等級(jí)醫(yī)院評(píng)審員培訓(xùn)會(huì)心得,一、在評(píng)審前明確幾個(gè)問(wèn)題,關(guān)于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作,1、三甲評(píng)審還評(píng)不評(píng),新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審方法體現(xiàn)出新的評(píng)審理念，在醫(yī)院通過(guò)開(kāi)展評(píng)審，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、提高管理、提升效率、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全方面發(fā)揮的作用得到了廣泛的認(rèn)同。 評(píng)審工作沒(méi)有停止，國(guó)家的評(píng)審政策也沒(méi)有變化。評(píng)審工作經(jīng)過(guò)了一段時(shí)期，第一版的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)發(fā)揮了它的重要作用。標(biāo)準(zhǔn)中存在的一些技術(shù)層面的問(wèn)題，再做相進(jìn)一步的優(yōu)化，未來(lái)醫(yī)院評(píng)審工作也會(huì)成為新常態(tài)的工作。,我省自2010年至2012年通過(guò)評(píng)審的28所三級(jí)醫(yī)院在今年底或明年初才面臨周期性的評(píng)審。14年完成了省人民醫(yī)院、邯鄲市第一醫(yī)院、華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院這三家醫(yī)院的評(píng)審工作。今年評(píng)審工作進(jìn)入一個(gè)新的常態(tài)化階段。,2、三甲評(píng)審如何評(píng),3、三甲復(fù)審申報(bào)與準(zhǔn)備,近日，三級(jí)醫(yī)院和各市二級(jí)醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃組織了申報(bào)，從申報(bào)的情況看，一些醫(yī)院還是存在著盲目評(píng)審的問(wèn)題。為了評(píng)審而評(píng)審。 醫(yī)院要把醫(yī)院評(píng)審作為醫(yī)院管理的手段，注重我們過(guò)程的改進(jìn)，不要因?yàn)橥粨粲釉u(píng)審給我們的醫(yī)務(wù)人員增加負(fù)擔(dān)。,二、關(guān)于醫(yī)院評(píng)審,關(guān)于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作,周期性評(píng)審是四年一個(gè)周期的綜合性評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是在四年周期內(nèi)實(shí)時(shí)地對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查與抽查。檢查與抽查占周期性評(píng)審比重的30%。 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)： 一是應(yīng)該遵循醫(yī)院的基本標(biāo)準(zhǔn) 二是要檢查醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的落實(shí)情況,1.醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審 和不定期重點(diǎn)檢查。,主要以查閱資料、調(diào)查訪談、實(shí)地查看、抽查考核、追蹤檢查為主，以檢查的內(nèi)容確定檢查的方法，從不同角度正視問(wèn)題，進(jìn)而從五個(gè)檢查方法中選擇適用的方法。但是基本方法還是看、問(wèn)、查、追。,2.評(píng)審方法,追蹤的類型完全和JCI接軌，一個(gè)是個(gè)案追蹤，一個(gè)是系統(tǒng)追蹤。個(gè)案追蹤是追蹤單個(gè)患者的就醫(yī)流程；系統(tǒng)追蹤從藥品追蹤、感染控制、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全、設(shè)施管理安全四個(gè)方面進(jìn)行。,3.追蹤的類型,這次新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審方法的導(dǎo)向是過(guò)程管理，顯示真實(shí)地現(xiàn)狀。注重流程管理發(fā)現(xiàn)銜接問(wèn)題，注重系統(tǒng)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)潛在的失誤，注重部門的協(xié)作體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，注重病人的體驗(yàn)尋找服務(wù)缺陷，注重風(fēng)險(xiǎn)管理保證醫(yī)院安全，注重質(zhì)量的提高體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，新的標(biāo)準(zhǔn)和新的方法、導(dǎo)向就是系統(tǒng)、流程、過(guò)程；從病人的體驗(yàn)、病人的感受中找問(wèn)題、找風(fēng)險(xiǎn)、找疏漏、找不足以保證大安全。最后保證質(zhì)量的提高顯示持續(xù)改進(jìn)。,三、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)程序與方法,關(guān)于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作,1.分組與評(píng)審時(shí)間,小組由綜合管理、醫(yī)療藥事、護(hù)理院感組成，每組三到四人。床位在1000張左右的醫(yī)院，評(píng)審三天，每增加500張床增加一天評(píng)審時(shí)間。如有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，視與住院區(qū)距離和規(guī)模增加相應(yīng)的評(píng)審人數(shù)。,2.條款分配,每組大約負(fù)責(zé)200余個(gè)責(zé)任條款，30多個(gè)共同條款（應(yīng)急、急救、防火、院務(wù)公開(kāi)、環(huán)境、感控）。這30多個(gè)共同條款分到三個(gè)組從不同的角度共同關(guān)注、共同打分。,3.評(píng)價(jià)安排,評(píng)審員評(píng)審前一到兩周，提前收到申請(qǐng)材料、自評(píng)報(bào)告、醫(yī)院前三年病案首頁(yè)的分析報(bào)告。