腹部檢查,腹部檢查準(zhǔn)備,病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛 正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合， 對(duì)女病人應(yīng)蓋住乳頭 囑病人解小便，排空膀胱,腹部體表標(biāo)志與分區(qū),認(rèn)識(shí)下列解剖標(biāo)志，有助于描述 病 變部位： 肋弓下緣、胸骨劍突、臍、 髂前上棘、腹股溝韌帶、 恥骨上緣、 腹中線、腹直肌外緣,腹股溝 韌帶,腹部前面體表標(biāo)志示意圖,肋弓 下緣,髂前 上棘,劍突,中 線,臍,腹直肌 外緣,恥骨上緣,腹部分區(qū),為了便利于描述腹部器官的病 變，通過(guò)幾條假想的線將腹部劃分 成幾個(gè)區(qū)。,左下腹,腹部體表分區(qū)示意圖 (四區(qū)法),右上腹,右下腹,左上腹,通過(guò)臍劃一水平 線與一垂直線，將腹 部分為四區(qū)。,左上腹部 肝左葉 脾 胃 小腸 胰體 胰尾 結(jié)腸脾曲 左腎 左腎上腺 部分橫結(jié)腸 腹主動(dòng)脈 大網(wǎng)膜 左下腹部 乙狀結(jié)腸 部分降結(jié)腸 小腸 左輸尿管 脹大的膀胱 左卵巢左輸卵管 增大的子宮 左精索,右上腹部 肝 膽囊 幽門(mén) 十二指腸 小腸胰頭 右腎 右腎上腺 結(jié)腸肝曲 部分橫結(jié)腸 腹主動(dòng)脈 大網(wǎng)膜 右下腹部 盲腸 闌尾 部分升結(jié)腸 小腸 右輸尿管 脹大的膀胱 右卵巢 右輸卵管 增大的子宮 右精索,腹部體表分區(qū)示意圖 (九區(qū)法),右上 腹部,右下 腹部,右 側(cè) 腹 部,上腹部,中腹部,下腹部,左 側(cè) 腹 部,左上 腹部,左下 腹部,由兩條水平線和兩條垂 直線將腹部分為九區(qū),上水平線為： 兩側(cè)肋弓下緣連線,下水平線為： 兩側(cè)髂前上棘連線,兩條垂直線為： 通過(guò)左右髂前棘至 腹中線連線的中點(diǎn),腹部檢查內(nèi)容,視診、觸診、叩診、聽(tīng)診,光線充足、柔和、從前側(cè)方入投射。,第二節(jié) 視 診,醫(yī)生站于患者右側(cè),病人檢查前排空膀胱，仰臥位、充分暴露腹部、注意避免受涼。,病人的 體位,視 診 內(nèi) 容：,腹部外形 呼吸運(yùn)動(dòng) 腹壁皮膚 腹壁靜脈 胃腸型和蠕動(dòng)波 疝,低 平:消瘦者腹部下凹低平,正 常,平 坦:平臥位時(shí)腹前面處于肋 緣至恥骨聯(lián)合平面略低,飽 滿:小兒及肥胖者腹部較圓， 略高于肋緣。,一、腹部外形,正常腹形,消瘦者 健康正力型 肥胖、小兒、餐后,異 常,1、腹部膨隆:(明顯高于肋緣恥骨平面),(1).全腹膨?。撼是蛐位虮鈭@形，見(jiàn)于：,腹內(nèi)巨塊:(巨大卵巢囊腫、畸胎瘤),腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變),腹內(nèi)積氣：呈球形(不隨體位變化),其他：足月妊娠、肥胖癥（臍凹陷）,異常 全腹膨隆,腹部外型,2.局部膨?。?見(jiàn)于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊、胃或腸脹氣，腹壁腫物或疝,視診應(yīng)注意：,腹部外型,囑患者做仰臥起坐動(dòng)作，使腹壁肌肉 緊張，如腫塊更加明顯，說(shuō)明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)（被收縮變硬的腹肌所掩蓋）,腹腔內(nèi)與腹壁上局部性腫塊的鑒別,局部膨隆,局部膨隆近圓形者，多為囊腫、腫瘤或炎性包塊（有壓痛亦可邊緣不規(guī)則）；呈長(zhǎng)形者，多為腸管病變?nèi)纾耗c梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或巨結(jié)腸,1.全腹凹陷,（二）腹部凹陷,2.