,建筑工程事故分析與處理,葉 作 楷,2013年12月,安全是最好的節(jié)約，事故是最大的浪費 安全第一 預(yù)防為主 警鐘長鳴 事故為零,建筑工程事故,質(zhì)量事故,安全事故,建筑產(chǎn)品生產(chǎn)過程中的特征,群體性,事故的預(yù)防與控制,工程事故分析與處理,事故的基本概念與理論,一、 事故的基本概念 （一）事故(定義) （二）事故的特征； （三）事故形成的基本要素 （四）事故發(fā)生概率與后果嚴重度 （五）事故隱患的形成與發(fā)展 二、事故的基本特性,5,三、事故形成的基本要素,事故的基本概念,事故的若干定義 （百科全書）：事故是指人們在進行有目的的活動過程中，突然發(fā)生的違反人們意愿，并可能使有目的的活動發(fā)生暫時性或永久性中止，造成人員傷亡或（和）財產(chǎn)損失的意外事件。 簡單說，凡是引起人身傷害、導(dǎo)致生產(chǎn)中斷或國家財產(chǎn)損失的所有事件統(tǒng)稱為事故。,7, 事故的基本概念 事故是發(fā)生在人們的生產(chǎn)、生活活動中的意外事件。 事故是以人體為主，在與能量系統(tǒng)關(guān)連中突然發(fā)生的與人的希望和意志相反的事件。（生態(tài)系統(tǒng)） 事故是意外的變故或災(zāi)禍。,8,在眾多事故的定義中，伯克霍夫（Berckhoff）的定義較著名。 伯克霍夫認為，事故是個人或集體在為實現(xiàn)某種意圖而進行的活動過程中，突然發(fā)生的、違反人的意志的、迫使活動暫時或永久停止的事件。 事故的特征： 1事故是一種發(fā)生在人類生產(chǎn)、生活活動中的特殊事件，人類的任何生產(chǎn)、生活活動過程中都可能發(fā)生事故。（目標(biāo)的行動過程中）,9,2事故是一種突然發(fā)生的、出乎人們意料的意外事件。由于導(dǎo)致事故發(fā)生的原因非常復(fù)雜，往往包括許多偶然因素，因而事故的發(fā)生具有隨機性。在一起事故發(fā)生之前，人們無法準(zhǔn)確地預(yù)測什么時候、什么地方會發(fā)生什么樣的事故。（意外事件） 3事故是一種迫使進行著的生產(chǎn)、生活活動暫時或永久停止的事件。事故中斷、終止人們正?；顒拥倪M行，必然給人們的生產(chǎn)、生活帶來某種形式的影響。因此，事故是一種違背人們意志的事件，是人們不希望發(fā)生的事件。（目標(biāo)行動停止）,10,事故這種意外事件除了影響人們的生產(chǎn)、生活活動順利進行之外，往往還可能造成人員傷害、財物損壞或環(huán)境污染等其他形式的嚴重后果。 因此，事故是在生產(chǎn)、生活活動過程中突然發(fā)生的、違反人們意志的、迫使活動暫時或永久停止的并可能造成人員傷害、財產(chǎn)損失或環(huán)境污染的意外事件。,11,根據(jù)上述眾多事故定義，在結(jié)合事故共性與生產(chǎn)系統(tǒng)本身特點的基礎(chǔ)上確定了具體生產(chǎn)過程中事故的定義。 生產(chǎn)事故是指在生產(chǎn)活動中，由于人們受到科學(xué)知識和技術(shù)力量的限制，或者由于認識上的局限，有的還不能防止、或能防止而未有效控制出現(xiàn)的違背人們意愿的具有現(xiàn)象上偶然性、本質(zhì)上必然性的事件序列；它的發(fā)生，從結(jié)果上看具有隨機性，即事故的發(fā)生可能迫使生產(chǎn)系統(tǒng)暫時或較長時間或永遠中斷運行，也可能伴隨人員傷亡、財產(chǎn)損失和環(huán)境破壞，或者其中兩者或者三者同時出現(xiàn)。 這一定義從內(nèi)涵到外延對事故都給出了明確的標(biāo)準(zhǔn)。,12,簡而言之，事故是在以人為主體的系統(tǒng)中，在為了實現(xiàn)某一意圖而采取行動的過程中，突然發(fā)生的與人的希望和意志相反的事件。 事故迫使人們必須依照一定的規(guī)則來設(shè)計、安排生產(chǎn)進程和生活方式。例如，建筑施工企業(yè)的生產(chǎn)必須符合建筑安全生產(chǎn)操作規(guī)程的規(guī)定，才能有效避免事故的發(fā)生。,13,事故和事故后果（Consequence）是互為因果的兩件事情：由于事故的發(fā)生產(chǎn)生了某種事故后果。但是在日常生產(chǎn)、生活中，人們往往把事故和事故后果看作一件事件，這是不正確的。 之所以產(chǎn)生這種認識，是因為事故的后果，特別是引起嚴重傷害或損失的事故后果，給人的印象非常深刻，相應(yīng)地注意了帶來某種嚴重后果的事故；相反的，當(dāng)事故帶來的后果非常輕微，沒有引起人們注意的時候，人們也就忽略了事故。,14,因此，人們應(yīng)從防止事故發(fā)生和控制事故的嚴重后果兩方面來預(yù)防事故。 另一個值得注意在是：事故與刑事案件的區(qū)別。 事故是非預(yù)謀性事件，而刑事案件是有目的、有預(yù)謀的； 事故顯然也有人員傷亡，但是事故責(zé)任人從主觀上并不希望事故后果在出現(xiàn)，因此與刑事案件有本質(zhì)的區(qū)別。事故調(diào)查與處理和刑事案件的偵察與處理從手段、立案依據(jù)等方面有本質(zhì)的區(qū)別。,15,二、事故的基本特性 大量的事故調(diào)查、統(tǒng)計、分析表明，事故有其自身特有的屬性。掌握和研究這些特性，對于指導(dǎo)人們認識事故、了解事故和預(yù)防事故具有重要意義。 1普遍性 自然界中充滿著各種各樣的危險，人類的生產(chǎn)、生活過程中也總是伴隨著危險。所以，發(fā)生事故的可能性普遍存在。危險是客觀存在的，在不同的生產(chǎn)、生活過程中，危險性各不相同，事故發(fā)生的可能性也就存在著差異。,16,2隨機性 事故發(fā)生的時間、地點、形式、規(guī)模和事故后果的嚴重程度都是不確定的。何時、何地、發(fā)生何種事故，其后果如何，都很難預(yù)測，從而給事故的預(yù)防帶來一定困難。但是，在一定的范圍內(nèi)，事故的隨機性遵循數(shù)理統(tǒng)計規(guī)律，亦即在大量事故統(tǒng)計資料的基礎(chǔ)上，可以找出事故發(fā)生的規(guī)律，預(yù)測事故發(fā)生概率的大小。因此，事故統(tǒng)計分析對制定正確的預(yù)防措施具有重要作用。 （多發(fā)場合、多發(fā)時間、年齡、工種、工齡）,17,3偶然性與必然性(規(guī)律性) 事故的發(fā)生是隨機的（這樣出現(xiàn)，那樣出現(xiàn)，什么時候出現(xiàn)不定，呈現(xiàn)出來的現(xiàn)象也有所不同）。 但是，危險是客觀存在的，而且是絕對的。因此，人們在生產(chǎn)、生活過程中必然會發(fā)生事故（認識和對策的局限性），只不過是事故發(fā)生的概率大小、人員傷亡的多少和財產(chǎn)損失的嚴重程度不同而已。 人們采取措施預(yù)防事故，只能延長事故發(fā)生的時間間隔，降低事故發(fā)生的概率，而不能完全杜絕事故。（海因里希法則（低頻性的體現(xiàn)）,18,4因果相關(guān)性 事故是由系統(tǒng)中相互聯(lián)系、相互制約的多種因素共同作用的結(jié)果，導(dǎo)致事故的原因多種多樣。 從總體上事故原因可分為： 人的不安全行為 物的不安全狀態(tài) 環(huán)境的不良刺激作用 從邏輯上又可分為直接原因間接原因等等。這些原因在系統(tǒng)中相互作用、相互影響，在一定的條件下發(fā)生突變，即釀成事故。 