,2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀,趙文華 研究員,國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）,糖尿病患病率增長(zhǎng),規(guī)范（第三版）修訂主要變化,強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象的“常住”概念 健康體檢明確了檢查空腹血糖 完善糖尿病患者服務(wù)流程圖 考核指標(biāo)改為工作指標(biāo) 完善隨訪記錄表中足背動(dòng)脈搏動(dòng)選 項(xiàng)以及填表說(shuō)明,一、服 務(wù) 對(duì) 象,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,三、服 務(wù) 流 程,四、服 務(wù) 要 求,五、工 作 指 標(biāo),六、附 件,主要內(nèi)容,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者,分4種情況進(jìn)行干預(yù),1.篩查,機(jī)會(huì)性篩查：又稱機(jī)遇性篩查，屬于一種被動(dòng)性篩查。 即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾病患者的篩查相結(jié)合，在患者就醫(yī)過(guò)程中，對(duì)高危對(duì)象（或易患人群，如吸煙者為肺癌的高危對(duì)象，一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史的人為糖尿病的高危對(duì)象等）進(jìn)行篩查。,血糖檢查,高危人群篩查-糖尿病的一級(jí)預(yù)防,年齡40歲 有糖調(diào)節(jié)受損史 超重（BMI24）或肥胖（BMI28）和（或）中心型肥胖（男性腰圍90，女性腰圍85）男性腰圍90CM 女性85CM 靜坐生活方式 一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史 有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女,高血壓收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或正在接受降壓治療 血脂異常高密度脂蛋白膽固醇（HDL-）0.91mmolL、甘油三酯2.22 mmolL，或正在接受調(diào)脂治療 動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者 有一過(guò)性類固醇糖尿病病史者 多囊卵巢綜合征（PCOS）患者 長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者,糖尿病的診斷, 糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項(xiàng)）： 糖尿病癥狀任意時(shí)間血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl) （糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等） ； 空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2小時(shí)血糖水平11.1mmol/L。 糖尿病前期（即空腹血糖受損或糖耐量受損） 空腹血糖受損：空腹靜脈血糖6.17.0mmol/L； 糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8mmol/L11.1mmol/L。,反映過(guò)去60-90天平均血糖水平 長(zhǎng)期控制慢性并發(fā)癥重要指標(biāo) 正常一般 4-6.5%；控制8%危險(xiǎn),糖化血紅蛋白,2.隨訪評(píng)估,（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況； （2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀； （3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 （4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 （5）了解患者服藥情況。,隨訪管理-目的, 評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平 有效控制血糖、血壓、血脂相關(guān)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化 充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)，使不同情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān),隨訪管理-原則, 個(gè)體化 根據(jù)病情確定分類管理水平，兼顧個(gè)人需求因素制定。 綜合性 藥物治療、生活方式干預(yù)、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、自我管理以等綜合性措施。 參與性 開(kāi)發(fā)患者主動(dòng)參與的意愿和能力。 及時(shí)性 定期評(píng)估病情、并發(fā)癥、相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)調(diào)整治療措施。 連續(xù)性 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日 常自我管理，組成連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性管理。,隨訪管理-方式, 門(mén)診隨訪 患者預(yù)約或定期來(lái)門(mén)診接受隨訪管理，填寫(xiě)糖尿病患者隨訪記錄表 家庭隨訪 醫(yī)生上門(mén)服務(wù)，填寫(xiě)糖尿病患者隨訪記錄表 電話隨訪 醫(yī)生或護(hù)士電話詢問(wèn)病人病情、服藥情況、近期自測(cè)血糖值等，填寫(xiě)糖尿病患者隨訪記錄表 集體隨訪 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在居民區(qū)/村落擺點(diǎn)、定期開(kāi)展講座、宣傳等健康教育活動(dòng)時(shí)，填寫(xiě)糖尿病患者隨訪記錄表，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作相應(yīng)檢查。,3.干預(yù)分類,（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、 無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。 （2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。 （3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,4.健康體檢,對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。 具體內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、 身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查、并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。,（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。 （五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)100。 （二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)100。 注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖7mmol/L。