局部凹陷 手術(shù)后腹壁瘢收縮所致,舟狀腹,正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡,散在點(diǎn)狀深褐色素沉著可見(jiàn)于血色病,皮膚皺褶處(如腹股溝及系腰帶部位)有 褐色素沉著可見(jiàn)于Addison病 (又稱原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥，是由于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮、 結(jié)核等嚴(yán)重感染或腫瘤等引起的嚴(yán)重破壞 ),色 素：,二、腹壁皮膚,左腰部、臍周皮膚藍(lán)褐色斑：為血液自腹膜后間隙滲到腹壁皮下所致，Grey-Turner Sign左側(cè)腹壁呈藍(lán)色 ，見(jiàn)于急性出血型胰腺炎；Cullen Sign 臍周或下腹發(fā)藍(lán)(腹腔內(nèi)大出血)，見(jiàn)于宮外孕破裂或急性出血壞死型胰腺炎 妊娠時(shí)臍、恥之間中線上褐色素沉著 多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤腰腹部不規(guī)則斑片狀色素沉著,腹 紋：白紋真皮層裂開(kāi)呈銀白色的條紋，見(jiàn)于肥胖,二、腹壁皮膚,妊娠紋下腹髂部呈淡蘭色或粉紅色，產(chǎn)后轉(zhuǎn)為白色長(zhǎng)期存在,二、腹壁皮膚,紫 紋皮質(zhì)醇增多癥，可見(jiàn)于下腹部、臀部、股外側(cè)、肩背部,二、腹壁皮膚,皮 疹： 充血性或出血性皮疹，常見(jiàn)于高熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過(guò)敏等。 一側(cè)腹部或腰部的皰疹（沿脊神經(jīng)走形 分布）提示帶狀皰疹。,二、腹壁皮膚,瘢痕：外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡 疝：由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成。,臍疝多見(jiàn)于嬰幼兒，也可見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦或大量腹水者 白線疝先天性腹直肌發(fā)育不良 切口疝手術(shù)瘢痕愈和不良 股疝腹股溝韌帶中部，多見(jiàn)于女性 腹股溝疝偏于內(nèi)側(cè) 腹股溝斜疝男性可下降至陰囊，直立、咳嗽、用力 時(shí)明顯,二、腹壁皮膚,臍部 臍疝,正常人: 男性及小兒以腹式呼吸為主 女性以胸式呼吸為主,腹式呼吸增強(qiáng)：見(jiàn)于癔病、胸水等。,腹式呼吸減弱： 見(jiàn)于腹膜炎、腹水、急性腹痛、 腹內(nèi)巨塊、妊娠。,三、呼吸運(yùn)動(dòng),腹式呼吸消失： 見(jiàn)于胃腸穿孔所致的急性腹膜炎、 膈肌麻痹。,檢查其血流方向有鑒別意義,正常人： 不顯露、瘦者略可見(jiàn)。,腹壁靜脈曲張： 見(jiàn)于門(mén)靜脈高壓或上、下腔靜脈梗阻而有側(cè)枝循環(huán)形成時(shí)。,四、腹壁靜脈,下腔靜脈梗阻腹壁淺靜 脈血流分布和方向,門(mén)靜脈梗阻腹壁淺靜脈 血流分布和方向,靜脈血流方向鑒別 將食指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓并向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液至一定距離放松該手指，另一手指不動(dòng)，觀察靜脈是否迅速充盈；再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。,正常人： 臍與腹壁相平或稍凹陷。,深凹陷： 見(jiàn)于肥胖。,五、臍部,明顯突出： 見(jiàn)于臍疝、腹水。伴表面凹凸不平，提示臍癌。伴化膿性感染癥狀，提示炎癥。,六、胃腸型和蠕動(dòng)波 正常人腹部一般看不到 （除腹壁菲薄或松弛的老 年人、經(jīng)產(chǎn)婦、極度消瘦者） 胃潴留見(jiàn)上腹部從左到右的蠕動(dòng)波 小腸梗阻蠕動(dòng)波出現(xiàn)在臍周呈多層梯形排列 結(jié)腸梗阻蠕動(dòng)波多見(jiàn)于腹部周邊,上腹部搏動(dòng)：,正常搏動(dòng)： 多由腹主動(dòng)脈傳來(lái)，瘦者可見(jiàn)。,異常搏動(dòng)： 上腹明顯搏動(dòng)可見(jiàn)于:二尖瓣狹窄或三尖瓣關(guān)閉不全引起的右室肥大，主動(dòng)瘤，肝血管瘤。,七、上腹部搏動(dòng),腹主動(dòng)脈搏動(dòng)與右室肥大 鑒別 用食指和中指指腹貼于劍突下部，吸氣時(shí)搏動(dòng)明顯則為右室肥大；呼氣時(shí)明顯則為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。,檢查時(shí)：態(tài)度和藹，手掌溫暖,指甲剪短, 動(dòng)作輕柔，由淺入深。,腹部檢查以觸診最為重要。 