淺談急性上消化道出血,麗水市人民醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科 考驗(yàn),2,內(nèi) 容,基本概念 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 內(nèi)鏡診治進(jìn)展 介入治療及手術(shù),基本概念,十二指腸屈氏韌帶以上消化道的出血 上消化道 膽道、胰腺 吻合口附近空腸 年患病率： 50150/105 病死率：10 非曲張靜脈出血 曲張靜脈出血,2,屈氏韌帶,上消化道大出血,是指24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml，或失血占循環(huán)血量的20%以上的消化道出血 臨床上以嘔血、柏油樣大便、低血容量性休克為特點(diǎn)。,內(nèi) 容,基本概念 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 內(nèi)鏡診治進(jìn)展 介入治療及手術(shù),常見(jiàn)病因,靜脈曲張性出血 非靜脈曲張性出血 消化性潰瘍： 30%-50% 應(yīng)激性潰瘍：20%-30% Mallory-Weiss綜合癥：7%（食管賁門黏膜撕裂綜合征） 上消化道腫瘤：8% ,病 因,食管疾病,食管炎（返流性食管炎、食管憩室炎） 食管腫瘤 食管賁門粘膜撕裂癥,10,食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血,賁門黏膜撕裂綜合征,賁門黏膜撕裂(Mallory-Weiss)綜合征約占2% 7%。,因頻繁的劇烈嘔吐，或因腹內(nèi)壓驟然增加的其它情況（如劇烈咳嗽、舉重、用力排便等），導(dǎo)致食管下部和/或食管胃賁門連接處或胃粘膜撕裂而引起以上消化道出血為主的癥候群,11,胃、十二指腸疾病,胃或十二指腸潰瘍(占5060% ) 應(yīng)激性潰瘍 某些藥物引起的 吻合口潰瘍 胃腫瘤 胃異位胰腺組織 胃切除術(shù)后 十二指腸憩室 十二指腸腫瘤,12,十二指腸球部潰瘍,13,十二指腸球部潰瘍伴出血,14,15,急性胃粘膜病變,16,胃 癌,肝、膽、胰腺疾病,門脈高壓癥：食管胃底靜脈曲張破裂 門脈高壓性胃病 膽道出血： 常有三聯(lián)征表現(xiàn)：右上腹絞痛、黃疸、 上消化道大出血 胰腺疾?。杭毙砸认傺?胰腺膿腫 胰腺癌,17,肝硬化胃底靜脈曲張,18,血管性疾病,主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸 肝動(dòng)脈瘤破入十二指腸或膽道 動(dòng)脈硬化性胃血管破裂 先天性血管畸形： 遺傳性、出血性毛細(xì)管擴(kuò)張癥 海綿狀血管瘤 過(guò)敏性紫癜（胃腸型）,19,其 他,急性感染： 流行性出血熱 鉤端螺旋體病 血液病 尿毒癥 結(jié)締組織病 寄生蟲(chóng)病,20,內(nèi) 容,基本概念 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 內(nèi)鏡診治進(jìn)展 介入治療及手術(shù),2,2,臨床表現(xiàn),胃腸道癥狀（嘔血、黑便、便血） 急性周圍循環(huán)衰竭征象 心率增快、血壓降低、脈壓差減小 口干、尿少、面色蒼白、皮膚濕冷 頭昏、暈厥、煩躁、乏力 發(fā)熱 原發(fā)病癥狀與體征,臨床表現(xiàn),發(fā)熱 氮質(zhì)血癥 貧血和血象變化 主要取決于原發(fā)病的性質(zhì)、部位、出血量及出血速度,23,胃腸道癥狀,嘔血 出血量250300 ml 棕褐色或咖啡色 胃酸作用形成正鐵血紅素 黑便 出血量5070 ml 呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮 血紅蛋白鐵硫化鐵 FOB（+） 出血量57 ml,24,化驗(yàn)檢查,隱血試驗(yàn) 胃液、嘔吐物、糞便 血常規(guī)及網(wǎng)紅細(xì)胞計(jì)數(shù) HB、RBC、HCT：3-4h下降、32h最低 WBC：2-5h增高、3d后正常 網(wǎng)紅計(jì)數(shù)：24h增高、4-7d最高，骨髓增生 血尿素氮 24-48h達(dá)高峰 腸源性氮質(zhì)血癥：大出血后，BUN升高，72h正常,25,內(nèi) 容,基本概念 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 內(nèi)鏡診治進(jìn)展 介入治療及手術(shù),2,輔助檢查,1.棉線法 2.胃管法 3.三腔二囊管 4.X線鋇餐造影 5.胃鏡 6.