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1、擴(kuò)張型心肌病患者的護(hù)理,心內(nèi)3區(qū) 肖娜 2016.06,【概念】,擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DcM)主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，室壁變薄、心肌收縮功能障礙可產(chǎn)生充血性心力衰竭為特征。本病常伴有心律失常，病死率較高。年死亡率達(dá)25%-45%。猝死發(fā)生率在30%。,【流行病學(xué)】,在我國發(fā)病率為1310萬8410萬。 近十余年來，擴(kuò)心病發(fā)病率呈增長趨勢，年發(fā)病率為5/103-10/103,男性多于女性（2.5:1），平均發(fā)病年齡約40歲。,【病因及病理】,病因尚不清楚。 除特發(fā)性、家族遺傳性外，近年來認(rèn)為持續(xù)病毒感染是其重要原因，持續(xù)病毒感染對(duì)心肌組織的損傷、自身

2、免疫包括細(xì)胞、自身抗體或細(xì)胞因子等介導(dǎo)的心肌損傷可導(dǎo)致或誘發(fā)擴(kuò)張型心肌病。（持續(xù)病毒感染和自身免疫反應(yīng)）,【病因及病理】,本病的病理改變以心腔擴(kuò)張為主，肉眼可見心室擴(kuò)張，室壁多變薄，纖維瘢痕形成，且常伴有附壁血栓（多在心間部）。瓣膜、冠狀動(dòng)脈多無改變。組織學(xué)為非特異性心肌細(xì)胞肥大、變性，特別是程度不同的纖維化等病變混合存在。 心臟擴(kuò)大為普遍性，左右心室腔的增大，左室為甚，心臟蒼白色可伴有鈣化、心內(nèi)膜增厚及纖維化。,【特征】,擴(kuò)張型心肌病（DCM）主要特征：一側(cè)或雙側(cè)心臟擴(kuò)大，心臟收縮功能減退，可產(chǎn)生心力衰竭，常伴有心律失常，病死率極高,【臨床表現(xiàn)】,起病緩慢，早期多無明顯癥狀，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣

3、急、心悸、胸悶、乏力甚至端坐呼吸、浮腫和肝腫大等充血性心力衰竭的癥狀和體征，常合并各種心律失常如：期前收縮、心房顫動(dòng)、傳導(dǎo)阻滯，晚期病人常發(fā)生室速甚至室顫，可導(dǎo)致猝死。,【臨床表現(xiàn)】,部分病人可發(fā)生腦、心、腎等臟器的栓塞現(xiàn)象。主要體征為心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大及左、右心力衰竭的體征。75的病人可聽到第三或第四心音。,【臨床表現(xiàn)】,本病起病緩慢，可在任何年齡發(fā)病，但以30-50歲多見 擴(kuò)心病病程分為三個(gè)階段： 無癥狀期：體檢可以正常，X線檢查心臟可發(fā)現(xiàn)輕度增大，心電圖有非特異性改變，超聲心電圖測量左心室末期內(nèi)徑為5-5.6CM,【臨床表現(xiàn)】,有癥狀期：主要有極輕度疲勞，乏力氣促，心悸等癥狀，舒張?jiān)缙诒?/p>

4、馬律，超聲心電圖測量右室舒張末期內(nèi)徑為6.5-57.5CM，射血分?jǐn)?shù)在2%-4%之間。,【臨床表現(xiàn)】,病情晚期：肝臟腫大，水腫腹水等充血性心衰的表現(xiàn)，其病程長短不一，有的可相對(duì)穩(wěn)定，反復(fù)心衰達(dá)數(shù)年至十余年，有的心衰進(jìn)行性加重，短期內(nèi)死亡，多數(shù)病人合并有各種心律失常，部分病人發(fā)生栓塞（18%）或猝死（3%），主要體征為心臟擴(kuò)大、奔馬律、肺循環(huán)和體循環(huán)淤血,【評(píng)估要點(diǎn)】,1一般情況：詢問家族史、以往病史、生活方式；了解病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。 2?？魄闆r 有無心功能不全癥狀、體征，有無心輸出量減少導(dǎo)致的心、腦供血不足的表現(xiàn)，如心絞痛、眩暈、暈厥等。 有無心率突然減慢、血壓偏低、頻發(fā)的房性、室性期前收縮等

