊、膽管造影 靜脈膽管造影 膽管梗阻時可采用經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC) 現(xiàn)在已被更先進、清晰、有效且無創(chuàng)的磁共振膽 胰管造影(MRCP），即磁共振水成像所替代 術中膽管造影和術后“T”管膽管造影仍常使用,（3）膽管造影,45,顯示其他影像學方法難以顯示的較小腫瘤 了解腫瘤的動脈血管和靜脈引流，以及血管侵犯和癌栓形成情況 通過分析血管形態(tài),幫助鑒別良、惡性腫瘤 做血管內(nèi)介入治療過程中必須做血管造影 為創(chuàng)傷性檢查，并可引起并發(fā)癥，故在CT、MRI廣泛應用于臨床后，單純以腫瘤診斷為目的的血管造影明顯減少。,（4）血管造影,46,包括氣腦造影、腹腔充氣造影、支氣管造影、輸卵管造影、脊髓造影等 磁共振投入臨床應用后，已很少使用,（5）其他造影,47,主要是采用了數(shù)字影像的CR和DR技術 CR：即影像板技術，它使用影像板取代傳統(tǒng)的X線膠片接受X線照射，影像板感光后，激光掃描感光的影像板即可得到數(shù)字化X線圖像。 DR：即電子成像板技術，X線曝光后直接將X線曝光量變?yōu)閿?shù)字化信號，是直接的數(shù)字化圖像 圖像清晰，可進行圖像后處理，如調(diào)節(jié)圖像的窗寬、窗位來顯示特定的組織 大大減少了病人所接受的X線接受量,常規(guī)X線檢查的進展,48,二、腫瘤的CT成像診斷 (一) CT機的基本設備包括： 掃描機架和檢查床 X線發(fā)生系統(tǒng) 數(shù)據(jù)收集系統(tǒng) 計算機系統(tǒng) 圖像顯示和處理系統(tǒng) 操作控制系統(tǒng) 資料儲存和傳輸設備 照相機,49,二、腫瘤的CT成像診斷 (二)CT機成像的原理 用高準直的X線束掃描人體需要檢查的部位，并圍繞該部位進行3600勻速轉動，穿過人體經(jīng)過衰減的X線被探測器接受，接受的原始數(shù)據(jù)經(jīng)模數(shù)轉換器轉成數(shù)字信號傳送給計算機，計算機計算出該斷面上各單位體積的X線吸收值，排列成數(shù)字矩陣，數(shù)字矩陣再通過數(shù)模轉換器，由圖像顯示器將不同的數(shù)據(jù)用不同的灰度等級顯示出來，形成了CT橫斷位圖像。,50,二、腫瘤的CT成像診斷 (三)CT檢查技術 1平掃 2增強掃描 3薄層掃描技術 4CT重建技術 5CT血管成像(CTA) 6CT仿真內(nèi)鏡(CTVE) 7CT灌注(CTP)技術,51,1平掃 即不使用靜脈內(nèi)造影劑的CT掃描，通常與增強掃描并用，也可酌情單獨使用，多用于肺部病變、骨骼系統(tǒng)、尿路結石和膽囊結石的檢查，也可用于部分腫瘤病人治療后的隨訪。平掃得到的信息量相對較少，應選擇性使用。,2增強掃描 指靜脈內(nèi)使用造影劑后進行的掃描。增強掃描前一般應常規(guī)進行平掃，特別是實質(zhì)性臟器。增強掃描有利于提高CT的密度分辨率、有利于解剖結構的顯示、腫瘤血供特點的觀察、病變的定位和定性及小病灶的檢出,52,3薄層掃描技術 一般指5mm的掃描，該技術可以提高小病灶的檢出率和囊實性病變的判斷的準確性，可以提高CT對病灶內(nèi)部細節(jié)和周圍改變的顯示，是種很簡單，但非常實用的技術。