體 位： 患者仰臥位，頭墊低枕，兩手 平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開(kāi) 使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī) 生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者 腹部表面在同一水平。,方 法：右手四指并攏，手掌平放于腹部， 利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力， 柔和地 進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。,順 序：從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较颍上?向上，先左后右，仔細(xì)觸診。從鍵側(cè)向患側(cè)。,注 意：觀察患者反應(yīng)與表情，對(duì)精神緊 張者，通過(guò)交談轉(zhuǎn)移注意力， 減少腹肌 緊張。,觸診內(nèi)容,（一）腹膜刺激征 （二）腹部包塊 （三）重要臟器觸診 （肝、膽囊、脾臟、胰、腎臟、膀胱） （四）液波震顫 （五）振水音,步 驟： 先行淺觸診(下壓約1CM左右)，然 后行深觸診(下壓約 2CM)，對(duì)大量腹水 病人可采用浮沉觸診。,基本檢查法,淺部觸診法（1cm）：腹壁緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物 深部觸診法（2cm以上）：壓痛、 反跳痛、 腹內(nèi)舯物，分為： 滑動(dòng)觸診 ：臟器或腫物 雙手觸診法 ：肝、脾、腎、腹腔內(nèi)腫物 深壓觸診法 ：壓痛、 反跳痛 浮沉觸診法 ：大量腹水時(shí) 觸診內(nèi)容：腹膜刺激征、波動(dòng)感、腫塊、臟器等,一、腹膜刺激征,腹部緊張度 壓痛 反跳痛,緊張度減低：見(jiàn)于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的老年人，或剛放過(guò)大量腹水的病人。 緊張度消失：見(jiàn)于脊柱損傷所致的腹肌癱瘓和重癥肌無(wú)力,正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻 力但易壓陷)。,緊張度增加:腹部飽滿腹內(nèi)容物增加無(wú)肌痙攣及壓痛 揉面感結(jié)核性、癌性腹膜炎 板狀腹胃腸穿孔、臟器破裂所 致的急性彌漫性腹膜炎,反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，稍停片刻， 迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。,正常腹部觸診時(shí)：不引起疼痛，如由淺入 深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū) 域的臟器有病變。,壓痛點(diǎn)：局限于一點(diǎn)的壓痛如闌尾點(diǎn)、膽 囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、 肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)。,反跳痛(rebound tenderness) 反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象,腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛,胃炎或潰瘍 十二指腸潰瘍 胰腺炎或腫瘤 膽囊病變-右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處 闌尾炎-右髂前上棘至臍連線的外1/3與內(nèi)2/3交界處，又稱麥?zhǔn)宵c(diǎn) 小腸疾病 膀胱或子宮病變 回盲部炎癥、結(jié)核 乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤 脾或結(jié)腸脾曲病變 肝或結(jié)腸肝曲病變 胰腺炎的腰部壓痛點(diǎn),三、臟器觸診,醫(yī) 生：站在患者右側(cè)。 單手觸診肝臟時(shí)： 檢查者將右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方，隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)手指向前上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行并逐漸向肋緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。