頸椎損傷的護理,骨科二病區(qū) 薛新敏,學習目的,1、了解頸椎損傷并高位截癱病人的概念 2、了解頸椎損傷并高位截癱病人的病因、分類、治療方法 3、熟悉頸椎損傷并高位截癱病人的臨床表現(xiàn) 4、掌握頸椎損傷并高位截癱病人的護理,頸椎的解剖,頸脊髓損傷：是指脊髓由于創(chuàng)傷、腫瘤、感覺等因素造成脊髓內(nèi)出血、水腫、炎癥反應，導致脊髓細胞壞死、軸突崩解，并出現(xiàn)肢體感覺、運動及自主神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)。位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷。,概 念,一、外傷性（84%） 1、交通事故（45.4）： 撞車、翻車、 急剎車（揮鞭樣損傷） 2、高空墜落（16.8）： 建筑、自殺、意外 3、運動損傷（16.3）： 體操、跳水 4、暴力：刀、槍、棍棒 5、誘因：頸椎間盤的變性 改變，至椎管狹窄,二、非外傷性（16%） 1、脊柱病理性骨折 2、脊髓炎癥 3、脊髓血管栓塞,病 因,性別：男性多見男：女=5：1（國外）,2.4-4：1（國內(nèi)） 年齡：年輕人多見， 16-30歲（50%以上）,根據(jù)病理改變可分為三類,脊髓震蕩和脊髓休克：脊髓震蕩是暫時性的常為不全截癱，無實質(zhì)性的，常在數(shù)小時內(nèi)恢復，數(shù)日內(nèi)完全恢復。脊髓休克可是暫時的，也可是實質(zhì)性損傷的早期，可做肛門反射檢查（有收宿終止）。 脊髓挫裂傷：可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷裂。 脊髓受壓：由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血，水腫、缺血變性等改變。,脊 髓 損 傷 程 度,完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷后, 損傷平面以下運動、感覺完全喪失 不完全性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以 下運動或感覺仍有部分保存,1.頸上段脊髓損傷 (C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場或搬運途中)。 2.頸下段脊髓損傷 (C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺和運動障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。 3.脊髓完全斷裂 可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺和反射消失，一般不能恢復。 4括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。 5.反射異常 ，可出現(xiàn)反射亢進及病理特征。,臨 床 表 現(xiàn),四、臨床表現(xiàn),嚴重外傷后，脊髓損傷 平面以下的感覺、運動、 反射、括約肌和自主神 經(jīng)功能均出現(xiàn)障礙。而 脊髓損傷的部位與所造 成的殘障程度有密切的 關系。如第34頸椎損 傷表現(xiàn)為四肢癱瘓，會 影響呼吸功能而導致死亡；,四、臨床表現(xiàn),第5頸椎平面以下?lián)p傷，由于隔神經(jīng)未受累，所以仍可維持呼吸，而上肢活動功能消失；第6頸椎平面損傷，肩部能活動，能屈肘，但不能伸肘、伸腕，手指不能活動。第7頸椎平面損傷，該神經(jīng)支配的小魚際肌肉癱瘓。,肌力的分級,0 級 肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮力 級 肌肉有輕微收縮 ，但無肢體活動 級 肢體能在床上平行移動 ，但不能對抗地心 引力，故不能抬起 級 肢體能抬離床面 ，但不能對抗阻力 級 肢體能對抗較大的阻力，但比正常者弱 級 正常肌力 ，運動自如,輔助檢查,X線：確定骨折部位 CT：發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊及椎間盤 MRI：對判斷脊髓損傷極有價值，如早期的水腫、出血等以及各種病理變化,五、診斷,1、神經(jīng)學檢查：截癱指數(shù)法Frankel分級法 2、影像學檢查：脊髓損傷后MRI信號變化可分為血型、水腫型、混合型。,急救 (68小時是治療的黃金時間 ,掌握搬運 的正確方法，以免加重頸髓損傷) 復位 固定 功能鍛煉,盡早減壓、穩(wěn)定脊柱,治 療 原 則,心電監(jiān)護，觀察有無休克征兆 注意呼吸和血氧飽和度的變化，密切觀察呼吸情況，了解缺氧程度 保護脊髓功能，防止再損傷 保持呼吸道通暢，防止窒息，必要時氣管切開，使用呼吸機，保證有效呼吸 評估癱瘓肢體活動及感覺變化、運動、反射等功能,急救護理,如何搬運病人,傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側，三人用手將其平托至木板上，或用滾動法，確保脊柱處平直狀態(tài)。 頸部損傷時，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。 禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱、背馱式。,治 療 方 式,非手術治療 手術治療,非 手 術 治 療,適應癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無脊髓受壓 治療方法： 1、緊急救治 2、藥物：減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷 (甲潑尼龍沖擊療法者) 3、固定和局部制動：輕者頸托固定制動、枕頜吊帶牽引、重者顱骨牽引 4、其他:低溫療法、高壓氧治療,手術治療目的,恢復脊柱解剖序列 解除脊髓壓迫 重建脊柱穩(wěn)定性,1）脊柱骨折復位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定 因素存在者 2）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫 脊髓 3）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性 出血者 4） 伴有椎間盤突出或血腫壓迫脊髓,手術指征,術前護理,1.