上消化道出血的診斷與治療,出血了嗎 ？ -上消化道出血 是消化科最常見的急癥 病死率高達(dá) 8 -13.7%,黑便、柏油樣便 嘔吐紫紅色或咖啡色液體 大便潛血,2,上消化道出血的概念（分類） 1、出血的部位： 上消化道出血-屈氏（treitz）韌帶以上部位的出血，包括食管、胃、十二指腸及胰膽管等。 2、出血的程度： （1）慢性隱性出血； （2）慢性顯性出血； （3）急性大量出血。,3,第一部分 診斷,4,致命的誤區(qū) -僅靠排出的黑便量（或嘔吐物量） 判斷出血的量 僅靠即刻的血常規(guī)（血色素）檢查 判斷出血輕重 僅靠即刻的血壓測(cè)定 判斷有無(wú)循環(huán)衰竭 -忽略了 密切監(jiān)測(cè)生命體征、注意病情變化,5,診斷要點(diǎn),三要點(diǎn)： 1、失血量的估計(jì) 2、判斷是否持續(xù)出血 3、出血的病因診斷 診斷要點(diǎn)口訣： 查顏 觀色 數(shù)脈 測(cè)壓 驗(yàn)血,6,一、失血量的估計(jì),一般狀況 脈搏 血壓 血象 尿素氮 “查顏 觀色 數(shù)脈 測(cè)壓 驗(yàn)血”,7,嘔血與黑糞的色與量： （1）通常：幽門以上病變出血-嘔血 幽門以下病變出血-黑糞 嘔血的顏色-酸性血紅素-咖啡色-量、停滯時(shí)間 柏油狀黑便-血紅蛋白鐵-硫化鐵-量、停留時(shí)間 （2）出血 5 - 7 ml 大便潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性 出血 50-70 ml出現(xiàn)黑便 出血1000 ml黑便可持續(xù)1-3天，潛血可持續(xù)1周 出血2000 ml黑便可持續(xù)4-5天，潛血可持續(xù)2周 （3）假象： 食物-富含動(dòng)物血 西藥-鐵劑、鉍劑、炭片等 中藥,8,1、一般情況,對(duì)失血的耐受性-女性強(qiáng)于男性 400ml以下-組織液、脾貯血-可無(wú)癥狀 400ml以上-頭暈、心慌、冷汗、口干、乏力等 1000-1500ml-暈厥、四肢冷、尿少、煩躁不安等 2000ml以上-暈厥、氣短、無(wú)尿等,9,2、脈搏 -反映失血程度的重要指標(biāo) 急性出血-血容量銳減-代償：心跳加快、小血管收縮-肝、脾、皮膚血竇的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán)-增加回心血量-保證重要器官供血,脈搏 100-120次/分 失血800-1600ml 脈搏細(xì)數(shù)，摸不清 失血1600ml以上 注意：平臥時(shí)P、BP正常 坐位或半坐臥位 則馬上增快-大出血 變換體位無(wú)上述變化-排除大出血,10,3、血壓 -估計(jì)失血量的 可靠指標(biāo) / 最重要指標(biāo),出血800ml（20%） -收縮壓正常 / 稍高，脈壓查縮小 已為休克早期，注意監(jiān)測(cè)。 出血800-1600ml（20-40%） -收縮壓可降至70-80mmHg，脈壓差小。 急性失血1600ml（40%以上） -收縮壓可降至50-70 mmHg，甚至為0。 注：有學(xué)者主張用 休克指數(shù) 來估計(jì)失血量,11,關(guān)于 休克指數(shù),休克指數(shù) = 脈搏數(shù) / 收縮壓 指數(shù)正常值 = 0.58 表示：血容量正常 若 指數(shù) = 1 約失血800-1200ml（20-30%） 指數(shù) 1 約失血1200-2000 ml（30-50%）,12,4、血象 -Hb測(cè)定、RBC計(jì)數(shù)、PCT,急性出血早期，上述數(shù)值可無(wú)變化。 -組織液滲入血管內(nèi)（3-4h），才出現(xiàn)； 平均在出血后32h，Hb稀釋到最大限度。 若以前無(wú)貧血，Hb降到7g%以下 -大出血，1200ml以上。 大出血后2-5h，WBC計(jì)數(shù)可增高 -通常不超過1.5萬(wàn)/mm2 肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí)，可不增高,13,5、尿素氮,（1）出血數(shù)小時(shí)后升高，1-2天達(dá)高峰； 3-4天降至正常。 （2）大量血液進(jìn)入小腸含氮產(chǎn)物被吸收血容量減少、腎血流下降 如果Cr 1.5mg%、BUN 40 mg%，提示：出血1000ml。,14,二、判斷是否持續(xù)出血,1、繼續(xù)出血表現(xiàn)： 反復(fù)嘔血、黑便次數(shù)及數(shù)量增多，或排出暗紅以至鮮紅色血便； 胃管抽出物有較多新鮮血液； 經(jīng)24小時(shí)輸液、輸血，仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏； Hb測(cè)定、RBC計(jì)數(shù)、PCT繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高； 腸鳴音活躍。 2、出血被控制表現(xiàn)： 自覺癥狀好轉(zhuǎn)，安穩(wěn)入睡，無(wú)冷汗及煩躁，P、BP平穩(wěn)。,15,三、出血的病因診斷 （一）方法：,1、病史、癥狀、體征。 2、化驗(yàn)檢查： 血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便及嘔吐物潛血實(shí)驗(yàn)、肝功能、血肌酐與尿素氮等。 3、特殊檢查方法： （1）內(nèi)窺鏡檢查：緊急；24-48小時(shí)。休克？糾正。嘔血塊多冰水洗胃后。 （2）選擇性動(dòng)脈造影:血管畸形、平滑肌瘤。 （3）X線鋇劑造影:多出血停止、穩(wěn)定3天后進(jìn)行 降部、裂孔疝等。 （4）放射性核素掃描、絲線試驗(yàn)等。,16,（二）常見病因,消化性潰瘍（約占50%） 食管、胃底靜脈曲張出血（約占25%） 急性胃黏膜損害（急性應(yīng)激性潰瘍、急性糜爛 性胃炎。5% 15-30%） 胃癌 食管裂孔疝（約占8%） 食管、賁門黏膜撕裂癥 憩室出血 膽道出血 最常見出血病因：消化性潰瘍、肝硬化所致的食管胃底靜脈曲張出血、急性胃黏膜損害、胃癌。,17,上、下消化道出血鑒別 _ 上消化道出血 下消化道出血 _ 既往史 多有潰瘍病、肝膽疾病 曾有下腹疼痛、包塊及排便 或嘔血史 異常(腹瀉、便秘)史或便血史 出血先兆 上腹脹、疼痛或絞痛 中下腹不適或下墜、欲排大便 惡心、反胃 出血方式 嘔血伴柏油便 便血、無(wú)嘔血 便血特點(diǎn) 柏油樣便、稠或成形 暗紅或鮮紅、稀多不成形 無(wú)血塊 量大時(shí)可有血塊 _,18,嘔血與咯血鑒別 _ 咯血 嘔血 _ 病史 肺結(jié)核、支擴(kuò)、心臟病 潰瘍病、肝硬化 出血方式 咳出 嘔出 出血前癥狀 常有喉癢、咳嗽、胸悶 惡心、嘔吐、上腹不適或痛 血內(nèi)混有物 氣泡及痰 食物及胃液 顏色 鮮紅 暗紅或咖啡色 血液反應(yīng) 堿性 酸性 黑便 無(wú)(咽下后有) 有,19,第二部分 治療,20,禁食Fasting,食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后23天進(jìn)食。 潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后1224小時(shí)進(jìn)食 無(wú)嘔血者，一般不禁食,21,原 則：,1、補(bǔ)充血容量 2、止血 除一般處理外，迅速補(bǔ)充血容量-是上消化道大出血的首要原則,22,一、補(bǔ)充血容量 （一）原則：,先鹽后糖 先晶體后膠體 先快后慢,23,（二）體會(huì)： 1、避免靠升壓藥維持血壓。 2、暫無(wú)血源-血漿代用品：706代血漿、右旋糖酐。 3、右旋糖酐：干擾血型；輸1500ml以上可誘發(fā)出血。 4、“生理鹽水不生理”-0.9%NS的含氯量比血液高50%。 5、每輸入600ml庫(kù)存血，應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。 6、肝病：“輸多少漏多少”；新鮮血。 7、輸液、輸血過多、過快的影響： （1）肝硬化腹水-鹽水入量； （2）心、肺、腎疾患及老年-急性肺水腫。,24,（三）血容量補(bǔ)足了嗎？