小兒腹瀉 Infantile Diarrhea,教學(xué)目標(biāo)與要求,掌握：小兒腹瀉的病因、臨床表現(xiàn)及治療和護(hù)理 熟悉：幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn) 了解：小兒腹瀉的發(fā)病機(jī)制及鑒別診斷,教學(xué)內(nèi)容,一、概述 二、病因 三、發(fā)病機(jī)制 四、臨床表現(xiàn) 五、輔助檢查 六、診斷及鑒別診斷 七、治療 八、護(hù)理計(jì)劃,一、概 述,（一）定義,小兒腹瀉或稱(chēng)腹瀉病是由多病原、多因素引起的以 大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的臨床綜合征， 重者可引起水和電解質(zhì)紊亂。 是嬰幼兒最常見(jiàn)疾病之一 6個(gè)月2歲多見(jiàn)，1歲以?xún)?nèi)約占1/2,（二）分類(lèi),按病因分 感染性、非感染性 按病程分 急性：2周 遷延性：2周2個(gè)月 慢性：2個(gè)月 按病情分 輕型：僅有大便改變，無(wú)脫水及電解質(zhì)改變或 全身癥狀 重型：腹瀉伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身 感染中毒癥狀,（三）易感因素,1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟 2.機(jī)體防御功能差 1）嬰兒胃內(nèi)酸度低 2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃腸道SIgA 均較低 3）正常腸道菌群未建立或腸道菌群失調(diào) 3.人工喂養(yǎng)發(fā)病率高,二、病 因,（一）感染性腹瀉 1.腸道內(nèi)感染 病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng) 2.腸道外感染 癥狀性腹瀉 3.腸道菌群紊亂 抗生素相關(guān)性腹瀉 （二）非感染性腹瀉 1.飲食因素 喂養(yǎng)不當(dāng)、過(guò)敏、雙糖酶缺陷 2.氣候因素,二、病 因,（一）感染性腹瀉 1.腸道內(nèi)感染,小兒腹瀉腸道內(nèi)感染 小兒秋冬季腹瀉以病毒感染多見(jiàn)，其中以輪狀病毒 為主要病原 小兒夏季腹瀉以細(xì)菌感染多見(jiàn)，其中以致腹瀉大腸 桿菌最多見(jiàn),二、病 因,2.腸道外感染,上感、肺炎、中耳炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性 傳染病時(shí)可伴有腹瀉癥狀。,3.腸道菌群失調(diào),長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗生素引起腸道菌群失 調(diào)，導(dǎo)致藥物較難控制的腸炎，稱(chēng)為抗生素 相關(guān)性腹瀉（AAD）。,二、病 因,（二）非感染因素,1.飲食因素 食物質(zhì)和量變化（過(guò)早喂淀粉和脂肪食物） 過(guò)敏性腹瀉 大豆或牛奶過(guò)敏 雙糖酶缺陷 尤其乳糖酶 2.氣候因素 腹部受涼致腸蠕動(dòng)增加 天氣過(guò)熱消化液分泌減少，口渴又吃奶過(guò)多,三、發(fā)病機(jī)制,腹瀉常有多種機(jī)制共同作用 “滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì) “分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多 “滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出 “腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常,三、發(fā)病機(jī)制,病毒性腸炎,三、發(fā)病機(jī)制,腸毒素性腸炎,三、發(fā)病機(jī)制,侵襲性腸炎,三、發(fā)病機(jī)制,飲食不當(dāng)引起腹瀉,四、臨床表現(xiàn),（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn),輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致 消化道癥狀 大便次數(shù)增多，稀便或水樣， 黃色或黃綠色，便檢有大量脂肪球 全身中毒癥狀 無(wú) 脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) 無(wú) 精神好，數(shù)日痊愈,四、臨床表現(xiàn),（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn),重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及 