,4CT重建技術 重建的圖像對于顯示腫瘤的部位、大小及與周圍組織、器官的關系，顯示表淺隆起或凹陷性病變有一定的價值。,53,5CT血管成像： 主要應用于兩個主要的方面： 血管性病變的檢查，如動脈瘤、動脈狹窄、門靜脈、下肢血管等。 評價腫瘤或病變與鄰近血管的關系。 高質(zhì)量的CTA可以可靠地顯示2mm以上的血管分支,6CT仿真內(nèi)鏡：此技術目前尚處于發(fā)展階段，其在醫(yī)學教育、影像診斷及減少侵襲性治療方面具有巨大潛力。,54,7CT灌注(CTP)技術 常規(guī)的CT增強檢查顯示的是腫瘤血管結構的特征，這對于判斷腫瘤的性質(zhì)，治療后有無復發(fā)是不夠的。 CT灌注技術可通過顯示的各種參數(shù)更詳細地反映腫瘤實質(zhì)的結構特征，提高腫瘤診斷準確性與特異性。,55,三、CT掃描檢查的應用 (一)胸部 和常規(guī)X線比較，CT檢查具有分辨率高、前后無重疊、顯示病灶細節(jié)清晰、分期準確等優(yōu)點，對肺部小病灶和早期病變，特別是特殊部位如肺尖、肺門以及靠近縱隔、橫隔、心緣和心后區(qū)的小病灶，以及胸膜的肺內(nèi)小結節(jié)等均易發(fā)現(xiàn)。 高分辨率CT（HRCT）對慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺部彌漫性病變的診斷很有幫助。,56,57,三、CT掃描檢查的應用 (二)腹部 以往胃腸道病變以鋇餐和內(nèi)鏡作為主要檢查手段，隨著CT技術的發(fā)展，胃腸道CT越來越普遍。 CT橫斷面掃描可清晰顯示腔內(nèi)，腔外腫塊的情況以及淋巴結有無侵犯。,58,三、CT掃描檢查的應用 (三)骨髂和軟組織 CT可以顯示復雜解剖結構及骨質(zhì)的細微改變，提供多層面、互不重疊的影像。 對于惡性骨腫瘤，CT對于了解腫瘤縱向、橫向侵犯范圍，選擇手術方案以及制訂放射治療計劃非常重要。 借助增強造影還可以提高對軟組織腫瘤的檢出和定性。,59,恥骨腫瘤,60,四、CT掃描檢查的要求 （1）胃和十二指腸 常規(guī)禁食46小時，檢查前10分鐘肌內(nèi)注射山莨菪堿(654-2)或其他低張藥，服對比劑8001 200ml，使胃充分擴張 （2）小腸 檢查前12小時口服陽性對比劑 （3）直腸和結腸 做清潔灌腸后，用對比劑(通常是生理鹽水)做保留灌腸,61,四、CT掃描檢查的要求 （4）肝、膽、胰 常規(guī)禁食4小時 上腹部的CT檢查，檢查前30分鐘口服飲用水8001 000m1 中、下腹部CT檢查，口服35泛影葡胺1 0001500ml,以充盈胃腸道 下腹部CT檢查，需在口服陽性對比劑后1.52小時后進行CT掃描,62,四、CT掃描檢查的要求 （5）泌尿系統(tǒng) 常規(guī)需要進行平掃，碘過敏試驗應該在檢查前6小時進行，以免少量的造影劑排泄入腎臟而誤以為結石。 （6）腹腔 檢查前1.52小時口服造影劑1 5002000 mI，一般首次先口服800m1，然后在1小時內(nèi),連續(xù)、多次口服10001200mI對比劑。,63,四、CT掃描檢查的要求 （7）盆腔 盆腔檢查需在膀胱充分充盈的情況下進行，增強掃描應在注射造影劑后2min內(nèi)完成。