頭暈診斷、治療 麻陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)五科 國(guó)內(nèi)醫(yī)生在診治中存在的問(wèn)題 n主要問(wèn)題是理論知識(shí)不足 n日常診療中常常被拘泥于幾個(gè)本來(lái)認(rèn)識(shí)就模糊的 疾病 n針對(duì)眩暈的輔助檢查設(shè)備有限、評(píng)判水平等有待 提高 n在治療方面不足，如不了解前庭康復(fù)的重要性， 長(zhǎng)期應(yīng)用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復(fù)； 采用手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率 過(guò)低等。 頭暈的概念 l眩暈 特異性癥狀 周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺或幻 覺 ，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重 l失衡 不穩(wěn)或不安全感，站立和行走困難，無(wú)旋轉(zhuǎn) l頭重腳輕 漂浮、暈或搖擺感 l暈厥前 一過(guò)性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺 頭暈的診斷 病史最重要 區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因 幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時(shí)間充分問(wèn)詢 問(wèn) 眩暈病史要點(diǎn) 癥狀特點(diǎn) 耳科癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 非眩暈的頭暈病史要點(diǎn) 個(gè)人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況 問(wèn)診要點(diǎn) 患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，是否真的 有眩暈 發(fā)病形式 病程 伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復(fù)視 、麻木、吞咽困難等） 促發(fā)、加重、緩解因素 如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況、先 兆、嚴(yán)重程度等 個(gè)人史（疾病、藥物、外傷） 體檢要點(diǎn) 生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 輔助檢查 眩暈者常規(guī)做Dix-Hallpike檢查 神經(jīng)影像必須有針對(duì)性。無(wú)選擇性的診斷陽(yáng)性率低 （1%），不推薦作為常規(guī)；要了解檢查的局限性 （CT對(duì)后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨 質(zhì)增生） 頭暈的診斷 頭暈的主要病因 頭暈 眩暈 非眩暈 前庭周圍性是前庭中樞性的前庭周圍性是前庭中樞性的4 45 5倍倍 前庭中樞性，病因多樣但均少見，包括血管性、外 傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。 除偏頭痛性眩暈外，幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn) 慢性、持續(xù)性： 精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫、軀體化 障礙） 多感覺缺失綜合癥 前庭周圍性為主，其中BPPV（約占1/2）、 前庭神經(jīng)元炎（占約1/4）及梅尼埃病是最主 要病因，可能占了絕大部分。 發(fā)作性、短暫的頭暈： 系統(tǒng)疾病（體位性低血壓、暈厥前、貧血、感 染、發(fā)熱、糖尿病、藥物副作用） 約占半數(shù) 診斷思路 n有無(wú)旋轉(zhuǎn)：頭暈還是眩暈 n眩暈：有無(wú)神經(jīng)體征：中樞性還是周圍性 n中樞性：主要兩個(gè)病，一過(guò)性中風(fēng)（TIA） 小腦腦干中風(fēng)（持續(xù) ） n周圍性：有無(wú)聽力損害 無(wú)：BPPV，前庭神經(jīng)元炎 有：梅尼埃病、迷路炎 前庭周圍性眩暈 nBPPV（良性位置性眩暈位） n前庭神經(jīng)元炎 nMeniere病（梅尼埃） n迷路炎 n聽神經(jīng)瘤 n半規(guī)管感染 良性位置性眩暈 (BPPV) n短時(shí)復(fù)發(fā)，持續(xù)數(shù)秒-1分鐘內(nèi) n伴有潛伏期或數(shù)秒延遲發(fā)作的眼震 n中重度眩暈 n與頭位有關(guān) n1-2個(gè)月逐漸緩解 n無(wú)聽力喪失 nDix-Hallpike試驗(yàn)：可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震 的眩暈 治療：耳石手法復(fù)位（Eply復(fù)位 ） 前庭神經(jīng)元炎 急性發(fā)病,病前有病毒感染史 兒童相對(duì)較少 自主神經(jīng)癥狀劇烈（嘔吐、心悸、出汗等） 持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感 病耳前庭反應(yīng)減弱(冷熱試驗(yàn)) 治療：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嘔吐停止后停止前庭 抑制劑，盡早行前庭康復(fù)訓(xùn)練 美尼埃病 n突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈 n低頻聽力喪失 n低調(diào)耳鳴 n耳部漲滿感 n眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天 n聽力喪失可以進(jìn)展 n妊娠婦女易患 治療：限鹽飲食（無(wú)確定）、利尿藥物（沒有確切 證據(jù)）、頸部位置調(diào)整、倍他司汀 前庭中樞性眩暈 眩暈合并神經(jīng)癥狀體征 n“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)” n腦中風(fēng)：小腦、腦干梗死、出血 n多發(fā)性硬化 n小腦病變 n腦腫瘤 n藥物源性 n其它少見原因 nVBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺 血的“相對(duì)缺血狀態(tài)”。這些情況在我國(guó)尤為嚴(yán)重 ，導(dǎo)致VBI概念不清并產(chǎn)生一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，如 將頭暈/眩暈和一過(guò)性意識(shí)喪失歸咎于VBI、將頸 椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因。診斷標(biāo)準(zhǔn)不明 、處置不規(guī)范。 