電解質(zhì)紊亂 全身中毒癥狀 發(fā)熱，煩躁或萎靡、嗜睡， 甚至昏迷，休克 消化道癥狀 腹瀉加重，大便量多，有粘 液，甚至粘液膿血便 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀,四、臨床表現(xiàn),脫水程度 吐瀉致體液丟失和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，引起不同程度脫水：輕、中、重度 脫水性質(zhì) 水、電解質(zhì)丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，引起低滲性、等滲性、高滲性脫水，以等滲和低滲性多見(jiàn) 脫水表現(xiàn) 皮膚黏膜干燥、彈性下降，眼窩、囟門(mén)凹陷，淚少尿少，甚至血容量不足引起周?chē)h(huán)障礙,脫 水,四、臨床表現(xiàn),四、臨床表現(xiàn),低鉀血癥 原因 吐、瀉丟失大量含鉀消化液 進(jìn)食少，鉀的攝入量少 缺鉀時(shí)腎臟繼續(xù)排鉀 在脫水、酸中毒糾正后出現(xiàn) 低鉀癥狀 表現(xiàn) 精神不振、肌無(wú)力、腱反射消失、腹脹、 腸鳴音減弱、心律失常、心電圖u波等,四、臨床表現(xiàn),低鈣血癥和低鎂血癥 原因 多見(jiàn)于活動(dòng)性佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良患兒 腹瀉丟失鈣、鎂 進(jìn)食少，使鈣、鎂吸收不良 脫水和酸中毒糾正后 血清鈣 表現(xiàn) 手足搐搦或驚厥 應(yīng)用鈣劑無(wú)效時(shí) 低鎂血癥,（二）幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn),1.輪狀病毒腸炎,發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié)多見(jiàn) 發(fā)病年齡：6個(gè)月2歲多見(jiàn) 癥狀：起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀；先吐后瀉； 全身感染中毒癥狀較輕 大便性狀：“三多”量多、水多、次數(shù)多， 黃色或淡黃色水樣便或蛋花湯樣便， 無(wú)腥臭味 大便鏡檢：偶有少量白細(xì)胞。 自限性疾?。鹤匀徊〕碳s38天,（二）幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn),2.產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎,發(fā)病季節(jié)：夏季多見(jiàn) 癥狀：起病急，嘔吐、腹瀉；感染中毒癥狀較輕 大便性狀：水樣或蛋花樣，無(wú)粘液膿血 大便鏡檢：無(wú)白細(xì)胞 自限性疾?。翰〕碳s37天,（二）幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn),3.金黃色葡萄球菌腸炎,發(fā)?。菏褂么罅靠股睾?癥狀：全身中毒癥狀嚴(yán)重，有不同程度的脫水和 電解質(zhì)紊亂 大便性狀：暗綠似海水色，有腥臭味 大便鏡檢：大量膿細(xì)胞和G+球菌 糞便培養(yǎng)：金黃色葡萄菌（+），凝固酶陽(yáng)性,（二）幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn),4.真菌性腸炎,發(fā)?。菏褂么罅靠股睾?致病菌：多為白色念珠菌 癥狀：腹瀉，常伴鵝口瘡 大便性狀：黃色稀便，泡沫較多，有豆腐渣樣塊 大便鏡檢：可見(jiàn)真菌孢子和假菌絲 真菌培養(yǎng)：（+）,（三）遷延性和慢性腹瀉,惡性循環(huán),五、輔助檢查,（一）大便常規(guī) 無(wú)或偶見(jiàn)白細(xì)胞 非侵襲菌或病毒感染 較多的白細(xì)胞 各種侵襲菌感染所致 （二）十二指腸液檢查 （三）結(jié)腸纖維鏡 慢性腹瀉,六、診斷及鑒別診斷,1.臨床診斷 發(fā)病季節(jié)+病史+臨床表現(xiàn)+大便性狀 臨床診斷 2.病情診斷 有無(wú)脫水（程度和性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 3.病因診斷,六、診斷及鑒別診斷,1.大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞者 （1）生理性腹瀉 （2）導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病 2 .大便有較多的白細(xì)胞者 （1）細(xì)菌性痢疾 （2）壞死性腸炎,七、治 療,（一）急性腹瀉的治療,1.