醫(yī)療質量學習,消化內科 主講人：王昌成,2,內容,3,基本概念,一.易混淆的概念,？,水平 質量,4,基本概念,水平：能做什么,質量：做成、做 好什么,5,基本概念,為何外籍病人和保險公司較喜歡選擇外資診所? 水平比我們高？ 文化、習慣、環(huán)境 質量（控制）,6,基本概念,注重：循征醫(yī)學 （診療指南） 風險管理 全面質量管理 持續(xù)質量改進,7,基本概念,二.何為醫(yī)療質量 WHO:衛(wèi)生服務部門及其機構利用一定的衛(wèi)生資源向居民提供醫(yī)療服務以滿足居民明確和隱含需要的能力的綜合。 JCAHO:在現(xiàn)有醫(yī)學知識基礎上， 醫(yī)療衛(wèi)生服務可以提高滿意結果 可能性的程度和降低不滿意結果 可能性的程度。,8,基本概念,醫(yī)學模式改變： 生物醫(yī)學 生物心理社會醫(yī)學 醫(yī)患模式改變： 主動被動模式 指導合作、參與協(xié)商,9,基本概念,現(xiàn)代醫(yī)療質量的概念外延擴大： 包括醫(yī)療效率、醫(yī)療技術、經濟效益、對病人心理及其他醫(yī)療服務（營養(yǎng)、衛(wèi)生、環(huán)境）的滿意程度,10,基本概念,醫(yī)療質量的兩個基本要素： 技術要素 人際關系要素,智,情,11,基本概念,對病人而言： 得到安心、安全、 滿意的服務 對醫(yī)院而言： 是品質、形象和 價值的具體體現(xiàn),12,基本概念,13,內容,14,問題和原因,改革開放三十年來 醫(yī)療水平大幅提高 服務理念、方式逐步改善 服務環(huán)境、流程更為舒適便捷 服務能力、質量穩(wěn)步提高,15,問題和原因,但：醫(yī)療糾紛大幅增加 判定為醫(yī)療事故（醫(yī)療缺陷）數(shù)量增多 賠付額迅速上升 公眾就醫(yī)的安全感下降 社會滿意度和聲譽不佳,？,16,問題和原因,在人均收入增加、個人財富擴張時， 關注生活質量 旅游 高檔消費品 (奢侈品） 健康,17,問題和原因,自我意識 法制意識 信息意識 比較意識,18,問題和原因,社 會,19,問題和原因,醫(yī)生個體層面 相對獨立實施診療措施，難以監(jiān)督 是制度的執(zhí)行者 影響醫(yī)療質量的關鍵因素 易出現(xiàn) 知識結構和技能、服務和法制意識、 溝通能力、團隊支撐缺乏等問題,20,問題和原因,知識結構：先天不良 臨床技能：基礎缺乏 服務法制意識：教育缺位 溝通能力：急待培育,21,問題和原因,診斷的及時性和準確性 治療的適宜性和有效性 治療的安全性和預后 病人的知情權和選擇權,？,22,問題和原因,科室層面 是把握醫(yī)療質量的基本陣地 但醫(yī)療管理部門難以直接、全程控制 科主任的技術和管理能力起決定作用 易出現(xiàn) 核心制度不落實、臨床診療唯上/唯經驗、 未成為與時俱進的學習型團隊,23,問題和原因,病歷書寫的基本質量和學術質量不高 缺項、記錄錯誤、病程記錄未反映確切病 情 和上級醫(yī)生的診療意圖、出院診斷不準確 診斷和鑒別診斷、診療計劃不具針對性、手 術記錄少有圖示 病史的真正價值是學術價值,24,問題和原因,疑難和死亡病例討論不落實或流于形式 討論數(shù)與實際數(shù)不符、內容缺乏 查房和會診制度不落實 夜查房、總值班查房、會診及時/有效性 團隊自我糾錯能力不高 診療主觀性強、知識面窄、缺乏動態(tài)思維、缺乏民主氣氛,25,問題和原因,醫(yī)院層面 提供保障醫(yī)療質量的硬件和軟件支撐 檢查、發(fā)現(xiàn)、彌補相關支持團隊的缺陷 護理團隊執(zhí)行醫(yī)囑及時、準確 檢驗標本采集、運送、檢測的標準化 