繼承性多層次的(前一階段的結(jié)果可能是下一階段的原因) 通過事故調(diào)查分析，探求事故發(fā)生的因果關(guān)系，搞清事故發(fā)生的直接原因，間接原因和主要原因，對于預(yù)防事故發(fā)生具有積極作用。,19,5突變性 系統(tǒng)由安全狀態(tài)轉(zhuǎn)化為事故狀態(tài)實際上是一種突變現(xiàn)象。事故一旦發(fā)生，往往十分突然，令人措手不及。因此，制定事故預(yù)案，加強應(yīng)急救援訓(xùn)練，提高作業(yè)人員的應(yīng)急反應(yīng)能力和應(yīng)急救援水平，對于減少人員傷亡和財產(chǎn)損失尤為重要。,20,6潛伏性 事故的發(fā)生具有突變性，但在事故發(fā)生之前存在一個量變過程，亦即系統(tǒng)內(nèi)部相關(guān)參數(shù)的漸變過程。所以事故具有潛伏性。一個系統(tǒng)，可能長時間沒有發(fā)生事故，但這并非就意味著該系統(tǒng)是安全的。因為它可能潛伏著事故隱患。這種系統(tǒng)在事故發(fā)生之前所處的狀態(tài)不穩(wěn)定，為了達到系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)，系統(tǒng)要素在不斷發(fā)生變化。當(dāng)某一觸發(fā)因素出現(xiàn)，即可導(dǎo)致事故。事故的潛伏性往往會引起人們的麻痹思想，從而釀成重大惡性事故。,俗語：千里之堤毀于蟻穴 成語：防微杜漸,21,7危害性 事故往往造成一定的財產(chǎn)損失或人員傷亡。嚴重者會制約企業(yè)的發(fā)展，給社會穩(wěn)定帶來不良影響。因此，人們面對危險，能全力抗?fàn)幎非蟀踩?8可預(yù)防性 盡管事故的發(fā)生是必然的，但我們可以通過采取控制措施來預(yù)防事故發(fā)生或者延緩事故發(fā)生的時間間隔。充分認識事故的這一特性，對于防止事故發(fā)生有促進作用。 通過事故調(diào)查；探求事故發(fā)生的原因和規(guī)律，采取預(yù)防事故的措施，可降低事故發(fā)生的概率。,事故特性,千變?nèi)f化（表面現(xiàn)象） 無所不在 各不相同（結(jié)果） 事故是客觀存在（實事求是、客觀規(guī)律） 透過現(xiàn)象看本質(zhì)，尋求其根本原因和發(fā)展規(guī)律，盡最大努力做好事故預(yù)防工作,安全系統(tǒng)的要素,人：人的安全素質(zhì)（心理與生理、安全能力、文化素質(zhì)） 物：設(shè)備與環(huán)境的安全可靠性（設(shè)計安全性、制造安全性、使用安全性） 能量：生產(chǎn)過程中能的安全作用（能的有效控制） 信息：充分可靠的安全信息流（管理效能的充分發(fā)揮）,24,三、事故形成的基本要素 根據(jù)系統(tǒng)論的觀點，建筑生產(chǎn)是在一定的環(huán)境條件下，通過管理、組織職工利用所需的物質(zhì)條件（材料、機器、設(shè)備、設(shè)施）進行作業(yè)的活動。在一定環(huán)境條件下的生產(chǎn)過程中，管理上的缺陷加上物的不安全狀態(tài)即形成事故隱患，若存在人的不安全行為觸發(fā)事故隱患，則會發(fā)生傷害事故。事故形成的四個條件可用集合公式表示為： 事故環(huán)境的不安全條件，管理上的缺陷，物的不安全狀態(tài)，人的不安全行為,25,在“人、管理、物、環(huán)境”系統(tǒng)中，各因素之間的關(guān)系如下圖所示。從圖中可以看出，在四個因素中，人的因素處于中心位置，是主導(dǎo)因素；管理因素是關(guān)鍵；物的因素是根源；環(huán)境因素是條件。 圖1： 系統(tǒng)中人、管理、物、環(huán)境之間的關(guān)系,26,人、管理、物、環(huán)境四個因素是相互牽連的，就像一個正方形的構(gòu)成一樣，一邊長的話，另三邊也長，但起決定性作用的是管理（見下圖）。（討論點）,圖2 人、管理、物、環(huán)境 之間相互牽連示意,總之，事故致因的多種因素的組合，可以歸結(jié)為人和物兩大系列的運動。人和物的運動都是在一定的環(huán)境（自然環(huán)境和社會環(huán)境）中進行的，因此追蹤人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)應(yīng)該和對環(huán)境的分析研究結(jié)合起來進行，人、物、環(huán)境（環(huán)境也可包含在物中）都是受管理因素支配的。,28,任何一個事故都可以分成五個要素: 傷害或損失；事故或意外事件； 加害物體（介質(zhì)）； 直接原因； 間接原因。（逆向思維） 事故調(diào)查分析的步驟基本上是按照上述五點順序進行的，但是，實際所發(fā)生的事故過程則與上述順序完全相反：首先是間接原因的存在，再由間接原因產(chǎn)生直接原因，又通過加害物體作為媒介，導(dǎo)致事故的發(fā)生，最終造成人員的傷害和財產(chǎn)損失。 在預(yù)防事故建立新的管理制度時，必須切斷它們的聯(lián)系，排除間接因素。,29,四、事故發(fā)生概率與后果嚴重度 人們是通過評價事故發(fā)生概率的大小和事故一旦發(fā)生，其后果的嚴重程度兩個方面來評價事故的危險性的。 事故發(fā)生的概率是時間長度或樣本個數(shù)趨近無限大的情況下，系統(tǒng)發(fā)生事故次數(shù)與系統(tǒng)正常工作次數(shù)的比值。 即：事故的時間概率 （21） 或：事故的樣本概率 （22） 式中 P 事故發(fā)生的概率； Nd系統(tǒng)發(fā)生事故的次數(shù)； N 系統(tǒng)正常工作的次數(shù)； t 系統(tǒng)工作時間； n 同類系統(tǒng)樣本數(shù)量。,30,由于在實踐中，時間或樣本都不可能無限大，人們通常近似地將事故發(fā)生的頻率指標(biāo)作為事故發(fā)生的概率值。 事故后果嚴重度是事故發(fā)生后，其后果帶來的損失大小的度量。 事故后果帶來的損失包括: 人員生命健康方面的損失、財產(chǎn)損失、生產(chǎn)損失或環(huán)境方面的損失等可見損失 受傷害者本人、親友、同事等遭受的心理沖擊和事故造成的不良社會影響等無形的損失。,31,由于無形的損失主要取決于可見損失，因此事故后果嚴重度也可以用可見損失的大小來相對比較。 通常，以傷害的嚴重程度來描述人員生命健康方面的損失；以損失價值的金額數(shù)來表示事故造成的財物損失或生產(chǎn)損失。 風(fēng)險（R）事故發(fā)生概率（P）損失嚴重度（S）,五、事故隱患的形成與發(fā)展,安全生產(chǎn)事故隱患是指生產(chǎn)經(jīng)營單位違反安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和安全生產(chǎn)管理制度的規(guī)定，或者因其他因素在生產(chǎn)經(jīng)營活動中存在可能導(dǎo)致事故發(fā)生的物的危險狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷。 