,64,左腎盂乳頭狀瘤 CT平掃示左腎盂內(nèi)軟組織腫塊影，病理為乳頭狀瘤,65,四、腫瘤的MRI成像診斷 (一)原理 處于靜磁場中的原子核系統(tǒng)受到一個頻率的射頻脈沖(radio frequency pulse，RF)激發(fā)，原子核將在它們的能級間產(chǎn)生共振躍遷，引起原子核的共振現(xiàn)象，即核磁共振。 當RF激發(fā)停止后，受激原子核的相位和能級都恢復到激發(fā)前的狀態(tài)，這個過程稱為弛豫。,66,四、腫瘤的MRI成像診斷 (一)原理 核系統(tǒng)從共振激發(fā)到恢復平衡所需要的時間稱為縱向弛豫時間，通常用T1表示。 在完全均勻的外磁場中橫向磁化所維持的時間稱橫向弛豫時間，通常用 T2表示。 人體不同組織，不論它們是正常的還是異常的，其組織、器官的T1、T2值的差別是很大的，這是磁共振成像的基礎，MRI的作用就是利用這些差別來診斷和鑒別診斷疾病。,67,(二)磁共振成像技術的應用 MRI對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部腫瘤、脊柱、四肢、骨關節(jié)及盆腔病變的診斷是最佳影像學檢測手段，對腹部實質(zhì)性臟器腫瘤的診斷，如肝內(nèi)占位性病變的診斷和鑒別診斷優(yōu)于CT和B超。,68,(三)磁共振的優(yōu)點與缺點 優(yōu)點： 對比分辨率高，特別是軟組織對比分辨率明顯 高于CT 不使用造影劑能實現(xiàn)心臟和血管成像，無創(chuàng)傷 對人體健康不至于帶來不良影響 無骨偽影干擾,69,缺點： 對鈣化灶的顯示不敏感 對腫瘤的定性有時存在困難 檢查費用較高，采集時間較長，圖像易受多種偽影的影響，如自主運動偽影、流動偽影等 佩戴心臟起搏器和體內(nèi)有金屬植入物者，禁忌MRI檢查,70,五、腫瘤的超聲診斷 (一)常用超聲診斷的種類 1B型超聲診斷法(B超) 2超聲多普勒 3超聲彩色血流成像法(彩超) 4腔內(nèi)超聲 5三維成像 6介入性超聲,71,(二)超聲檢查前準備 縱隔及肺部腫塊檢查者，應帶X片及CT片以便對比 作膽、胰、胃檢查者應空腹，便于必要時行脂肪餐或飲水后檢查 經(jīng)腹壁作盆腔器官如膀胱、前列腺、子宮等檢查，前11.5h飲水500800ml，以使膀胱充盈下探測，獲得滿意聲像圖,72,(三)超聲檢查的范圍 1頭頸部： 新生兒的顱內(nèi)病變、眼球、眼眶、腮腺、頜下腺、甲狀腺、頸部血管、頸部軟組織病變。 2胸部： 胸腔、縱隔、胸膜或胸壁腫瘤、心臟、乳腺等。 3腹部： 膈下、肝、膽、胰、脾、胃、腹腔、腹膜后等。 4泌尿科 ： 雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺、精囊腺、睪丸、附睪、陰囊等。,73,(三)超聲檢查的范圍 5婦產(chǎn)科盆腔： 子宮、卵巢、輸卵管、胎兒、胎盤及附屬物、盆腔內(nèi)腫瘤等。 6其他： 四肢及體表和面部的軟組織腫瘤、部分骨關節(jié)及軟組織病變等。,74,(四) 超聲檢查的應用 對淺表器官的腫瘤，如眶內(nèi)、甲狀腺、乳腺，超聲能發(fā)揮特有的作用。 