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1、上消化道大出血護(hù)理查房,消化內(nèi)科,1 、 病例簡(jiǎn)介 2 、護(hù)理診斷及護(hù)理措施 3 、疾病相關(guān)知識(shí) 4 、護(hù)理新進(jìn)展,課程安排,病史簡(jiǎn)介,女 52歲 農(nóng)民 元壩人 上消化道大出血 2014-11-06 22:52入院，來(lái)時(shí)T:36.8，P：90次/分，R：20次/分，Bp：91/52mmHg,Sp02：95%,因“嘔血3+小時(shí)”急診以消化道大出血收入我科，平車送入病房?；颊咴V：頭昏、乏力、腹脹。嘔吐暗紅色血凝塊三次，量約200ml。查體：神志清楚，精神差，急性病容，呈中度貧血貌、全身皮膚黏膜中度蒼白，腹部稍膨隆，肝肋下未觸及，脾肋下、劍突下及臍周可觸及，質(zhì)硬，腸鳴音較亢進(jìn)約7-8次/分。立即遵醫(yī)

2、囑起一級(jí)護(hù)理、病危。給予吸氧3l/min,安置床旁心電監(jiān)護(hù)，建立三組靜脈通路，予泮托拉唑80mg抑酸，生長(zhǎng)抑素3mg 4ml/h微泵輸入降門脈壓，止血合劑、血凝酶及卡絡(luò)磺鈉止血，谷氨酰胺10g保護(hù)胃腸黏膜及補(bǔ)液支持對(duì)癥治療，急查血常規(guī)、腎功電解質(zhì)及凝血因子。,入院后急查血常規(guī)：HGB63g/l.,主要護(hù)理診斷和問(wèn)題,體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多，液體攝 入不足有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān) 潛在并發(fā)癥：窒息 排便異常：與上消化道出血有關(guān) 焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識(shí),P1體液不足,I1迅速建立靜脈

3、通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。(建立七組靜脈通道，反復(fù)多次給予復(fù)方氯化鈉500ml、羥乙基淀粉500ml靜滴擴(kuò)容，同時(shí)急診輸血備血給予懸浮紅細(xì)胞6u靜滴擴(kuò)充血容量） I2體位與保持呼吸道通暢：平臥位下肢抬高，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，給予吸氧 I3飲食護(hù)理：囑患者禁食水 I4使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓情況。,I5加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。 I6嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。 I7準(zhǔn)確記錄出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人出血量（患者入院后一個(gè)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嘔血兩次，量約300ml,自解血

4、便一次約200ml,于4：00至7：00頻繁嘔血十余次，量約3100ml,配合值班醫(yī)生進(jìn)行搶救） I8觀察病人有無(wú)活動(dòng)性出血或再次出血的跡象,P2潛在并發(fā)癥：窒息,I1加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐境況。 I2保持身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間。 I3指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。 I4病人大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 I5床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開(kāi)包等。,P3活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān),I1提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖,加蓋毛毯。 I2協(xié)助病人日?；旧?，如口腔清潔、皮膚清潔、排泄等。 I3絕對(duì)臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和

5、休息。 4定時(shí)幫助和督促患者翻身，防止壓瘡的發(fā)生 I5出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，與患者制定活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn),I1、熱情主動(dòng)迎接病人做好入院宣教。 I2、盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。 I 3、針對(duì)病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)。 I4、介紹同室病友、互相交流，加強(qiáng)溝通。 I5、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過(guò)程。 I6、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。,P4焦慮,P5排便異常：與上消化道出血有關(guān)。,I1禁食，無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡而無(wú)刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到正常飲食 I2協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔

6、，干燥。 I3指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。 I4密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。 I5防止病人出血停止或因數(shù)天無(wú)排便而濫用瀉藥。,健康指導(dǎo)：,應(yīng)幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因、誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，以減少再出血的危險(xiǎn)。 注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律 生活起居要有規(guī)律 病人及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施,消化道大出血急救護(hù)理,1、選擇床單位，盡量安置病人于搶救室，便于搶救。無(wú)條件者安置于距離護(hù)辦室近的病房，另外，病人嘔吐時(shí)應(yīng)用屏風(fēng)遮擋. 2、臥位，置患者平臥位，頭偏向一側(cè)。 3、迅速建立靜脈通路，大量出血時(shí)需采用靜脈留置針便于搶救。 4、注意觀察生命體征的變化，尤其是心