一般事故隱患、重大事故隱患（危害和整改難度）,事故隱患發(fā)展的三個階段： 孕育階段：基礎(chǔ)原因（隱患處于無形、隱蔽狀態(tài)）（社會經(jīng)濟發(fā)展水平、科技水平、認識水平） 形成階段：險情、 “事故苗子”、跡象（是發(fā)現(xiàn)隱患、預(yù)防事故發(fā)生的最佳時機） 消亡階段：隱患被某些偶然事件觸發(fā)，產(chǎn)生事故,問題討論,事故的定義（生產(chǎn)生活過程中、違背人們意愿的意外事件、人身傷害、財產(chǎn)損失、環(huán)境污染） 事故的特性（說法眾多，但目的不變） 事故形成的基本要素（調(diào)查分析的基礎(chǔ)、防止事故發(fā)生的途徑） 事故隱患（因果聯(lián)系） 主要目的：預(yù)防事故發(fā)生、事故應(yīng)急救援、提高安全生產(chǎn)水平,34,建筑工程事故分類,（1）按事故的嚴重程度： 重大事故或倒塌事故、嚴重危及安全的事故、影響使用的事故以及影響建筑外觀的事故。 （2）按事故發(fā)生的階段： 施工事故、使用事故、改建事故。 （3）按發(fā)生部位： 地基基礎(chǔ)事故、主體結(jié)構(gòu)事故、裝修事故。 （4）按結(jié)構(gòu)類型： 砌體結(jié)構(gòu)事故、砼結(jié)構(gòu)事故、鋼結(jié)構(gòu)事故等。 （5）按建設(shè)部分級： 按傷亡人數(shù)經(jīng)濟損失分一級、二級、三級、四級。,(一)具備下列條件之一者為一級重大事故： 1、死亡三十人以上； 2、直接經(jīng)濟損失三百萬元以上。 (二)具備下列條件之一者為二級重大事故： 1、死亡十人以上，二十九人以下； 2、直接經(jīng)濟損失一百萬元以上，不滿三百萬元。 (三)具備下列條件之一者為三級重大事故： 1、死亡三人以上，九人以下； 2、重傷二十人以上； 3、直接經(jīng)濟損失三十萬元以上，不滿一百萬元。 (四)具備下列條件之一者為四級重大事故： 1、死亡二人以下； 2、重傷三人以上，十九人以下； 3、直接經(jīng)濟損失十萬元以上，不滿三十萬元。,重大事故分為四個等級,事故預(yù)防與控制,一、安全的相關(guān)概念與安全原理,二、事故致因理論,2.1 事故頻發(fā)傾向論,2.2 事故遭遇傾向論,2.4軌跡交叉理論,2.5 海恩法則與海因里希法則,2.3 事故因果連鎖論,一、安全的相關(guān)概念與安全原理,（一）、安全相關(guān)概念,1安全（Safety） 安全是免遭了不可接受的風(fēng)險的狀態(tài)。 安全是一個相對概念。對于一個組織，經(jīng)過風(fēng)險評價，確定了不可接受風(fēng)險，那么就要采取措施將不可接受風(fēng)險降至可允許的程度，使得人們免遭不可接受的風(fēng)險的傷害。,2. 危險（Danger) 作為安全的對立面，危險是指在生產(chǎn)活動過程中，人或物遭受損失的可能性超出了可接受范圍的一種狀態(tài)。危險與安全一樣，也是與生產(chǎn)過程共存的過程，是一種連續(xù)型的過程狀態(tài)。危險包含了尚未為人所認識的，以及雖為人們所認識但尚未為人所控制的各種隱患。同時，危險還包含了安全與不安全一對矛盾斗爭過程中某些瞬間突變發(fā)生外在表現(xiàn)出來的事故結(jié)果。,3風(fēng)險（Risk） 特定危險事件發(fā)生的可能性與后果的組合。 4隱患（Hidden danger ） 指在生產(chǎn)活動過程中，由于人們受到科學(xué)知識和技術(shù)力量的限制，或者由于認識上的局限，而未能有效控制的有可能引起事故的一種行為（一些行為）或一種狀態(tài)（一些狀態(tài)）或二者的結(jié)合。 隱患是事故發(fā)生的必要條件，隱患一旦被識別，就要予以消除。對于受客觀條件所限，不能立即消除的隱患，要采取措施降低其危險性或延緩危險性增長的速度，減少其被觸發(fā)的“幾率”。,安全生產(chǎn)方針 中華人民共和國安全生產(chǎn)法第一章總則第三條規(guī)定“安全第一、預(yù)防為主”的方針，是我國對安全生產(chǎn)工作提出的一個總的要求和指導(dǎo)原則。 “安全第一”體現(xiàn)了人們對安全生產(chǎn)的一種理性認識。它包含兩個層面： 第一層面-生命觀。 第二層面-協(xié)調(diào)觀。,第一層面，生命觀。它體現(xiàn)人們對安全生產(chǎn)的價值取向和對生命的價值觀。人的生命是崇高無尚的，每個人的生命只有一次?！鞍踩谝弧本褪且藗兌靡欢ㄒ湎?、愛護生命、尊重生命和保護生命，而事故就意味著對生命的摧殘與毀滅。因此應(yīng)把護生命的安全放在第一位。 第二層面，協(xié)調(diào)觀，即生產(chǎn)與安全的協(xié)調(diào)觀。任何一個系統(tǒng)的有效運行，其前提是該系統(tǒng)處于正常狀態(tài)。從生產(chǎn)系統(tǒng)來說保證系統(tǒng)正常就是保證系統(tǒng)安全。這是保證生產(chǎn)系統(tǒng)有效運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)和前提條件。因此，應(yīng)把安全放在第一位。,生產(chǎn)需要安全 安全為了生產(chǎn),事故是如何發(fā)生的？ 事故先是由隱患轉(zhuǎn)化為危險，再由危險轉(zhuǎn)化而成的。因此隱患是事故的源頭，危險是隱患轉(zhuǎn)化為事故過程中的一種狀態(tài)。要避免事故，就要控制這種“轉(zhuǎn)化”的條件。這個條件是人和物等一切不安全的因素，其中人是第一位的，是人因為失誤而導(dǎo)致事故的發(fā)生。 消除事故的最好辦法就是消除隱患，控制隱患轉(zhuǎn)化為事故的條件，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。因此，應(yīng)把預(yù)防方法作為事故控制的主要方法。,“預(yù)防為主”體現(xiàn)了人們在安全生產(chǎn)活動中的方法論。 隱患-事故的源頭 危險-一種狀態(tài) 隱患 危險 事故 條件 條件 （人和物的因素） （預(yù)防因素）,俗語：,成語：,（二）安全原理,安全系統(tǒng)科學(xué)是研究如何運用系統(tǒng)理論對管理進行系統(tǒng)分析，以達到科學(xué)管理的優(yōu)化目標(biāo)。 安全系統(tǒng)論原理主要研究兩個系統(tǒng)對象：一是事故系統(tǒng)，二是安全系統(tǒng)，這就是安全生產(chǎn)原理。,事故系統(tǒng)的構(gòu)成,事故的四要素： 人人的錯誤推測與錯誤行為（統(tǒng)稱為不安全行為）； 物物的不安全狀態(tài)； 環(huán)環(huán)境狀況不良； 管管理欠缺。,在各種安全事故的原因構(gòu)成中，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是造成事故的直接原因，將近占到95左右。實踐證明，當(dāng)物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為在一定時空發(fā)生交叉時，就是安全事故的觸發(fā)點。,在人物兩個系列中，任何一條軌跡能夠有效中斷或控制，事故即可避免。 德國著名心理學(xué)家、群體動力理論的創(chuàng)始人庫爾特勒溫曾提出過著名的“群體動力理論行為公式”： B=f(PE)，即人的行為取決于個性素質(zhì)和環(huán)境刺激。 公式中：B=f(PE)。其中B表示個體的行為，f為函數(shù)，P表示人，E表示環(huán)境。 勒溫“人的行為是個體與其周圍環(huán)境相互作用的結(jié)果”的理論，從個體因素和環(huán)境因素的相互作用來考察人的行為，揭示了人類行為的基本規(guī)律。