熟悉材料，抽取檢查的病案，設(shè)計(jì)檢查路徑，選準(zhǔn)追蹤的切入點(diǎn)。,4.每天的工作計(jì)劃,工作計(jì)劃應(yīng)包括：時(shí)間、地點(diǎn)、條款內(nèi)容。按1500張床位，四天評(píng)審時(shí)間，綜合管理組來(lái)舉例，第一天上午主要是檢查后勤保障，下午主要檢查門診大廳，第二天上午是急診、營(yíng)養(yǎng)、食堂、高壓氧等，下午是根據(jù)醫(yī)院的布局，便捷地進(jìn)行檢查，第三天上午主要是行政職能科室，下午訪談主管院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)部門、職代會(huì)、各委員會(huì)、質(zhì)量體系的追蹤、查閱資料和病案、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)會(huì)。第四天上午是查漏補(bǔ)缺、小組總結(jié)，下午是大組總結(jié)反饋。,5.開(kāi)幕會(huì)、晨會(huì)、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)會(huì)、反饋會(huì)和餐間共識(shí)會(huì),開(kāi)幕會(huì)： 評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)說(shuō)明來(lái)意，介紹評(píng)審員、隊(duì)員及分組；院長(zhǎng)介紹院方人員并匯報(bào)評(píng)審工作；隊(duì)長(zhǎng)介紹此次評(píng)審的時(shí)間、安排、程序、方法和要求；強(qiáng)調(diào)評(píng)審紀(jì)律、評(píng)審員十不準(zhǔn)和評(píng)審員的行為規(guī)范；評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)與醫(yī)院簽署院評(píng)審廉潔自律公開(kāi)承諾書等多項(xiàng)程序都要在開(kāi)幕會(huì)上完成。,晨會(huì)： 安排在第二天、第三天的上午八點(diǎn)，時(shí)間在20分鐘左右，程序?yàn)殛?duì)長(zhǎng)說(shuō)明晨會(huì)的目的，各組將前一天檢查的問(wèn)題與醫(yī)院進(jìn)行溝通，如與事實(shí)有出入，醫(yī)院及時(shí)提供佐證，避免誤判。各組要對(duì)前一天的具體問(wèn)題，主要包括現(xiàn)象和事實(shí)，做到不進(jìn)行評(píng)議、不進(jìn)行定性。,質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)會(huì)： 在第三天的下午，時(shí)間為一小時(shí)左右，程序?yàn)樽h題的選擇，是整合前三天檢查發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理的問(wèn)題來(lái)確定的，根據(jù)檢查專家們?cè)谌鞕z查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)問(wèn)題，提前一天通知院方準(zhǔn)備，這個(gè)會(huì)由院方主持并分析，各小組組長(zhǎng)評(píng)價(jià)，隊(duì)長(zhǎng)總結(jié)。方式方法主要是啟發(fā)、引導(dǎo)、互動(dòng)、非追責(zé)，一定要使用質(zhì)量管理工具，目的在于幫組醫(yī)院模擬質(zhì)量管理分析，推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建立。,餐間共識(shí)會(huì)： 評(píng)審員單獨(dú)用餐，餐間有效溝通，核實(shí)問(wèn)題加強(qiáng)協(xié)作，達(dá)成共識(shí)提高效率。,反饋會(huì)： 最后一天現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，時(shí)間在一小時(shí)左右，程序?yàn)樵悍街鞒?，各組組長(zhǎng)反饋，隊(duì)長(zhǎng)總結(jié)介紹醫(yī)院評(píng)審前三天病案首頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量檢測(cè)的分析，院長(zhǎng)表態(tài)性發(fā)言。,從人、機(jī)、料、法、環(huán)、管、看、問(wèn)、查、追中尋找影響安全與質(zhì)量的問(wèn)題和不足，人是各級(jí)各類人員及病人家屬，各級(jí)各類人員的配備比例、資質(zhì)、學(xué)歷、職稱與工作是否一致，培訓(xùn)、知曉情況、防護(hù)情況、安全與同工同酬，病人與家屬權(quán)利、執(zhí)行和履行告知情況、隱私保護(hù)、健康教育、預(yù)約診療、診療風(fēng)險(xiǎn)的告知等等，其中知情同意和履行告知是核心條款。機(jī)主要是指設(shè)施、設(shè)備、儀器的采購(gòu)、配備、使用、保養(yǎng)、維修、校準(zhǔn)、報(bào)廢、相關(guān)證件、運(yùn)行狀態(tài)和日常管理，,6.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià),其中有一個(gè)核心條款，急救生命支持類設(shè)備儀器（除顫儀、呼吸機(jī)）的齊全、完好、待用、何時(shí)配備、何處放置、檢查的周期以及這些設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配與監(jiān)管記錄。料主要是指藥品、血及血制品、醫(yī)用耗材和物資。其中有六個(gè)核心條款，檢查藥品的標(biāo)識(shí)和效期，管理是否符合要求，出現(xiàn)問(wèn)題是否能追溯，應(yīng)急需要能否滿足。,關(guān)于醫(yī)療組,一、醫(yī)療組檢查要點(diǎn),1.對(duì)病歷的抽查,核心疾病、重點(diǎn)疾病、死亡病例、超長(zhǎng)住院病歷必抽，提前根據(jù)前三年首頁(yè)信息做工作。重點(diǎn)疾病有哪些超標(biāo)，近三年重點(diǎn)疾病的數(shù)據(jù)哪些不但沒(méi)有改善而且出現(xiàn)逐年下降或突然大幅變動(dòng)的情況；過(guò)去達(dá)到國(guó)家要求水平的數(shù)據(jù)去年突然下降或前幾年指標(biāo)都不好，評(píng)審年突然變好；做得不好的要去發(fā)現(xiàn)哪些系統(tǒng)出現(xiàn)漏洞，做得好的要看到醫(yī)院的優(yōu)點(diǎn)。