常見的侵入性操作感染的 預(yù)防措施 主要內(nèi)容 l簡述醫(yī)院新進展 l侵入性操作醫(yī)院感染預(yù)防 第3334屆美國醫(yī)院感染年會 l主題 2006 改變潮流 轉(zhuǎn)向感染預(yù)防 主題 2007 蓄勢勃發(fā) 革新感染預(yù)防 會議要點：醫(yī)院感染“零寬容” 什么是醫(yī)院感染零發(fā)??？ l一種文化、一種目標、一種態(tài)度 、一種 追求 l不在認可醫(yī)院感染有某一基準發(fā)病率并滿 足于這個層面，而要朝林發(fā)病努力 l對每一例醫(yī)院感染要認為是不該發(fā)生，一 旦發(fā)生，要進行追因分析 l每一位醫(yī)院工作人員，均有責任進行醫(yī)院 感染的預(yù)防 醫(yī)院感染零發(fā)病是天方夜譚？ l相當多的醫(yī)院感染是可預(yù)防的 l50-75%的導(dǎo)管相關(guān)血液感染 l50%的呼吸機相關(guān)肺炎 l50%手術(shù)部位感染 l60-90%的MRSA引起的感染 l-，。 侵入性操作相關(guān)感染的危險因素： l1、為病人提供的診療器械未達到消毒 滅菌要求（產(chǎn)家、使用及操作方法、一人 一用一操作） l2、未嚴格遵守無菌原則和操作規(guī)程（ 概念不清，消毒不嚴格，解剖位置不清， 局部清毒不到位，管道護理不到位，選擇 的器械質(zhì)地材料不當） l3、隔離病人未采取相應(yīng)的隔離措施（感染者 與未感染者，不同病種，高度感染者應(yīng)隔離，留 置導(dǎo)尿管的病人未隔離） l4、未嚴格掌握各種侵入性操作的適應(yīng)癥或留 置導(dǎo)尿管時間過長。 l5、病人機體免疫功能下降（小兒本身抵抗力 低） l6、抗菌藥物的應(yīng)用不當（80%90%患者使 用抗生素 菌群失調(diào)。二重感染，耐藥菌株的 產(chǎn)生 破壞微生物的平衡） l7、病區(qū)環(huán)境污濁（特別是空調(diào)，引起的軍團 菌感染。 l一、靜脈導(dǎo)管感染的 預(yù)防對策： 由靜脈留置導(dǎo)管引起的感染稱為靜脈導(dǎo)管感染， 主要表現(xiàn)為局部感染，發(fā)生率為5% 常見的病原菌：表皮正常菌群以表皮葡萄球菌、 金葡菌等。 傳播途徑： 1、主要從皮膚穿刺口進入血管(局部消毒不到位) 2、病原體經(jīng)V導(dǎo)管及各接頭進入血管：產(chǎn)品本身不 合格，接頭處加藥等，經(jīng)常打開接頭。 3、經(jīng)輸入的液體或藥物進入血液循環(huán)：藥物本身 質(zhì)量，操作不規(guī)范，輸液管針頭反復(fù)插入。 4、通過血源感染：身體原有病灶。 預(yù)防對策： l1、準確掌握靜脈置管規(guī)范 l1）、正確選擇V留置導(dǎo)管（軟、光滑、 對血管刺激性少的材料） l2）選擇發(fā)生感染機會少的部位和方法： 上肢上肢，手背10cm2的 范圍。 l中心靜脈置管：洗手戴手套隔離衣，消毒 1520cm2（消毒后待干，足夠的劑量）“三足）夠” （時間、劑量、范圍） l重復(fù)穿刺必須換針，選擇部位遠離創(chuàng)面及感染部 位（訓(xùn)練專門的輸液隊伍，盡量做到一針見血） l2、做好導(dǎo)管護理： l1）妥善固定：透明敷貼。 l2）保護接頭（密閉，盡量少打開，必須打 開時要洗手，戴手套） l3）保持導(dǎo)管通暢： l外周V：0.9%N.s封管，68h再沖一次。 l中心V：肝素封管，1012h再沖一次。 l4）采用一次性無菌器械，按規(guī)定時間更換輸 液用物及附件，中心靜脈置管敷料更換頻率不超 過3天，輸脂肪乳12小時更換一次，血液24小時 內(nèi)更換。 l外周靜脈置管：同前（為了減少打開接頭的次 數(shù)） l5）縮短留置導(dǎo)管的時間： l中心靜脈置管：710天更換（省標） l外周靜脈：37天（省標） lWHO：發(fā)生感染或不通暢時才更換，不定期 更換，有感染征象時立即拔針，減少打開接頭的 次數(shù)，減少感染。 l做好置管部位的護理： l1）落實局部護理：潮濕、感染時更換，減少 敷料更換頻率，不定期更換，減少打開機會。 l消毒范圍：10cm2范圍，穿刺管外露部分8cm 洗手、戴手套。 l中心靜脈置管：外科洗手。 l外周靜脈置管：衛(wèi)生洗手。 