選擇性腹腔動(dòng)脈造影 7.同位素檢查,27,內(nèi)鏡檢查,目的 識(shí)別病因、評(píng)估病情、止血治療 適應(yīng)證 HgB70g/L、SBP90mmHg、HR110bpm 時(shí)機(jī) 24h內(nèi),28,內(nèi)鏡檢查,正確率達(dá)8090% 出血后立即行鏡檢的稱緊急內(nèi)鏡檢查 出血后24小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行者為早期內(nèi)鏡檢查 出血后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行者為延遲內(nèi)鏡檢查 出血后3天內(nèi)進(jìn)行者為晚期內(nèi)鏡檢查,29,急診內(nèi)鏡檢查優(yōu)點(diǎn),診斷正確率高 鏡檢加活檢，可明確出血部位和病變性質(zhì)。 提高急性胃粘膜病變、 Mallory-Weiss 診斷率 明確肝硬化上消化道出血是否為靜脈曲張破裂 提供預(yù)后的依據(jù)：內(nèi)鏡下見(jiàn)潰瘍基底噴血，潰瘍基 底血管，淤血塊，紅點(diǎn)等，預(yù)示有復(fù)發(fā)出血危險(xiǎn) 和有較嚴(yán)重的預(yù)后。 作為治療手段,30,內(nèi)鏡檢查的注意事項(xiàng),提高內(nèi)鏡檢出率：檢查前通過(guò)胃管以冰生理鹽水沖洗胃腔直至胃液清亮 預(yù)防內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥： 備好吸引器和氣管插管等急救器材和藥品 檢查期間吸氧 病情危重或有心肺疾患者，內(nèi)鏡檢查和治療后須密切監(jiān)測(cè)生命體征和再出血征象 準(zhǔn)備好內(nèi)鏡下治療的器材和藥品,31,內(nèi) 容,基本概念 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 內(nèi)鏡診治進(jìn)展,2,五個(gè)診斷步驟,是否有消化道出血 是上還是下消化道出血 原發(fā)病診斷 出血量估計(jì) 是否還有活動(dòng)性出血,口腔、鼻咽出血 氣管、支氣管、肺 含動(dòng)物血食品 含鐵藥品 中藥或色素,33,診 斷,2,診斷：活動(dòng)性出血,反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，或排出暗紅或鮮紅色血便 復(fù)蘇后未見(jiàn)循環(huán)改善，或暫時(shí)后惡化，CVP波動(dòng)下降 胃管抽出物呈新鮮血 RBC、HGB與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高 補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮持續(xù)或再次增高,35,2,Forrest 分級(jí),2,a,b,b,a,休克指數(shù),休克指數(shù)=脈率/收縮壓 正常值=0.54 休克指數(shù)=1，大失血8001200ml（20%-30%） 休克指數(shù)=1.5，失血1500ml 休克指數(shù)=2，失血2000ml,38,內(nèi) 容,基本概念 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 內(nèi)鏡診治進(jìn)展 介入治療及手術(shù),治 療,著重在于： 恢復(fù)及維持有效循環(huán)量 積極控制出血 原發(fā)病治療,40,治 療,一般急救措施 絕對(duì)臥床休息 鎮(zhèn)靜 禁食：嘔血、食管或胃底靜脈破裂 溫涼流質(zhì)或半流質(zhì) 積極補(bǔ)充血容量,41,治 療,（一）一般搶救措施、補(bǔ)充血容量 （二）插胃管用冷鹽水灌洗 （三）止血藥物應(yīng)用 （四）三腔二囊管壓迫止血 （五）內(nèi)鏡下止血 （六）選擇性血管栓塞療法 （七）病因治療 （八）外科手術(shù)適應(yīng)癥,42,治 療 -輸 血,1、血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)： 臥位血壓90mmHg，HR110次/分。 直立位DBP較臥位時(shí)下降10mmHg以上，HR增加10次/分以上。 尿量30ml/h，或23h無(wú)尿。 無(wú)其他原因的精神興奮或抑制。 2.輸血量及輸血速度：估計(jì)失血量20%，輸血400600ml 30%，輸血9001200ml 35%，輸血15002000ml SBP維持在90100mmHg，CVP保持在12cmH2O以下為宜。 