衛(wèi) 生 部 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細則 解 讀 2012.2.10,主要內(nèi)容,我國醫(yī)院評審的歷史及發(fā)展 標(biāo)準(zhǔn)及實施細則的簡要說明 從某醫(yī)院評審過程看我們存在的不足,我國醫(yī)院評審的歷史及發(fā)展,醫(yī)療機構(gòu)評審工作回顧 （1）1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知 我國醫(yī)院分級管理與評審工作正式啟動 根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還根據(jù)各級醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。 特等醫(yī)院由衛(wèi)生部評審，其他級別由省級衛(wèi)生行政部門評審,（2）1994年2月國務(wù)院發(fā)布醫(yī)療機構(gòu)管理條例第41條明確規(guī)定“國家實行醫(yī)療機構(gòu)評審制度” 從此評審制度納入了法制軌道,（3）1994年8月衛(wèi)生部發(fā)布了醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則 規(guī)定各級醫(yī)療機構(gòu)評審委員會負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)評審的具體實施 （4）1994年9月衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)療機構(gòu)評審委員會章程 規(guī)范評審工作 （5）1996年11月衛(wèi)生部又發(fā)出關(guān)于進一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知 提出要對醫(yī)院評審工作進行全面總結(jié)、糾正存在的問題,（6）1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知要求實事求是地認真總結(jié)經(jīng)驗 醫(yī)院評審工作暫停 （7）對第一輪評審工作的評價 第一輪評審：17708所 其中：三級3100所 二級558所 一級14050所 占98年醫(yī)院總數(shù)24.4% 國際名列第一,成績： 歷時十年促進了醫(yī)院建設(shè) 提高了科學(xué)管理水平 促進了醫(yī)療質(zhì)量提高 增強了醫(yī)院的凝聚力 培訓(xùn)了一批醫(yī)療管理人才,存在的問題： 盲目加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè) 浮夸 弄虛作假 形式主義等,醫(yī)療機構(gòu)評審工作的延續(xù) 2005年起衛(wèi)生部相繼發(fā)布20052009年醫(yī)院管理年活動方案、醫(yī)院管理評價指南（2005與2008版），全國醫(yī)院百日安全大檢查、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、大型醫(yī)院巡查等活動。 2009年衛(wèi)生部成立“醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司”、專門設(shè)置了評價處主管醫(yī)院評價活動。 制定了三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)及三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實施細則(征求意見稿）。,2011.4.18，在總結(jié)我國醫(yī)院評審評價和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部正式下發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 是各地開展三級醫(yī)院等級評審工作的主要依據(jù)。 2011.9.21，衛(wèi)生部下發(fā)醫(yī)院評審暫行辦法 醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。,組織機構(gòu) 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責(zé)全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。 各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。 醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。,評審結(jié)論 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。 由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。,標(biāo)準(zhǔn)及實施細則的簡要說明,指導(dǎo)原則 特點 評審方式的轉(zhuǎn)變 主要內(nèi)容 評審獲得通過的要求,原則 “政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、社會參與、公平公正” 方針 “以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵” 主題 “質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”,指導(dǎo)原則,特 點,通過評審工作促進醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變” 發(fā)展方式上 ：由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。 管理模式上 ：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理。 投資方向上 ：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。,特 點,在“三個轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實現(xiàn)“三個提高” 提高效率：通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效 提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理 提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。,評審方式的轉(zhuǎn)變,1.單一的專家組團現(xiàn)場評審，轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗤緩皆u價、院內(nèi)外綜合評價，將結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量組合評價； 2.原來按分科室、分專業(yè)的評審方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進行評審，以病例追蹤方法，通過一個病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進行整體評價；,評審方法-“追蹤檢查法”,現(xiàn)場評審的方式是通過一個事例、一個病人的服務(wù)全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿在一起。 用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實際感受診療服務(wù) 的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。 通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。 評價病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制。 評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與要點的遵從程度：即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。,評審方式的轉(zhuǎn)變,3.