甲狀腺功能 減退癥的護(hù)理 內(nèi)分泌一科,知識復(fù)習(xí),位于甲狀軟骨的下方、氣管的兩旁，分左右兩葉，中間以峽部連右兩葉，中間以峽部連接,重量15-30g,正常情況下，既看不到也摸不著。,知識復(fù)習(xí),甲狀腺激素作用 調(diào)節(jié)能量和物質(zhì)代謝 產(chǎn)生熱量、調(diào)節(jié)體溫,下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖,下丘腦,垂體,甲狀腺,TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲狀腺素釋放激素 TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲狀腺素 :刺激 :抑制,甲狀腺激素,主要內(nèi)容,一.概述 二.分類 三.病因及發(fā)病機(jī)制 四.臨床表現(xiàn) 五.實驗室檢查 六.診斷 七.治 療 八.護(hù)理要點,甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是多種原因?qū)е录谞钕偌に?TH)合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一種全身性低代謝綜合征。,一.概述,一.概述,患病率 普通人群0.81.0%（女性較男性多見） 新生兒1/7000 青春期甲減發(fā)病率降低 成年期患病率上升，且隨年齡增加而增加,二.分類 (一)根據(jù)病變部位分類,1.原發(fā)性甲減 2.中樞性甲減 3.外周組織生物效應(yīng)障礙引起，甲狀腺激素抵抗綜合征。,二.分類 (二)根據(jù)病因分類,藥物性甲減 手術(shù)后甲減 放射碘治療后甲減 特發(fā)性甲減 垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減,二.分類 (三)根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類,臨床甲減（overt hypothyroidism） 亞臨床甲減（subclinicahypothyroidism）,二.分類 （四）根據(jù)年齡分類,呆小病，起病于胎兒或新生兒者 幼年型甲減，起病于兒童者 成年型甲減,三.病因及發(fā)病機(jī)制,甲狀腺性甲減的主要病因 (占95%) 自身免疫損傷：各種自身免疫性甲狀腺炎如橋本甲狀腺炎 甲狀腺破壞：手術(shù)、放射碘治療 碘過量 抗甲狀腺藥物,中樞性甲減的病因,繼發(fā)性甲減 ： 由垂體疾病使促甲狀腺激素（TSH）分泌減少引起 常見原因： 產(chǎn)后大出血、垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤 三發(fā)性甲減 由下丘腦疾病使TRH分泌減少，導(dǎo)致垂體TSH分泌減少所致,周圍性甲減的病因,少見，多為家族遺傳性疾病 受體前、受體以及受體后機(jī)制 甲狀腺激素不能發(fā)揮正常的生物效應(yīng),四.臨床表現(xiàn),發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征 以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn) 病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀 畏寒、乏力、體重增加、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕,四.臨床表現(xiàn),典型病人 1、粘液性水腫面容： 可有表情呆滯、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大，聲音嘶啞，頭發(fā)干燥，稀疏，脆細(xì) 2、皮膚 干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫，指甲生長緩慢，厚脆，表面常有裂紋。腋毛和陰毛稀疏脫落。,四.臨床表現(xiàn),3、精神神經(jīng)系統(tǒng) 反應(yīng)遲鈍，嗜睡，理解力和記憶力減退，腱反射變化具有特征性 4、肌肉和關(guān)節(jié) 肌肉松弛無力，常感肌肉關(guān)節(jié)疼痛、僵硬。受冷后加重。發(fā)育期間骨齡常延遲。 5、心血管系統(tǒng) 心動過緩，心音低弱，心輸出量減低，心包積液,四.臨床表現(xiàn),6. 血液系統(tǒng)：貧血 7. 消化系統(tǒng)：食欲、腹脹、便秘 8. 內(nèi)分泌系統(tǒng)： 女性月經(jīng)過多，久病閉經(jīng)，少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳， 繼發(fā)垂體增大,四.臨床表現(xiàn),9.