,庫爾特勒溫（Kurt Lewin，1890-1947年）,安全系統(tǒng)要素是： 人人的安全素質(zhì)（心理與生理；安全能力；文化素質(zhì)） 機設(shè)備與環(huán)境的安全可靠性（設(shè)計安全性；制造安全性；使用安全性） 能量生產(chǎn)過程能的安全作用（能的有效控制） 信息充分可靠的安全信息流（管理效能的充分發(fā)揮）是安全的基礎(chǔ)保障,防止事故，首先必須弄清事故發(fā)生和控制原理，即事故預(yù)防原理。 所謂事故預(yù)防原理，主要是闡明事故是怎樣發(fā)生的、為什么會發(fā)生、以及如何采取措施防止事故的理論體系。它以傷亡事故為研究對象，探討事故致因因素及其相互關(guān)系、事故致因因素控制等方面的問題。,案例-韓國三豐百貨大樓倒塌事件的 工程質(zhì)量事故分析與處理,（插入視頻）,地理位置：漢城（首爾）市中心 整體結(jié)構(gòu)：地上5層、地下4層，為無梁樓蓋，即由柱直接支撐板的結(jié)構(gòu)； 開張營業(yè)：1990年7月7日 業(yè)績：平均每天營業(yè)額超過50萬美元,日平均接待顧客約4萬人次 毀于：1995年6月29日下午6點05分倒塌 損失：502人死亡,937人受傷,財產(chǎn)損失高達2700億韓元(約合2.16億美元) 性質(zhì)：韓國歷史上在和平時期傷亡最嚴重的一起事故！ 也是世界上一座建筑倒塌的最大傷亡事故！,地震？,恐怖襲擊？,地基不穩(wěn)？,瓦斯爆炸？,（插入視頻）,原因一：肆意改動設(shè)計圖紙,四層辦公樓五層百貨大樓，為了安裝自動扶梯，導(dǎo)致許多承重柱被取消以騰出空間。 5樓：溜冰場8家傳統(tǒng)韓國餐廳，混凝土地面下添加了一層加熱設(shè)備，每家餐廳又加裝了大型廚房設(shè)備，這極大的增加了承重結(jié)構(gòu)的負擔(dān)。,原因分析,原因二：施工方偷工減料存隱患,調(diào)查小組在進行大樓的骨架與藍圖的比對時，發(fā)現(xiàn)的更大秘密是支撐四、五樓的柱子直徑大幅減小，原設(shè)計的直徑80cm內(nèi)含16根鋼筋的支柱，實際上只有60cm直徑8根鋼筋，這使得大樓的承重強度降低了將近一半。,原因三：混凝土樓板鋼筋裝錯位置,5cm,10cm,把鋼筋降低就跟把樓板變薄差不多，直接導(dǎo)致樓板的強度減少20%！,原因四：空調(diào)設(shè)備損壞大樓結(jié)構(gòu),整幢大樓的空調(diào)設(shè)備都被安裝在了樓頂之上。3臺大型空調(diào)共重29噸，加上開放空調(diào)滿水時，總重量更高達87噸，達整幢樓設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)的承重負荷3倍之多。讓情況變得更糟的是，由于周圍居民對空調(diào)設(shè)備噪音的抱怨，大樓后部所有的空調(diào)設(shè)備都被移到了前部。這一移動本應(yīng)使用起重機，然而為了省錢，他們沒有動用起重機，而是放在滾軸上把它們推到了樓頂?shù)牧硪贿?，這造成整個樓頂結(jié)構(gòu)大受損傷，并使支柱不能發(fā)揮其作用。,原因五：管理層視錢如命，視安全如糞土,在坍塌事故發(fā)生前，每天，三豐百貨的營業(yè)額都在幾十萬美元以上。大樓其實早就有漏水和震動現(xiàn)象，事故發(fā)生的當(dāng)天，樓板發(fā)生開裂和下沉現(xiàn)象，但是百貨大樓方面仍然無視有發(fā)生事故的危險，只顧賺錢牟利，并未疏散顧客，終止?fàn)I業(yè)。 歸結(jié)到最后，還是鈔票的誘惑。,審判結(jié)果,1995年12月27日，韓國漢城地方法院以違犯特定犯罪加重處罰法及業(yè)務(wù)過失致死罪的罪名判處三豐集團會長李鐏有期徒刑10年6個月，其子三豐百貨大樓社長李漢祥被判7年。 調(diào)查也揭示了漢城市的官員涉嫌在三豐方面改動建筑的過程中接受賄賂。結(jié)果，許多官員，包括前瑞草區(qū)行政官被控玩忽職守而遭起訴并被判入獄。,二、事故致因理論,2.1 事故頻發(fā)傾向論,2.2 事故遭遇傾向論,2.3。1 海因里希事故因果連鎖論,2.3.2 博德的因果連鎖理論,2.3.3 現(xiàn)代事故因果連鎖論,2.3.4能量觀點的事故因果連鎖,2.4軌跡交叉理論,2.5 海恩法則與海因里希法則,2.3 事故因果連鎖論,二、事故致因理論,2.1 事故頻發(fā)傾向論,個別人容易發(fā)生事故，存在穩(wěn)定的個人內(nèi)在傾向。 1919年，格林伍德、伍茲研究發(fā)現(xiàn)： 事故頻發(fā)傾向者的存在，是工程事故發(fā)生的主要原因。,2.1 事故頻發(fā)傾向論,事故頻發(fā)傾向者的性格特征：感情沖動，容易興奮；脾氣暴躁；厭倦工作、沒有耐心；慌慌張張、不沉著；動作生硬，工作效率低；喜怒無常、感情多變；理解能力低，判斷和思考能力差；極度喜悅和悲傷；缺乏自制力；處理問題輕率、冒失；運動神經(jīng)遲鈍，動作不靈活。,預(yù)防措施：人員職業(yè)適應(yīng)性分析；人事調(diào)整,2.2 事故遭遇傾向論,某些人員,在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。,事故遭遇傾向者的身心特點：患心臟病者進行高強度勞動;患有恐高癥者進行登高作業(yè);有色盲者從事駕駛工作等,對策措施：人員職業(yè)適應(yīng)性分析；人事調(diào)整,2.3.1 海因里希事故因果連鎖論,該理論認為：事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。 人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果事故的發(fā)生是由于（1）人的不安全行為，（2）物的不安全狀態(tài)；-人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點造成的；-人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或由于先天遺傳因素造成的。 海因里希事故因果連鎖過程：遺傳及社會環(huán)境-人的缺點-人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)-事故-傷害,海因里希事故因果連鎖論,海因里希認為：防止事故發(fā)生重點是-防止人的不安全行為，消除物的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖進程，避免事故發(fā)生。,“蓮花河畔景苑”小區(qū)位于上海市閔行區(qū)淀浦河南岸， 2009年6月27日凌晨5時30分，一幢13層在建住宅商品樓發(fā)生樓體整體倒塌事故。事故造成一名工人身亡。小區(qū)承建方為上海眾欣建筑有限公司。,案例-上海市“蓮花河畔景苑” 在建住宅樓整體倒塌事故,事故原因 事故調(diào)查專家組認為房屋傾倒的主要原因是：緊貼7號樓北側(cè)堆土過高，最高處達10米左右；與此同時，緊鄰大樓南側(cè)的地下車庫基坑正在開挖，開挖深度4.6米，大樓兩側(cè)的壓力差使土體產(chǎn)生水平位移，過大的水平力超過了樁基的抗側(cè)能力，導(dǎo)致房屋傾倒。 專家組組長中國工程院院士江歡成指出，如果說得簡單一點，就是無知導(dǎo)致無畏，無所畏懼，由于認識上缺乏科學(xué)的態(tài)度，最后發(fā)展到蠻干。