,病 人：仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢 置于身體兩側(cè)，平靜呼吸。,雙手法觸診肝臟時(shí)： 檢查者右手位置同單手法，而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。,鉤指觸診法: 適用于兒童及腹壁薄軟者。,肝臟觸診：,觸診方法：,單手觸診法,雙手觸診法,注 意： 觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直至觸到肝緣或肋緣為止。 觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進(jìn)行。 當(dāng)觸及肝臟時(shí)應(yīng)測(cè)量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。,觸及肝臟應(yīng)注意: 肝臟的大小、質(zhì)地、邊緣和表面狀態(tài)、壓痛、搏動(dòng)。,正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟 的瘦者深吸氣時(shí)可觸及肝下緣(肋下1CM、 劍突下3CM)、表面光滑、質(zhì)軟、無(wú)壓 痛。,肺氣腫、右胸腔大量積液、內(nèi)臟下垂時(shí) 使肝臟下移,亦可觸肝下緣,但肝濁音上 界下移。,肝 臟 大 小,肝臟縮小：見(jiàn)于急性和亞急性肝壞死， 晚期肝硬化。,彌漫性肝腫大:見(jiàn)于肝炎、肝淤血、脂 肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲(chóng)病等。,局限性肝腫大：見(jiàn)于肝膿腫，肝腫瘤、 肝囊腫等。,肝大可分彌漫性和局限性：,肝 臟 大 小,肝臟質(zhì)地,一般將肝質(zhì)地分為三級(jí)：質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬度)和質(zhì)硬。 正常：柔軟，如觸吸起之口唇。 質(zhì)韌：急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血，質(zhì)韌如觸鼻尖。 質(zhì)硬：肝硬化、肝癌質(zhì)地最堅(jiān)硬，如觸前額。 囊性感：肝膿腫或囊腫有液體時(shí)呈囊性感，大而表淺者可觸及波動(dòng)感。,邊緣和表面狀態(tài),觸及肝臟注意邊緣的厚薄，是否整齊，是否光滑、有無(wú)結(jié)節(jié)。 正常：邊緣整齊，厚薄一致，表面光滑。 園鈍：脂肪肝、肝淤血。 不規(guī)則，不均勻結(jié)節(jié)狀：肝癌、多囊肝、肝包蟲(chóng)病。 大塊狀隆起：巨塊型肝癌、肝膿腫。 分葉狀：肝梅毒。,壓痛,正常：無(wú)壓痛。 輕度彌漫性壓痛：肝炎、肝淤血。 局限性劇烈壓痛：較表淺的肝膿腫（常在右側(cè)肋間隙處）。 有壓痛時(shí)也有叩擊痛。,搏動(dòng),正常肝臟、炎癥或腫瘤等所致肝腫大：無(wú)搏動(dòng)。 單向性搏動(dòng)：肝臟下腹主動(dòng)脈搏動(dòng)所致。（手掌置于肝臟表面有被推向上的感覺(jué)） 擴(kuò)張性搏動(dòng)：肝本身搏動(dòng)，見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全。（手掌置于肝臟左右葉上面有被推向兩側(cè)的感覺(jué)）,腫大膽囊張力較高、呈梨形或卵園形的包塊,可隨呼吸上下移動(dòng),質(zhì)地取決于病變性質(zhì)，如無(wú)局部腹壁緊張，則境界較清楚。,可用單手滑行觸診，要領(lǐng)與肝臟觸診 相同。正常時(shí)膽囊隱于肝之后，不能觸及。 腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣處觸及,膽囊觸痛檢查（Murphy征）,醫(yī)生以左手掌放于病人的右肋緣部，將左手大拇指放在腹直肌與肋弓交界處(膽囊點(diǎn))，拇指用力壓向后腹壁，然后囑患者緩慢深呼吸，如在深吸氣過(guò)程中因患者疼痛而突然屏氣，稱(Murphy)征陽(yáng)性，可見(jiàn)于急性膽囊炎。,膽囊腫大，有囊性感、無(wú)壓痛可見(jiàn)于壺腹周圍癌。