飲食療法 堅(jiān)持繼續(xù)喂養(yǎng) 嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食46小時(shí)（不禁水） 調(diào)整飲食 母乳喂養(yǎng)繼續(xù)哺乳暫停輔食；人工喂養(yǎng)可喂等量米湯或稀釋牛奶；病毒性腸炎暫停乳類(lèi)喂養(yǎng)，改為豆類(lèi)代乳品或去乳糖奶粉 腹瀉停止后，逐漸恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐,（一）急性腹瀉的治療,2糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,（1）口服補(bǔ)液 適應(yīng)癥 脫水的預(yù)防及輕、中度脫水者 液體種類(lèi) 口服補(bǔ)鹽液（ORS） 補(bǔ)液方法 輕度脫水5080mlkg， 中度脫水80100mlkg 812小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足,（一）急性腹瀉的治療,（2）靜脈補(bǔ)液 適應(yīng)癥 中度以上脫水或吐瀉重或腹脹者 三定 補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類(lèi)、補(bǔ)液速度 原則 先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣,（一）急性腹瀉的治療,第一天補(bǔ)液,補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量 根據(jù)脫水程度確定 輕度脫水 90120mlkg 中度脫水 120150mlkg 重度脫水 150180mlkg,（一）急性腹瀉的治療,第一天補(bǔ)液,補(bǔ)液種類(lèi) 根據(jù)脫水性質(zhì)確定 累積損失量 等滲性脫水 1/2張 常用11液、 231液 低滲性脫水 2/3張 常用432液 高滲性脫水 1/31/5張 常用生理維持液 判斷脫水性質(zhì)困難時(shí)，先按等滲性脫水處理 繼續(xù)損失量 繼續(xù)腹瀉、嘔吐的量 ，1/2張液體 生理需要量 1/5張液體，常用生理維持液,（一）急性腹瀉的治療,第一天補(bǔ)液,補(bǔ)液速度 根據(jù)脫水的程度及繼續(xù)損失的量和速度確定 擴(kuò)容階段 適應(yīng)癥：重度脫水有周?chē)h(huán)衰竭者 補(bǔ)液種類(lèi)：21等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 補(bǔ)液量：20ml/kg（總量300ml） 速度：3060分鐘內(nèi)快速輸入,（一）急性腹瀉的治療,第一天補(bǔ)液,補(bǔ)液速度 擴(kuò)容階段 補(bǔ)充累積損失量階段 不需要擴(kuò)容者從本階段開(kāi)始 補(bǔ)充量：取決于脫水程度，約為總量（減去擴(kuò)容液量）的1/2 液體選擇：取決于脫水性質(zhì) 速度：812小時(shí)內(nèi)滴完，約810ml/(kgh),（一）急性腹瀉的治療,第一天補(bǔ)液,補(bǔ)液速度 擴(kuò)容階段 補(bǔ)充累積損失量階段 維持補(bǔ)液階段 補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量 補(bǔ)充量： 總量減累積損失量（約為總量的1/2） 液體選擇： 1/21/3張含鈉液 速度：余下的1216小時(shí)輸完，約為5ml/(kgh),（一）急性腹瀉的治療,第一天補(bǔ)液,糾正酸中毒 輕、中度酸中毒無(wú)需另行處理 重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容，也可根據(jù)臨床癥狀和血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果，另給堿性液糾正,（一）急性腹瀉的治療,第一天補(bǔ)液,糾正低血鉀 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，或就診前6小時(shí)曾排過(guò)尿 補(bǔ)鉀濃度：0.150.3%（0.3% ） 靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間：不能少于68小時(shí) 補(bǔ)鉀時(shí)間： 46天 禁忌：靜脈直推！,（一）急性腹瀉的治療,第一天補(bǔ)液,糾正低血鈣和低血鎂 出現(xiàn)抽搐：10%葡萄糖酸鈣510ml+葡萄糖液1020ml，靜脈緩注 補(bǔ)鈣無(wú)效：25%硫酸鎂0.1mg/kg，深部肌肉注射，每6 小時(shí)1 次，每日34 次，癥狀緩解后停用。