對靠近胸壁的肺部腫瘤、囊腫或結核球以及前上縱隔的腫瘤如胸骨后甲狀腺腫瘤、畸胎瘤以及淋巴瘤的診斷有一定價值。 常作為腹部和盆腔器官的首選影像學檢查方法,75,（五）介入超聲在腫瘤診斷中的應用 介入超聲是超聲醫(yī)學的一個分支，是在超聲顯像基礎上發(fā)展起來的新技術，在實時超聲的引導下，沿著穿刺引導線的方向，穿刺針經(jīng)皮（或經(jīng)陰道等）刺入人體內(nèi)預定的部位。,76,介入超聲的要求 必須嚴格執(zhí)行無菌操作及工作室的消毒。 準備好各種器材和輔助物品并消毒，以及各類治療、搶救的藥物。 超聲探頭消毒。 常規(guī)腫瘤穿刺診斷中應選用細針，盡可能減少進針次數(shù)，以免腫瘤播散、轉移。 術前須測出凝血時間、凝血酶原時間、藥敏試驗等。,77,介入超聲的常用方法 肝臟的介入超聲，如肝囊腫或膿腫抽液注入無水乙醇；肝癌，瘤內(nèi)注入抗癌藥等 經(jīng)皮肝穿刺膽胰管造影或引流 其他介入超聲：心包穿刺抽液、胸、腹水穿刺抽液、膽囊、胰腺、脾臟、腹部、后腹膜腫塊、腎臟、前列腺、卵巢穿刺 ，以及各種小器官穿刺均可在超聲引導下進行,78,六、腫瘤的放射性核素診斷 核醫(yī)學是一門將放射性核素用于醫(yī)學研究、臨床診斷和治療的重要學科，其發(fā)展有賴于放射性藥物和放射性探測設備。 腫瘤核醫(yī)學在評價腫瘤的代謝與轉移、腫瘤特異性抗原、酶、受體以及基因表達方面有著獨特優(yōu)勢。,79,核醫(yī)學的影像是一個由活體產(chǎn)生的功能性圖像，可以從分子醫(yī)學的水平早期反映體內(nèi)生化改變。 腫瘤顯像根據(jù)圖像特征可分為陰性（“冷”區(qū)）顯像和陽性（“熱”區(qū)）顯像； 腫瘤陽性顯像又可根據(jù)顯像劑在腫瘤中濃聚與腫瘤組織學的關系分為腫瘤特異性顯像和腫瘤非特異性顯像，根據(jù)顯像劑在腫瘤中濃聚的原理不同分為腫瘤代謝顯像、放射免疫顯像、受體顯像、基因表達顯像等。,80,（一）顯像儀器和放射性藥物 顯像儀器是核醫(yī)學最主要的放射性探測設備 現(xiàn)用單光子發(fā)射計算機斷層（SPECT）顯 像儀 正電子發(fā)射計算機斷層（PET）臨床上主 要用于腫瘤檢查、也用于難治性癲癇術前定 位、早老性癡呆診斷和心肌存活性診斷,81,（2）放射性核素 單光子放射性核素在衰變時釋放單個、單方向、能量不同的光子 正電子放射性核素在衰變時釋放正電子，后者在組織中產(chǎn)生兩個能量相同的光子，因此又稱為雙光子放射性核素,82,（3）放射性藥物 起示蹤作用的放射性核素，標記在可被細胞攝取或能滯留在組織腔隙中、起導向作用的化合物或生化物上，即構成放射性藥物。,83,（二）腫瘤的放射性核素檢查 1腫瘤非特異性顯像 2腫瘤代謝顯像 3腫瘤受體顯像 4腫瘤基因表達顯像 5腫瘤前哨淋巴結顯像,84,骨掃描,85,肺泡癌并全身淋巴結、骨轉移（PET-CT）,86,內(nèi)鏡的發(fā)展 由于內(nèi)鏡的不斷發(fā)展，使最初的僅限于觀察內(nèi)腔，發(fā)展為在臨床各個領域行各種功能檢測以及各種大小不同和復雜的微創(chuàng)手術。 內(nèi)鏡診療需要的功能：操作簡單方便，對病人的損傷小或無損傷，插入性能好，彎曲角度大，角度靈活方便、圖像清晰。