,膽囊增大可能由于膽汁瘀滯、積膿、急性膽囊炎、結(jié)石、腫瘤引起： 膽囊腫大，有囊性感，明顯壓痛者見(jiàn)于急性膽囊炎。,膽囊腫大，有實(shí)性感、可見(jiàn)于膽囊結(jié)石或膽囊癌。 （并發(fā)慢性炎癥、囊壁纖維化而皺縮且與周圍組 織粘連失去移動(dòng)性時(shí)膽囊可不增大）,膽囊明顯腫大、無(wú)壓痛、黃疸漸進(jìn)加深，稱無(wú)痛性膽囊腫增大(Courvoisier)征陽(yáng)性，見(jiàn)于胰頭癌。,膽囊腫大的臨床意義,方 法： 仰臥位: 醫(yī)生的左手繞過(guò)病人前腹壁，將手掌置于左腰部第9-11肋處，試將其脾從后向前托起，并限制了胸廓運(yùn)動(dòng)。 右手掌平放于臍部腹壁，方向與肋緣垂直，配合呼吸，由下至上逐漸向肋方向移動(dòng)，觸診要領(lǐng)與觸診肝臟方法相同。 右側(cè)臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應(yīng)囑病人右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，再如前法檢查。,仰臥位雙手觸診法,右側(cè)臥位雙手觸診法,第線 （甲乙線） 第線 （甲丙線） 第線 （丁戊線）,脾腫大測(cè)量方法,脾腫大分度,深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm為輕度腫大； 超過(guò)2cm至臍水平線以上為中度腫大 超過(guò)臍水平線或正中線為高度腫大，即巨脾。,正常人的脾臟不能觸及,內(nèi)臟下垂、左胸腔積液、積氣時(shí)膈肌下降 可觸及脾臟。,輕度脾臟腫大見(jiàn)于: 慢性肝炎、傷寒、敗血癥、粟粒性結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、肝靜脈血栓和SLE。 脾臟質(zhì)地柔軟,中度脾臟腫大見(jiàn)于: 肝硬化，慢性淋巴細(xì)胞白血病，淋巴 瘤及慢性溶血性黃疸等；脾臟質(zhì)地一般較硬,高度脾腫大見(jiàn)于： 表面光滑者見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞白血病、瘧疾、血 吸蟲(chóng)病、慢性瘧疾骨髓纖維化癥等； 淋巴肉瘤的脾表面有結(jié)節(jié)而不光滑； 脾周圍炎或脾梗死時(shí)，脾包膜病變累及壁腹膜， 觸診脾臟時(shí)有摩擦感和壓痛。,胰腺觸診,胰腺位于腹膜后，橫跨第1-2腰椎前方 正常-質(zhì)軟，不能觸及 病理情況-一般也不易觸及 深部觸診在上腹部發(fā)現(xiàn)橫形帶狀壓痛區(qū)和腹肌緊張，累及左肋脊角-急性胰腺炎；伴左側(cè)腹部皮膚藍(lán)色-急性出血壞死型胰腺炎 上腹深處觸到橫形條索狀或塊狀、質(zhì)硬而無(wú)移動(dòng)性腫物-慢性胰腺炎或胰腺癌 左季肋部或上腹部肝緣觸到囊性腫物，表面光滑，位置固定，可無(wú)壓痛，多為胰腺假性囊腫。,方法： 觸診右腎，仰臥位，醫(yī)生以左手掌托住右后腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎臟。 如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時(shí)患者常有酸疼或惡心不適感。,腎臟觸診雙手觸診法觸診右腎,腎臟觸診雙手觸診法觸診左腎,腎腫大見(jiàn)于：（腫大半倍至一倍易被觸及） 腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。,正常腎臟： 一般不易觸及。瘦長(zhǎng)者可觸及右腎下極，腎下垂、游走腎或腎代償性增大時(shí)，腎可被觸到。 腎呈蠶豆形，有浮沉感，移動(dòng)大，極易滑動(dòng)，表面光滑，邊緣鈍圓，質(zhì)地結(jié)實(shí)有彈性，隨呼吸上下移動(dòng)。,中輸尿 管點(diǎn),肋腰點(diǎn),(1).腹面,(2).背面,季肋點(diǎn),上輸尿 管點(diǎn),肋脊點(diǎn),腎臟輸尿管疾病壓痛點(diǎn)示意圖,肋脊點(diǎn)壓痛點(diǎn) 背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn),肋腰點(diǎn)壓痛點(diǎn) 第十二肋骨與豎脊肌外緣夾角的頂點(diǎn),膀胱觸診,膀胱充盈時(shí)，下腹正中可觸及呈球形或橫置的橢圓形，按壓有尿意的囊性包塊，其底部可膨大平臍。 見(jiàn)于脊髓?。