發(fā)揮藥事管理/臨床藥學的積極作用 院內感染的控制等 質量管理計劃和目標,26,問題和原因,27,問題和原因,28,內容,29,醫(yī)療質量管理,醫(yī)療質量管理，是為提高 醫(yī)療技術、醫(yī)療服務 醫(yī)療效果、醫(yī)療費用 滿意程度進行的組織和控制活動,30,醫(yī)療質量管理,從問題和原因分析中不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量管理的特點 醫(yī)療質量控制個體化、即時性 醫(yī)療質量受制于多因素、多環(huán)節(jié) 醫(yī)療質量評價復雜 醫(yī)療質量問題的社會敏感性強,31,醫(yī)療質量管理,確定醫(yī)療質量戰(zhàn)略 出發(fā)點：保證和持續(xù)提升醫(yī)療質量 三要素：目標、手段、資源,如何管？,32,醫(yī)療質量管理,目標包括 醫(yī)療安全性 醫(yī)療適宜性 醫(yī)療有效性 醫(yī)療可及性 患者參與性 醫(yī)療效率,33,醫(yī)療質量管理,手段 觀念確立 制度建設 流程改造 績效管理,34,醫(yī)療質量管理,資源,人才,技術,裝備,35,醫(yī)療質量管理,政府要求 醫(yī)院社會宗旨 質量價值觀 優(yōu)勢和機會 法律法規(guī) 醫(yī)院管理制度,戰(zhàn) 略,目標 短、中、遠,手段 制度/流程/績效,資源 人才/技術/裝備,戰(zhàn) 略 評 價,36,醫(yī)療質量管理,如：降低危重新生兒死亡率 涉及新生兒內、外科、NICU 改變收治方式、按需組成醫(yī)療團隊 增加NICU人員 增加適宜裝備 相應的績效考核指標、激勵機制,37,醫(yī)療質量管理,從上例可歸納出一些醫(yī)療質量管理的成功因素 各層面良好的質量意識（動力） 有健全和規(guī)范的操作和管理制度（行動基礎） 有優(yōu)質的醫(yī)療技術人才資源（關鍵因素） 有堅實的物質基礎（支撐力） 流程優(yōu)化 良好的危機處理機制,38,內容,39,39,醫(yī)療質量管理的三個層面,39,建議措施,40,建議措施,對醫(yī)生 智,傳統(tǒng)知識結構的重組 新知識、新理論 相關醫(yī)學專業(yè)知識 法律等關聯(lián)知識,學什么？,41,建議措施,如：兒童心力衰竭的病因 傳統(tǒng)上按疾病分類： 先天性、獲得性、心肌病變、心律異常 其他如高血壓等 可調整為按出生時間推斷：,42,不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的常見先心類型 生后兩周內 主動脈縮窄、嚴重主動脈瓣狹窄、左心發(fā)育不良綜 合征、大動脈換位、完全性肺靜脈異位引流、房室 隔缺損、動脈單干、嚴重肺動脈瓣狹窄、動脈導管 未閉 生后一個月左右 主動脈縮窄、室間隔缺損、動脈導管未閉、動脈單 干、復雜性多發(fā)性畸形(如DORV),43,不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的常見先心類型 六周至六個月 室間隔缺損、房室隔缺損、冠狀動脈異常、 動脈單干 六個月以后 室間隔缺損、房間隔缺損、瓣膜病變(PS、 MR)、動脈導管未閉、部分性肺靜脈異位引流,44,不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的其它病因 生后第一天 巨大動靜脈瘺(肝、腦)、完全性房室傳導 阻滯、室上速、缺血缺氧性腦病、低鈣血 癥、低血糖、心肌炎、貧血 生后一周 腎功能衰竭、甲狀腺機能亢進、 