,事故處理結(jié)果,開發(fā)商梅都公司原法定代表人張志琴以及梅隴鎮(zhèn)原“鎮(zhèn)長助理”闕敬德兩人均認定國家工作人員，被判無期徒刑。 該項目的工程負責(zé)人、承建方和監(jiān)理等6人，一審宣判 獲5到3年徒刑。,事故的善后,對6號樓基礎(chǔ)進行加固，基礎(chǔ)加固采取“鋼管樁+基礎(chǔ)底板”兩部分相結(jié)合的方案。即對6號樓原有的112根PHC管樁基礎(chǔ)全部替換的加固設(shè)計原則。 為此，6號樓樁基加固采用重新打設(shè)116根鋼管樁，該樁與原PHC管樁單樁承受力相同，且將全部替換原有的PHC管樁。此外，還將在原基礎(chǔ)梁之間的房間區(qū)格內(nèi)設(shè)置基礎(chǔ)底板。,在塌樓處增建公共配套設(shè)施和綠地，提升功能，改善環(huán)境，降低容積率，提升住宅小區(qū)的居住品質(zhì)。,2.3.2 博德的因果連鎖理論,(1)控制不足管理 事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理?？刂剖枪芾頇C能(計劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制)中的一種機能。安全管理中的控制是指失誤控制；包括對人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理工作的核心。,(2)基本原因起源論 為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。 基本原因包括個人原因及與工作有關(guān)的原因。個人原因包括缺乏知識或技能，動機不正確，身體上或精神上的問題。工作方面的原因包括操作規(guī)程不合適，設(shè)備、材料不合格等因素。只有找出這些基本原因才能有效地控制事故的發(fā)生。 所謂起源論，是在于找出問題的基本的、背后的原因，而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。只有這樣，才能實現(xiàn)有效地控制。,(3)直接原因征兆 不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因，是一種表面的現(xiàn)象。但是，直接原因不過是深層原因的征兆。在實際工作中，如果只抓住了作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺陷的征兆的直接原因，采取恰當(dāng)?shù)母纳拼胧?；同時，為了在經(jīng)濟上可能及實際可能的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。,(4)事故接觸 從實用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷、死亡，財物損失的，不希望的事件。但是，越來越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點把事故看作是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質(zhì)的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進裝置、材料及設(shè)施防止能量釋放，通過訓(xùn)練提高工人識別危險的能力、佩戴個人保護用品等來實現(xiàn)。,(5)傷害損壞損失 事故后果包括人員傷害和財物損壞，二者統(tǒng)稱為損失。 在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減少。例如，對受傷人員的迅速搶救以減少傷亡；對設(shè)備進行搶修以減少損失，加強對人員的培訓(xùn)和應(yīng)急訓(xùn)練以提高人員對事故和事件的應(yīng)對能力等。,必須防止多諾米骨牌效應(yīng),哲學(xué)上“禿頭論證”。,湖南株洲高架橋坍塌事故分析,1 事故概況 株洲市紅旗路高架橋為預(yù)應(yīng)力鋼筋混凝土空心板結(jié)構(gòu)，總長度為2750m，橋面總寬度為16.7m（雙向四車道），橋面為預(yù)制的C50先張預(yù)應(yīng)力混凝土空心板，每跨布置有16塊板 。橋墩為Y型C25鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，橋墩高38m，全橋共121個橋墩。橋墩為25混凝土的鋼筋混凝土墩，共有121個橋墩，橋墩高38m，橋墩間距為13 20m。 由于紅旗路拓寬改造工程（改為雙向六車道）的需要，株洲市政府決定對現(xiàn)有的高架橋進行拆除。同時，計劃采用爆破拆除、機械拆除和人工拆除三種方式進行拆除，拆除工程量約為40359m3，其中采用爆破方式拆除的工程量為6171m3，采用機械方式拆除的工程量為34188m3。 計劃拆除施工工期為45天。,2009-05-04開始采用爆破拆除；2009-05-17 13:30，炮機司機對109號至110號橋墩橋面板進行擊碎拆除施工時，在梁自重、橋面鋪裝等恒載和液壓破碎機的沖擊荷載作用下，在沖擊點處空心板發(fā)生破壞，鋼絞線拉斷。 當(dāng)靠110號墩一側(cè)的板端先墜落到地面，109號墩一側(cè)的板端緊靠橋墩面滑落，在板的另一端墜地產(chǎn)生巨大沖擊后，109號墩一側(cè)的板端由于板長的原因受墩影響無法墜地，在橋墩側(cè)面（距離墩頂約5001000mm）撞擊109號墩，產(chǎn)生的水平力導(dǎo)致109號墩偏中下部產(chǎn)生破壞，倒向108號墩方向。同樣109號墩108號墩橋孔的空心板板端在108號橋墩側(cè)面撞擊108號墩，導(dǎo)致108號墩破壞，從而形成“多米諾骨牌”效應(yīng)，一直垮塌到101號墩。 從而導(dǎo)致因通行不暢停在101號橋墩至106號橋墩之間路段橋下的的24輛車被壓或被砸，造成9人死亡和16人受傷的傷亡事故。,災(zāi)難降臨,事故現(xiàn)場情況（一）,橋體砸中橋下汽車,車與橋 同歸于盡,車與橋 同歸于盡,事故現(xiàn)場情況（二）,整體坍塌下的高架橋路面,橋面象刀砍斧鑿般下落在地面,事故現(xiàn)場情況（三）,救援 之中,事故原因分析,1. 工程招標(biāo)投標(biāo)違反法律規(guī)定 “南嶺工程”公司違法授權(quán)不具有注冊建造師執(zhí)業(yè)資格證書和爆破人員資格證書的項目經(jīng)理程某某，掛靠“南嶺工程”公司，參與紅旗路高架橋爆破拆除工程的投標(biāo)。 違反了中華人民共和國建筑法第二十六條“禁止建筑施工企業(yè)以任何形式允許其他單位或者個人使用本企業(yè)的資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照，以本企業(yè)的名義承攬工程”的規(guī)定。 同時，業(yè)主單位對投標(biāo)單位的資質(zhì)審查不嚴。,2. 監(jiān)理單位監(jiān)理工作不到位 紅旗高架橋拆除工程的監(jiān)理單位-株洲建設(shè)監(jiān)理咨詢有限責(zé)任公司監(jiān)理工作不到位，安全責(zé)任不落實。總監(jiān)理工程師禹某沒有履行總監(jiān)職責(zé)，沒有審查施工單位的爆破拆除施工方案，嚴重失職。監(jiān)理工程師（監(jiān)理員）鄧某、劉某，在工程關(guān)鍵部位或關(guān)鍵工序施工時，沒有到現(xiàn)場進行監(jiān)督，工作不到位，也存在嚴重失職行為。