ㄈ缃匕c）、尿路梗阻（如前列腺肥大）所致的尿潴留；也見(jiàn)于昏迷、腰椎或骶椎麻醉后的病人。 導(dǎo)尿后腫物消失，即可確定為膀胱脹大。,腹部包塊： 多由腫大或異位的臟器，炎性包塊、腫瘤、囊腫、腫大的淋巴結(jié)、胃內(nèi)結(jié)石、腸內(nèi)糞塊等所形成。,二、腹部包塊,正常腹部可觸及的包塊 腹直肌肌腹及腱劃 肝下緣（少數(shù)人） 腰椎椎體及骶骨岬（L 4-5 及S1 向前的突出） 乙狀結(jié)腸糞塊 橫結(jié)腸 盲腸 右腎和左腎下極 腹主動(dòng)脈（觸及有搏動(dòng)） 異常包塊 除上述以外的包塊異常 為了鑒別包塊的性質(zhì)：觸診時(shí)應(yīng)注意了解包塊的: 位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近的關(guān)系。,小結(jié)： 炎性包塊：質(zhì)中、壓痛明顯、不移動(dòng) 良性腫瘤：邊界清楚，質(zhì)中、光滑、無(wú)壓痛、移動(dòng)度大 惡性腫瘤：大而邊界模糊，質(zhì)硬、表面不平、無(wú)壓痛、移動(dòng)度差,檢 查 方 法： 令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁，再令患者或一助手將其手尺側(cè)，沿正中線壓于腹壁。醫(yī)生用另一支手輕叩擊對(duì)側(cè)腹壁，所產(chǎn)生的震動(dòng)波，即可通過(guò)液體傳至對(duì)側(cè)，被對(duì)側(cè)的手感到震動(dòng)。 此法檢查腹水，需有3000ml以上液量才能查出,液波震顫(波動(dòng)感): 腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，用手觸擊腹部可有液波震顫，或稱波動(dòng)感。,腹部叩診,叩診音響：正常情況下，除肝脾區(qū)，增 大的膀胱或子宮，兩側(cè)腹部近腰肌處為 濁音外，其余均為鼓音。,腹部叩診目的：可了解腹腔某些臟器的大小、 叩痛、胃腸道充氣情況、腹腔內(nèi)有無(wú)積氣積 液、包塊等。,叩診方法：直接叩診法與間接叩診法但 多用間接叩診法,鼓音部位明顯的濁音或?qū)嵰粢?jiàn)于： 腹腔腫瘤、腫大臟器、大量腹水等。,鼓音范圍明顯增大或出現(xiàn)在非鼓音部位見(jiàn)于： 胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔致氣腹。,叩診音的臨床意義,讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，叩由鼓音為濁音時(shí)，扳指不動(dòng)， 令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動(dòng)性濁音。用同樣方法 ，再叩另一側(cè)。 ( 陽(yáng)性表明腹水1000mL）。,腹水的叩診-移動(dòng)性濁音,注意鑒別： 腸管內(nèi)大量液體潴留伴腸梗阻征象 巨大卵巢囊腫見(jiàn)下圖,大量腹水與巨大卵巢囊腫的鑒別,1.卵巢囊腫濁音于仰臥時(shí)在腹中部鼓音區(qū)在兩側(cè) 2.濁音不呈移動(dòng)性 3.尺壓試驗(yàn)陽(yáng)性,腹水常見(jiàn)病因,肝硬化 結(jié)核性腹膜炎 心衰 腎綜 腹膜癌等。,從肺部清音區(qū)(第、肋間隙)開(kāi)始向下叩診由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。 肝上界正常位于右鎖骨中線第5肋間（相對(duì)肝濁音界）、右腋中線第7肋間隙、右肩胛線上第10肋間。 如：在右鎖骨中線從臍面開(kāi)始向上叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)為肝下界。估計(jì)肝上下界間距離，正常約9-11CM。 肝下界右鎖骨中線右季肋下緣、右腋中線上第10肋骨水平。,（繼續(xù)叩1-2肋間，濁音變實(shí)音為肝臟絕對(duì)肝濁音界）,肝臟下界 叩診,肝臟叩診,肝濁音區(qū)擴(kuò)大和縮小的臨床意義 肝濁音區(qū)縮小見(jiàn)于各類型重癥肝炎、肝硬化晚期、高度胃腸脹氣等。 肝濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于各類肝炎、肝癌、肝膿腫、肝淤血、肝囊腫及隔下膿腫等。 肝濁音區(qū)消失見(jiàn)于急性胃腸穿孔、腹部大手術(shù)數(shù)日內(nèi)、人工氣腹、間位結(jié)腸、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。