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1、南方醫(yī)科大學(xué) 第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 泌尿疾病研究所 鄒和群,CRRT治療劑量的再認(rèn)識(shí),CRRT治療劑量面對(duì)的問(wèn)題：,一、CRRT劑量越大越好嗎？ 二、CRRT治療劑量制定的依據(jù)是什么? 三、影響CRRT劑量的因素有哪些? 四、怎樣彌補(bǔ)CRRT治療的不足？,CRRT治療劑量面對(duì)的問(wèn)題：,一、CRRT劑量越大越好嗎？ 二、CRRT治療劑量制定的依據(jù)是什么? 三、影響CRRT劑量的因素有哪些? 四、怎樣彌補(bǔ)CRRT治療的不足？,（一）CRRT發(fā)展歷史,1977年，Kramer首先提出了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH），應(yīng)用于臨床； 1979年，Bambauer-Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾

2、過(guò)（CVVH），并逐漸取代CAVH； 1980年，Paganini提出緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)，主要原理是以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)；,（一）CRRT發(fā)展歷史,1984年，Geronemus首先應(yīng)用纖維膜中空透析器進(jìn)行連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析（CAVHD）； 1987年，Uldall提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物質(zhì)。 為了彌補(bǔ)CAVH對(duì)氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)，在CAVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)了連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)。不僅增加了對(duì)小分子物質(zhì)的清除率，還能有效地清除大中分子物質(zhì)。,（一）CRRT發(fā)展歷史,經(jīng)過(guò)20多年的臨床實(shí)踐，人們將CAVH派生出的上述治療

3、模式統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）,CRRT是采用每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)的體外血液凈化治療方法以替代受損的腎功能。 -1995年美國(guó)圣地亞哥舉行的第一屆CRRT會(huì)議 2000年將CRRT改為連續(xù)性血液凈化（CBP）,（一）CRRT發(fā)展歷史,（一）CRRT發(fā)展歷史,1992年Grootendorst等通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)： 在連續(xù)血液濾過(guò)治療中，增加超濾量能改善注射內(nèi)毒素動(dòng)物的血流動(dòng)力學(xué) -Intensive Care Med，1992，18：235,（一）CRRT發(fā)展歷史,在此基礎(chǔ)上，Gro

4、otendorst等提出高容量血液濾過(guò)(HVHF)。 其研究顯示：如果持續(xù)進(jìn)行HVHF，每天輸入置換液50L，能使血漿細(xì)胞因子水平降低。,-Intensive Care Med，1992，18：235,Continuous High Volume Hemofiltration,Continuous High Volume Hemofiltration is a variant of CVVH, which requires higher surface area hemofilters and employs ultrafiltration volumes 35 ml/h/kg. Studie

5、s have demonstrated a benefit from increasing the volume of ultrafiltration and replacement fluid during CRRT. WCN 2001, San Francisco,（二）CRRT治療劑量的概念,對(duì)于CRRT治療劑量的評(píng)價(jià)， 目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。,（二）CRRT治療劑量的概念,24小時(shí)置換液總量，單位時(shí)間使用置換液的量（ml/kg/h） 24小時(shí)濾出液的總量,單位時(shí)間使用濾出液的量 對(duì)于CVVH模式，多數(shù)學(xué)者使用超濾率,（二）CRRT治療劑量的概念,Marker clearance shou

6、ld be used as a basis for CRRT dosing. (Grade C) Clearance should be normalized similar to kidney clearance per square meter. (Grade E) Residual renal function must be accounted for. (Grade E) WCN 2001, San Francisco,（二）CRRT治療劑量的概念,CRRT clearance = normal physical clearance (70ml/min/1.73m2 or more