,3. 拆除施工方案不縝密 拆除施工方案中，技術(shù)措施存在如下不足： （1）沒有考慮到20號至86號橋墩和90號至108號橋墩，因炮眼鉆孔會引起承載能力減弱的因素。這是引起“多米諾骨牌”效應(yīng)的原因之一。 （2）爆破拆除的橋段和機械拆除的橋段，在橋墩炮眼鉆孔、試爆之前，沒有采取斷開的方案。試想，如果事先斷開的話，在炮機實施機械拆除的時候，就不會發(fā)生“多米諾骨牌”效應(yīng)。 （3）沒有考慮66號、67號橋墩進行試爆后，將會引起橋面開裂，使整個橋體穩(wěn)固性能遭到破壞。 施工安全措施不完善 在高架橋拆除的過程中，沒有實施道路交通管制，嚴格禁止任何車輛在紅旗路通行。如果采取了這一關(guān)鍵的安全措施，將可大大減少或避免人身傷亡。,4. 安全監(jiān)督管理工作不到位 （1） 專職安全員無證上崗，工作責(zé)任心不強。項目經(jīng)理部安全員羅某沒有經(jīng)過專門的安全培訓(xùn)，未取得安全監(jiān)督資格證書。在實施機械拆除的時候，沒有到施工現(xiàn)場進行安全監(jiān)督。在拆除施工的關(guān)鍵時候和關(guān)鍵過程中，失去了安全監(jiān)督。 （2） 安全培訓(xùn)教育不到位，施工人員沒有接受安全培訓(xùn)。這一重大爆破拆除工程，絕大多數(shù)施工人員還是第一次參加。項目經(jīng)理部忽視安全教育培訓(xùn)，施工人員缺乏安全意識，缺乏自我防護能力，安全技術(shù)水平低下，在拆除施工過程中，危險因素不能識別。 （3） 在拆除工程開工之前，項目經(jīng)理部沒有對危險點、危險源進行預(yù)想，在安全措施方面，沒有向施工人員進行交底。 （4） 地方安全監(jiān)督管理部門執(zhí)法不嚴，監(jiān)督管理走過場。5月12日，株洲市安監(jiān)局荷塘區(qū)分局就施工工地存在 “安全隱患，手續(xù)不齊全”等問題，給“南嶺工程”紅旗高架橋項目經(jīng)理部下發(fā)了停工整改通知書，但對整改工作沒有落實，沒有督促、檢查整改情況，直到發(fā)生事故。,2.3.3 現(xiàn)代事故因果連鎖論,企業(yè)職工傷亡事故分類（GB/6441-86）,現(xiàn)代安全理論認為：人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因；間接原因是人的缺點；根本原因是管理失誤。 預(yù)防控制事故首先要在管理上下功夫，從控制間接因素入手，來控制人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，最終防止事故的發(fā)生。,案例-南京電視臺演播大廳舞臺屋蓋模板 支撐系統(tǒng)整體坍塌事故分析與處理 事故案情 200年10月25日南京三建公司在南京電視臺演播中心屋蓋的過程中，模板支撐系統(tǒng)發(fā)生整體坍塌，造成6人死亡、11人重傷，24人輕傷的事故。直接經(jīng)濟損失70余萬元，成為建國以來該市最大的建筑工程傷亡事故。,坍塌 部位,事故原因分析,事故的直接原因： 1、支架搭設(shè)不合理，特別是水平連系桿嚴重不夠，三維尺寸過大以及底部未設(shè)掃地桿，從而主次梁交又區(qū)域單桿受荷過大，引起立桿局部失穩(wěn)。 2、梁底模的木枋放置方向不正確，導(dǎo)致大梁的主要荷載傳至梁底中央排立桿，且該排立桿的水平連系桿不夠，承載力不足，同時，模板支架與周圍結(jié)構(gòu)固定與連系不足，因而加劇了局部失穩(wěn)。,事故的間接原因,1、施工組織管理混亂，安全管理失去有效控制，模板支架搭設(shè)無圖紙，無專項施工技術(shù)交底，施工中無自檢、互檢等手續(xù)，搭設(shè)完成后沒有組織驗收； 2、搭設(shè)開始時無施工方案，有施工方案后未按要求進行搭設(shè)，支架搭設(shè)嚴重脫離原設(shè)計方案要求、致使模板支承系統(tǒng)的強度、剛度和穩(wěn)定性不足是造成這起事故的主要原因。,3、施工現(xiàn)場技術(shù)管理混亂，對大型或復(fù)雜重要的混凝土結(jié)構(gòu)工程的模板施工未按程序進行，支架搭設(shè)開始后送交工地的施工方案中有關(guān)模板支架設(shè)計方案過于簡單，缺乏必要的細部構(gòu)造大樣圖和相關(guān)的詳細說明，且無計算書；支架施工方案傳遞無記錄，導(dǎo)致現(xiàn)場支架搭設(shè)時無據(jù)可循，是造成這起事故的技術(shù)上的重要原因。 4、在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，工人在模板下部進行支架加固，是造成事故傷亡人員擴大的原因之一。,綜合以上原因，調(diào)查組認為這起事故屬于施工過程中的重大責(zé)任事故。,事故處理,對12位有關(guān)責(zé)任人，分別由司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任；處以行政撤職、經(jīng)濟處罰、行政記過、行政警告等處對12位有關(guān)責(zé)任人，分別由司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任；處以行政撤職、經(jīng)濟處罰、行政記過、行政警告等處分。,廣州黃埔大橋模板鋼管支架坍塌事故,2007年6月13日11時20分左右，在建的珠江黃埔大橋S06標(biāo)7-8墩之間箱梁的鋼管支架正在施壓試驗過程中，一段長約40m、寬約17m，搭設(shè)高度約18m的支架群突然發(fā)生坍塌，5名正在支架頂部進行沙包吊裝作業(yè)的工人跌落到地面，近兩萬袋沙包(每包約40公斤)將跌落的工人埋住。造成2人死亡，2重傷的安全事故。,慘不忍睹事故現(xiàn)場,模板支架坍塌事故原因分析,1. 施工方案沒有及時針對雨季施工的特點，制定有效的排水措施。因連日大雨，事故發(fā)生前堆載區(qū)局部積水，深達30cm，預(yù)壓砂包總重量1011.3t，超過預(yù)壓方案確定的箱梁部位堆載總重量15.4。 2. 木枋實際使用狀況不符合施工方案的設(shè)計要求，計算表明，事故發(fā)生時，箱梁底板支架大楞木枋抗彎應(yīng)力為18.70N/mm2，抗剪應(yīng)力為2.256N/ mm2，分別超過其強度設(shè)計值的43.8和61.1。由于局部大楞木枋折斷，引起模板支架局部應(yīng)力集中，導(dǎo)致模板支架坍塌。,3. 施工方和監(jiān)理方對事故段沒有進行嚴格的工序質(zhì)量控制，例如：模板支架中區(qū)的立桿步距合格率20%，扣件的螺栓擰緊力矩合格率14.64%，掃地桿與地面間距全部超規(guī)范要求; 削弱了模板支架體系的整體穩(wěn)定性。 4. 縱橫向剪刀撐間距過大，均超過規(guī)范要求，尤其是沒有布置水平剪刀撐、底板部位沒有布置縱向剪刀撐，降低了支架的整體穩(wěn)定性。,廣清高速增槎段高架橋腳手架坍塌事故,位于廣州市白云區(qū)增槎路江南農(nóng)貿(mào)市場路段的廣清高速公路連接線主線工程第26聯(lián)第4跨（112113墩）正在澆筑高架橋面混凝土?xí)r，發(fā)生支撐棚架坍塌.造成9人死傷 的事故。