7、率、血壓的變化。當(dāng)病人突然出現(xiàn)頭暈、心慌、心率加快、血壓下降，提示有先兆出血發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，組織搶 5、注意安撫病人及家屬的情緒，尤其是患者大量嘔血時(shí)感到非?？謶?，做好與患者的交流、溝通，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，囑患者勻速呼吸，切勿過(guò)度換氣，尤其在嘔血時(shí)不能憋氣、屏氣，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。,疾病概述,基本概念：,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrrhage) 是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬于這一范疇,上消化道大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000

8、ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見(jiàn)的臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。,病因： 1、胃十二指腸潰瘍 2、急性糜爛出血性胃炎 3、門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂 4、胃癌 5、其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。,臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔

9、血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 2、程度隨出血量多少而異 3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài) 4、老年人死亡率高,臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。 3、在補(bǔ)足血容量的情況下，

10、如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38，可持續(xù)35天； 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高； 3、若發(fā)熱超過(guò)39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、失血性貧血； 2、出血34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血； 3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止； 4、出血后25小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L

11、，血止后23天恢復(fù)正常；,輔助檢查：,1、實(shí)驗(yàn)室檢查 血象變化有助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果。 2、內(nèi)鏡檢查 是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。 3、X線鋇劑造影檢查 在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜。,1、一般急救措施 2、補(bǔ)充血容量 3、止血 4、治療并發(fā)癥 5、治療原發(fā)病,治療要點(diǎn)：,新進(jìn)展,智能膠囊消化道內(nèi)鏡系統(tǒng),智能膠囊消化道內(nèi)鏡系統(tǒng)又稱醫(yī)用無(wú)線內(nèi)鏡。它是受檢者通過(guò)口服內(nèi)置攝像與信號(hào)傳輸裝置的智能膠囊，借助消化道蠕動(dòng)使之在消化道內(nèi)運(yùn)動(dòng)并拍攝圖像，醫(yī)生利用體外的圖像記錄儀和影像工作站，了解受檢者的整個(gè)消

12、化道情況，從而對(duì)其病情做出診斷的方法。它克服了傳統(tǒng)的插入式內(nèi)鏡所具有的耐受性差、不適用于年老體弱和病情危重等缺陷，可作為消化道疾病尤其是小腸疾病診斷的首選方法，被醫(yī)學(xué)界稱為21世紀(jì)內(nèi)鏡發(fā)展的革命與方向。,鑒別要點(diǎn) 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無(wú)嘔血 便血特點(diǎn) 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀 成形,無(wú)血塊. 多不成形,大量出 血時(shí)可有血塊,上消化道出血與下消化道出血的鑒別：,失血量的估計(jì),大便

13、潛血陽(yáng)性出血量510ml 黑便出血量5070ml 嘔血胃內(nèi)積血250300ml 出血量低于400ml無(wú)全身癥狀 出血量超過(guò)400500ml頭暈、心悸、乏力 出血量超過(guò)1000ml急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),繼續(xù)或再次出血的判斷,1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色； 2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)； 3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善，血壓不穩(wěn)定 4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高； 5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高； 6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。,一般急救措施,1

14、、休息與體位:平臥位，抬高下肢，頭偏一側(cè) 2、保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)吸引器清除 呼吸道分泌物、血液等。 3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。 4、活動(dòng)性出血應(yīng)禁食。 5、心理,補(bǔ)充血容量,立即配血，快速輸液，如平衡液或葡萄糖鹽水等，必要時(shí)緊急輸血。 緊急輸血指征： （1）血容量不足：體位改變出血暈厥、 Bp下降、心率增快 （2）失血性休克：SBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） （3）Hb70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。,放在一切治療措施之首,止血,藥物治療常規(guī)止血藥、抑制胃酸分泌藥、血管加壓素、生長(zhǎng)抑素等 內(nèi)鏡直視下治療硬化劑注射止血法、食管曲張靜脈套扎術(shù)、組織粘合劑注射法 手術(shù)及介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS) 三腔氣囊管壓迫止血不推薦為首選止血方法,