7、?) - residual kidney clearance WCN 2001, San Francisco,（三） CRRT治療劑量的爭(zhēng)議,目前對(duì)于CRRT治療的合適劑量尚無(wú)一致的結(jié)論。 近年來(lái)多個(gè)多中心的對(duì)照研究未證實(shí)高劑量能改善AKI患者的預(yù)后。,（三） CRRT治療劑量的爭(zhēng)議,大劑量的CRRT的優(yōu)點(diǎn)： 更有利于患者的炎癥介質(zhì)的清除 改善單核細(xì)胞分泌功能、重建免疫平衡 改善氧合指數(shù) 減少抗凝劑用量等,單中心隨機(jī)對(duì)照研究,-Ronco , et al. The Lancet 2000, 356,治療模式：post-dilution CVVHF,35ml/kg/h劑量組生存率高于20ml/k

8、g/h組（p0.05） 35/ml/kg/h與45ml/kg/h組生存率差異無(wú)顯著性。,-Ronco , et al. The Lancet 2000, 356,急性腎功能衰竭試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)研究 （Acute Renal Failure Trial Network, ATN）,-N. Engl. J. Med 2008:359,100%前稀釋 CVVHDF,ATN 研究結(jié)論,“Intensive renal support in critically ill patients with acute kidney injury did not decrease mortality, improve r

9、ecovery of kidney function or reduce rate of non-renal organ failures.”,-N. Engl. J. Med 2008:359,RENAL研究 (Randomized Evalution of Normal vs. Augumented Level of Renal Replacement), 100%后稀釋置換液輸入 透析液與置換液比為1:1 血流速150 mL/min,-N Engl J Med 2009; 361,RENAL研究,-N Engl J Med 2009; 361,35ml/kg/h劑量組生存率高于20ml/

10、kg/h組（p0.05） 35/ml/kg/h與45ml/kg/h組生存率差異無(wú)顯著性。,-Ronco , et al. The Lancet 2000, 356,ATN與RENAL研究的不足,1、試驗(yàn)均未采用盲法，可能存在選擇性偏倚 2、納入AKI患者的病情較輕 3、高劑量與低劑量組的劑量差別不明顯,Possible relationship between delivered dose of continuous renal replacement therapy and survival, with results from the ATN and RENAL trials illust

11、rated,-Prowle et al. Critical Care 2011, 15:,CRRT治療劑量面對(duì)的問(wèn)題：,一、CRRT劑量越大越好嗎？ 答案是否定的， 二、CRRT治療劑量制定的依據(jù)是什么? 根據(jù)不同疾病及治療模式 三、影響CRRT劑量的因素有哪些? 四、怎樣彌補(bǔ)CRRT治療的不足？,CRRT治療劑量面對(duì)的問(wèn)題：,一、CRRT劑量越大越好嗎？ 答案是否定的， 二、CRRT治療劑量制定的依據(jù)是什么? 根據(jù)不同疾病及治療模式 三、影響CRRT劑量的因素有哪些? 四、怎樣彌補(bǔ)CRRT治療的不足？,CRRT主要治療方式,連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH) 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH

12、) 連續(xù)性血液透析(CVVHD) 連續(xù)性血液透析濾過(guò)(CVVHDF) 緩慢連續(xù)性超濾(slow continuous ultrafiltration） 連續(xù)性高通量透析(continuous high flux dialysis, CHFD） 高容量血液濾過(guò)(high volume hemofiltration, HVHF) 日間連續(xù)性腎臟替代治療（DCRRT）,（一）適合CAVH治療的疾病,ARF患者中： 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的ARF 心臟外科手術(shù)后ARF 心肌梗塞并發(fā)ARF（泵衰竭）,Should arterial access still be used for CRRT? A-V thera

13、pies should be reserved for situations in which pump-assisted veno-venous therapy is not available. WCN 2001, San Francisco,What is the impact of modality selection on patient outcome? What is the role of A-V versus V-V therapies? V-V therapies are preferred over A-V therapies What are the optimal c

14、omponents of a CRRT system and how can the benefit of each form of CRRT be maximized? WCN 2001, San Francisco,（二）適合CAVH及SCUF治療的疾病,心力衰竭患者中： 慢性心力衰竭（非心肌病性） 用利尿劑無(wú)尿 應(yīng)用正性肌力藥后仍無(wú)效,（三）適合常規(guī)劑量CRRT的疾病,1. HD患者中： 容量負(fù)荷過(guò)多 急性肺水腫 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,（三）適合常規(guī)劑量CRRT的疾病,2. ARF患者中： 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 復(fù)雜心臟外科手術(shù)后 心肌梗塞（無(wú)泵衰竭） 合并腦水腫 有高分解代謝 有合并癥 需靜脈