粘液性水腫昏迷 誘因：嚴(yán)重全身疾病,甲狀腺激素替代治療中斷, 寒冷,手術(shù), 麻痹,鎮(zhèn)靜藥等。 (五低：低反應(yīng)、低體溫、 低通氣功能、低心率、低血壓)嗜睡,低體溫, 呼吸徐緩,心動 過緩,血壓下降,肌肉松弛,甚至昏迷,休克等,五.實驗室檢查,血清促甲狀腺激素（TSH） 原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān) 亞臨床甲減僅有TSH增高 血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） 診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo) TPOAb的意義較為肯定,五.實驗室檢查,貧血：血紅蛋白輕中度降低 TH不足，影響紅細(xì)胞生成素合成，骨髓造血功能減低致正常細(xì)胞正常色素性貧血 月經(jīng)量增多致小細(xì)胞低色素性貧血 胃酸減少，維生素B12或葉酸缺乏致巨幼紅細(xì)胞性貧血 血清總膽固醇、甘油三酯升高 心肌酶譜可以升高 部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別,五.實驗室檢查,131I攝取率 減低 TRH興奮試驗 中樞性甲減（下丘腦或垂體原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正?；蛘咻p度升高時，需要做TRH試驗鑒別 下丘腦性甲減：TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘 垂體性甲減：TRH試驗的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（不升高） 原發(fā)性甲減：基值已升高，刺激后進(jìn)一步增高。,六.診斷,1.臨床表現(xiàn) 甲減可能 無法解釋的乏力、虛弱和易于疲勞 反應(yīng)遲鈍、記憶力下降和聽力下降 不明原因的浮腫和體力增加 不耐寒 甲狀腺腫大而無甲亢表現(xiàn)者 血脂異常 無法解釋的心臟擴(kuò)大和心肌收縮力下降 2. 實驗室檢查 血清TSH增高，F(xiàn)T4減低,六.診斷,3.病變部位的診斷 TRH興奮實驗、影像學(xué)檢查 4.病因診斷 自身抗體測定、細(xì)胞學(xué)檢查、影像學(xué)檢查,七.治 療,1.病因的預(yù)防及治療 對有些病因，如能及早發(fā)現(xiàn)，可減少發(fā)病。 2.替代治療 無論何種甲減，均需TH替代。 目前應(yīng)用較多的TH，一般首選左甲狀腺素（L-T4）。,替代治療注意事項：,終生用藥 替代劑量個體化 起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病 病程長者、病情嚴(yán)重者，開始治療時加用少量皮質(zhì)激素 治療初期，每間隔4-6周測定激素指標(biāo)，監(jiān)測甲狀腺功能，以血TSH穩(wěn)定在正常范圍為佳。,替代治療注意事項：,下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡重新建立時間 治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個月復(fù)查一次激素指標(biāo) 定期檢測體重、心功能和骨密度 在替代治療中遇到應(yīng)激、腹瀉、感染等適量加量 注意鑒別繼發(fā)性甲減,粘液性水腫昏迷的治療,1 、補(bǔ)充甲狀腺激素： 首選 L-T3針：靜注10g，Q4h 或L-T4針：首劑300-500ug iv，后50ug iv qd 或用片劑（鼻飼）： 左旋甲狀腺素片：首劑100-200ug，后50ug qd 2、糖皮質(zhì)激素 氫化可的松：200mg300mg qd,粘液性水腫昏迷的治療,3、一般療法及支持治療 保溫：增加被褥或調(diào)節(jié)室溫 供氧：積極改善呼吸狀況，保證呼吸道通暢，必要時作氣管切開 控制液體出入量，如不發(fā)熱，每日6001000ml已足夠 禁用鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥 4、防治感染，去除誘因,八.護(hù)理要點,1.評估要點 一般情況：評估患者飲食、活動、體重、生命體征等。 ?？魄闆r：評估患者有無易疲勞、怕冷、體重增加、食欲減退、腹脹、便秘、反應(yīng)遲鈍、心動過緩等癥狀及其程度，藥物治療情況、心理狀態(tài)等。 化驗室檢查：甲狀腺功能測定、有無貧血、血脂情況等。 患者和家屬對甲狀腺功能減退癥知識的了解程度。,八.護(hù)理要點,2.環(huán)境要求 保持環(huán)境安靜，病室溫度適宜，調(diào)節(jié)室溫在2223之間，注意保暖，避免病床靠近門窗，以免病人受涼。,八.護(hù)理要點,3.休息與活動 注意休息，適當(dāng)運動，避免勞累。 合并心腎功能不全或黏液性水腫者，應(yīng)臥床休息。