,（一）急性腹瀉的治療,第二天補(bǔ)液,補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量 繼續(xù)損失量 “丟多少補(bǔ)多少”，用1/21/3張液 生理需要量 6080ml/kg，1/5張液 1224小時(shí)內(nèi)勻速滴入 繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量,（一）急性腹瀉的治療,3.藥物治療 抗生素 水樣便者：一般不用抗生素 黏液膿血便者：先根據(jù)臨床特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，然后依據(jù)便培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整 微生態(tài)制劑 雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等制劑 腸黏膜保護(hù)劑 蒙脫石粉（思密達(dá)） 避免用止瀉劑,（二）遷延性和慢性腹瀉治療,1.病因治療 2.營(yíng)養(yǎng)治療 調(diào)整飲食、要素飲食、靜脈營(yíng)養(yǎng) 3.藥物治療 抗生素僅用于分離出特異病原者 微量元素和維生素 微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸黏膜保護(hù)劑 中醫(yī)治療,八、護(hù)理計(jì)劃,【護(hù)理診斷目錄】 一、腹瀉 二、有體液不足的危險(xiǎn) 三、組織灌注量減少 四、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 五、體溫過(guò)高 六、知識(shí)缺乏 七、潛在并發(fā)癥：酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂,八、護(hù)理計(jì)劃,一、腹瀉 【相關(guān)因素】 1、喂養(yǎng)不當(dāng) 2、腹部受涼 3、腸道外感染 【預(yù)期目標(biāo)】 患兒排便次數(shù)正常，大便成形,八、護(hù)理計(jì)劃,【護(hù)理措施】 1、開(kāi)放靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液及抗生素治療 2、觀察大便的顏色、次數(shù)、量、性狀及嘔吐物的性質(zhì)和量。 3、飲食： （1）、飲食應(yīng)清淡。易消化、少油膩，保證營(yíng)養(yǎng)、熱量。禁食生、冷、硬、辣、粗纖維含量高的食 （2）、少食多餐 （3）、可食大蒜、蔥，鼓勵(lì)喝含乳酸桿菌多的飲料，忌食牛奶 （4）、可進(jìn)食米湯 4、留取大便標(biāo)本送檢及培養(yǎng),八、護(hù)理計(jì)劃,5、及時(shí)更換尿布，保持臀部清潔。 6、增加口服液體量的攝入，提供患兒喜愛(ài)的飲料，保證足夠的水分，鼓勵(lì)其應(yīng)用含高鉀、鈉的飲料，如橘子、柚子汁。 7、向家長(zhǎng)說(shuō)明正確的喂養(yǎng)方法及方案。注意講究飲食衛(wèi)生，如小兒使用的餐具要嚴(yán)格消毒，護(hù)理小兒應(yīng)及時(shí)洗手。 8、保持床單清潔、干燥，隨臟隨換 9、病室環(huán)境保持空氣清新。,八、護(hù)理計(jì)劃,二、有體液不足的危險(xiǎn) 【相關(guān)因素】 與腹瀉、嘔吐、丟失過(guò)多液體有關(guān) 【預(yù)期目標(biāo)】 1、患兒皮膚黏膜保持濕潤(rùn)，彈性較好 2、患兒水電解質(zhì)平衡 【措施】 1、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，輸液原則：先鹽后糖、 先濃后淡、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。 2、鼓勵(lì)患兒增加口服液體的攝入,八、護(hù)理計(jì)劃,3、觀察記錄體重，患兒皮膚彈性、口唇黏膜干燥程度、有無(wú)眼淚、前囟凹陷程度，尿量及尿色的變化。 4、觀察大便次數(shù)、量、性質(zhì)及嘔吐物的性狀和量。 5、保持口腔清潔，嘔吐物及時(shí)清洗口腔。 三、組織灌注量減少 【相關(guān)因素】 休克,八、護(hù)理計(jì)劃,【預(yù)期目標(biāo)】 患兒末梢循環(huán)良好，血壓正常。 【措施】 1、提供安靜、安全的環(huán)境，確?；純盒菹?。 2、密切監(jiān)測(cè)血壓，心率情況。 3、頭枕冰袋，減少腦組織耗氧量。 4、開(kāi)放靜脈，保證液體輸入，必要時(shí)開(kāi)放兩條靜脈通路。 5、蓋好棉被，注意保暖。 6、遵醫(yī)囑吸氧，氧流量0.51.5L/min,7、準(zhǔn)備好搶救的藥品及物品 8、做好口腔護(hù)理，每日兩次，張口呼吸時(shí)，可用生理鹽水紗布覆蓋于嘴上。 