,肝區(qū)及膽囊的叩擊痛： 用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕 到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問(wèn) 病人有無(wú)疼痛。肝區(qū)叩擊痛對(duì)診斷肝炎、肝 膿腫有一定意義。 膽囊位于深處，被肝臟遮蓋不能用叩診檢查膽囊的大小，僅能檢查其有無(wú)叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。,其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)叩擊痛相同,叩擊痛,肝臟叩擊痛,脾濁音界,叩診方法： 病人右側(cè)臥位，于左腋中線上自上而下輕叩診，于10肋間叩其寬度。 正常脾臟于左腋中線上第911肋間，其長(zhǎng)度47cm , 前方不超過(guò)左腋前線。,臨床意義： 脾濁音區(qū)縮小或消失見(jiàn)于左側(cè)氣胸及鼓腸等。 肝濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于傷寒、肝硬化、白血病等各類原因所致的脾腫大。,胃泡鼓音區(qū),左前胸下部半圓形區(qū)域，為胃內(nèi)含氣所致。 上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左葉。 正常情況下其大小取決于胃內(nèi)含氣量多少，也與鄰近器官和組織有關(guān)。,臨床意義： 鼓音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于胃擴(kuò)張。 鼓音區(qū)縮小見(jiàn)于心包積液、左側(cè)胸腔積液、 肝脾大等。,檢查時(shí)，患者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳輕輕叩擊左手背。正常時(shí)腎區(qū)處無(wú)叩痛，當(dāng)有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。,腎臟叩診與叩擊痛,膀胱叩診,膀胱充盈時(shí)，在恥骨聯(lián)合上方可叩得濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音。 妊娠子宮、子宮肌瘤、卵巢囊腫該區(qū)也呈濁音，鑒別方法為排出尿液后復(fù)查。,聽(tīng)診方法： 將聽(tīng)診器膜型胸件置于腹壁上，有步 驟地移動(dòng)，仔細(xì)聽(tīng)診全腹各區(qū)。,聽(tīng)診內(nèi)容：腸鳴音、振水音、血管雜音。,腸鳴音：腸管內(nèi)伴隨腸蠕動(dòng)由氣體和液體流動(dòng)混合產(chǎn)生的一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲或冒泡聲。 將聽(tīng)診器放于臍部附近，聽(tīng)診至少一 分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強(qiáng)度，如 未聽(tīng)到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽(tīng)到腸鳴音為止 或聽(tīng)診至少分鐘。,正常情況下：腸鳴音約為-次分。,腸鳴音減少或消失：(連續(xù)-分鐘以上才 能聽(tīng)到一次或聽(tīng)不到)見(jiàn)于急性腹膜炎、電 解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥所致的腸麻痹。,腸鳴音活躍:(腸鳴音10次分)但音調(diào)不 高亢見(jiàn)于：饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出 血、服用瀉藥后等。,腸鳴音亢進(jìn):腸鳴音頻率增加，響亮、高亢 甚至呈叮當(dāng)聲或金屬聲。提示機(jī)械性腸梗阻。,腸鳴音,檢查方法： 患者仰臥，醫(yī)生用稍彎曲、并攏的手指在其上腹部連續(xù)迅速?zèng)_擊，如用聽(tīng)診器或耳湊近直接聽(tīng)到胃內(nèi)氣液撞擊的聲音，即振水音。,產(chǎn)生原理：當(dāng)胃內(nèi)有大量液體及氣體存留，用手振動(dòng)上腹部，使液體和氣體相互撞擊，即可產(chǎn)生振水音。