,八.護(hù)理要點,4.飲食護(hù)理 給予高蛋白、高維生素、低鈉、低脂肪飲食。 細(xì)嚼慢咽，少量多餐，食物注重色香味兒，以增加患者食欲。 鼓勵患者攝取足夠水分，多吃新鮮蔬菜、水果等，保證足夠的營養(yǎng)，保持大便通暢。,八.護(hù)理要點,5.基礎(chǔ)護(hù)理 按護(hù)理級別實施基礎(chǔ)護(hù)理項目，做到三短六潔。 避免皮膚損傷，加強(qiáng)皮膚護(hù)理： 1.每日觀察皮膚彈性及水腫情況，觀察皮膚有無發(fā)紅、發(fā)紺、起水泡或破損等 2.若有皮膚干燥粗糙，可局部涂抹乳液和潤膚油以保護(hù)皮膚，洗澡時避免使用肥皂； 3.協(xié)助患者按摩受壓部位，保持皮膚清潔，經(jīng)常翻身和下床活動，避免血液循環(huán)不良而造成壓瘡。,八.護(hù)理要點,6.?？谱o(hù)理-便秘護(hù)理 為臥床患者創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，指導(dǎo)患者每日定時排便，養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣，鼓勵患者每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒樱缟⒉?、慢跑等?告知患者應(yīng)多食粗纖維食物，如蔬菜、水果和全麥?zhǔn)称?，促進(jìn)胃腸蠕動。攝入適量的水分，以保證大便通暢。 必要時，根據(jù)醫(yī)囑給與緩瀉劑，并觀察大便次數(shù)、性質(zhì)、量的改變。注意觀察有無腹脹、腹痛等麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)。,八.護(hù)理要點,6.?？谱o(hù)理-體溫過低的護(hù)理： 加強(qiáng)保暖，調(diào)節(jié)室溫在2223之間。 使用適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ贵w溫緩慢升高，如添加衣服，包裹毛毯，睡眠時加蓋棉被，忌用熱水袋保暖。 冬天外出時戴手套，穿棉鞋，以免四肢暴露在冷空氣中。,八.護(hù)理要點,6.?？谱o(hù)理-用藥護(hù)理 向患者解釋甲狀腺激素替代治療的重要性和必要性，不可隨意停藥或變更劑量，及可能的不良后果。 指導(dǎo)患者進(jìn)行自我觀察甲狀腺素服用過量的癥狀，如出現(xiàn)多食消瘦、脈速、發(fā)熱、情緒激動等表現(xiàn)，提示用藥過量，及時通知醫(yī)生，調(diào)整藥物劑量。 氫化考的松靜滴時液速度不宜過快，滴速40滴/分左右為宜。 注意測量體重，藥物替代劑量與患者年齡及體重有關(guān)，治療劑量應(yīng)個體化。,八.護(hù)理要點,6.專科護(hù)理-粘液性水腫昏迷護(hù)理 病情觀察 測生命體征及病情變化，注意有無甲減危象的誘發(fā)因素，如出現(xiàn)體溫降低、呼吸減慢、心動過緩、嗜睡等應(yīng)警惕甲減危象。 一般護(hù)理 指導(dǎo)病人避免受寒等誘發(fā)因素，保持環(huán)境溫暖、舒適，指導(dǎo)病人適時增加衣服、被褥等。 對癥護(hù)理 應(yīng)注意保溫，必要時使用空調(diào)，使室溫在2223C范圍，但一般不主張加溫處理。保持呼吸道通暢，吸氧等。 用藥護(hù)理 準(zhǔn)備好治療藥品及搶救物品，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確的使用甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素等藥物，配合對癥、支持治療,八.護(hù)理要點,7.心理護(hù)理 關(guān)心患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵患者傾訴自己的思想，說出對自己外觀及性格改變的感受，隨時給與鼓勵，使患者感受重視，鼓勵患者家屬多與患者溝通，以增強(qiáng)患者的自信心。鼓勵患者學(xué)會自我照顧，參加社交活動，多結(jié)交朋友，以降低社交障礙的危機(jī)。,八.護(hù)理要點,8.出院指導(dǎo) 囑患者高蛋白、高維生素、低鹽、低脂并富含纖維素飲食。 囑患者避免勞累、受涼、感染等誘因，慎用催眠、鎮(zhèn)靜、止痛、麻醉等藥物。 告知患者遵醫(yī)囑服藥，解釋終身用藥的必要性,不得隨意停藥或變更劑量。 指導(dǎo)病人自我監(jiān)測甲狀腺激素服用過量的癥狀，如出現(xiàn)多食消瘦、脈速、發(fā)熱、情緒激動等表現(xiàn)，提示用藥過量，應(yīng)及時就醫(yī)。 給病人講解粘液性水腫昏迷發(fā)生的原因及表現(xiàn)，使病人學(xué)會自我觀察，若出現(xiàn)低血壓、心動過緩，體溫降低（35），應(yīng)立即就醫(yī)。 長期替代治療者612個月監(jiān)測甲狀腺功能，定期復(fù)查。,謝謝,Thank you！,