關(guān)于PCI n后循環(huán) (posterior cerebral circulation )又稱椎基底動(dòng)脈系 統(tǒng)，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉和部分顳 葉及脊髓。 n后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常見 的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。 其主要病因 是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。 n頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀 n基于以上認(rèn)識(shí)國(guó)際上已用PCI概念取代了VBI概念。 n 大量的臨床研究證明骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈 ，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCI頸椎骨質(zhì)增生絕不是 后循環(huán)缺血的主要原因 n對(duì)PCI的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血 一致。 n絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的 絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn) 為單一的癥狀或體征。 n癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無(wú)力、頭痛 、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。 n體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共 濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、 Horner綜合征等。 n特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)。 PCI常見臨床癥狀 可能損害前庭的藥物： 卡馬西平 苯妥英鈉 汞/鉛/砷等重金屬 有機(jī)溶劑甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷 急性酒精中毒 藥物源性眩暈藥物源性眩暈 常見的耳毒性藥物有: 氨基糖甙類、萬(wàn)古霉素和紫霉素 磺胺類 順鉑、氮芥和長(zhǎng)春新堿等 奎寧 大劑量水楊酸鹽 速尿、利尿酸等 部分耳部外用藥 藥物源性眩暈 其他少見的中樞性眩暈 偏頭痛性眩暈 癲癇性眩暈 頸性眩暈 外傷后眩暈 目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，傾向于采用排除法 特征：頭暈或眩暈伴頸部疼痛；發(fā)作多在頸部活動(dòng) 后；部分患者轉(zhuǎn)頸征陽(yáng)性；頸部影像學(xué)異常；多有 頸部外傷史；排除了其他疾病。 治療建議：糾正不良的頭頸部姿勢(shì) 、理療、局部 封閉 頸性眩暈頸性眩暈 其它頭暈相關(guān)疾病 精神疾患及其它全身疾患相關(guān)性頭暈 頭昏頭腦不清晰感，自身不 穩(wěn)感，甚至擔(dān)心平衡障礙 的恐怖感 入睡困難、激惹等焦慮癥狀 ，早醒、易疲勞、興趣下 降等抑郁表現(xiàn)，心悸、納 差、疼痛等軀體化癥狀。 需要排除器質(zhì)性 治療：抗焦慮、抑郁和心理 干預(yù)。 全身疾病性頭暈：自身不穩(wěn)感 血液病(白血病貧血等) 內(nèi)分泌病(低血糖、甲減或 甲亢進(jìn)等) 心臟疾病，射血減少，低血 壓性 各種原因的體液離子、酸堿 度紊亂 眼部疾患(眼肌麻痹、眼球 陣攣、雙眼視力顯著不一 致性等) 眩暈的治療 病因治療至關(guān)重要 近1/4的眩暈難以明確原因 對(duì)癥治療的目的 減輕發(fā)作期患者的眩暈感受 止吐 控制心悸等癥狀 解除恐懼心理 治療原則 常用的前庭抑制劑 抗組胺劑：異丙嗪、苯海拉明、敏可靜、眩 暈停、倍他司汀等 抗膽堿能：東莨菪堿 苯二氮卓類 止吐劑 苯酰胺衍生物：胃復(fù)安 吩噻嗪類：氯丙嗪 丁苯酮 發(fā)作期常用藥物 前庭抑制劑主要通過(guò)抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用 應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)抑制中樞代償機(jī)制的建立 當(dāng)患者的急性期癥狀控制后就應(yīng)該停用 不能用于前庭功能永久損害的患者 非前庭性頭暈一般也不用前庭抑制劑 前庭抑制劑的應(yīng)用問(wèn)題 對(duì)象：因前庭功能低下或喪失而出現(xiàn)的長(zhǎng) 期平衡障礙的患者，常規(guī)藥物治療無(wú)效 目的：是通過(guò)訓(xùn)練，重建視覺、本體覺和 前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡 功能、減少振動(dòng)幻覺 常用訓(xùn)練方法：適應(yīng)、替代、習(xí)服、 awthorne-Cooksey訓(xùn)練等 前庭康復(fù)訓(xùn)練 后循環(huán)缺血 按照急診處理 n立即抗血小板治療 n可以他汀治療 n積極血管檢查 n盡早二級(jí)預(yù)防 n決不能當(dāng)作“慢性缺血”予以“活血化瘀” 精神障礙性頭暈治療 n藥物選擇： nTCA（三環(huán)抗抑郁藥） nSSRI（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 ） nSNRI（選擇性5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取 抑制劑） n療程 n6-12月 重要經(jīng)驗(yàn) n癥狀重于體征，多為周圍性 n體征重于癥狀，多為中樞性 n奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì) 性因素所導(dǎo)致 n總體上，頭暈的主要病因是前庭周圍性、精神性 和系統(tǒng)疾病 頭 暈 評(píng) 估 路 徑 完成病史采集和體檢（I） 眩暈其他頭暈 伴神經(jīng)癥狀和體征耳科檢查 N 頭外傷 Y 盯聆/鼓膜 正常 聽覺癥狀 美尼爾病 迷路炎 Y Hallpike （II） N BPPV Epley復(fù)位 （II） + 前庭神經(jīng)炎 - 發(fā)熱 N CT/MRI（III） CT/LP （I） Y N 基底動(dòng)脈 偏頭痛 腫瘤 卒中 -+ CT（I） 骨折 出血 顱高壓 迷路震蕩 + - 頭 暈 評(píng) 估 路 徑 完成病史采集和體檢（I） 眩暈 其他頭暈 異常生命體征 脫水 低血容量 心律失常 感染 高血壓 Y 胸痛，胸悶，起博器，高血壓等 EKG（III） N 站立頭暈 Y N 體位性低血壓 氧飽和度 妊娠試驗(yàn) Y 用藥 N 藥物 血濃度 Y 神經(jīng)功 能缺陷 CT/MRI （III） Y 精神疾患 甲狀腺 N N 頭暈的幾個(gè)問(wèn)題 n頭暈以哪些病為多見？ n頭暈診斷注意哪些？ n頭暈的治療要注意什么？