l2）、密切觀察全身及局部有無感染癥狀、體 征 （紅腫、硬結(jié)、紅瘢、穿刺點向外壓有無分 泌流出，如有，1cm處剪掉培養(yǎng)） l4、防止輸入的藥液引起的感染 1）現(xiàn)配現(xiàn)用，無菌操作，藥物質(zhì)量，脂肪乳劑12 小時內(nèi)輸完，血液24小時內(nèi)輸完。 提倡使用軟包裝（無排氣管，密閉，減少感染） 2）防止輸入的藥物對血管的刺激：滲透壓的調(diào)節(jié) 中心V：1000mmol/L 外周V：600mmol/L pH: 6.87.4 K+: 40mmol/L l使用終端濾器（濾過細菌、真菌、泡沫 ，0.5mm的膜，孔徑0.2微米） l5、積極治療原有感染病灶： 1）合理使用抗菌藥物； 2）增加病人營養(yǎng)； 3）調(diào)節(jié)機體免疫力 l6、嚴格掌握適應(yīng)征 二、氣管切開（或氣管插管）與機械通氣相關(guān)感 染的預(yù)防對策。 l氣管切開（或氣管插管）與機械通氣由于氣道 屏障被破壞可引起感染。 l常見病原菌以G-桿菌為主：以銅綠假單胞菌、 克雷伯氏菌、變形桿菌多見， l其次為G+球菌：以金黃色葡萄球菌多見。真菌 和病毒也常有發(fā)生，近幾年來下呼吸道感染致病 菌正在發(fā)生變遷，G+球菌有上升趨勢 l傳播途徑：定植于口咽部病源體下移（通過誤 吸），來源于胃、鼻竇、咽喉、口腔。 l預(yù)防對策： l1、認真執(zhí)行呼吸道有關(guān)的治療規(guī)范。 l1）切實落實呼吸道治療器械的消毒、滅菌： 濕化瓶、霧化器等要高水平消毒，密閉干燥保存 。吸引器不能共用（用無菌吸引袋最好） l2）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)：要有外科手術(shù)的條件 ，緊急情況下：消毒平面洗手手套 l3）做好管道護理：質(zhì)地、口徑適合 l吸痰：洗手 戴手套 l氣管內(nèi)吸痰用物固定，無菌、每班更換、無接 觸、手套不能接觸進入氣管的導(dǎo)管，必須用止血 鉗夾 l強調(diào)無菌技術(shù)原則，無接觸原則，洗手、戴手 套、一人一用、及時更換，根據(jù)分泌物的多少決 定更換內(nèi)套管及敷料。 l4）正確掌握負壓吸痰技術(shù)，柔軟、韌性， 管徑不超過氣管內(nèi)徑的1/2，動作輕柔，由淺 入深，分段地吸，不能頻繁吸痰，吸引時間小 于15秒，35分鐘再吸，分次分段吸必須更換 吸痰管，0.9%NS用一次后倒掉一次，吸痰管 用后不要沖洗。 l吸引器用后消毒必須干燥保存（不要加消毒 水。） 呼吸機肺炎預(yù)防與控制 l三高 三 難 l發(fā)病率高 診斷難 l病死率高 治療難 l醫(yī)療花費高 預(yù)防困難 呼吸機肺炎感染控制 l降低口咽部和上消化道定植 經(jīng)常注意口腔 選擇性消化道脫污染 通氣時間較長的病人避免鼻腔插管 呼吸機肺炎感染控制 l防止口咽部分泌物吸入 半臥位 經(jīng)常校正鼻飼管的位子 調(diào)整進食速度和量以避免反流 使用超過幽門的鼻飼管如：鼻十二指腸、空 腸管 使用特殊的Ett 呼吸機肺炎感染控制 lVAP預(yù)防措施新證據(jù) 預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征， 將頭部的床搖高形成3045度角 仰臥位與半臥位 VAP發(fā)病率 仰臥位 23% 半臥位 5% 呼吸機肺炎感染控制 lVAP預(yù)防措施新證據(jù) 使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積 存于聲門下氣囊上方分泌物的引流 氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認氣囊上方 的分泌物已被清除 呼吸機肺炎感染控制 l保護胃粘膜的特征 盡可能腸內(nèi)營養(yǎng) 使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑 治療休克和低氧血癥 預(yù)防胃腔細菌定植：預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，使用 不會導(dǎo)致胃液PH升高的藥物 不推薦常規(guī)酸化經(jīng)胃管給予的食物預(yù)防肺炎 呼吸機肺炎感染控制 4、減少外源性污染 合適的手衛(wèi)生氣管內(nèi)吸引時應(yīng)保持遠端無菌 