3、除給輸血外，其余給補(bǔ)晶體液。休克患者常有代酸發(fā)生， 因此要注意糾酸。 4、補(bǔ)充血容量后，血壓仍不升，可考慮用擬腎上腺素藥如多 巴胺等。,43,活動(dòng)性出血延遲復(fù)蘇，確切止血治療最重要,治 療,制酸 保護(hù)胃粘膜,44,胃液,胃粘液層,粘液顆粒,被覆上皮細(xì)胞,胃粘液-粘膜屏障,45,46,抑酸藥 保持胃內(nèi)pH6是止血關(guān)鍵,胃內(nèi)pH值對(duì)凝血有影響 止血需要最佳的胃內(nèi)pH 止血時(shí)需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑,47,對(duì)制酸劑的要求,快速升高pH6.0，并能持續(xù)維持 推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果 降低再出血率 降低輸血量 降低住院天數(shù) 降低死亡率,48,抑制胃酸治療上消化道出血 持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上,部分恢復(fù)血小板聚集功能 使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行 使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓 鞏固內(nèi)鏡治療療效,49,治 療-生長(zhǎng)抑素及 其類似物,思他寧(Stilamin) 善寧 (Sandostatin) 大劑量靜注生長(zhǎng)抑素抑制胃酸分泌 減少內(nèi)臟血流 （理論上有效的止血藥）,50,生長(zhǎng)抑素類,治 療,1、降低門脈壓的藥物 （1）血管收縮劑: 垂體后葉素、善得定、施他寧 （2）血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、立其丁 2、口服或胃內(nèi)灌注止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶、 立止血、510%孟氏液、 云南白藥 3、糾正出、凝血機(jī)制障礙藥物 （1）立止血 （2）凝血酶原復(fù)合物,51,52,抗纖溶藥物,薈萃分析顯示止血環(huán)酸 不能降低再出血率 可減少手術(shù)趨勢(shì) 降低死亡趨勢(shì),治 療 -三腔二囊管壓迫止血,胃囊壓 50mmHg、食管囊壓30-40mmHg 時(shí)間 24 h 止血者,53,三腔或四腔氣囊管壓迫止血,氣囊壓迫：是一種有效的，但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：呼吸道阻塞和窒息；食管壁缺血、壞死、破裂；吸入性肺炎。最近幾年，對(duì)氣囊進(jìn)行了改良，在管腔中央的孔道內(nèi)，可以通過(guò)一根細(xì)徑的纖維內(nèi)鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。,54,55,優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí) 缺點(diǎn): 痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎, 窒息,食管粘膜壞死, 心律失常等) 早期再出血率高 不推薦作為首選治療措施,56,肝癌術(shù)后二年, 食管靜脈破裂出血,內(nèi) 容,基本概念 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 內(nèi)鏡診治進(jìn)展 介入治療及手術(shù),2,58,治療-內(nèi)鏡,內(nèi)鏡下治療 內(nèi)鏡下噴灑止血藥 去甲腎上腺素 5%孟氏液 生物蛋白膠 電凝、激光、微波、銀夾止血,59,早期內(nèi)鏡檢查， 據(jù)病變特征選擇治療方法,早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變 出血后2448h內(nèi)完成 備好止血藥物與器械 P120次/分；收縮壓90mmHg（或較基礎(chǔ)壓30mmHg）； Hb50g/L者不宜檢查 術(shù)中監(jiān)護(hù) 仔細(xì)檢查容易遺漏的部位，如有兩個(gè)病變，應(yīng)判斷哪個(gè)是出血灶,60,內(nèi)鏡止血,指征 食管靜脈曲張出血 有近期出血跡像的潰瘍患者 噴射狀 滲血性活動(dòng)性出血 有血管裸露 有血凝塊附著 潰瘍基底潔凈 潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn),內(nèi)鏡止血治療,不需內(nèi)鏡治療,治 療-內(nèi)鏡下止血,1.