15、營(yíng)養(yǎng),（四）適合大劑量CRRT的疾病,非原發(fā)性腎臟疾病中： -全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS 4個(gè)條件中2條） -多器官功能障礙綜合癥(MODS) -繼發(fā)性急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） -擠壓傷綜合癥,為什么？,促炎性細(xì)胞因子 抗炎性細(xì)胞因子 IL-1, 17KDa IL-1Ra 17-25KDa IL-1sRI 36KDa IL-1sRII 36KDa TNF 17KDa TNFsRp55 18KDa TNF三聚體 51KDa TNFsRp75 20KDa IL-6 21KDa IL-10 35KDa IL-8 8KDa,HVHF治療劑量,有用高容量血液濾過(guò)液 60-100L/d 超濾量在

16、6.1L/h 能改善心臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 20-40L/d 體 液 所 含 細(xì) 胞 因 子 即 達(dá) 正 常 人 體 液 總 量1/2-1/3,（五）對(duì)CRRT技術(shù)療效較差的疾病,心肌梗塞并發(fā)ARF（泵衰竭） 充血性心肌病 肝衰竭 重癥胰腺炎 肝性腦病 蛋白結(jié)合藥物或毒物中毒 肝腎移植排斥 系統(tǒng)性紅班狼瘡（SLE） 天皰瘡（PV) 類天皰瘡（BP）,閉塞性動(dòng)脈硬化癥 局灶腎小球硬化癥 IgA腎病 原發(fā)性巨球蛋白血癥 多發(fā)性骨髄瘤 血栓性血小板減少性紫癜 溶血性尿毒癥綜合征 重度血型不合妊娠 高免疫球蛋白血癥,CRRT治療劑量面對(duì)的問(wèn)題：,一、CRRT劑量越大越好嗎？ 答案是否定的， 二、CRRT治

17、療劑量制定的依據(jù)是什么? 根據(jù)不同疾病及治療模式 三、影響CRRT劑量的因素有哪些? 病情、CRRT不良反應(yīng)、膜材料及濾器 四、怎樣彌補(bǔ)CRRT治療的不足？,體外循環(huán)血量多-體重大: 用大面積 體外循環(huán)血量少-體重小: 用小面積 透析器的表面積與透析器的清除率和超濾系數(shù)有關(guān)； 然而透析器的表面積大小與尿素清除率并不總成正比； 透析器血室大小不是選擇透析器的主要考慮因素。,（一）患者病情的影響,不同膜面積透析器的比較,-李敏芝，碩士學(xué)位論文,Fx 60-費(fèi)森尤斯，聚砜膜， 1.3m2膜面積，超濾系數(shù)40ml/hr/mmHg Fx 80-費(fèi)森尤斯，聚砜膜， 1.8m2膜面積，超濾系數(shù)55ml/hr

18、/mmHg B-14H-貝恩醫(yī)療，聚醚砜膜，1.4m2膜面積，超濾系數(shù)46ml/hr/mmHg B-18H-貝恩醫(yī)療，聚醚砜膜，1.8m2膜面積，超濾系數(shù)58ml/hr/mmHg F6HPS費(fèi)森尤斯，聚砜膜， 1.3m2膜面積，超濾系數(shù)8.5ml/hr/mmHg F8HPS費(fèi)森尤斯，聚砜膜， 1.8m2膜面積，超濾系數(shù)11.1ml/hr/mmHg B-14P-貝恩醫(yī)療，聚醚砜膜，1.4m2膜面積，超濾系數(shù)18ml/hr/mmHg B-18P-貝恩醫(yī)療，聚醚砜膜，1.8m2膜面積，超濾系數(shù)23ml/hr/mmHg,不同膜面積透析器的比較,-李敏芝，2013年南方醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文,不同材料透析