,煩渴癥狀消失，四末濕冷、蒼白 溫暖、紅潤(rùn)。 脈搏由快、弱 正常、有力。 收縮壓接近正常，脈壓差30mmHg。 尿量30ml/h。 中心靜脈壓恢復(fù)正常（5-13cm水柱）。,25,二、止血 1、抑酸藥 （1）H2受體阻斷劑,甲氰咪胍（膠囊、針） 西咪替?。ㄌ┪该滥z囊、針） 雷尼替?。z囊） 法莫替?。z囊、針） （2）質(zhì)子泵抑制劑 奧克（奧克膠囊、國(guó)產(chǎn)奧美拉唑針） 洛賽克（膠囊、針） 達(dá)克普?。z囊） （3）其他,26,2、口服止血藥,（1）去甲腎上腺素： 100-200ml鹽水（冰） 加去甲腎上腺素4-8mg 30min-1h 1次，重復(fù)3-4次仍無(wú)效則停用 經(jīng)胃管灌注 或 口服 （2）凝血酶： 2000U/次，4-6次/日,27,3、用于肝硬化出血的其它藥物 （1）老的靜脈止血藥： 止血敏注射液：0.25/1ml 2-4 bid-tid （現(xiàn)在本院-1/5ml） 6-氨基己酸注射液：0.1/5ml 0.2 bid-tid （現(xiàn)在本院-氨基己酸注射液：2/10ml ）,28,（2）換代的靜脈止血藥： 止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸注射液）：0.25/5ml 0.25-0.5 bid-tid 本院止血芳酸（氨甲苯酸注射液）： 0.1/10ml 腹蛇血凝酶（立止血）：1KU/支 1KU qd H/im/iv 重癥1KU iv st 同時(shí)1KU im,29,（3）血管加壓素 垂體后葉素注射劑：10-20U + 100-200mlGS iv gtt / 20-30min (注：半衰期幾分鐘 有效0.2U/min 嚴(yán)重高血壓、冠心病人慎用/禁用 合用硝普鈉/硝酸甘油） 必壓生（美國(guó)PD藥廠）：20IU X 10支 200-400IU + 500mlGS ， 0.4IU/min 12h，間隔使用硝甘舌下錠； 出血停止（胃沖洗），0.2IU/min X 24h 0.1IU/min X 24h (慢腎氮質(zhì)血癥禁用；抗利尿-浮腫病癥）,30,（4）生長(zhǎng)抑素 主要通過選擇性的內(nèi)臟血管收縮作用而達(dá)止血效果； 其它：減少胃酸分泌、抑制胃泌素、減少內(nèi)臟血流量、 細(xì)胞保護(hù)作用。 善得定（諾華）：100ug/ml X 5支 先 100 ug ivgtt ( 入小壺 5min） 然后 100-200 ug ivgtt q6-8h ( 48-72hr ) 療效高于垂體后葉素，副作用少(主要為胃腸道反應(yīng)）. 施他寧（雪蘭諾）：250ug/支 3mg/支 個(gè)體化劑量,31,4、 內(nèi)鏡下止血,（1）向出血處噴灑藥物：去甲腎上腺素(4-8mg+100ml) 凝血酶(1000-2000U+10-20ml) 孟氏液(5-10%) （2）向出血處注入藥物： 收縮血管：腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml， 總量20ml。 無(wú)水酒精：每點(diǎn)0.1-0.2ml，總量12ml。 硬化劑：5魚甘油酸鈉，0.5-1%乙氧硬化醇， 血管內(nèi)或血管旁注射，每次23ml。 c、微波止血 d、激光止血 e、電凝止血,32,5、氣囊填塞 （1）類型：三腔二囊管 / 四腔二囊管 （2）操作方法 （3）注意：初壓 可維持1224h； 以后 46h放一次，視情況530min 可結(jié)合 去甲腎上腺素灌洗 （4）并發(fā)癥： 移位 窒息。 吸入性肺炎。 食管黏膜壞死、穿孔。 撤出時(shí)黏膜撕脫。,33,34,35,其他治療,腹腔動(dòng)脈造影（Therapeutic angiography） 檢查同時(shí)進(jìn)行治療。 外科手術(shù)：內(nèi)科保守治療無(wú)效者(24小時(shí)以上)，急診外科手術(shù)治療。 病因治療：針對(duì)前面所述的上消化道出血原因進(jìn)行治療。,36,三、中醫(yī)藥治療 1、選擇適應(yīng)癥 2、藥物： （1）止血散 （2）湯劑,37,謝 謝 大 家,