心理護理 2. 牽引護理 3.病人術前準備 1）完善各項術前檢查：肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、血凝、心電圖檢查等等。 2 ） 頸前路術式氣管推移訓練：2-4指在皮外插入切口的內(nèi)脹鞘與血管神經(jīng)鞘的間隙處，術前3 d5 d開始，開始10min20 min，逐漸達到30 min60min，2-3次d，氣管食道鞘推移過中線。牽拉不合要求，術中氣管和食管會損傷。,3）俯臥位臥床訓練，后路手術必須訓練，頸部脊髓 病人以防呼吸道梗阻，術中呼吸驟停，開始每次10-30 min，逐漸加至2-4小時，每日2-3次。 4) 備血、備皮 （上至下頜緣，下至雙乳頭水平線，左 右過腋中線。取骨植骨者備會陰及雙髂部,上至肋緣， 下至膝關節(jié)，前后過正中線）。 5) 術前禁食六小時、禁飲四小時。 6）床邊常規(guī)備心電監(jiān)護、吸氧、吸痰器、及氣管切開 包等裝置。,手 術 方 式,頸前路手術： 由頸椎前方入路 頸后路手術： 由頸椎后方入路,術后護理,一般護理 1、體位 搬運患者保持頸部自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)，過伸過屈，去枕平臥，頸兩旁用沙袋固定，24小時后改頸圍固定和制動。 2、 病情觀察 1）生命體征的觀察 給予持續(xù)心電監(jiān)護，重點觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者意識狀態(tài)。持續(xù)低流量吸氧。 2） 觀察傷口的滲血及滲液情況：術后2小時內(nèi)特別注意傷口部位的出血情況，短時間出血量多，應及時的報告醫(yī)生處理，有引流管者保持通暢。,3）、觀查患者的吞咽情況與進食情況：頸前路手術24-48小時后，咽部水腫反應逐漸消退，疼痛減輕，患者吞咽與進食情況逐漸改善。如疼痛加重，則有植骨塊滑脫的可能，應及時的檢查和采取措施。 3、飲食護理 頸前路術后24-48小時內(nèi)以流質(zhì)飲食為宜，可囑患者多食冰冷食物，如冰磚、雪糕，以減輕咽喉部的與滲血，飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過渡到普食?？山o高蛋白、高維生素、低脂飲食。,（二）并發(fā)癥的預防及護理,1. 脊髓或神經(jīng)根損傷：器械不當直接撞擊、壓迫脊髓,植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢,術中一旦發(fā)生脊髓損傷，應暫停手術，立即應用大劑量甲基強的松龍及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。嚴重者可引起癱瘓加重及四肢癱。 2.術后頸部血腫：術后48小時內(nèi)出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，于床邊行緊急切口開放減壓血腫清除，以免呼吸驟停。 3.喉返神經(jīng)、喉頭水腫、氣管痙攣：術后出現(xiàn)一過性聲音嘶啞、吞咽受限或飲水嗆咳，不需特殊治療,13個月可恢復正常。喉頭水腫、氣管痙攣必須提高警惕（尤其是術后24小時內(nèi)）,4、預防呼吸衰竭與呼吸道感染（最嚴重） 1）定時翻身、拍背幫助患者咳嗽，排痰、指導 患者深呼吸，鼓勵多飲水。 2）每日1-2次霧化吸入，以利于排痰。 3）注意保暖，防止受涼而誘發(fā)呼吸道感染。 4）注意病人口腔清潔 ，禁止吸煙 。 5）對頸髓高位截癱可行氣管切開，減少肺部并發(fā)癥，定時消毒內(nèi)套管。 5、傷口感染 術后切口細菌繁殖，及時換藥，密切觀察體溫的變化，一旦感染及時的切開縫線引流，大劑量抗生素應用，以免引起病人顱內(nèi)感染骨髓炎。,6、脊髓損傷后疼痛綜合征：脊髓損傷后，相應節(jié)段的骨骼、肌肉、肌鍵及韌帶等由不同程度損傷所引起的疼痛合理服用止痛藥物對癥治療，可望逐漸好轉(zhuǎn)。 7、.下肢靜脈血栓 ： 一側肢體腫脹，伴有低熱、皮溫升高。做好肢體活動，肢體按摩、熱敷，鼓勵病人多飲水。 8、褥瘡： 一平”、“二翻身”、“三清潔”、“四按摩”、“五減壓”。 9、泌尿系感染（鍛煉膀胱功能）。 10、便秘（合理安排飲食，定時排便）。,功能鍛煉,原則：早期開始，循序漸進，根據(jù)需要，力量和耐力。 1、0-2周 每日定時按摩四肢，協(xié)助患者進行全關節(jié)的被動運動，保持肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)10-30度的活動，活動中根據(jù)病情3-4天可扶病人佩戴頸圍坐起。 2、2-4周 被動運動全關節(jié)可達90度，開始訓練病人的膀胱功能、大腸功能，及坐輪椅功能。 3、4-8周，繼續(xù)全關節(jié)的活動，膀胱及大腸的活動，加強上下肢肌力的強度，開始訓練踏步及行走功能。 4、2-12月持續(xù)鍛煉，循序漸進。,床 上 翻 身,俯仰臥位,半坐臥位,從臥位到直腿坐,在幫助下,利用體操球,坐位平衡練習,持拐杖的步行練習,出院指導及健康教育,1）3個月內(nèi)帶石膏頸圍保護頸部，避免頸部屈伸和旋轉(zhuǎn)活動。 2）術后3個月，經(jīng)拍X線片示植骨椎間隙已完全融合后，可進行頸部功能鍛煉，開始時做頸部屈伸、旋左、旋右活動，然后再做頸部旋轉(zhuǎn)活動。注意頸部勿做劇烈活動，防止再損傷。功能鍛煉要循序漸進，若出現(xiàn)頸部不適時應暫時停止。 3)平常保持正確的睡眠姿勢，枕頭不可過高或過低，避免頭偏向一側。 4）若頸部出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難、有梗塞感，可能為植骨塊移位或脫落，應即時回院復查。 5）避免寒冷刺激。 6）按醫(yī)囑服用藥物。 7）每1-2個月來院復查一次。,謝 謝,祝患者早日康復,敬 請 指 導,