19、器的比較,-李敏芝，碩士學(xué)位論文,不同材料透析器的比較,-李敏芝，碩士學(xué)位論文,不同通量透析器的比較,-李敏芝，碩士學(xué)位論文,不同通量透析器的比較,（二）高容量CRRT副作用,水電解質(zhì)平衡障礙 配置置換液任務(wù)復(fù)雜電解質(zhì)紊亂,Kaplan配方,0.9%NaCl 1000ml+CaCl210ml 0.45%NaCl 1000ml+NaHCo350mmol 交替輸入,Part配方,0.9%NaCl 1000ml+10%CaCl210ml 0.9%NaCl 1000ml+50%MgSo41.6ml 0.9%NaCl 1000ml 5%GS1000ml+5%NaHCo3250mmol 根據(jù)需要加10%K

20、Cl。,（二）高容量CRRT副作用,濾器失功 濾器凝血 溶質(zhì)清除率,濃度極化現(xiàn)象,超濾率很大時(shí)，因血漿中大分子物質(zhì)及蛋白在膜的內(nèi)側(cè)濃縮明顯，形成阻力質(zhì)，影響膜的通透性，降低其超濾系數(shù)，此為“濃度極化現(xiàn)象”，如何減輕濃度極化現(xiàn)象增加血流量？,（二）高容量CRRT副作用,營(yíng)養(yǎng)丟失 -蛋白質(zhì)丟失 CRRT治療每周丟失4050g蛋白質(zhì) -維生素丟失,（二）高容量CRRT副作用,低溫 -置換液量大時(shí) 丟失凝血因子,CRRT可清除中分子介質(zhì),細(xì)胞因子 (如腫瘤壞死因子、白介素等) 心肌抑制因子 花生四烯酸代謝產(chǎn)物 (前列腺素、血栓素、白三烯) 其它 PAF、NO、ET、粘附分子、自由基、補(bǔ)體、凝血因子、激

21、肽、內(nèi)啡肽,（二）高容量CRRT副作用,腦型失衡 腦水腫 肺型失衡 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),CRRT與失衡綜合征,ARDS發(fā)生機(jī)制 與CRRT血液生物不相容性反應(yīng)有關(guān) 血/膜接觸可經(jīng)旁路激活補(bǔ)體系統(tǒng) 使C3a、C5a，及膜攻擊產(chǎn)物(C5b-9)產(chǎn)生增加 直接或通過(guò)激活的補(bǔ)體成分激活單核細(xì)胞 產(chǎn)生IL-1、IL-6、IL-8、TNF等細(xì)胞因子參與炎癥反應(yīng),（二）高容量CRRT副作用,肺水腫 高容量CRRT引起的血漿尿素氮快速下降可以導(dǎo)致肺淤血、肺水腫 其機(jī)制主要是由于尿素反向滲透效應(yīng)，導(dǎo)致肺/血滲透壓梯度的形成，使循環(huán)中水分滲入肺組織內(nèi),ARDS不主張高容量CRRT,Cosentino采

22、用標(biāo)準(zhǔn)的支持治療和CRRT 結(jié)果發(fā)現(xiàn)： 血液濾過(guò)治療可改善存活率 氣體交換參數(shù)更好,（三）膜材料及濾器,What are the criteria for choice of membranes used in CRRT? Should different types of membranes be used for different modalities e.g. HF vs. HD? There is inadequate evidence at present to recommend specific membranes for CRRT. How should biocompati

23、bility be assessed and how much emphasis should be placed on it ? WCN 2001, San Francisco,電子顯微鏡掃描成像,篩分層,支撐層,超濾控制層,SYNPHANLF100 membrane structure,35m,MEMBRANA的PES膜纖維束,空間紗填充,此部分空間大量透析液，造成多軌流向,此處無(wú)透析液進(jìn)入,透析液流向不均衡示意圖,波浪狀的中空纖維膜,透析液,均勻的流體力學(xué)分布，避免造成液體流動(dòng)的死胡同。同時(shí)，通過(guò)曲線運(yùn)動(dòng)擴(kuò)大接觸面，提高超濾效果。,纖維素膜,聚砜膜 費(fèi)森尤斯PS, 東麗PS 旭化成PS