,重點(diǎn)手術(shù)死亡，大型醫(yī)院一年有幾百、上千例，一般的死亡病例抽三到五份，或十份最多不會(huì)超過(guò)二十份。這種抽樣對(duì)于一個(gè)1000張床位以上，年出院病人五萬(wàn)以上的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，基本在百分之一左右，從死亡病例中可以發(fā)掘哪些是死亡高峰的科室，對(duì)于產(chǎn)生糾紛的死亡病例一定要抽出來(lái)檢查。一家醫(yī)院近三年數(shù)據(jù)所顯示的趨勢(shì)很重要，突然變化的趨勢(shì)一定是我們關(guān)注的重點(diǎn)。,2.對(duì)被檢查科室的選擇,常規(guī)選擇內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各數(shù)個(gè)。死亡高峰科室，問(wèn)題高峰科室成為首選。通過(guò)信息需要關(guān)注的是醫(yī)院感染、住院患者的管理等方面，也是第一天下午評(píng)審員從病案首頁(yè)當(dāng)中要關(guān)注的,從中選出問(wèn)題科室。,3.檢查路徑的設(shè)計(jì),一般情況下，設(shè)計(jì)路線圖、路徑圖。一般按照手術(shù)科室、非手術(shù)科室、特殊科室、醫(yī)技科室的順序排布。醫(yī)療組的重點(diǎn)不去查后勤，醫(yī)療組查一部分職能處室，主要關(guān)注的還是和醫(yī)療、臨床相關(guān)的方面。,4.檢查的同質(zhì)化,C:基本判定標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)問(wèn)題，基本原則沒(méi)問(wèn)題，有制度有實(shí)施過(guò)程，就有基本的分?jǐn)?shù)及C； B:如果工作過(guò)程中職能部能有監(jiān)管、有監(jiān)管的證據(jù)，分?jǐn)?shù)及為B； A:如果我們的監(jiān)管有持續(xù)性改進(jìn)，做到PDCA循環(huán)，結(jié)果有好的效果，分?jǐn)?shù)就能達(dá)到A。,二、普通科室評(píng)審細(xì)節(jié)關(guān)注,關(guān)于醫(yī)療組,1、詢問(wèn)科室的負(fù)責(zé)人 科室的基本情況，多少大夫、多少床位等。重點(diǎn)要了解：診療能力、治療的是什么疾病、做得什么手術(shù)、去年前三位收治的疾病、做得最多的手術(shù)、最擔(dān)心的手術(shù)并發(fā)癥有哪些、如骨科鋼板手術(shù)怕什么、股骨頭壞死怕什么、能做某級(jí)手術(shù)的大夫有幾位、這幾位大夫的資質(zhì)情況，這些都是作為科主任日?？剖夜芾淼幕境Ｒ?guī)問(wèn)題。沒(méi)有發(fā)生過(guò)并發(fā)癥是因?yàn)樽隽四男┓婪洞胧┠軌虬褔?yán)重的并發(fā)癥控制好，有沒(méi)有數(shù)據(jù)證明采取此措施之后并發(fā)癥得到有效控制，（實(shí)際這就是科室的質(zhì)量控制，真正作為外科質(zhì)量控制的核心應(yīng)該是嚴(yán)重的并發(fā)癥、手術(shù)成功率、術(shù)后感染等）。,2、提前要求醫(yī)務(wù)處提供不同病區(qū)手術(shù)級(jí)別和例數(shù)的報(bào)表，這樣就可以判定一個(gè)專業(yè)幾個(gè)病區(qū)之間的參與性，從中可以找到哪個(gè)部門，哪個(gè)病區(qū)有弱項(xiàng)，弱項(xiàng)是什么。,3、詢問(wèn)值班大夫 詢問(wèn)大夫經(jīng)常做什么手術(shù)，值班大夫執(zhí)業(yè)范圍的問(wèn)題。我們要看醫(yī)囑怎么下，緊急情況下，大夫下的醫(yī)囑護(hù)士是否可以馬上執(zhí)行。查看醫(yī)院流程建立的情況。,4、詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng) 病人的總體情況、護(hù)士倒班保證應(yīng)急人員的配備、特殊護(hù)士的資格問(wèn)題、看排班表的情況、還有輸血的安全，觀察護(hù)士對(duì)輸血流程的處理情況。按照輸血的管理規(guī)范，詢問(wèn)血取到本科后應(yīng)在常溫下緩和多長(zhǎng)時(shí)間；從血庫(kù)里取出的血液是否應(yīng)立即給病人輸，核對(duì)流程，重點(diǎn)要詢問(wèn)輸血護(hù)士如何去關(guān)注病人，按照流程在輸血前應(yīng)該告知患者要干什么，為什么要打這個(gè)針，準(zhǔn)備輸血前，還有一個(gè)細(xì)節(jié)，護(hù)士要在輸血前告訴患者做好生活處理，輸血時(shí)要避免走動(dòng)以避免跑針而產(chǎn)生的一系列情況。,護(hù)理人員在輸血過(guò)程中，取來(lái)的血不能立即給病人輸，要讓血在室溫下恢復(fù)5、10分鐘或15分鐘的時(shí)間（但不能在常溫下放置2小時(shí)以上）。關(guān)注輸血前和患者交流的流程和細(xì)節(jié)。,5、環(huán)境問(wèn)題 多方面觀察，觀察環(huán)境、走廊、天花板等等，消防安全、設(shè)備安全、感染安全也是我們的核心，三十個(gè)核心條款是各檢查組需要共同關(guān)注的內(nèi)容。,6、進(jìn)入病房，輸液的問(wèn)題，觀察床凳子的高低等等。,7、護(hù)士站 基本的東西都要留意，信息板上寫的內(nèi)容，方方面面留意，關(guān)于患者的信息板，今日停手術(shù)，有些患者明日準(zhǔn)備手術(shù)，發(fā)現(xiàn)這樣的信息就要關(guān)注幾床明日準(zhǔn)備手術(shù)，就要追蹤這個(gè)病例，看明天的術(shù)前準(zhǔn)備做沒(méi)做，是不是按照規(guī)定宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、核對(duì)都已做到。如果說(shuō)今天臨時(shí)停手術(shù)，又要看這個(gè)病例是什么原因，停手術(shù)后對(duì)患者做沒(méi)做停手術(shù)原因的預(yù)防和處理。這個(gè)病人突然停手術(shù)，病歷記錄沒(méi)有記錄，如果發(fā)現(xiàn)什么都沒(méi)有，這種情況肯定是有隱患的，不在病程記錄里不記明原因，至少停手術(shù)要說(shuō)明原因，這樣一系列的問(wèn)題要關(guān)注。,8、搶救室 關(guān)于除顫儀除顫可以問(wèn)溺水或心臟驟停怎么辦，這也是我們的關(guān)注點(diǎn)，醫(yī)院怎么保證在醫(yī)療救治過(guò)程當(dāng)中，患者是第一位，不管出現(xiàn)什么樣的患者，都應(yīng)該做到。