腎上腺機能不全,45,不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的其它病因 生后兩個月 心肌病、心內膜彈力纖維增生癥、心肌炎、 支氣管肺發(fā)育不良、()甲狀腺機能不全、 上呼吸道梗阻 其它年齡段 心內膜炎、風濕熱、 川崎病,46,建議措施,對醫(yī)生 情,儀容儀表 言語表達 溝通技巧 樂于助人 團隊合作,47,建議措施,兒童發(fā)熱就診的問診及溝通 基于循征醫(yī)學的問診和體檢 基于病史和體檢的必要檢驗 基于抗生素使用原則的處方,48,建議措施,對科室 制度健全、制度認知、制度執(zhí)行 核心制度： 三級查房、病例討論、交接班、值班、病案質量管 理、知情告知、用血、醫(yī)囑等 制度認知： 科室學習、考核、制定醫(yī)生工作手冊等 制度執(zhí)行： 確保將制度落實到實處，科內監(jiān)督,49,建議措施,強化科室的持續(xù)改進 疑難、危重病例討論 醫(yī)療缺陷的總結 持續(xù)學習計劃 強化醫(yī)患溝通、知情同意 特殊治療和診斷手段、病情和治療信息 患者的授權委托情況,50,建議措施,對醫(yī)院層面,強調過程管理、制度化管理 以醫(yī)療流程為主線 環(huán)節(jié)管理為切入點 保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療品質 形成常態(tài),51,建議措施,完善醫(yī)療質量管理組織構架是基礎,無科室質控小組或缺位,質量管理人員缺乏培訓,52,建議措施,開展質量教育，提高質量意識是先決條件 營造良好質量文化氛圍，醫(yī)務人員中樹立“以病人為中 心，以質量為核心”的理念 科室管理者著重進行管理知識的培訓 對全體醫(yī)務人員開展醫(yī)療法律規(guī)范、維權自律及醫(yī)療安全講座 在全員范圍內開展醫(yī)療規(guī)章制度培訓 開展病史質量、醫(yī)療糾紛病例點評,53,建議措施,以人員、技術準入為抓手 人員：資質、注冊、繼續(xù)教育 外出會診管理 技術：新技術按規(guī)定報批，批準后跟蹤與評估 其安全性、有效性、質量和費用,54,建議措施,優(yōu)化流程、方便病人、提高效率 設立預約中心、抽血中心、排隊系統(tǒng)、 分層掛號收費 完善院內標識系統(tǒng)、設立綜合服務部,55,建議措施,醫(yī)療糾紛的防范和處置 預案、工作程序、報告制度 醫(yī)療糾紛中出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷 的評價與改進最為重要！,56,建議措施,加強環(huán)節(jié)質量 門診： 人員資質、各級人員配備比例 病史質量、處方規(guī)范、 IT系統(tǒng)后臺支持的藥事管理 首診負責、科間會診,57,建議措施,急診：獨立建制 綠色通道 藥劑、血庫、檢驗、影像、心電圖24h 固定的醫(yī)生隊伍 人員資質 設備 急救技術,58,建議措施,入院時 身份核對 介紹診療組人員 病史采集 既往史 現(xiàn)病史 授權委托 大病史 24小時，首次病程錄 8小時,59,建議措施,住院中 病史、查房錄、病程錄體現(xiàn)思辨 醫(yī)囑與查房記錄的關聯(lián) 特殊檢查、用藥和血制品的指征 交接班 疑難病例的小結、會診 知情同意,60,建議措施,手術指征、術前談話簽字、預后 術前討論、意外情況的應對 麻醉、蘇醒 危重病人的處置、會診,61,建議措施,出院：診斷、診療經過、帶藥、隨訪 院內感染和職業(yè)感染的防范 檢驗標本采集、運送、檢測（生物安全和環(huán)境） 藥事管理與支持（中心配置） 護理計劃的改進,