24、(APS,APS-U,REXEED-L) 聚醚砜膜 佩尼PES, 尼普洛PES,貝爾克PES,改良(PEG)纖維素膜 三醋酸纖維素膜 （尼普洛CTA）,不同膜透析器的生物相容性及清除性能,好,生物相容性指標(biāo)： 補(bǔ)體激活 白血球降低 血小板激活 清除性能指標(biāo)： 超濾率（UFR） 溶質(zhì)去除能力（KoA） 尿素清除指數(shù)（Kt/V）,國(guó) 家 國(guó) 際 科 技 合 作 專 項(xiàng) 聚醚砜膜血液濾器相關(guān)技術(shù)聯(lián)合研發(fā) 2012-2015年,膜的生產(chǎn)過(guò)程,聚合物 溶液,芯液,噴絲,凝結(jié)浴,預(yù)萃取 （水洗?。?紡絲液,芯液,剖面圖,干燥 纏繞 切割,中空纖維束 包裝,成型,聚醚砜,聚砜,聚醚砜,性能增強(qiáng)技術(shù),由多根纖

25、維絲交織而成的有空間差的纖維束均勻分布在纖維膜束中,功能：1.提高透析器中透析液的分布均勻性 2. 增強(qiáng)清除率 3. 保持整個(gè)透析過(guò)程穩(wěn)定的性能,交織纖維形成的空間差,有性能增強(qiáng)技術(shù)和無(wú)性能增強(qiáng)技術(shù)的透析器清除效果對(duì)比,尿素,肌酐,磷酸鹽,高效，穩(wěn)定,S.E.T 篩分增強(qiáng)技術(shù),獨(dú)家專利生產(chǎn)工藝,加厚隔離層 同樣高的超濾率 更一致的孔分布 表面活性處理技術(shù),a) 超強(qiáng)篩分功能 b) 更具選擇性的、靈活的清除,更均一的孔徑分布,第一代PES膜,篩分層,橫截面,膜外部面,膜內(nèi)面,篩選增強(qiáng)技術(shù),膜孔尺寸分布,傳統(tǒng)PS膜,均勻的膜孔分布,不均勻的膜孔分布,孔徑,活性表面處理,膜生產(chǎn)流程中, 在與血液接觸

26、的膜表面生成活性中心（專利技術(shù)） 這些活性中心可以調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)和中分子毒素在膜表面靜電的、疏水性的活動(dòng) 減少蛋白質(zhì)吸附在膜上造成堵孔從而降低有效透析面積的現(xiàn)象 中分子毒素更易通過(guò)膜孔 無(wú)與倫比的清除特性,明顯減少對(duì)蛋白質(zhì)的吸附,通過(guò)熒光化的2M可以觀察到膜對(duì)蛋白質(zhì)的吸附情況,CRRT劑量問(wèn)題的答案？,一、CRRT劑量越大越好嗎？ 答案是否定的， 二、CRRT治療劑量制定的依據(jù)是什么? 根據(jù)不同疾病及治療模式 三、影響CRRT劑量的因素有哪些? 病情、CRRT副作用、材料與設(shè)備 四、怎樣彌補(bǔ)CRRT治療的不足？ CRRT新模式，組合式CBP,尿素動(dòng)力學(xué),影響KT/V的因素 尿素分布不均衡 尿素治療

27、后反跳,尿素動(dòng)力學(xué),二室模型 分細(xì)胞內(nèi)外兩室 細(xì)胞膜阻力 透析后細(xì)胞內(nèi)尿素細(xì)胞外尿素反跳,脈沖式高容量血液濾過(guò) （Pulse high volume hemofiltration, PHVHF）,2006年，Ratanarat等指出高容量血液濾過(guò)治療幾小時(shí)后溶質(zhì)濃度已降至較低，無(wú)需繼續(xù)行高容量。 脈沖式高容量血液濾過(guò)為高容量血液濾過(guò)幾個(gè)小時(shí)后行標(biāo)準(zhǔn)劑量CVVH，使高容量的效果保持并不會(huì)出現(xiàn)治療后的反彈。 -Semin Dial, 2006, 19,CRRT劑量問(wèn)題的答案？,一、CRRT劑量越大越好嗎？ 答案是否定的， 二、CRRT治療劑量制定的依據(jù)是什么? 根據(jù)不同疾病及治療模式 三、影響CR