,雜亂無章的事 故 現(xiàn) 場 慘 狀,廣清高速增槎段高架橋腳手架坍塌事故,事 故 現(xiàn) 場 慘 狀,大梁鋼筋與混凝土分離后， 就像胡子那樣掛在橋墩上,2.3.4 能量觀點的事故因果連鎖,調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的風(fēng)險物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量或風(fēng)險物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成。,能量觀點的事故因果連鎖,能量觀點的事故因果連鎖,事故-能量或危險物質(zhì)的意外釋放-人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)-管理失誤、控制不力、員工素質(zhì) 基本原因： -企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全政策及決策：安全目標(biāo)；資源配置；信息利用；職責(zé)分工；教育培訓(xùn)等； -個人因素：知識、能力、素質(zhì)、態(tài)度、反應(yīng)、興趣 -環(huán)境因素：氣候、地理位置等 預(yù)防事故思路：防止能量或危險物質(zhì)意外釋 放、防止人體與過量能量或危險物質(zhì)接觸。,2019/4/5,99,常識缺乏和管理不嚴 導(dǎo)致事故發(fā)生 一施工人員從樓頂找來一個醇酸漆稀釋鐵桶（該稀釋劑為易燃物），準(zhǔn)備上面開口后當(dāng)作盛水的器具，請正在做電焊工作的何某使用電焊切割鐵桶，切割時導(dǎo)致桶內(nèi)殘存的稀釋劑爆燃，將何某燒傷至死。,肇事稀料桶,爆燃造成稀料桶變形,何某被燒的現(xiàn)場,2019/4/5,100,案例：施工單位使用塔吊吊運90厘米長的碗扣腳手架配件時，（違反標(biāo)準(zhǔn)未使用容器吊運），在吊運中吊物與塔吊附著操作平臺相撞，導(dǎo)致兩根腳手架鋼管從近30米高度墜落，其中一根擊中下面施工人員的頭部將其砸死。 事故原因： 1.違反標(biāo)準(zhǔn)未使用容器吊運； 2.信號工無證上崗，指揮不當(dāng)。,擊中施工人員的鋼管,與吊物相撞的附著操作平臺,2019/4/5,101,案例： 施工人員邱某和信號工韓某配合塔吊駕駛員吊運大模板，信號工發(fā)出起吊信號后，開始起吊模板，模板剛離開地面，模板開始劇烈晃動，此時晃動的模板將旁邊的一塊模板碰倒，邱某躲避不及被倒塌的模板砸傷致死 事故原因： 1.信號工韓某（無證上崗）； 2.起重時，吊鉤沒有與吊物垂直，而采用歪拉斜吊的方法。 。,發(fā)生事故的位置,被碰倒的模板,2019/4/5,102,高空墜落施工案例（一） 施工人員毛某正在施工現(xiàn)場東北側(cè)19層電梯機房屋面進行屋頂風(fēng)機的吊運，在消聲器吊到樓頂?shù)臅r候，毛某前去摘鉤，因豎井無防護，毛某不慎掉下豎井，墜落至17層地面死亡。,邱某從19層墜至17層地面,遠處的豎井口用蓋板蓋住，此豎井口無任何防護，邱某從此處墜落,2019/4/5,103,高空墜落施工案例（二） 施工人員在坡屋頂進行保溫層作業(yè)時，不慎從天窗口墜落至室內(nèi)地面，落差4.5米，經(jīng)搶救無效死亡。 事故原因： 1.洞口未按照規(guī)定設(shè)置安全防護欄； 2.在進行施工作業(yè)前，未檢查查現(xiàn)場排除存在的隱患； 3.施工人員缺乏必要的安全意識。,坡屋頂中間部位開的天窗未做安全防護,由此墜落至地面,2019/4/5,104,該事故與上面的兩個事故一樣，現(xiàn)場存在安全隱患，施工人員麻痹大意。 施工人員在進行地下一層頂板模板施工時，從此處墜至地下一層底板死亡。,施工現(xiàn)場的安全防護措施不到位，安全網(wǎng)的鋪設(shè)存在漏洞。,高空墜落施工案例（三）,2019/4/5,105,現(xiàn)場安全網(wǎng)搭設(shè)存在隱患,鋼梁,省了幾步路，丟了一條命,陳某與另外2人為抄近路，從護身欄豁口處上到鋼結(jié)構(gòu)施工的鋼梁上向?qū)γ孀叩蕉祟^后想手扒柱子到樓層內(nèi)，因距離遠而失手落下砸落單層平網(wǎng)后落在22米下的地面身亡。,高空墜落施工案例（四）,2019/4/5,106,施工人員張某使用電動吊蘭施工，吊蘭停在5層，張某違章從窗臺進入樓內(nèi)時，不慎從5層墜落至地面死亡。與上一事故極為相似。,施工人員從窗外的吊蘭經(jīng)窗子進入樓內(nèi)，不慎墜落至地面身亡,施工人員的鞋子,2019/4/5,107,混凝土運輸車司機在罐體仍在旋轉(zhuǎn)的情況下爬到罐口清除罐口內(nèi)殘余的混凝土，不慎將頭部絞入罐口內(nèi)當(dāng)場死亡。,2019/4/5,108,施工人員違章使用電熱器，離開后未斷電，導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生，造成正在別的房間休息的人員死亡。,2019/4/5,109,傾倒的鋼管堆放架,何某在配合塔吊進行腳手管倒運作業(yè)時，頭部直接鉆入鋼管堆放架（搭設(shè)不符合規(guī)范）底部穿鋼絲繩，此時鋼管堆放架傾斜倒塌，將何某頭部砸在鋼管下，導(dǎo)致當(dāng)場死亡。,2019/4/5,110,施工人員在卸最后一捆消防管材時，王某從車尾撬管材，管材從車上滑落將王某壓在下面，后經(jīng)搶救無效身亡。麻痹大意是最危險的，是最易導(dǎo)致事故的隱患。,管材將王某壓在下面，后被救出，經(jīng)搶救無效身亡。,滑落的管材,2019/4/5,111,施工人員在卸最后一堆玻璃時，玻璃滑落，將卸玻璃的兩人砸死。 和前面卸管材的事故一樣，工作進展到最后時，施工人員麻痹大意，導(dǎo)致了事故的發(fā)生，造成了人員傷亡。,2019/4/5,112,塔吊駕駛室已面目全非,施工人員在使用塔吊吊運鋼筋時，塔身突然折斷，塔司死亡。事故的原因是超載導(dǎo)致塔式起重機的鋼結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，當(dāng)時吊物重量已經(jīng)達到額定載荷的213%,斷裂的塔吊,事故發(fā)生時所吊運的鋼筋墜落于距塔身中心線52m處，重3680KG,2019/4/5,113,塔吊司機趙某等三人進行塔吊保養(yǎng)作業(yè)時，趙某從一層平臺向二層平臺爬時，不慎失手，墜落至塔吊基坑（落差約36米），送醫(yī)院搶救不治身亡。,從此處向上爬時，不慎墜落,墜落處,2019/4/5,114,與上一事故相似，塔吊司機在下塔過程中不慎脫手從高處墜落至基坑內(nèi)死亡。,墜落處,2019/4/5,115,施工人員魯某與其他幾位工人在樓外側(cè)化糞池頂部撿卡子時被從16層掉下的一根3米長（48mm）的鋼管砸中頭部，安全帽被砸碎，魯某當(dāng)場死亡。 此類事故每年常有發(fā)生，下面我們再看幾起，希望能引起大家的注意，將洞口臨邊材料清理干凈，嚴禁往樓下扔材料等。,砸中魯某的鋼管,2019/4/5,116,施工人員王某（未帶安全帽）飯后上廁所的路上，被從樓上落下的3米長的的木方（10cm*10cm）砸中，腦部受傷，經(jīng)搶救無效死亡。,砸中王某的木方，木方正好掉在防護欄桿外，防護欄距離樓6米遠,2019/4/5,117,施工人員王某等三人在工地西北角的施工現(xiàn)場篩沙子時，現(xiàn)場上方落下一根長1.5米（483.5mm）的鋼管，正好砸在王朝榮頭部安全帽頂部，安全帽被砸成一道橫向凹槽，王朝榮頭部出血，送醫(yī)院搶救不治身亡。,帽子被出凹槽,王某篩沙子處,2019/4/5,118,作業(yè)人員使用移動式工具腳手架進行廠房雨蓬安裝作業(yè)。