,9、病歷檢查 現(xiàn)在查病歷更多的關(guān)注是否符合流程規(guī)范，該做的例如知情同意是不是每一個(gè)病人的知情同意都做到位，基本上知情同意都是通用表格，但是特殊病人、出了并發(fā)癥病的病人或是高齡80歲以上多臟器有問(wèn)題的手術(shù)病人要特殊關(guān)注，除了常規(guī)以外要更多的關(guān)注是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)個(gè)體采取個(gè)體化醫(yī)療。 查重點(diǎn)項(xiàng)目，做過(guò)手術(shù)的、做過(guò)介入的、出過(guò)并發(fā)癥的、術(shù)后重返的病歷要進(jìn)行抽查。,10、選擇患者追蹤的個(gè)案 疾病多的患者、當(dāng)日手術(shù)患者、隔日出院患者還有轉(zhuǎn)科多的患者肯定要去追蹤，例如我們?cè)诩痹\檢查時(shí)，如果恰恰有一個(gè)急診搶救的病人，病人復(fù)蘇成功，外科手術(shù)轉(zhuǎn)出，這個(gè)過(guò)程我們可能就該記錄下來(lái)，明天可能就追蹤這個(gè)病人，這就是起點(diǎn)。急診這方面看搶救流程，看各科合作和溝通；明天急診轉(zhuǎn)出的患者手術(shù)，就要跟到手術(shù)室；患者做介入，就應(yīng)該跟到介入室；看看這個(gè)過(guò)程中每一個(gè)環(huán)節(jié)有沒(méi)有漏洞，是不是按標(biāo)準(zhǔn)去做的，個(gè)案追蹤，在患者就醫(yī)流程中，每一個(gè)流程環(huán)節(jié)，要考量流程環(huán)節(jié)中的法律法規(guī)、制度落實(shí)的程度、還有要看收住院的過(guò)程，看醫(yī)院如何保證病人在急診及時(shí)得到救治。包括住院環(huán)節(jié)、辦住院手續(xù)等等，通過(guò)個(gè)案追蹤發(fā)現(xiàn)交接環(huán)節(jié)上的問(wèn)題。,三、重癥科室評(píng)審細(xì)節(jié)關(guān)注,關(guān)于醫(yī)療組,查看剛剛術(shù)后回來(lái)一名病人或是一份病歷，先查護(hù)士，看護(hù)士執(zhí)行了什么醫(yī)囑，怎么執(zhí)行的醫(yī)囑，怎么使醫(yī)囑落實(shí)到位，通過(guò)醫(yī)囑反推醫(yī)生是怎么下的醫(yī)囑，什么時(shí)候下的醫(yī)囑，通過(guò)醫(yī)囑看醫(yī)護(hù)人員是否能及時(shí)的溝通，特殊用藥的選擇，這個(gè)流程是倒推的，認(rèn)真系統(tǒng)地追蹤1到2名患者，就能把醫(yī)院流程、環(huán)節(jié)相關(guān)各個(gè)點(diǎn)都能檢查的很詳細(xì)。看護(hù)士記錄，如果出現(xiàn)過(guò)敏情況怎么處理，看醫(yī)生、護(hù)士是如何處理的，再開(kāi)醫(yī)囑是如何做的，然后看護(hù)士的記錄，看醫(yī)生的記錄，看所有流程環(huán)節(jié)的節(jié)點(diǎn)，關(guān)注流程如手術(shù)病人出了手術(shù)室多長(zhǎng)時(shí)間下的醫(yī)囑，下了醫(yī)囑后多長(zhǎng)時(shí)間護(hù)士執(zhí)行，考量醫(yī)院整體在管理層面上如何真正落實(shí)到保證病人質(zhì)量的問(wèn)題。,四、開(kāi)放病例評(píng)審細(xì)節(jié)關(guān)注,關(guān)于醫(yī)療組,在病房當(dāng)中發(fā)現(xiàn)某個(gè)病人有問(wèn)題、有些特殊，手術(shù)延長(zhǎng)或是內(nèi)科病人突然轉(zhuǎn)到外科。例如以一名腫瘤化療的病人進(jìn)行個(gè)案追蹤，我們要詢問(wèn)病人或病人家屬知情同意情況如何，家屬對(duì)病人的病情是否清楚，現(xiàn)在輸?shù)氖裁匆?，如果是抗腫瘤的化療藥，就要詢問(wèn)護(hù)士這個(gè)藥在哪里配制的，醫(yī)生是怎么開(kāi)的，關(guān)于病程我們要看是否涉及多學(xué)科。,如果腫瘤病人是首診，首次住科室，目前的條款里要求多學(xué)科會(huì)診（MDT），腫瘤病人幾大治療措施（內(nèi)科、外科、放療、化療、基因、手術(shù)、生物）策略方面的選擇對(duì)腫瘤病人要盡量的適合，該手術(shù)切除的不應(yīng)內(nèi)科化療，本該放療的不應(yīng)大劑量化療，如何減少偏頗，醫(yī)院執(zhí)行當(dāng)中怎么掌握，一般原則是首診、首次住到科室的病人，就應(yīng)該請(qǐng)相關(guān)的內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、放化療系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行一次會(huì)診，這就是基本原則。評(píng)審時(shí)尋找這樣的病人，我們就要看醫(yī)院有沒(méi)有多學(xué)科會(huì)診的制度，病人所住的科室有沒(méi)有落實(shí)多學(xué)科會(huì)診的制度，通過(guò)追蹤病人看放化療藥是如何管理的，化療藥的使用方案，可選性怎么樣，會(huì)診后怎么樣，替代方案怎么樣，化療藥的管理怎么樣，追蹤系統(tǒng)的情況。,五、病案檢查,關(guān)于醫(yī)療組,先查護(hù)理記錄，特別是護(hù)理記錄的特殊執(zhí)行項(xiàng)目，例如輸血、病人特殊檢查護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑了以后，要求倒追，看誰(shuí)下的醫(yī)囑，下醫(yī)囑的根據(jù)是什么，下次醫(yī)囑的指征是什么，醫(yī)囑的替代問(wèn)題是什么，所以一般情況下我們先從護(hù)理上找大項(xiàng)。凡是出現(xiàn)特殊護(hù)理項(xiàng)目的，一定是病情變化或特殊診療措施的體現(xiàn)。例如突然換抗菌素，突然進(jìn)行了血壓監(jiān)測(cè)，通過(guò)此處反追醫(yī)生的管理，所以要先看護(hù)理單，什么時(shí)間點(diǎn)，做了哪些特殊的治療，本來(lái)抗菌素用的很好，突然換了或是停了，就要從病程中要找出根源。,六、個(gè)案追蹤重點(diǎn),關(guān)于醫(yī)療組,看醫(yī)護(hù)人員制度的落實(shí)情況，從個(gè)案來(lái)體現(xiàn)跨部門交接的情況，不同部門醫(yī)護(hù)人員的配合和協(xié)調(diào)情況。通過(guò)個(gè)案追蹤，我們要了解到重大手術(shù)的審批、重大制度的落實(shí)、安全風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。