,硬式內(nèi)鏡,纖維內(nèi)鏡,電子內(nèi)鏡,膠囊內(nèi)鏡,七、內(nèi)鏡在腫瘤診斷中的應用,87,七、內(nèi)鏡在腫瘤診斷中的應用 （一）形態(tài)診斷 通過目鏡或熒屏的顯示，對檢查的臟器應仔細觀察其粘膜的光整度、色澤及血管紋理改變、有無隆起或浸潤性改變，潰瘍邊緣有無蟲蝕狀改變、有無杵狀粗大粘膜、粘膜有無中斷、潰瘍表面苔的厚度、表面是否有滲血的現(xiàn)象、周圍粘膜有無僵硬、內(nèi)腔擴張是否良好，以及動態(tài)觀察收縮和蠕動的情況。,88,（二）放大觀察 電子內(nèi)鏡，視頻處理系統(tǒng)具有放大倍率的功能，對微細結構和微小病變能放大觀察。如用Olympus 240型的電子內(nèi)鏡系統(tǒng)能對組織的微細結構和微小病變清晰觀察，有利于微小癌的診斷與鑒別。,89,（三）染色、熒光 應用染色劑亞甲藍(美藍)和剛果紅對可疑部位噴灑染色，通過色素沉積的對比度(對比法)和色素吸收的深淺觀察，熒光顯示以判別病變良、惡性質(zhì)，能對病變部位準確取材以及了解病灶浸潤的范圍。,90,（四）攝影錄像 發(fā)現(xiàn)病變進行攝影和錄像，對癌前期病變動態(tài)觀察和追蹤隨訪。 （五）病理活檢 對可疑病變的部位，要通過活檢明確病變性質(zhì)。如炎癥的程度和性質(zhì)，良、惡性潰瘍的鑒別，腺瘤早期癌變的診斷，癌的分化程度均須通過活檢后證實。,91,（六）細胞刷涂片 對癌的早期病變，狹窄部位活檢有困難，使用細胞刷涂片進行細胞學的檢查，有利提高診斷的準確率。 （七）穿刺細胞學診斷 對粘膜下病變或粘膜下浸潤性病變，活檢很難取到粘膜下組織，通過內(nèi)鏡的注射針進行穿刺涂片細胞學診斷有利明確病變性質(zhì)。,92,（八）介入超聲診斷 經(jīng)活檢孔道伸入小探頭超聲鏡，能診斷癌的浸潤深度和范圍，腫瘤周圍淋巴結轉移的情況；對粘膜下腫瘤能區(qū)分腫瘤的性質(zhì)等。,內(nèi)鏡檢查在食管癌、肺癌、結腸癌等的診斷，肝、膽、胰良、惡性腫瘤；炎癥及結石的診斷與鑒別中都發(fā)揮著重要的作用。,93,胃癌內(nèi)鏡表現(xiàn),94,第四節(jié) 腫瘤標志物和相關臨床檢驗,腫瘤標志物 定義： 是指一類由腫瘤細胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì)或核酸等生物大分子物質(zhì)。它與腫瘤性質(zhì)相關，存在于腫瘤細胞的胞漿、胞膜或胞核內(nèi)，亦可分泌至體液內(nèi)。,95,腫瘤標志物的作用 可用于腫瘤的診斷 可用于提示腫瘤細胞的特征和起源 可用于判斷腫瘤的預后 可用于協(xié)助指導腫瘤的治療 可用于檢測腫瘤的復發(fā) 可作為腫瘤逆轉的標志,96,腫瘤標志物的分類 蛋白質(zhì)類 糖類 酶類 激素類 病毒類 多胺類,97,(一)蛋白質(zhì)類 1甲胎蛋白(AFP) 原發(fā)性肝細胞性肝癌的最靈敏、最特異的腫瘤標志物，可用于原發(fā)性肝癌的鑒別診斷。 睪丸、卵巢、腹膜后惡性畸胎瘤、消化道腫瘤，如胃癌，尤其伴有肝轉移，AFP亦有增高。 卵巢內(nèi)胚竇癌的AFP也明顯升高。 還可用于鑒別絨毛膜癌與妊娠。,98,2癌胚抗原(CEA) 屬于非器官特異性腫瘤相關抗原 分泌CEA的腫瘤細胞大多位于管腔臟器:如 消化道、呼吸道、泌尿道等 血清CEA顯著升高見于結腸癌、直腸癌、 胃癌和肺癌。 