廠房中門雨蓬安裝完畢后，現(xiàn)場負責(zé)人楊某指揮并帶領(lǐng)其他5名作業(yè)人員，將移動式工具腳手架（長寬尺寸分別為3.6米和3.7米，鋼管立桿最高點距地面6.46米）從廠房中門向北門移動，在從場區(qū)內(nèi)架空高壓線下方穿行時，未注意穿行地點高壓線高度（高壓線距地面6.4m），導(dǎo)致腳手架鋼管立桿與10KV高壓線接觸，造成3人觸電死亡。,與發(fā)生事故移動式工具腳手架相似的腳手架,現(xiàn)場觸電后的痕跡,2019/4/5,119,施工人員王某等2人進行消防水管彎頭焊接工作時，王某操作電焊不慎觸電，后經(jīng)搶救無效身亡 。,電焊焊把線破損處,2019/4/5,120,管溝壁土方坍塌 2006年3月29日上午十點，在*大道綠化帶施工的民生燃氣股份有限公司的施工現(xiàn)場，建筑工人在鋪設(shè)輸氣管道時發(fā)生塌方事故，導(dǎo)致一正在作業(yè)的工人被埋在兩米多深的管道內(nèi)。二十分鐘后，該男子被挖出，經(jīng)120搶救無效死亡。 事故主要原因是違章操作。在施工現(xiàn)場可見沒有任何的安全措施，施工場地的土質(zhì)也較松軟，存在很大安全隱患。,謝 謝！ Thank You!,2.4 軌跡交叉理論,社會因素,安全缺陷,不安全行為,不安全狀態(tài),起因物,致害物,肇事人,受害人,事故,物的原因,人的原因,接 觸,基礎(chǔ)原因,間接原因,直接原因,事故經(jīng)過,當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程中，在人的運動軌跡與物的運動軌跡發(fā)生意外交叉-導(dǎo)致事故發(fā)生。,2019/4/5,123, 違章交叉作業(yè)事故案例 事故發(fā)生時，一批施工人員在進行塔基基坑內(nèi)腳手架拆除作業(yè)；與此同時進行塔吊拆除作業(yè)。 拆塔單位使用汽車吊吊拆配重時不慎將塔基圍護墻碰倒，致使土方坍塌，將當(dāng)時在基坑底部作業(yè)的架子工埋于土中，4小時后才將其救出，經(jīng)急救中心確認已死亡。,2019/4/5,124,工長違章指揮，工人無知蠻干。違反作業(yè)程序和作業(yè)規(guī)定（建筑物結(jié)構(gòu)必須采用機械設(shè)備進行拆除）進行拆除作業(yè)，兩端開口的墻體突然倒塌，周某下跳到地面時，與正在旁邊撿磚的董某被倒塌的墻體砸中，當(dāng)場死亡。,墻體突然倒塌,事故發(fā)生時正在旁邊撿磚頭,將墻的兩端挖開，墻體突然倒塌,2019/4/5,125,施工人員正在進行鋪設(shè)水泥管線施工時，污水溝中部偏東側(cè)溝的北側(cè)土壁突然坍塌，將正在溝底作業(yè)的施工人員埋壓致死。 原因： 1.未按要求進行放坡也未做必要的護壁支撐； 2.施工人員在入場前未進行安全教育。,土體突 然坍塌,施工人員被 埋在土下,2019/4/5,126,在舊建筑物現(xiàn)場地開槽敷設(shè)管道時： 1.施工人員違章采用掏挖方式挖槽； 2.溝槽邊沿堆土過高過近； 3.原混凝土地面有一伸縮縫。 兩名作業(yè)工人在此清槽，造成槽壁坍塌，將其中一名下身壓住，經(jīng)搶救無效身亡。 施工人員都麻痹大意，違反作業(yè)規(guī)程，導(dǎo)致安全事故發(fā)生。,溝深大約1.8米，上口寬約0.6米,施工人員下身被此混凝土塊壓住,2019/4/5,127,機械駕駛工無證上崗 違章操作事故案例 為了便于施工現(xiàn)場內(nèi)土方倒運，分包單位臨時租用一臺50鏟車倒運土方。 鏟車司機（無證上崗）在鏟起一車土方倒運至槽邊時，由于操作失誤，致使鏟車突然向基槽竄出，掉入槽內(nèi)。鏟車駕駛室嚴重變形，司機卡在駕駛室內(nèi)，待調(diào)來汽車吊將鏟車從槽內(nèi)吊出，經(jīng)醫(yī)護人員全力搶救無效死亡。,鏟車墜入槽內(nèi),2019/4/5,128,外用電梯平臺防護門未關(guān)上,電梯上行，施工人員倒拉斗車不慎從此處墜落身亡,施工人員的鞋和灑滿一地的建筑垃圾,施工電梯 違章操作的事故 案例 此類事故在不長時間內(nèi)就發(fā)生了多起。,2019/4/5,129,外用電梯平臺防護門未關(guān)上，電梯上行后，施工人員不慎從此處墜落,施工人員墜落處,為保護他人的生命也保護自己的生命，施工人員出入外用電梯應(yīng)隨手關(guān)閉平臺防護門。,腳手架坍塌事故及案例分析,事故案例一,事故案情：2005年8月，某體育館工程。搭設(shè)的長35m、寬5.3m、高20m的屋頂網(wǎng)架施工用扣件式鋼管腳手架作業(yè)平臺，利用汽車吊將約為70根總重量約為13t的次桁架弦桿及腹桿，由地面吊運至腳手架上存放，準(zhǔn)備安裝焊接，此時架體發(fā)生整體坍塌，3名作業(yè)人員同時墜落，兩人當(dāng)場死亡，1人重傷。 事故原因：腳手架嚴重超載,腳手架坍塌現(xiàn)場,腳手架坍塌后斷裂的鋼管,事故案例二,2005年，某重點工程在進行廊橋施工中，使用的雙排扣件式鋼管腳手架被大風(fēng)刮倒，幸無人員傷亡。（腳手架與建筑物拉接點嚴重不足 ） 采用彩條布垂直封閉的腳手架其方案設(shè)計卻沒有考慮風(fēng)荷載 。,事故案例三,某重點工程裝修施工采用滿堂紅腳手架。在搭設(shè)過程中突遇大風(fēng)，將已搭設(shè)的腳手架刮到，架體嚴重變形與坍塌。,坍塌慘狀,事故原因分析,1 腳手架鋼管質(zhì)量存在缺陷 扣件式鋼管腳手架鋼管規(guī)格為：48X3.5mm 商家減薄至32275mm。 目前，鋼管生產(chǎn)廠家較多生產(chǎn)壁厚為32mm以 下的鋼管，如果再經(jīng)多年施工應(yīng)用，鋼管銹蝕使壁厚 進一步減薄，這些鋼管都將是腳手架安全的隱患。,2.立桿、橫桿間距過大,且超載使用導(dǎo)致立桿失穩(wěn),根據(jù)實驗數(shù)據(jù)分析所得的結(jié)論： （1）腳手架的臨界荷載隨立桿橫距加大而降低，由1.2m增加到1.5m時臨界荷載將下降11.35% ； （2）步距由1.2m增加到1.8m時臨界荷載將下降26.1% 。,2.鋼管接頭位置未按規(guī)定錯開,3.拉結(jié)點和剪刀撐數(shù)量不足，扣件螺栓緊固力不夠,規(guī)定一般建筑物：水平間距6m，垂直間距4m；高層建筑： 水平間距3跨 垂直間距2跨,腳手架其他條件相同，僅拉結(jié)點的豎向間距由3.6m擴大為7.2m時，臨界荷載會大幅下降，其下降值為3.88%。,扣件螺栓緊固力矩要求為4065N.m；實際檢測絕大部分的扣件螺栓緊固力矩低于40N.m，有的更低，甚至于我們用手都可把其擰動 。,4.腳手架方案設(shè)計未考慮風(fēng)荷載,腳手架除了要考慮豎向荷載之外，對水平荷載也要進行核算，特別是風(fēng)荷載是水平荷載的主要因素；并且按規(guī)定，采用密目網(wǎng)封閉或彩條布垂直封閉的腳手架，其方案設(shè)計須考慮風(fēng)荷載,2.5 海恩法則與海因里希法則,海恩法則是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,海恩法則,海因里希法則,海因里希法則又稱“海因里希安全法則”或“海因里希事故法則”，是美國著名安全工程師海因里希提出的300291法則。這個法則意思是說，當(dāng)一個企業(yè)有300個隱患或違章，必然要發(fā)生29起輕傷或故障，在這29起輕傷事故或故障當(dāng)中，有一起重傷、死亡或重大事故。 “海因里希法則”是美國人海