5、一系列可致心臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常改變的情況。,【評(píng)估要點(diǎn)】,3實(shí)驗(yàn)室檢查及其他 （1）胸部X線檢查：心影明顯增大，肺常瘀血。 （2）心電圖：心房顫動(dòng)、傳導(dǎo)阻滯和各種心律失常。 （3）超聲心動(dòng)圖：心臟四腔均增大，以左室增大為著，室間隔、左室后壁運(yùn)動(dòng)減弱，提示心肌收縮力下降；腹壁血栓多發(fā)生在左室心尖部 4其他心導(dǎo)管檢查和心導(dǎo)管造影，心內(nèi)膜心肌活檢、核素顯影等。,【處理要點(diǎn)】,尚無特殊的防治方法 本病主要是對(duì)癥治療，目前治療原則是針對(duì)心力衰竭和心律失常。 一般是限制體力活動(dòng)、低鹽飲食、應(yīng)用洋地黃和利尿劑等減輕心臟負(fù)荷藥物，但本病較易發(fā)生洋地黃中毒，故洋地黃應(yīng)慎用。,【處理要點(diǎn)】,常用擴(kuò)張血管藥物（A

6、CEI）抑制劑常期服用 近年來選用受體阻滯劑小劑量依次視癥狀體征調(diào)整劑量，不但能控制心衰而且能延長存活時(shí)間 必須及時(shí)有效地控制心律失常 晚期條件允許可行心臟移植術(shù)。,【常見護(hù)理診斷/問題】,1氣體交換受損：與心力衰竭有關(guān)。 2活動(dòng)無耐力：與心力衰竭、心律失常有關(guān)。 3體液過多：與心力衰竭引起水鈉潴留有關(guān)。,【常見護(hù)理診斷/問題】,4焦慮：與病情逐漸加重、生活方式被迫改變有關(guān) 5潛在并發(fā)癥：心律失常、栓塞、猝死,【護(hù)理措施】,(1)休息與活動(dòng)：心肌病病人限制體力活動(dòng)甚為重要，可使心率減慢，減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮力，改善心功能。有心衰癥狀者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷，從而改善心功能，注意照

7、顧其飲食起居。當(dāng)心力衰竭控制后仍應(yīng)限制活動(dòng)量，促使擴(kuò)大的心臟得到恢復(fù)。,【護(hù)理措施】,(2)飲食：給予低脂、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食，以促進(jìn)心肌代謝，增加機(jī)體抵抗力。避免刺激性食物。每餐不宜過飽，以免增加心臟負(fù)荷及心肌耗氧量。心衰時(shí)低鹽飲食，限制水分?jǐn)z人。對(duì)心功能不全者應(yīng)予低鹽飲食，每日攝鹽量23g。對(duì)不易接受者可選用無鹽醬油及食鹽代用品，同時(shí)耐心向病人解釋飲食的重要性，以取得病人配合。,【護(hù)理措施】,(3)保持大便通暢：多食新鮮蔬菜和水果、少量多餐及增加粗纖維食物，必要時(shí)給予緩瀉劑，囑病人勿用力排便，以免加重心力衰竭或引起心臟驟停及腦血管意外等。 （4）吸氧：給予氧氣吸人，一般低流量

8、吸氧，2L/min。氧氣應(yīng)濕化，以免呼吸道干燥。,【護(hù)理措施】,2病情觀察 密切觀察病人的生命體征，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 觀察有無乏力、頸靜脈怒張、肝臟腫大、水腫等心力衰竭表現(xiàn)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的先兆，防止發(fā)生猝死。,【護(hù)理措施】,準(zhǔn)確記錄出入水量，定期測體重。 心臟附壁血栓脫落則致動(dòng)脈栓塞，需隨時(shí)觀察有無偏癱、失語、血尿、胸痛、咯血等癥狀，以便及時(shí)處理。肥厚型心肌病應(yīng)注意暈厥發(fā)生。 本病猝死機(jī)會(huì)多，應(yīng)備好搶救用物和藥品，以及電復(fù)律等急救措施。,【護(hù)理措施】,3用藥護(hù)理：切記病人做好思想工作，不急于求成，不輕易中斷；護(hù)士嚴(yán)觀藥物療效，癥狀改善，不良反應(yīng)等。 （1）遵醫(yī)囑用藥，以控制心衰為主，同