乳腺癌、膀胱癌和卵巢癌患者血清CEA含 量亦可增高，但70%為轉移性癌。,99,CEA和結腸癌病程的關系,100,前列腺特異性抗原(PSA) 2微球蛋白(B2M) 細胞角蛋白19片段(CYFRA211) 鐵蛋白(SF) 都在腫瘤的篩查、診斷中發(fā)揮重要的作用。,101,(二)糖類抗原 糖類抗原(CA)是從腫瘤組織或某些腫瘤細胞株中分離出的含糖復合物 糖類抗原的檢測多用單克隆抗體法，有的還同時用兩種不同位點的單抗做成雙位點固相酶聯(lián)免疫試劑，以提高其特異性。 CA125是卵巢癌最敏感指標 CA199用來鑒別胰腺癌和胰腺炎,102,(三)酶類 在正常細胞癌變過程中，與細胞分化或增殖有關的組織特異性酶或同工酶活性降低或消失，并同時出現(xiàn)胚胎型同工酶或異位酶升高。,103,惡性腫瘤病人的酶活力變化可能與下列因素有關： 腫瘤組織本身可產(chǎn)生異常含量的酶； 腫瘤存在使機體某些組織誘導并生成大量的酶； 腫瘤細胞通透性增高，導致腫瘤細胞內(nèi)的酶類進入血流； 腫瘤組織壓迫管腔而使某些酶反流入血； 因各器官功能不良導致各種酶的滅活和排泄障礙,104,腫瘤組織中同工酶譜的三大主要類型為： 胚胎型同工酶：腫瘤組織中胚胎型同工酶明顯增加，使同工酶譜退回到胚胎時未分化組織類型，此變化與惡性腫瘤發(fā)展成正比； 胎盤型同工酶：腫瘤組織中也可表達胎盤中的同工酶，目前發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中異常表達的胚胎型和胎盤型同工酶達20余種； 異位型同工酶：是指腫瘤組織異常表達了其他成年組織的同工酶類型。,105,血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE) 小細胞肺癌(SCLC)診斷靈敏度達80 消化系統(tǒng)惡性腫瘤病人血清谷胱甘肽轉移酶（GST）水平增高 原發(fā)性卵巢癌病人血清乳酸脫氫酶（LDH）總活力及LDH和LDH2增高 肝癌、胃癌時LDH增加,106,(四)激素類 激素是特異的內(nèi)分泌腺體或散在的內(nèi)分泌細胞所產(chǎn)生的特異性標志物 當這類細胞出現(xiàn)異常增生時，激素的分泌量就發(fā)生異常。 在惡性腫瘤病人中，發(fā)現(xiàn)原來在正常情況下不形成激素的非內(nèi)分泌腺體或非內(nèi)分泌細胞也分泌了一種分子結構與正常激素相似的激素，通常稱之為“異位激素”或“異生性激素”。,107,常見的可分泌異生性激素的惡性腫瘤有： 肺未分化小細胞癌、神經(jīng)外胚層腫瘤及類癌等。 絨毛膜促性腺激素(HCG)的測定在葡萄胎、絨毛膜癌具有診斷價值 胃泌素前體釋放肽(ProGRP) 測定對小細胞肺癌的 陽性率和特異性均較高，是理想的小細胞肺癌標志 物。,108,(五)致瘤病毒的抗原或抗體 對一些病毒性腫瘤的診斷有幫助 如EB病毒抗體的檢測有助于鼻咽癌的診斷。,109,(六)多胺類 多胺類是一類低分子族化合物，普遍分布于生物體細胞內(nèi)，與DNA、RNA及蛋白合成關系密切。多胺能抑制機體免疫排斥反應，有利于腫瘤細胞的生長繁殖。 