,臨床意義： 正常人飲大量液體后可出現(xiàn)振水音。 若空腹或餐后6小時(shí)以上仍有振水音，提示胃潴留，見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、胃擴(kuò)張等。,正常人腹部無(wú)血管雜音。 出現(xiàn)血管雜音分動(dòng)脈性和靜脈性雜音。 動(dòng)脈性雜音常在腹中部或腹部一側(cè)，見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。 靜脈性雜音為連續(xù)性的嗡鳴聲，無(wú)收縮期與舒張期，出現(xiàn)于臍周或上腹部，提示門(mén)靜脈高壓。,臍上部正中線稍外側(cè)（尤其是左側(cè)）聽(tīng)到收縮期強(qiáng)弱不等吹風(fēng)樣血管雜音常提示：腎動(dòng)脈狹窄,中腹部收縮期噴射性血管雜音（觸及一搏動(dòng)性腫塊）常提示：腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。,動(dòng)脈,當(dāng)左肝葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，亦可在包塊部位聽(tīng)到吹風(fēng)樣血管雜音。,靜脈 臍周連續(xù)性靜脈雜音提示：連續(xù)的嗡鳴聲, 門(mén)脈高壓側(cè)支循環(huán)形成,腹部的血管雜音,練習(xí),1、區(qū)別腹部腫塊來(lái)自腹腔或腹壁最簡(jiǎn)易的檢查方法. A.腹部體檢 B.鋇餐檢查 C. 超聲檢查 D.腹部X線檢查 E.胃腸鏡檢查 2、上腹部出現(xiàn)明顯胃蠕動(dòng)波，常見(jiàn)于下列哪種疾病 A.急性胃炎 B.胃黏膜脫垂 C.胃癌 D.胃潰瘍 E.幽門(mén)梗阻 3、板狀腹最常見(jiàn)于（ ） A.胃穿孔 B.腹腔內(nèi)出血 C.急性彌漫性腹膜炎 D.結(jié)核性腹膜炎 E.急性闌尾炎,4、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛提示（ ） A.急性膽囊炎 B. 急性胰腺炎 C. 急性胃炎 D.急性闌尾炎 E. 膀胱炎 5、肝觸診中質(zhì)地最硬的疾病是（ ） 肝炎 B.肝膿腫 C.肝囊腫 D.肝癌 E.脂肪肝 6、腹腔內(nèi)有多少游離液體時(shí)，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性（ ） A.100ml B.300 ml C.500ml D.700 ml E.1000 ml 7、腸鳴音活躍是指（ ） A.腸鳴音每分鐘45次 B.腸鳴音明顯少于正?；驍?shù)分鐘才聽(tīng)到1次 C.持續(xù)聽(tīng)診35分鐘未聽(tīng)到腸鳴音 D.腸鳴音達(dá)每分鐘l0次以上，但音調(diào)不特別高亢 E.次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢、甚至是叮鐺聲或金屬聲,8、腹部觸診內(nèi)容不包括（ ） A.液波震顫 B. 腹肌緊張度 C.移動(dòng)性濁音 D. 壓痛及反跳痛 E.振水音 9、腹腔內(nèi)有多少游離液體時(shí)，可感到液波震顫（ ） A.1000ml B.1500 ml C.2000 ml D.2500 ml E.3000-4000 ml 10、肝區(qū)叩痛最常見(jiàn)于（ ） A.肝炎 B.肝膿腫 C.肝淤血 D.脂肪肝 E.酒精性肝病 11、診時(shí)正常腸鳴音的次數(shù)為（ ） A.12次/分 B.45次/分 C.57次/分 D.79次/分 E.911次/分,12、腹部檢查中哪種最重要（ ） A.視診 B.觸診 C.叩診 D.聽(tīng)診 E.嗅診 13、腹部柔韌感最常見(jiàn)于（ ） A.胃穿孔 B.腹腔內(nèi)出血 C.急性彌漫性腹膜炎 D.結(jié)核性腹膜炎 E.急性闌尾炎 14、腹腔大量積液時(shí)，觸診腫大肝脾時(shí)宜采用（ ） A.淺部觸診法 B.深部滑行觸診法 C.沖擊觸診法 D.雙手觸診法 E.深壓觸診法 15、腸鳴音消失常見(jiàn)于；（ ） A.機(jī)械性腸梗阻 B. 麻痹性腸梗阻 C.急性膽囊炎 D.大量腹水 E.巨大卵巢囊腫 16、腹腔積液和腹腔積氣鑒別，下列哪項(xiàng)最有價(jià)值（ ） A.腹部外形 B.腹壁張力 C.移動(dòng)體位時(shí)其形態(tài)有無(wú)改變 D.肝濁音界改變 E.移動(dòng)性濁音,再見(jiàn)！,