通過(guò)個(gè)案追蹤引出質(zhì)量管理的系統(tǒng)，通過(guò)個(gè)案追蹤發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，下一步為我們指出是質(zhì)量管理有問(wèn)題，還是抗菌素管理有問(wèn)題，是藥品管理存在問(wèn)題，還是院感存在問(wèn)題，然后就要針對(duì)個(gè)案發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題來(lái)推斷系統(tǒng)是否存在問(wèn)題，醫(yī)療組第二天、第三天就重點(diǎn)圍繞著系統(tǒng)來(lái)追蹤。,七、系統(tǒng)追蹤,關(guān)于醫(yī)療組,一個(gè)系統(tǒng)涉及到很多條款，例如全院的質(zhì)量管理控制系統(tǒng)，可能就涉及到幾十個(gè)條款，涉及全院每一個(gè)部門，這樣的話第三天下午的質(zhì)量控制會(huì)給醫(yī)院出什么題目，出什么難題，題目的選擇是第一天、第二天通過(guò)病人個(gè)案追蹤當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的能夠梳理到的系統(tǒng)問(wèn)題來(lái)定。例如醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量控制方面缺陷比較大，臨床、醫(yī)技、麻醉這方面不重視，那就提出“關(guān)于如何提高全員質(zhì)量安全”的會(huì)議。,信息的取得來(lái)自個(gè)案追蹤、環(huán)節(jié)、系統(tǒng)當(dāng)中存在的問(wèn)題。例如某醫(yī)院消防是個(gè)大問(wèn)題、消防設(shè)施不到位、監(jiān)控系統(tǒng)、全員掌握消防知識(shí)、培訓(xùn)都不到位，那就建議開(kāi)一次題目為“如何提高消防安全”的質(zhì)控會(huì)。,系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重點(diǎn)，側(cè)重考察與落實(shí)執(zhí)行的情況，所謂的系統(tǒng)追蹤就是檢查同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在不同部門橫向不同人員實(shí)施過(guò)程中的執(zhí)行情況。不是單純的一點(diǎn)，一個(gè)部門，一個(gè)崗位而是涉及到全院范圍。最后反饋總結(jié)匯報(bào)的時(shí)候，從每一個(gè)大夫、每一個(gè)科室、中層質(zhì)量管理系統(tǒng)，判定是否有問(wèn)題，是否有待加強(qiáng)。,風(fēng)險(xiǎn)管理、應(yīng)急管理、不良事件、標(biāo)準(zhǔn)建立等縱向、橫向交織在一起，就能知道醫(yī)院在整個(gè)系統(tǒng)質(zhì)量方面是否存在問(wèn)題，如果判定醫(yī)院系統(tǒng)有問(wèn)題，絕對(duì)不能是零星的問(wèn)題，一定要是多部門、多層次、不同組別、不同人共同提出來(lái)的問(wèn)題，在某個(gè)科室發(fā)現(xiàn)質(zhì)量控制不行，登記記錄敷衍了事，只能說(shuō)明這個(gè)科室的問(wèn)題，其他科室是否存在同樣的現(xiàn)象，如果只是單個(gè)科室存在問(wèn)題，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥品、質(zhì)控辦在管理層面上，是否清楚科室存在的現(xiàn)象，需要進(jìn)行關(guān)注。,如果在中層管理層面，知道某一個(gè)科室在質(zhì)量控制、質(zhì)量管理上不到位，中層管理部門是否采取了措施。某一個(gè)或幾個(gè)科室質(zhì)量管理不到位，中層質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處的醫(yī)療質(zhì)量管理也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這個(gè)信息，也沒(méi)有因此而對(duì)癥處理，可以認(rèn)定醫(yī)院在質(zhì)量系統(tǒng)方面存在大問(wèn)題。系統(tǒng)出現(xiàn)的問(wèn)題往往是很嚴(yán)重的問(wèn)題。當(dāng)然我們要注意系統(tǒng)的建立是不是在最高層面，管理上是不是一個(gè)常態(tài)化的管理。,一、對(duì)急診的檢查,醫(yī)療組對(duì)具體科室的檢查要點(diǎn),1、分診的檢查： 分診是怎么安排的。幾人值班、幾人排班，分診護(hù)士是否有三年以上護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，如何保證分診工作的一致性，看所有分診人員的培訓(xùn)情況。是不是統(tǒng)一進(jìn)行了規(guī)范的培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容是什么，考察分級(jí)分診的基本標(biāo)準(zhǔn)，包括分診培訓(xùn)以后護(hù)士的考核試卷，考核試卷的判卷結(jié)果，最近一次做的是什么培訓(xùn)，每年做幾次培訓(xùn)。保證分診水平的一致性，不同時(shí)段的分診人員的錯(cuò)誤有登記，有考核，有記錄。,2.日常的監(jiān)管： 是否按月、季度、年來(lái)統(tǒng)計(jì)每個(gè)人分診的差錯(cuò)率，如果分診登記表上沒(méi)有這項(xiàng)內(nèi)容，就說(shuō)明醫(yī)院對(duì)分診差錯(cuò)沒(méi)有做到監(jiān)管，分診隨意、不重視分診差錯(cuò)、不清楚分診人員業(yè)務(wù)能力的高低，有監(jiān)管的情況，反過(guò)來(lái)詢問(wèn)，既然培訓(xùn)的好，學(xué)習(xí)都到位，醫(yī)院如何證明所有分診人員的水平是一致的。,3、急診會(huì)診的檢查： 查看急會(huì)診登記本并詢問(wèn)急會(huì)診哪個(gè)科室最多，急會(huì)診要求十分鐘內(nèi)到達(dá)，每次會(huì)診對(duì)要求的時(shí)間有沒(méi)有登記。最長(zhǎng)的時(shí)間多長(zhǎng)，最短的時(shí)間是多短，平均時(shí)間有多少，如果有急會(huì)診時(shí)間不達(dá)標(biāo)的科室，我們要倒追對(duì)于急會(huì)診時(shí)間不達(dá)標(biāo)的科室，急診采用什么辦法，醫(yī)務(wù)處對(duì)此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有無(wú)監(jiān)管，醫(yī)務(wù)處是否了解哪個(gè)大夫在值班時(shí)會(huì)比較松懈，是否掌握這些情況，如果掌握醫(yī)務(wù)處都采取了哪些措施。條款升級(jí)到B乃至A水平時(shí)就要考慮到這些。