乳腺癌、慢性白血病、骨肉瘤、結腸癌、肺癌、霍奇金病患者血清中多胺顯著高于正常。 對腫瘤放、化療后2448小時測定多胺呈急劇升高，表示腫瘤細胞大量死亡破壞釋放多胺，提示療效良好。,110,（七）其他 中間絲標志、癌基因、抗癌基因及其他相關基因都在腫瘤的診斷中發(fā)揮著重要的作用。,111,三、腫瘤標志物的檢測及前景 腫瘤標志物檢測的意義 腫瘤標志物分析在癌癥病人的治療和監(jiān)測方面具 有重要的臨床輔助意義。 腫瘤標志物檢測的要求 檢測過程須進行全面細致的考慮。 實驗室應必須能夠提供準確、精密和控制良好的 試驗結果以便建立起腫瘤標志物的正確臨床用途。,112,生化檢驗技術 包括光度法 、層析技術、電泳技術等 免疫學檢驗技術 凝膠免疫沉淀試驗 、免疫電泳技術、免疫濁度技術、 免疫膠乳技術 、 免疫熒光技術、 放射免疫技術 、 酶免疫技術、發(fā)光免疫技術、血凝試驗等。,腫瘤標志物檢測的技術,113,分子生物學檢驗技術 意義 分子生物學檢驗可行腫瘤相關基因和一些腫瘤標志物的檢測。能在基因分子水平揭示發(fā)病的機制及本質(zhì)，在臨床診斷和治療中已經(jīng)發(fā)揮出越來越大的作用。 基本技術 核酸的提取、酶切、電泳、多態(tài)性分析、特異性基因探針雜交分析和基因的特異性擴增技術等,114,分子生物學檢驗技術 作用 鑒定某種疾病的高危人群 鑒定某種遺傳性疾病突變基因的攜帶者或非攜帶者 協(xié)助疾病的早期檢測與預防 不足 操作較復雜，成本較高,115,（四）前景 隨著基因組學研究的深入，新的技術使檢測方法進一步發(fā)展，為病人可以得到個體特異性治療創(chuàng)造了條件,從而可降低治療的毒性而提高治療效果。 其中最新的腫瘤基因組學研究是激光捕獲顯微切割（LCM)。 通過LCM技術將從病變組織中分選、純化細胞，應用功能基因組學新技術，集中研究從癌前病變到早期癌再到進展期癌進程中的基因改變，發(fā)現(xiàn)新的腫瘤相關基因。,116,四、腫瘤相關臨床檢驗 （一）骨髓細胞學檢查 骨髓是人體重要造血器官，各種血液病會導致血細胞量和質(zhì)的改變，骨髓檢查可確診白血病和多發(fā)性骨髓瘤及其細胞類型。結合細胞分化程度，可在初診時定出白血病屬急性或慢性。,117,（二）細胞因子測定 細胞因子種類繁多，僅少數(shù)在臨床應用。 主要有白細胞介素(IL)、腫瘤壞死因子(TNF)。 IL-2在腫瘤治療中被廣泛應用 TNF檢測對觀察腫瘤和白血病治療效果也有一定的參考價值。,118,（三）本周蛋白(BenceJohns)定性檢查 多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、惡性淋巴瘤等病人的尿液中可出現(xiàn)本周蛋白。 （四）干擾素(IFN)測定 IFN有3種亞型，分別為、。 IFN是最早用于臨床的生物制品，臨床上主要用于抗腫瘤和抗感染。,119,（五）殺傷(K)細胞和自然殺傷(NK)細胞活性測定 殺傷(K)細胞活性代表了機體的免疫狀態(tài)，特別是抗細胞內(nèi)感染和抗腫瘤能力。 自然殺傷(NK)細胞活性也與機體免疫功能、抗腫瘤 活性有關，能直接殺死多種腫瘤細胞，特別是造血系統(tǒng)以及受病毒感染的腫瘤細胞，是判斷機體抗腫瘤水平的標志之一。,120,