,附件： 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表,2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表,1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的健康體檢填寫(xiě)健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫(xiě)明失訪原因；若死亡，寫(xiě)明死亡日期和死亡原因。 2體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。,填寫(xiě)說(shuō)明,3生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。 日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。 日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。 運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫(xiě)目前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。 主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,4輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果、。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)糖化血紅蛋白（控制目標(biāo)為7%，隨著年齡的增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬）或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。 5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。 6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。 7低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。,8此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”是指血糖控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”是指血糖控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。 9用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，并填寫(xiě)在表格中，寫(xiě)明用法、用量。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開(kāi)具的處方藥。,10轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。 11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。 12隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,糖尿病綜合治療,“五駕馬車” 飲食控制 運(yùn)動(dòng)治療 血糖監(jiān)測(cè) 健康教育 藥物治療,相關(guān)提示,糖尿病的治療,飲食指導(dǎo),糖尿病飲食治療-作用,有效控制血糖、血脂和血壓 預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展 維持正常體重 供給適宜的能量和營(yíng)養(yǎng)素，保證患者身心健康,糖尿病飲食治療-基本原則,控制總能量達(dá)到或維持合理體重 平衡膳食合理安排各種營(yíng)養(yǎng)素比例 避免高脂肪、適量蛋白質(zhì)、適宜碳水化合物 增加膳食纖維攝入 清淡飲食，減少鈉鹽攝入 堅(jiān)持少量多餐，定時(shí)定量 保持飲食攝入和身體活動(dòng)的平衡,不同能量糖尿病飲食內(nèi)容,可供食譜安排的食物,糧薯類：米、面、包子、餃子、餅、紅薯等。 肉蛋類：雞蛋、牛奶 海產(chǎn)品（蝦、魚(yú)、海參） 禽（去皮的雞肉、鴨肉） 畜（瘦的豬、牛、羊肉） 豆制品：豆?jié){、豆干、腐竹、豆腐 蔬菜：葉菜、瓜菜、茄果類、菌藻類 水果類：低糖型 油脂類：烹調(diào)油，硬果,主食的選擇,大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麥、莜麥面、蕎麥面、苦蕎面 避免油炸主食 不空腹喝粥,蔬菜的選擇,大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜、綠豆芽、鮮蘑、黃瓜、茄子、絲瓜： 每日可吃1斤 南瓜、白蘿卜、冬筍：每日可吃7兩 鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗：每日可吃5兩 胡蘿卜、山藥、荸薺、藕：每日可吃3兩 百合、芋頭、毛豆、鮮豌豆：每日可吃1兩,肉蛋類食品選擇,煮雞蛋：每日1個(gè) 瘦豬肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2兩 （注：可用等量豆制品替代） 去皮的瘦雞肉、鴨肉：每日2-3兩 魚(yú)蝦：每日3-4兩 （注：不吃魷魚(yú)、蝦頭、蟹黃等）,全民健康生活方式行動(dòng)系列支持工具,適宜工具,運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),有益健康的身體活動(dòng),形式 強(qiáng)度 時(shí)間 頻度 總量,中國(guó)成人身體活動(dòng)指南,衛(wèi)生部疾控局2011年發(fā)布,每日6-10千步當(dāng)量身體活動(dòng) 經(jīng)常進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng) 積極參加各種體育和娛樂(lè)活動(dòng) 專門(mén)鍛煉保持肌肉和關(guān)節(jié)功能 日常生活“少靜多動(dòng)”,有益健康的身體活動(dòng)推薦量,衛(wèi)生部愛(ài)衛(wèi)會(huì)疾控中心 全民健康生活方式行動(dòng),2007年9月1日,動(dòng)則有益 多動(dòng)更好 適度量力 貴在堅(jiān)持,患者自我管理及支持,患者發(fā)現(xiàn)-渠道, 機(jī)會(huì)性篩查 一旦發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.1mmol/L，進(jìn)行OGTT檢測(cè)。 高危人群篩查 根據(jù)高危人群界定的條件和特點(diǎn)，進(jìn)行血糖篩查 健康檔案 以往的健康檔案、基線調(diào)查、篩查的血糖檢測(cè) 健康體檢 從業(yè)人員健康體檢、組織健康體檢 主動(dòng)檢測(cè) 通過(guò)健康教育，促使患者或高危人群主動(dòng)檢查血糖 收集社區(qū)已確診患者的信息 利用門(mén)診、家訪等機(jī)會(huì)，收集在綜合醫(yī)院確診的患者,病情觀察及自我監(jiān)測(cè),自我血糖監(jiān)測(cè) 糖化血紅蛋白：3-4個(gè)月監(jiān)測(cè)一次 血壓監(jiān)測(cè) 腎功能、肝功能、血脂：正常者應(yīng)6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，異常者應(yīng)遵醫(yī)囑隨時(shí)復(fù)查,患者自我管理及支持, 樹(shù)立患者對(duì)自己負(fù)責(zé)的信心，提高隨訪管理的依 從性。 通過(guò)培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)、健康教育等方式，提高 患者糖尿病防治知識(shí)和技能，使其具備自我管理 能力。 為患者提供自我管理的技術(shù)支持和基本管理工 具。 充分發(fā)揮家庭成員和社區(qū)的支持作用。,謝 謝！,