壓瘡護(hù)理進(jìn)展,學(xué)習(xí)目的 了解壓瘡護(hù)理的新進(jìn)展 掌握壓瘡的國際分期及各期表現(xiàn) 掌握壓瘡治療原則,2,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,英文名為 Pressure sore Bedsore Decubitis ulcer Pressure ulcer,定義：壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者同時(shí)合并剪切力或摩擦力的損害而引起的傷口，常發(fā)生于骨隆突處的局限性損傷。( NPUAP, 2007 ),3,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,壓瘡不像其他的潰瘍，有一種疾病過程。 壓瘡護(hù)理注重：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，積極的治療，照顧者的參與，重新評(píng)估和病例管理,4,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,5,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,哦？怎么壓紅了,哦？怎么紅了？會(huì)出壓瘡嗎？ 剛翻得身，怎么又紅了？,這是誰班上壓紅的？我會(huì)受罰嗎？ 要不要報(bào)告？,6,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,相信以上都是許多護(hù)理人員耳熟能詳?shù)恼f話，不論這些話代表多少的事實(shí)，不可諱言的，住院病人如果發(fā)生壓瘡，不但增加身體的痛苦、提高醫(yī)療花費(fèi)、延長住院日數(shù)、甚至還可能導(dǎo)致感染，威脅生命 (Colburn, 1990；Goodridge, 1993),流行病學(xué),美國: 2.5 萬人/年 急性病房護(hù)理: 0.4% - 38% 長期護(hù)理：2.2 - 23.9 家庭護(hù)理：0 - 17 在ICU率要高得多，可達(dá) 8-40,7,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,8,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,預(yù)防勝于治療,預(yù)防壓瘡的重要性,“無止境的痛苦” 如果患了壓瘡，即使如翻身等平常的護(hù)理照顧，病人也覺得非常地痛苦 研究指出，壓瘡與其治療會(huì)負(fù)面地影響病患生活中的每個(gè)方面：經(jīng)濟(jì)上、情緒上、心理上、身體上、社交上。 95%的壓瘡是可以預(yù)防( Hibbs, 1982 ),預(yù)防壓瘡的重要性,壓瘡治療費(fèi)用昂貴 Beckrich與Aronvich估計(jì)在1999年內(nèi)，醫(yī)院得到(HAPU)的壓瘡花費(fèi)達(dá)22億-36億美金之間。 費(fèi)用會(huì)因壓瘡嚴(yán)重度、位置、治療目標(biāo)有所不同。 花費(fèi): 住院、解除壓力器材（床墊與靠墊）、局部換藥、抗生素、手術(shù)治療（清創(chuàng)手術(shù)等）、看護(hù)費(fèi)用,與其他病因住院而得到壓瘡的另外醫(yī)療費(fèi)用。,根據(jù)NPUAP的統(tǒng)計(jì)，在醫(yī)院的發(fā)生率是0.4-38%。 針對(duì)住院5天以上的病人每1000人去算出發(fā)生率，其2007年的公告數(shù)據(jù)是2.61%,有什么壓瘡的護(hù)理新發(fā)展?,香港經(jīng)驗(yàn),醫(yī)管局風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì) (HA Quality Improvement Standard Risk Management Committee ) 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo) (Nursing Quality Indicator),造口治療師專科顧問小組 Enterostomal Therapy Nurses Specialty Advisory Group (ET SAG),從2006年開始，香港的造口治療師便開始制訂壓瘡及各類慢性傷口的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，繼而延續(xù)至急性傷口的護(hù)理. 在2010年，小組更聯(lián)同其他包括老人科、骨科、外科、社區(qū)護(hù)理等?？菩〗M一同去制訂壓瘡護(hù)理指引.,臺(tái)灣現(xiàn)狀,成立臺(tái)灣造口傷口護(hù)理學(xué)會(huì) -制訂壓瘡監(jiān)測機(jī)制 -組成壓瘡科研團(tuán)隊(duì),臺(tái)大醫(yī)院壓瘡監(jiān)測重點(diǎn),社區(qū),敬老院,醫(yī)院,家庭,壓瘡 監(jiān)測,重癥監(jiān)護(hù),神經(jīng)科,高質(zhì)量的床褥,輔助減壓用品,輔助減壓用品,Kikuhime-壓力測量,壓力測量,皮膚的血流供應(yīng)是32mmHg的小動(dòng)脈末端壓力，使血液流入微血管。當(dāng)壓力超出微血管負(fù)荷32mmHg，血液便無法通過，令細(xì)胞組織得不到充分的氧供，如果這種過度的壓迫持續(xù)一段時(shí)間，血管便會(huì)閉塞，周圍的細(xì)胞會(huì)死亡，形成壓瘡。,（Ganong & Maklebust， 1987）,是一個(gè)軟件應(yīng)用程序，為iPhone4.3.5上，該軟件可以區(qū)分各類壓力性潰瘍的組織、可對(duì)拍攝的照片或從其他來源上傳的圖片進(jìn)行分析，它確定了三種類型的組織病變：壞死，纖維蛋白和肉芽床。計(jì)算病變的面積和顯示治療措施LG EPUAP-NPUAP http:/www.healthpath.it/imowa.html,功能,1、拍攝照片（手動(dòng)） 2、設(shè)計(jì)的面膜（手動(dòng)/自動(dòng)） 3、組織分析（自動(dòng)） 4、參數(shù)設(shè)置（手動(dòng)） 5、計(jì)算的面積（手動(dòng)/自動(dòng)） 6、方向/建議處理（自動(dòng)） 7、分析報(bào)告書的PDF（自動(dòng)） 8、 JPG和PDF格式的文件通郵件發(fā)送（手動(dòng)）,為什么要使用？,這是不是侵入性的：它不與病人接觸 它是客觀的數(shù)據(jù)：它遵循的國際標(biāo)準(zhǔn) 這是一個(gè)注冊(cè)的醫(yī)療設(shè)備：意大利衛(wèi)生部在列表中IACE的類別 它速度快，分析過程耗時(shí)不到3分鐘 這是很容易使用：只需拍攝一張照片的潰瘍 這是世界上唯一的應(yīng)用程序的手機(jī)使用傷口評(píng)估軟件,圖像分析 繪制圖像，這個(gè)專門應(yīng)用了app創(chuàng)造了特殊的算法，計(jì)算并確定組織在圖像有三種顏色.在整個(gè)分析區(qū)域讀出組織的百分比表示，分類如下： 壞死組織（黑色） 纖維蛋白組織slough（黃色） 肉芽組織（紅色）,該過程的最后階段，包括在治療同時(shí)建議選擇積極治療原則的敷料、藥物等，并分析治療效果,個(gè)案,33,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,34,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,35,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,現(xiàn)階段的我們需要解決的問題？,36,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,1、評(píng)估的目的？ 2、評(píng)估能力？ 3、現(xiàn)行制度的限制，漏報(bào)、過度上報(bào)？ 4、措施的落實(shí)？ 5、壓瘡分期的判斷？,38,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,壓瘡的分期傳統(tǒng)分期方法,根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期 ： I 紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫、如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色、 II 水皰期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰、真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯、,39,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,壓瘡的分級(jí)傳統(tǒng)分級(jí)方法,III 潰瘍期 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層、 臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良、還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成、 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼、臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性、,40,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,壓瘡的分期國際分期方法,National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí) 可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫，或有血皰，伴有硬結(jié)、疼痛 Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白. Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等) Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯骨骼及筋膜.(火山狀傷口) Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等 不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋,41,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,可疑深部組織損傷期：,局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰、伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)、可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰、,Stage 1:,42,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫、與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)、膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群、,Stage 2,43,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）、也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰、,Stage 3,44,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,全皮層缺損、可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織、可有潛行和竇道、鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺、而一些肥胖的部位會(huì)非常深、,Stage 4:,45,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露、傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎、鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會(huì)比較淺表、,46,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,不可分期,全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋、只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期、,非典型、難判斷壓瘡,48,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,如何治療？,49,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,壓瘡的治療原則,創(chuàng)面局部處理 改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓； 選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況） 全身支持治療 J 潛在性疾病的治療 J 營養(yǎng)的補(bǔ)充 J 抗感染措施 外科手術(shù)治療 v 手術(shù)清創(chuàng) 手術(shù)植皮或者皮瓣,翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！ 傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！,局部處理方法,創(chuàng)面氧療 中藥生肌膏 龍血竭 VSD引流 濕性愈合的敷料 紅外線光療,50,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,51,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,全國衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練和競賽活動(dòng) 護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目考核要點(diǎn),五十、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 6.壓瘡護(hù)理： (1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)、 (2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)、 (3)潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合、,52,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,I期壓瘡-壓紅,特點(diǎn)： 身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫、,使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼、安普貼）促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血,53,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,水膠體敷料的作用機(jī)理,研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)傷口使用康惠爾水膠體敷料時(shí)，傷口處的氧分壓在4天內(nèi)從150mmHg降至25mmHg，在這一低的氧分壓情況下，血管形成加速、血管形成后，創(chuàng)面的供血、供氧增加，氧分壓增加，從而又促進(jìn)肉芽組織的形成、 摘自創(chuàng)傷修復(fù)學(xué),電鏡下顯示：使用水膠體敷料后，局部毛細(xì)血管增生情況,54,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,II度壓瘡-水皰：,特點(diǎn)： 進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰、真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯、,處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染、 除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料 大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，表面噴灑康惠爾粉劑，外面覆蓋水膠體敷料,55,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,III-IV度壓瘡的治療方案,干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）水膠體敷料或紗布加半透明膜 黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）泡沫敷料 肉芽生長期：水膠體膏劑或藻酸鹽泡沫敷料 竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條泡沫敷料 2）滲出液少者: 水膠體膏劑泡沫敷料 感染傷口：銀離子敷料,56,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,康惠爾山根據(jù)傷口不同時(shí)期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的敷料,8.6,8.25,10.2,9.8,9.22,個(gè)案,8.12,8.10,個(gè)案,8.14,8.17,8.19,個(gè)案,個(gè)案,11.29,61,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,12.3,12.11,1.7,62,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,個(gè)案,6.21,6.23,63,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,7.1,7.20,？,65,17 March 2019,Coloplast Academy-Wound Care,總 結(jié) 1、從患者的角度思考?jí)函忣A(yù)防的重要性 2、港臺(tái)地區(qū)的壓瘡護(hù)理 3、壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn) 4、壓瘡治療原則,謝謝,