,4、綠色通道的檢查： 例如某醫(yī)院急診開(kāi)通腦血管和心血管2條綠色通道，要現(xiàn)場(chǎng)檢查，一個(gè)初步判斷急性心梗的病人，進(jìn)入急診綠色通道，馬上現(xiàn)場(chǎng)演示約會(huì)診，會(huì)診到后首先詢問(wèn)大夫負(fù)有什么職責(zé)。這里注意急會(huì)診大夫應(yīng)在主治以上，詢問(wèn)會(huì)診大夫病人進(jìn)入綠色通道該怎么“走”，現(xiàn)場(chǎng)演示即使不用動(dòng)手，也要口述步奏及過(guò)程以及這個(gè)過(guò)程當(dāng)中如何保證病人的安全。綠色通道要保持通暢，重要的是處于通道上的病人一但出現(xiàn)病情惡化能否保證病人能夠及時(shí)地得到救治。病人在過(guò)程中心臟驟停，詢問(wèn)怎么辦？叫誰(shuí)？這并不是單純對(duì)某例病人在綠色通道過(guò)程中救治的考量，是對(duì)醫(yī)院應(yīng)急救治規(guī)則、流程的考量。如果評(píng)審時(shí)遇到這樣病人，就要記錄下這個(gè)病人，根據(jù)這個(gè)病人的就診流程去檢查,5、搶救室、重癥、監(jiān)護(hù)室的檢查： 要看人員配備、護(hù)士值班、設(shè)備使用。重點(diǎn)關(guān)注：對(duì)醫(yī)院設(shè)置二線值班大夫不在醫(yī)院，一線值班大夫急診搶救病人而病房出現(xiàn)病人猝死等緊急情況，這個(gè)空檔由誰(shuí)來(lái)填補(bǔ)洞，嚴(yán)防空崗。,6、繼續(xù)關(guān)注： 救治的病人需要急診手術(shù)，通過(guò)綠色通道進(jìn)入手術(shù)室，需要啟動(dòng)備班（二值、三值），這個(gè)時(shí)候要進(jìn)行詢問(wèn)急診應(yīng)急、病房應(yīng)急，兩個(gè)大夫都上臺(tái)的情況。雖然期間再來(lái)同樣病情的急診患者幾率很小，但是可能性是存在的。如果這種情況真的發(fā)生了，醫(yī)院的應(yīng)急措施是什么？否有規(guī)章制度，詢問(wèn)規(guī)章制度的落實(shí)情況。,7、關(guān)注設(shè)備： 搶救室的面積、布局、流程、生命支持，工作量比較大的急診科一臺(tái)除顫儀往往是不夠的，而除顫儀在生命支持中的使用是最多的。除顫要重點(diǎn)看，除顫儀的維護(hù)以使用科室和設(shè)備管理職能部門的維護(hù)為主，設(shè)備管理職能部門的維護(hù)主要是以廠家的維護(hù)（電池容量、后臺(tái)技術(shù)參數(shù)等）為主，使用單位維護(hù)除顫儀的操作性。根據(jù)醫(yī)院的要求，檢查除顫儀的檢驗(yàn)維護(hù)是否依照醫(yī)院要求在認(rèn)真的落實(shí)，檢查的目標(biāo)是要保證除顫儀在急救過(guò)程中的正常使用。,8、關(guān)注公共區(qū)域設(shè)置的時(shí)鐘: 誤差一般情況下不要超過(guò)1分鐘，有些專家講，1分鐘到2分鐘的誤差可能會(huì)引起糾紛，差得更多一定會(huì)引起糾紛。搶救時(shí)上下查幾十秒可以解釋，但差太多很麻煩。,9、急診醫(yī)師的情況： 對(duì)于急診醫(yī)師徒手心肺復(fù)是重點(diǎn)關(guān)注的，標(biāo)準(zhǔn)的徒手心肺復(fù)蘇的程序、操作、理論，詢問(wèn)醫(yī)生掌握的情況。,10、與急診相關(guān)的區(qū)域（病房、搶救室、觀察室等等）是否按照慣例規(guī)范要求，輸液是否登記，是否掛輸液牌，輸液牌的掉落或丟失是否能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。急診插管也是使用很多的治療手段，要關(guān)注急診插管備不備小兒氣管插管，除顫的電極備不備小兒的除顫電極。到留觀室，要考量留觀室留觀不超過(guò)72小時(shí)，留觀病歷的建立，醫(yī)生的觀察和倒班情況，實(shí)際上急診重點(diǎn)關(guān)注能夠有效的分診、病人能夠第一時(shí)間得到救治、綠色通道的通暢，評(píng)審組檢查急診科的時(shí)間掌握在120分鐘左右，其中包括詢問(wèn)、實(shí)地檢查等等方式。,二、對(duì)影像科的檢查,醫(yī)療組對(duì)具體科室的檢查要點(diǎn),1、夜間只有一個(gè)大夫或技師值班的情況下，要考量其對(duì)院內(nèi)急救流程的知曉情況。 2、考量其對(duì)徒手心肺復(fù)蘇的掌握情況（理論和實(shí)際操作）。 3、有沒(méi)有搶救藥品和設(shè)備的支持。 4、放射科要關(guān)注對(duì)于特殊耐藥患者醫(yī)院有什么相關(guān)標(biāo)識(shí)，醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定與培訓(xùn)。 5、對(duì)于病人性腺、甲狀腺的防護(hù)，對(duì)孕婦，對(duì)兒童在X射線下的防護(hù)工作。 6、要關(guān)注影像增強(qiáng)高壓泵，由誰(shuí)來(lái)維護(hù)，保證泵的工作狀態(tài)，高壓注射器要有人維護(hù)，除了生命支持設(shè)備的維護(hù)外，很多器材都需要有維護(hù)。高壓注射室的周圍都要預(yù)備搶救車。 7、對(duì)醫(yī)院工作人員的放射防護(hù)的關(guān)注，一來(lái)鉛衣、鉛帽、鉛褲的配備齊全，現(xiàn)場(chǎng)觀察鉛衣等設(shè)備的穿戴情況，鉛衣十年要自然報(bào)廢進(jìn)行更換，應(yīng)對(duì)鉛衣標(biāo)號(hào)，標(biāo)號(hào)上要記錄購(gòu)買的時(shí)間，或檢測(cè)的時(shí)間，每個(gè)鉛衣有登記標(biāo)號(hào)，管理鉛衣的職能科室要有總賬，記錄各科室配備的鉛衣數(shù)量，進(jìn)貨的日期，具體報(bào)廢期，對(duì)鉛衣檢測(cè)的報(bào)告記錄。 8、放射科對(duì)造影劑一類的藥品的管理，要進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。,三、檢驗(yàn)科檢查,醫(yī)療組對(duì)具體科室的檢查要點(diǎn),1、要關(guān)注的是流程，檢驗(yàn)的安全隱患、設(shè)施、環(huán)境、標(biāo)示等等。 2、從標(biāo)本接收查起，因?yàn)榻邮盏藉e(cuò)誤的標(biāo)本，檢驗(yàn)的結(jié)果就一塌糊涂。接收到不合格的標(biāo)本，檢驗(yàn)的誤差就會(huì)很大。關(guān)注標(biāo)本的接收實(shí)際上是關(guān)注醫(yī)院對(duì)患者識(shí)別和送檢流程安全。 3、送檢人員是護(hù)士、護(hù)工還是病人家屬，護(hù)士送檢的情況，是否存在標(biāo)本存放時(shí)間的問(wèn)題，關(guān)注標(biāo)本送檢流程合理與否。 