28、RT劑量的因素有哪些? 病情、CRRT副作用、材料與設(shè)備 四、怎樣彌補(bǔ)CRRT治療的不足？ CRRT新模式，組合式CBP,血液凈化技術(shù),1、透析（Dialysis） 2、置換（Exchange） 全血置換 血漿置換 3、濾過(guò)（Filtration） 全血濾過(guò) 血漿濾過(guò) 4、吸附（Absorption） 全血吸附 血漿吸附 分子吸附 細(xì)胞吸附,血液凈化技術(shù),1、透析（Dialysis） 2、置換（Exchange） 全血置換 血漿置換 3、濾過(guò)（Filtration） 全血濾過(guò) 血漿濾過(guò) 4、吸附（Absorption） 全血吸附 血漿吸附 分子吸附 細(xì)胞吸附,血液凈化技術(shù),1、透析（Dialy

29、sis） 2、置換（Exchange） 全血置換 血漿置換 3、濾過(guò)（Filtration） 全血濾過(guò) 血漿濾過(guò) 4、吸附（Absorption） 全血吸附 血漿吸附 分子吸附 細(xì)胞吸附,不同血液凈化方式選擇對(duì)象,白細(xì)胞-紅細(xì)胞-血小板 細(xì)胞凈化,-LDL（不良膽固醇） 膽固醇- -IDL -HDL（良性膽固醇）,-IgM 免疫球蛋白- -IgG （ 球蛋白） -IgA,白蛋白,蛋 白,膽紅素 維生素 尿素氮 肌酸內(nèi)酰胺 糖 電解質(zhì) 水,血球,血 漿,分子量大,分子量小,血液透析,血液濾過(guò),全血吸附,血漿置換,血漿濾過(guò),血漿吸附,血液,去除原發(fā)疾?。耗摱狙Y、GN、TIN、 血管炎、自身免疫疾

30、病、中毒、等 抑制炎癥反應(yīng) 清除炎癥介質(zhì) 器官替代治療：CRRT、呼吸機(jī)、人工肝 人工肺、體外循環(huán)、等 器官修復(fù) 其他,炎癥疾病導(dǎo)致各種器官衰竭的防治,CRRT清除中分子物質(zhì)的機(jī)制,對(duì)流清除 CBP可清除分子量50kd 吸附清除 是有限的、很快就達(dá)到飽和,血液凈化技術(shù),1、透析（Dialysis） 2、置換（Exchange） 全血置換 血漿置換 3、濾過(guò)（Filtration） 全血濾過(guò) 血漿濾過(guò) 4、吸附（Absorption） 全血吸附 血漿吸附 分子吸附 細(xì)胞吸附,雙重血漿濾過(guò),DFPP的適應(yīng)癥（一）,非原發(fā)性腎臟疾病中： -全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS 4個(gè)條件中2條） -多器官功

31、能障礙綜合癥(MODS) -急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） -擠壓傷綜合癥,（回顧）適合大劑量CRRT的疾病,非原發(fā)性腎臟疾病中： -全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS 4個(gè)條件中2條） -多器官功能障礙綜合癥(MODS) -繼發(fā)性急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） -擠壓傷綜合癥,DFPP的適應(yīng)癥（二）,非原發(fā)性腎臟疾病中： -重癥胰腺炎 -與蛋白結(jié)合藥物或毒物中毒 -肝衰竭 -肝性腦病 -肝腎移植,急性壞死性胰腺炎,急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制 胰蛋白酶的活化 消化自身胰腺組織并進(jìn)入血管床 釋放大量血管活性物質(zhì) （5-羥色胺、組織胺、激肽酶等，導(dǎo)致組織損傷） Purcaru等提出 在毒性物質(zhì)進(jìn)入血液