9、密切觀察尿量，并記錄。 四、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 【相關(guān)因素】 與大便次數(shù)多，刺激臀部皮膚有關(guān) 【預(yù)期目標(biāo)】 患兒皮膚清潔完好，無(wú)破損。,八、護(hù)理計(jì)劃,【措施】 1、運(yùn)用柔軟的棉質(zhì)尿布，勤更換，每次便后用溫水清潔臀部，并擦干。局部潮紅時(shí)，涂紅臀軟膏并按摩片刻，促進(jìn)局部血液循環(huán)。 2、避免使用不透氣的塑料布或尿不濕，防止尿布皮炎的發(fā)生。 3、翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作發(fā)生，防止皮膚擦傷。 4、床單被罩保持清潔干燥，平整無(wú)皺褶碎屑。,八、護(hù)理計(jì)劃,八、護(hù)理計(jì)劃,5、及時(shí)更換潮濕的衣物，減少對(duì)皮膚的刺激。 6、給患兒提供高蛋白、高維生素的飲食。如牛奶、肉類(lèi)蔬菜和水果。 7、遵醫(yī)囑應(yīng)用止瀉藥，并且觀察療效及不良反應(yīng)。 五、體溫過(guò)高 【相關(guān)因素】 腸道感染,八、護(hù)理計(jì)劃,【預(yù)期目標(biāo)】 患兒體溫恢復(fù)正常范圍 【措施】 1、給予物理降溫，如冰袋冷敷，溫水擦浴。 2、按時(shí)測(cè)量體溫，并詳細(xì)記錄，如體溫突然升高或者下降應(yīng)隨時(shí)測(cè)量、記錄。 3、鼓勵(lì)患兒多飲水。 4、出汗后及時(shí)更換衣物，以防感冒。 5、遵醫(yī)囑給予降溫藥，并且觀察藥物及不良反應(yīng)。,八、護(hù)理計(jì)劃,六、知識(shí)缺乏 【相關(guān)因素】 患兒及其家長(zhǎng)缺乏飲食知識(shí)及腹瀉患兒的護(hù)理知識(shí) 【預(yù)期目標(biāo)】 1、患兒家長(zhǎng)能在護(hù)理人員的指導(dǎo)下正確護(hù)理患兒。 2、家長(zhǎng)能說(shuō)出腹瀉的病因和預(yù)防措施。,八、護(hù)理計(jì)劃,【措施】 1、腹瀉脫水患兒除嚴(yán)重嘔吐者暫禁食4-6小時(shí)（不飲水）外，均應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食，母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，暫停輔食；人工喂養(yǎng)者，可喂米湯或稀釋的牛奶或其它代乳品，腹瀉次數(shù)減少后，給予半流質(zhì)如粥，面條等，少食多餐，隨著病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，逐步過(guò)渡到正常飲食。 2、注意腹部保暖，對(duì)腹脹時(shí)給予熱敷。,八、護(hù)理計(jì)劃,3、注意飲食衛(wèi)生，食物新鮮，食具清潔消毒，飯前便后洗手，勤剪指甲。 4、患兒接觸的玩具應(yīng)及時(shí)清洗，消毒。 5、護(hù)理小兒應(yīng)洗手。 6、指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)出現(xiàn)精神萎、尿量減少、易驚等現(xiàn)象，及時(shí)通知醫(yī)生處理。 七、潛在并發(fā)癥：酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂。,八、護(hù)理計(jì)劃,【相關(guān)因素】 嚴(yán)重的腹瀉、嘔吐有關(guān) 【預(yù)期目標(biāo)】 糾正水、電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡。 【措施】 1、密切觀察前囟、眼窩有無(wú)凹陷及其程度，口唇、口腔黏膜有無(wú)干燥，皮膚彈性、末梢循環(huán)情況、尿量變化，并詳細(xì)記錄。 2、觀察面色、呼吸、神智變化，監(jiān)測(cè)心率心律。,八、護(hù)理計(jì)劃,3、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量。 4、密切觀察大便次數(shù)、顏色、性狀以及嘔吐物的量及性質(zhì)。 5、遵醫(yī)囑及時(shí)采血，觀察鉀、鈉、氯的變化。 6、觀察有無(wú)代謝性酸中毒的表現(xiàn)，如患兒出現(xiàn)呼吸深快、精神萎靡、口唇櫻紅、血PH值下降，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。,7、密切觀察患兒有無(wú)全身乏力、不哭或哭聲底下、吃奶乏力、肌張力低下、反應(yīng)遲 鈍、惡心、嘔吐、腹脹等，提示有低血鉀存在，通知醫(yī)生處理。,八、護(hù)理計(jì)劃,謝謝!,