4、檢驗(yàn)科在接收標(biāo)本時(shí)，有沒(méi)有規(guī)定標(biāo)本合格的標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)采集的標(biāo)本送檢驗(yàn)科前，在病房不應(yīng)超過(guò)多長(zhǎng)時(shí)間。發(fā)現(xiàn)不合格的標(biāo)本有沒(méi)有登記，不合格標(biāo)本的發(fā)生率是否有統(tǒng)計(jì)。 5、危急值的管理，記錄最近檢驗(yàn)科記錄下來(lái)的危急值，然后按照醫(yī)院制定的危急值制度，檢查操作流程，到病房后詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員檢驗(yàn)科對(duì)危急值的匯報(bào)是何時(shí)、匯報(bào)給了何人來(lái)倒推危急值的管理。 6、檢驗(yàn)科對(duì)全院POCT的管理，檢查的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢查誤差的界定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院是否有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，POCT的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)要檢查培訓(xùn)人員記錄、培訓(xùn)人員名單，病房血糖儀的報(bào)告單簽字人是否與培訓(xùn)人員名單相符。 7、關(guān)注試劑，醫(yī)院的試劑要統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一管理。 8、采血管的銷毀管理，醫(yī)療垃圾處理要稱重、要分類、黃袋、結(jié)扎、要記錄。 9、?；饭芾恚簝?chǔ)存容量很大的時(shí)候，儲(chǔ)存的問(wèn)題要得到重視?？创鎯?chǔ)規(guī)范，還要看醫(yī)院有沒(méi)有危化品的目錄，管理?；返膯T工是否能了解?；返母拍睢⒎诸惖确矫娴膬?nèi)容，管理人員和相關(guān)科主任是否知道相關(guān)內(nèi)容。,四、對(duì)病理的科檢查,醫(yī)療組對(duì)具體科室的檢查要點(diǎn),病理科質(zhì)量和水平應(yīng)該受到重點(diǎn)關(guān)注。 1、到病理科要請(qǐng)科室主任進(jìn)行科室的介紹并全面地看一下科室。 2、接標(biāo)本，到接收標(biāo)本的窗口，查看標(biāo)本接收登記是否規(guī)范。有沒(méi)有可能出現(xiàn)登記與標(biāo)本不符的情況，這是最大的忌諱。要詢問(wèn)病理科標(biāo)本接收窗口的工作人員接收標(biāo)本時(shí)的注意事項(xiàng)（核對(duì)、雙簽字等等）。 3、送標(biāo)本，詢問(wèn)標(biāo)本由誰(shuí)來(lái)送，由護(hù)士、護(hù)工還是病人家屬送來(lái)，病人家屬送來(lái)的標(biāo)本如何確定是從病人處切下的標(biāo)本，是否有相關(guān)的制度規(guī)定。 4、取樣合格與否，關(guān)注病理科如何判斷標(biāo)本是否合格，如離體標(biāo)本離體多長(zhǎng)時(shí)間必須要福爾馬林浸泡固定，醫(yī)院對(duì)離體標(biāo)本浸泡固定有沒(méi)有相關(guān)規(guī)定。醫(yī)院有沒(méi)有標(biāo)本是否合格進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定。如果進(jìn)行標(biāo)本檢查，病理科執(zhí)行標(biāo)本檢查的依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)是什么，有沒(méi)有文字性的東西，上個(gè)月或上個(gè)星期接收了多少標(biāo)本，合格的標(biāo)本數(shù)量，不合格的標(biāo)本數(shù)量，如果答復(fù)是都合格就要求工作人員拿出都合格的證據(jù)。接收標(biāo)本是否執(zhí)行了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，接收標(biāo)本不合格是否進(jìn)行了質(zhì)控，能否拿出證據(jù)。,5、寶貴標(biāo)本如何處理。 6、取材的問(wèn)題：取材的規(guī)則是什么，取材的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 7、安全問(wèn)題：如何防止標(biāo)準(zhǔn)丟失和損壞標(biāo)本脫水的環(huán)節(jié)需要注意，脫水環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)在于大部分病理科沒(méi)有24小時(shí)值班，如果出現(xiàn)由于電器故障，機(jī)器設(shè)備沒(méi)有自動(dòng)報(bào)警產(chǎn)生了火災(zāi)，前一天病人手術(shù)的病理等待結(jié)果就可能產(chǎn)生隱患，所以說(shuō)設(shè)備和區(qū)域是否配備自動(dòng)報(bào)警裝置來(lái)保證這個(gè)問(wèn)題。 8、染色問(wèn)題：接下來(lái)進(jìn)行染色的技術(shù)員如何達(dá)到工作的一致性，詢問(wèn)技術(shù)員培訓(xùn)的問(wèn)題，培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)考核、監(jiān)管是否到位、是否對(duì)技術(shù)員的染色結(jié)果進(jìn)行不定期的評(píng)估（每個(gè)人不同時(shí)間段染色的質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)）。 9、出報(bào)告：診斷醫(yī)師要有資格、雙簽字、病理診斷。符合率的問(wèn)題，要看不符合率的原因，針對(duì)不符合率應(yīng)該是持續(xù)改進(jìn)見(jiàn)成效的地方，醫(yī)院采取了哪些措施。不同醫(yī)師之間的診斷水平如何評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)報(bào)告是否有誤差，產(chǎn)生誤差的原因，是個(gè)人原因還是系統(tǒng)原因。是否對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行了培訓(xùn)。,10、看病理科質(zhì)控記錄、多學(xué)科會(huì)診、相關(guān)規(guī)則、切片的會(huì)診制度，查看的過(guò)程中也可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行詢問(wèn)。 