密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng) 使用濕鼻替代加熱的濕化器 減少回路管道的更換頻率 呼吸機肺炎感染控制 l呼吸機管路更換問題 同一病人使用的呼吸機其呼吸回路管道， 包括接管、呼氣活瓣及濕化器更換時間不要 過于頻繁即短于48小時 呼吸機肺炎感染控制 l5、合理使用抗菌藥物 l不要局部使用抗菌藥物 不要常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預(yù)防肺炎 呼吸機肺炎感染控制 l美國目前推薦的預(yù)防 床頭抬高30度 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價、是否可以撤機 盡量停用應(yīng)急性潰瘍預(yù)防用藥 每6小時用洗必泰沖洗口腔 插管氣囊上方分泌物的吸引 導(dǎo)尿管相關(guān)感染的預(yù)防對策 l導(dǎo)管或留置導(dǎo)尿管破壞了尿路粘膜的自 然防御屏障，輕者可激惹尿路粘膜，造 成粘膜充血、水腫、重者可造成粘膜損 傷，嚴重者可致敗血癥、菌血癥。 l湘雅醫(yī)院統(tǒng)計：開放性引流34天， 7080%引起不同程度的尿路感染。 l病原菌：80%為G-桿菌，50%為大腸桿 菌。 傳播途經(jīng)： l1）經(jīng)尿道口沿導(dǎo)尿管外壁與尿道粘膜之間移 行至膀胱 l2）經(jīng)引流袋裝置及導(dǎo)尿管內(nèi)腔引流的尿液進 入膀胱 l3）病原體從導(dǎo)尿管未端開口與引流管接頭處 隨尿液進入膀胱 l4）體內(nèi)植入生物膜 l5）通過血液傳播 預(yù)防對策： l1、嚴格掌握導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿管的適應(yīng) 癥：盡量避免長期留置導(dǎo)尿管 l2、準確掌握無菌操作技術(shù)及導(dǎo)尿操作 規(guī)程，認真做好外陰部清潔、消毒由內(nèi) 外，由上下 l3、選擇適宜的導(dǎo)尿管：無菌及有效期 內(nèi)使用，硅膠雙腔管，操作方法正確， 解剖位置要清楚，引流管盡量放在后面 ，從大腿下面穿過，保證引流位置合理 。 l4、嚴格認真執(zhí)行洗手制度，護理不同 病人要洗手，換手套，脫手套后要洗手 ，倒引流液不要求戴無菌手套。 做好留置導(dǎo)尿管病人的護理： l1）落實尿引流的護理： A、選用無菌一次性密閉引流裝置 B、尿引流護理時按無菌原則執(zhí)行 C、保持接頭的密封性：不要頻繁打開接頭 D、保持尿引流通暢，防止扭曲，長短適宜，低于膀 胱位置以下，多喝水，不主張膀胱沖洗（易引起逆行 感染） E、及時傾倒儲尿袋內(nèi)積尿， 適時更換引流裝置： 湖南省標準：導(dǎo)尿管1次/2周，有堵塞時立即更換。 WHO：盡量不更換，有堵塞時才更換。 l感染的個體差異很大，取決于尿PH ，尿PH小于 6.7感染率低于尿PH大于6.8者10倍。 l導(dǎo)尿管堵塞發(fā)生率：尿PH大于6.8者堵塞發(fā)生率 大于尿PH小于6.7者的10倍。 l儲尿袋內(nèi)尿液3/4滿時便要傾倒，倒尿前要洗手， 可戴一次性手套，引流袋更換2次/周，泌尿系感染 者隔天更換一次。有血液、膿液1次/日。 l6）落實會陰部護理，主張抹洗，不要沖洗， 用絡(luò)合碘由內(nèi)向外抹洗。 lWHO指出：只要清潔即可，不用消毒劑。 l7）行床旁隔離，（香港：留置導(dǎo)尿病人住單 間）強調(diào)洗手的重要，感染病人與非感受染病人 的隔離，留置導(dǎo)尿管感染可引起流行。 l8）觀察病人有無泌尿系感受染癥狀，體征， 發(fā)現(xiàn)異常及時處理，尿液的性狀、顏色、有無發(fā) 熱等癥狀，早發(fā)現(xiàn)早處理。 l9）積極治療原有感染病灶，合理使用抗生 素，調(diào)理機體免疫力，盡早拔管，縮短住院 日。 當前我國醫(yī)院感染控制當前我國醫(yī)院感染控制 do right thingsdo right things（做正確的事）（做正確的事） 比 do things right（正確地做事） 更重要！更重要！ 當前我國醫(yī)院感染控制當前我國醫(yī)院感染控制 do right thingsdo right things（做正確的事）（做正確的事） 比 do things right（正確地做事） 更重要！更重要！