原來注重檢查文字材料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵉貦z查制度與流程的執(zhí)行力的評價，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評價； 4.原來對結(jié)果采用的千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)檫\用質(zhì)量管理PDCA（P即plan，D即do，C即check，A即action）的原理，為每條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為“A檔、優(yōu)秀”、“B檔、良好”、“C檔、合格”：“D檔、不合格”四檔，保持了標(biāo)準(zhǔn)條款之間的公平性。,主要內(nèi)容,范圍：適用于三級綜合性公立醫(yī)院。 共7章73節(jié)381條 標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo) 第1至第6章共67節(jié)344條 標(biāo)準(zhǔn)，用于實地評審 第7章共6節(jié)37條 監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,評審標(biāo)準(zhǔn)項目分類,基本標(biāo)準(zhǔn)項目：適用于所有三級綜合醫(yī)院 核心標(biāo)準(zhǔn)項目 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點）標(biāo)準(zhǔn)”，帶有標(biāo)志，具備單項否決（終止評審進程）的作用。 可選標(biāo)準(zhǔn)項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。,評審結(jié)果表達方式,評審結(jié)果采用“五檔表達方式”,標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果,評審結(jié)果判定原則,判定原則是要達到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。,評審獲得通過的要求,1. 第一章至第六章獲得通過的要求,2. 第七章獲得通過的要求,3.各項標(biāo)準(zhǔn)條款要素審核能滿足要求的時限,4. 信息提供時限,第四章：每節(jié)條款 “科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并按照規(guī)定開展活動并有記錄。有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全” 中所列的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。 首次參加三級醫(yī)院評審者，為評審前6個月（半年） 參加三級醫(yī)院復(fù)審者，為評審前12個月 第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 首次參加三級醫(yī)院評審者，為評審前24個月（二年）數(shù)據(jù)。 參加三級醫(yī)院復(fù)審者，為評審前36個月（三年）數(shù)據(jù)。,從某醫(yī)院評審過程看我們存在的不足,醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作,（一）思想準(zhǔn)備 （二）文檔材料 （三）掌握知曉內(nèi)容,（一）思想準(zhǔn)備,1. 持續(xù)改進理念 2. 建立長效機制,（二）文檔材料,1. 相關(guān)制度、規(guī)范、流程 2. 相關(guān)工作記錄,（三）掌握知曉內(nèi)容,1.法律法規(guī) 2.制度（核心制度為重點） 3.崗位職責(zé)、規(guī)范、流程,現(xiàn)場評審,（一）評審小組分組 （二）評價形式：材料審閱、實地臨床 追蹤、訪談等。 （三）藥事管理系統(tǒng)追蹤檢查,（一）評審小組分組： 綜合管理組 醫(yī)療組 護理組 信息組 追蹤方法學(xué)組，共26名專家。,（二）評價形式：材料審閱、實地臨床追蹤，訪談等。,至少訪談院領(lǐng)導(dǎo)2人以上、職能科室6人以上、科主任、護士長6人以上； 至少訪談20名以上員工，了解對相關(guān)制度、預(yù)案的知曉情況； 至少訪談10名以上患者和家屬，了解醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)院服務(wù)、診療質(zhì)量等情況； 至少隨機抽取檢查評審前12個月的病歷20份，其中出院病歷10份、死亡病歷5份、運行病歷5份，住院時間應(yīng)1周以上，應(yīng)包括臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)病種，并根據(jù)病歷質(zhì)量、單病種質(zhì)量評價表進行評價、記錄，對病案中診療方案、尤其是從規(guī)范管理方面對診療指征、抗菌藥物使用、免疫輔助用藥、腫瘤化療方案的使用等情況進行統(tǒng)計評價； 至少抽取評審前12個月的200張?zhí)幏剑渲屑痹\處方至少50張以上，評價處方質(zhì)量、抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計評價。,（三）藥事管理系統(tǒng)追蹤檢查,1.追蹤評價目的 2.追蹤評價范圍 3.追蹤評價方法 4.追蹤評價依據(jù) 5.追蹤評價標(biāo)準(zhǔn) 6.追蹤評價內(nèi)容,1. 追蹤評價目的,通過對醫(yī)院藥事管理工作系統(tǒng)追蹤將探討醫(yī)院藥事管理狀態(tài)和該系統(tǒng)中的潛在風(fēng)險,2. 追蹤評價范圍,調(diào)查人員追蹤評價包括藥品采購供應(yīng)等藥品物流系統(tǒng)和臨床藥物治療系統(tǒng)兩部分 藥事管理內(nèi)容,3.追蹤評價方法,3.1 個案追蹤 3.2 系統(tǒng)追蹤 3.3 參與人員: 核心組成人員（評審組負責(zé)人及工作人員、主管醫(yī)院藥學(xué)部門的院長（副院長）、醫(yī)務(wù)部門和藥學(xué)部門負責(zé)人+相關(guān)當(dāng)事人（包括患者）。,3.4 追蹤內(nèi)容： 3.4.1 所有醫(yī)院藥事管理法律法規(guī)實施細則落實、監(jiān)督檢查和持續(xù)改進等系統(tǒng)/組織方面的風(fēng)險。 3.4.2有選擇性（如嬰幼兒、ICU、急診藥房等用藥過程）的個案/系統(tǒng)追蹤評價。 3.4.3 對年度藥品物流系統(tǒng)評價和所采取的改進措施/新型服務(wù)的審查。,4. 追蹤評價依據(jù),醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定 處方管理辦法 麻醉藥品管理規(guī)定 靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范等,5. 追蹤評價標(biāo)準(zhǔn),評分標(biāo)準(zhǔn)：達標(biāo)2分，具備但不完善1分，不具備0分。 滿分186分。 對于制劑室和靜脈藥物配置中心設(shè)立加分項，未列入必須得分項。加分項共計32分。,6.追蹤評價內(nèi)容,追蹤評審內(nèi)容包含七部分： 1.組織和管理（30分） 2.藥品品種選擇與采購（20分） 3.藥品貯存與管理（42分） 4.醫(yī)囑與抄錄（24分） 5.制劑準(zhǔn)備和調(diào)劑處方或醫(yī)囑（12分）（44分） 6.執(zhí)行處方或醫(yī)囑（34分） 7.監(jiān)測藥物療效（20分）,2. 藥品品種選擇與采購 20分,3.藥品的貯存與管理 42分,藥品貯存,急救藥品,特殊管理藥品,藥品召回,4. 醫(yī)囑與抄錄24分,5. 制劑、靜配和調(diào)劑處方或醫(yī)囑,制劑：如果醫(yī)院具備制劑室的才進行追蹤 (10分加分）,腸外營養(yǎng)液和危險藥物等靜脈藥物集中調(diào)配。(18分加分）,6. 執(zhí)行處方或醫(yī)囑 34分,門診發(fā)藥,住院患者給藥,臨床藥學(xué)監(jiān)護,Concept,Text,Text,Text,7. 監(jiān)測藥物療效 20分,我們存在的不足,每月對臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。 各科室急救、備用藥品統(tǒng)一位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取。 處方合格率99%，處方藥品通用名使用率達100% 定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進行抽檢，合格率99.8%。 有高危藥品目錄，設(shè)置統(tǒng)一的警示標(biāo)志。 。,謝謝！,