9、時(shí)給予改善心肌代謝藥物，觀察療效及副作用，嚴(yán)格控制輸液速度。擴(kuò)張型心肌病用洋地黃者因其耐受性差，故尤應(yīng)警惕發(fā)生中毒。近年來治療心衰采用ACEI、利尿劑、小劑量強(qiáng)心劑及擴(kuò)血管藥物，對(duì)頑固性心衰有獨(dú)特作用。,【護(hù)理措施】,（2）強(qiáng)心劑如洋地黃類藥物能增強(qiáng)心肌收縮力，改善病人心悸、氣短、水腫等，但由于病變心肌對(duì)洋地黃耐藥性差，易產(chǎn)生中毒，應(yīng)注意觀察病人有無食欲不振、惡心嘔吐、頭痛、嗜睡及黃綠視，各種不明原因的心律失常等中毒癥狀，定期查血地高辛濃度。,【護(hù)理措施】,（3）利尿劑可排出機(jī)體潴留的過多液體，減輕心臟前、后負(fù)荷，改善心功能，但可引起味覺異常、口干、淡漠等；利尿可引起電解質(zhì)丟失，進(jìn)而使病人對(duì)洋

10、地黃制劑耐受降低，誘發(fā)洋地黃中毒，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，利尿期間應(yīng)觀察有無乏力、四肢痙攣、脫水現(xiàn)象，準(zhǔn)確記錄24h出入量，及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，防治水、電解質(zhì)失衡。宜清晨或上午服藥，以免影響睡眠及受涼感冒。,【護(hù)理措施】,（4）血管擴(kuò)張劑可致體位性低血壓，用藥前測量血壓、心率，用藥過程中及時(shí)復(fù)查，輸液速度緩慢，防藥物外滲，改變體位時(shí)勿過急，起床、活動(dòng)時(shí)手扶床邊或欄桿，以免摔傷。B2受體阻滯劑易抑郁，應(yīng)注意病人的心理狀態(tài)。,【護(hù)理措施】,（5）抗心律失常藥物應(yīng)用時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測，如血壓下降、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯及Q2T間期延長，應(yīng)停藥，定期復(fù)查心電圖，注意病人有無頭暈、抽搐、定向障礙、乏力、惡

11、心、便秘、口干等副作用。如有立即告醫(yī)處理。,【護(hù)理措施】,4心理護(hù)理：調(diào)整情緒，促進(jìn)身心休息。心肌病病人由于中年男性，病程長，遷延不愈，反復(fù)住院，醫(yī)療費(fèi)用大，長期的疾病折磨及心力衰竭的反復(fù)出現(xiàn)，影響生活及工作 常使病人憂慮、挫折、抑郁、憤怒、消極甚至絕望，不良情緒使交感神經(jīng)興奮，心肌耗氧增加，護(hù)理人員應(yīng)多與病人交談，耐心解釋病情，安慰鼓勵(lì)病人，消除悲觀情緒，加強(qiáng)心理支持，增加治療信心。,【應(yīng)急措施】,當(dāng)出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并備好搶救藥品、物品，盡快完成心臟起搏治療前的準(zhǔn)備。密切觀察生命體征，防止猝死。 注意有無引起猝死的心律失常，注意病人有無胸悶、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥

12、狀，護(hù)理人員應(yīng)有一定的應(yīng)急能力，一旦發(fā)生室顫立即采取電除顫等急救措施，爭分奪秒搶救病人的同時(shí)設(shè)法通知醫(yī)生，而不是等醫(yī)生趕到現(xiàn)場才搶救病人。,【應(yīng)急措施】,凌晨0:006:00時(shí)發(fā)生室性期前收縮較頻繁，夜班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密監(jiān)測心律、心率、血壓及神志變化，出現(xiàn)惡性期前收縮及時(shí)處理，嚴(yán)防猝死發(fā)生。,【健康指導(dǎo)】,1、癥狀明顯者應(yīng)臥床休息；癥狀輕者可參加輕體力工作，但要避免勞累。保證充足的休息與睡眠，避免勞累。防寒保暖，預(yù)防上呼吸道感染。 2、合理營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。給予高蛋白、高維生素、富含纖維素的清淡飲食，以促進(jìn)心肌代謝，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。心力衰竭時(shí)應(yīng)進(jìn)低鹽飲食。,【健康指導(dǎo)】,3、保持大便通暢、防止便秘。 4、日常生活中要保持室內(nèi)空氣流通、陽光充足，防寒保暖，預(yù)防上呼吸道感染。 5、保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張。,【健康指導(dǎo)】,6、堅(jiān)持服用抗心力衰竭、糾正心律失常的藥物，說明藥物的名稱、劑量、用法，教會(huì)病人及家屬觀察藥物療效及不良反應(yīng)。 7、囑病人定期隨訪，癥狀加重立即就診，防止病情進(jìn)展。,