11、職業(yè)防護(hù)，例如處理過(guò)程中手術(shù)刀劃破手的情況下，如何處理等等。 12、病理標(biāo)本、廢棄液的處理、是否有嚴(yán)格的院感規(guī)定、定時(shí)收集、收集要有雙簽字、垃圾重量。 13、可能承擔(dān)尸解的醫(yī)院，要看批準(zhǔn)部門，尸解一定要有知情同意等法律依據(jù)。,五、對(duì)手麻科的檢查,醫(yī)療組對(duì)具體科室的檢查要點(diǎn),1、三方核查重點(diǎn)關(guān)注：病人核對(duì)制度如何落實(shí)，三個(gè)時(shí)間段三方核對(duì)，我們要看從接病人開(kāi)始是否認(rèn)真的執(zhí)行了核對(duì)制度，接病人的護(hù)士如何操作，對(duì)核對(duì)表是否認(rèn)真核對(duì)。如果有兩個(gè)病人姓名一樣的情況，這種情況如何核對(duì)。術(shù)后到復(fù)蘇室，病人術(shù)后到復(fù)蘇室，要查看復(fù)蘇室是否有麻醉師值班。 2、復(fù)蘇室的護(hù)士要經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)，第一重要的是在復(fù)蘇室、蘇醒室的人員是否熟練掌握心肺復(fù)蘇，對(duì)呼吸驟停、氣管痙攣的搶救流程和措施的了解。為了保證工作到位，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行了什么樣的培訓(xùn)，培訓(xùn)的效果如何。 3、關(guān)注復(fù)蘇室的除顫儀。 4、喉頭水腫、喉頭痙攣怎么處理。如果自己能夠處理，要看是否有切開(kāi)包，如何保證流程的安全。 5、是否有病人出入復(fù)蘇室的標(biāo)準(zhǔn)。,6、術(shù)后隨訪是否到位，參看登記記錄、質(zhì)量檢查。質(zhì)控員針對(duì)不同麻醉師進(jìn)行的麻醉術(shù)后隨訪的記錄進(jìn)行抽查，做得不好的采取了何種措施，達(dá)到了什么樣效果。 7、術(shù)前麻醉師對(duì)病人的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是什么，麻醉師的決策依據(jù)來(lái)自自己的經(jīng)驗(yàn)或是科里的規(guī)定還是醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定。 8、醫(yī)院麻醉藥品的管理，相關(guān)管理規(guī)則，疼痛評(píng)估、麻醉藥的培訓(xùn)、培訓(xùn)效果、培訓(xùn)證明。（完整的培訓(xùn)應(yīng)包括：培訓(xùn)題目、時(shí)間、內(nèi)容、簽到表、現(xiàn)場(chǎng)照片、培訓(xùn)后效果評(píng)價(jià)答卷）鎮(zhèn)痛泵的使用標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際操作時(shí)是否考慮家屬意見(jiàn)、手術(shù)的長(zhǎng)短、病人的耐受能力。鎮(zhèn)痛泵的監(jiān)管，醫(yī)生、護(hù)士要對(duì)鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行管理。鎮(zhèn)痛泵的使用時(shí)間問(wèn)題根據(jù)，到什么程度停止使用、疼痛的評(píng)估、手術(shù)的大小是否有醫(yī)院制定的依據(jù)。 9、應(yīng)急用血的應(yīng)急預(yù)案。 10、麻醉科的消防器械，麻醉科相關(guān)工作人員對(duì)消防知識(shí)的掌握。,六、對(duì)放療學(xué)科的檢查,醫(yī)療組對(duì)具體科室的檢查要點(diǎn),1、放療科主要在放療安全、防護(hù)、放療病人入選是否有標(biāo)準(zhǔn)、工作人員資格是否培訓(xùn)到位、放療過(guò)程中治療質(zhì)量能否保證，放療過(guò)程中是否有中期評(píng)估等方面進(jìn)行關(guān)注。 2、關(guān)注在治療過(guò)程中，是如何保證病人的安全的，不給病人帶來(lái)過(guò)度的損傷。 3、設(shè)備的問(wèn)題，使用人員要有資格證、對(duì)基本設(shè)備維護(hù)人員、維護(hù)周期進(jìn)行了解。有些醫(yī)院的放療科比較偏僻，這種情況下，對(duì)病人猝死的情況如何處理，對(duì)搶救流程、搶救手段、應(yīng)急設(shè)備進(jìn)行關(guān)注。 4、防護(hù)問(wèn)題：對(duì)計(jì)量牌的配置、檢測(cè)、鉛衣的管理進(jìn)行關(guān)注。 核醫(yī)學(xué)科：關(guān)注同位素的管理。病人打完藥在等候區(qū)和普通病人是否進(jìn)行隔離，流程上是否符合標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療廢棄物是否按照規(guī)范，處置、保管、是否有詳細(xì)的記錄。,七、重癥醫(yī)學(xué)科是醫(yī)療組必到的科室,醫(yī)療組對(duì)具體科室的檢查要點(diǎn),1、關(guān)注院感、護(hù)理和醫(yī)療管理。 2、關(guān)注人員：醫(yī)生配比、護(hù)士配比、上崗培訓(xùn)證。 3、出入ICU病人要有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。出入ICU病人的符合率對(duì)不同級(jí)別的大夫個(gè)人掌握標(biāo)準(zhǔn)如何。 4、ICU關(guān)鍵關(guān)注，呼吸機(jī)肺炎、深靜脈感染、植管等感染率，各種比率達(dá)標(biāo)后，有哪些有待提高的方面，對(duì)有待提到的方面能否做到改進(jìn)。 5、ICU介入性穿刺的資格授權(quán)問(wèn)題，值班大夫沒(méi)有資格的情況，如何處置、保證工作有效的進(jìn)行下去。 6、ICU的抗菌素是重點(diǎn)，每個(gè)大夫使用抗菌素的指征、標(biāo)準(zhǔn)是什么。插拔管有無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。 7、ICU重返現(xiàn)象，什么樣的病人會(huì)出現(xiàn)重返，出現(xiàn)重返的原因，詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員病人出入ICU的標(biāo)準(zhǔn)。 8、ICU的面積必須大于15平米，床間距大于1米，ICU標(biāo)準(zhǔn)配置比例數(shù)。 9、護(hù)理上關(guān)注呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、一兩天重返、壓瘡等等。,謝謝！,