食管胃底靜脈曲張破裂出血： （1）內(nèi)鏡下硬化療法（ES） （2）曲張靜脈結(jié)扎術(shù)（EVL） （3）結(jié)扎術(shù)與硬化療法相結(jié)合 （4）組織黏合劑注射治療,61,治 療,-內(nèi)鏡下止血 2、非曲張靜脈破裂出血： （1）局部噴灑止血藥物(NE、孟氏液、凝血酶) （2）局部注射止血藥物（純酒精、硬化劑、腎上腺素溶液、單純凝血酶注射、高滲生理鹽水、醫(yī)用生物蛋白膠） （3）熱凝固療法（電凝、微波、激光、熱探頭、射頻、高頻氬氣刀） （4）機(jī)械壓迫法 （5）止血夾止血法,62,63,內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動(dòng)出血,胃底活動(dòng)出血 用止血夾止血 出血停止,64,止血夾,65,66,67,胃角潰瘍血管夾止血治療,68,69,治療-內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡下硬化劑治療 硬化劑的選擇 無(wú)水酒精 乙氧硬化醇 高滲鹽水 組織膠 Histoacryl TH膠,適應(yīng)癥 點(diǎn)狀出血 血管畸形 靜脈曲張 并發(fā)癥 出血、穿孔、感染 食管狹窄 異位栓塞,胃底靜脈破裂出血硬化劑治療,70,71,72,硬化劑注射及套扎模式圖,73,食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療 (透明帽尼龍圈套扎術(shù)),治療前 治療中,內(nèi) 容,基本概念 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 內(nèi)鏡診治進(jìn)展 介入治療及手術(shù),2,75,治療-線引導(dǎo)下的介入治療,導(dǎo)管下藥物灌流 明膠海棉、彈簧鋼圈栓塞 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（） 經(jīng)皮門脈穿刺胃左靜脈栓塞術(shù)（）,76,線下 介入治療-TIPS,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)示意圖,77,線下 介入治療-TIPS,TIPS示意圖,78,線下 介入治療-TIPS,TIPS術(shù),治 療-外科手術(shù)適應(yīng)癥,1.出血后迅速出現(xiàn)休克或反復(fù)嘔血，內(nèi)科治療無(wú)效者 2.在68小時(shí)內(nèi)輸血600ml以上，但血壓、脈率仍不穩(wěn)定, CVP低 3.住院期間發(fā)生再次大出血，保守治療無(wú)效 4.曾多次反復(fù)大出血，特別近期反復(fù)出血，內(nèi)鏡診斷為幽門管潰瘍久治不愈者 5.慢性十二指腸球后壁或胃小彎潰瘍病灶可能來(lái)自較大動(dòng)脈不易止血者 6.可疑癌變,79,手術(shù)治療,1.食管胃底靜脈曲張出血 2.潰瘍病出血 3.胃癌出血 4.膽道出血 5.對(duì)于部位不明的消化道出血,80,小 結(jié),81,82,上消化道出血 （嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）,鑒別出血病因 （既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）,評(píng)估失血量及判斷活動(dòng)性出血情況 （伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）,評(píng)估病情并分級(jí)（再出血率、病死率） （臨床特征、內(nèi)鏡特征）,低危,門診/普通病房,加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房,高危,診治流程,診斷思維練習(xí)一,1、患者，男，47歲，上腹疼痛1月，進(jìn)食后加重，伴反酸，噯氣，胸部燒灼感。有消化道潰瘍病史多年。 2、早餐后突感上腹不適，嘔暗紅血液約500ml，隨后大便1次，柏油樣，約100g。 3、入院查體肝不大,脾肋下1cm。 4、該患者輸液過(guò)程中煩躁不安，總要拔掉輸液管。上肢制動(dòng)后更煩躁，不慎墜地并昏迷。 此時(shí)，你考慮出現(xiàn)了什么?如何證實(shí)?,肝昏迷-馬上驗(yàn)血氨!,肝昏迷早期表現(xiàn)往往是行為的異常和性格的改變。 消化道大出血、感染、大量放腹水是肝昏迷最常見(jiàn)誘因。醫(yī)生對(duì)此警惕性往往不高！,謝 謝！,85,