32、循環(huán)之前應(yīng)采用CRRT,血液凈化技術(shù),1、透析（Dialysis） 2、置換（Exchange） 全血置換 血漿置換 3、濾過(guò)（Filtration） 全血濾過(guò) 血漿濾過(guò) 4、吸附（Absorption） 全血吸附 血漿吸附 分子吸附 細(xì)胞吸附,蛋白結(jié)合藥物或毒物中毒,CRRT可緩慢連續(xù)性清除藥物（特別是對(duì)分布容積大、IHD快速清除后有反跳趨勢(shì)的藥物中毒) CRRT清除藥物的能力取決于： 與蛋白結(jié)合率呈負(fù)相關(guān) 其清除率與超濾率呈正相關(guān) 部分濾器還可通過(guò)吸附清除，提高清除率,全血吸附（全血灌流）,灌流器,透析器,QB 100-200ml/min,右心房水平,減慢血流有益于毒物的排除。,抗凝劑,血

33、漿分離器,血液泵,血漿泵,血漿吸附器,血漿吸附（血漿灌流）,血漿吸附,血液凈化技術(shù),1、透析（Dialysis） 2、置換（Exchange） 全血置換 血漿置換 3、濾過(guò)（Filtration） 全血濾過(guò) 血漿濾過(guò) 4、吸附（Absorption） 全血吸附 血漿吸附 分子吸附 細(xì)胞吸附 （免疫吸附 物理化學(xué)吸附）,血漿吸附療法適應(yīng)癥,1. 免疫吸附 - 免疫疾患 2. 脂質(zhì)吸附 - 高脂血癥胰腺炎 3. 膽紅素吸附 - 肝衰竭 4. 藥物與毒物 藥物與毒物中毒 5. 內(nèi)毒素吸附 - 敗血癥 6. 微球蛋白吸附 - 透析淀粉樣變癥 7. 血型抗體吸附 - 血液型不合肝腎移植 8、細(xì)胞因子吸附

34、 充血性心肌病,血漿吸附可以治療的免疫疾病,系統(tǒng)性紅班狼瘡（SLE） 重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（MRA） 重癥肌無(wú)力（MG） 格林巴利綜合癥（GBS） 多發(fā)性硬化癥（MS） 慢性炎癥性脫髄性多發(fā)根神經(jīng)炎（CIDP） 同種腎移植 天皰瘡（PV) 類天皰瘡（BP）,閉塞性動(dòng)脈硬化癥 局灶腎小球硬化癥 IgA腎病 原發(fā)性巨球蛋白血癥 多發(fā)性骨髄瘤 血栓性血小板減少性紫癜 溶血性尿毒癥綜合征 重度血型不合妊娠 高免疫球蛋白血癥,局灶節(jié)段性腎小球硬化的血液凈化治療 劉新宇, 鄒和群 內(nèi)科急危重癥雜志 2012; 18(2): 75-76.,移植排斥及風(fēng)濕免疫性疾病血液凈化治療 鄒和群 器官移植內(nèi)科學(xué)雜志 20

35、11; 6(1): 35-40.,雙重血漿置換與血漿吸附治療自身免疫疾病的比較研究 劉新宇, 王曉紅，黃敏，李永強(qiáng)，鄒和群 廣東醫(yī)學(xué) 2012; 18(2): 75-76.,血漿吸附聯(lián)合激素沖擊成功搶救 妊娠期重癥狼瘡 李賓, 李永強(qiáng), 周樹(shù)錄, 邵曉飛, 鄒和群.,血漿吸附聯(lián)合激素沖擊成功搶救 妊娠期重癥皮肌炎 李賓, 周樹(shù)錄, 李永強(qiáng), 邵曉飛, 鄒和群.,血液凈化技術(shù),1、透析（Dialysis） 2、置換（Exchange） 全血置換 血漿置換 3、濾過(guò)（Filtration） 全血濾過(guò) 血漿濾過(guò) 4、吸附（Absorption） 全血吸附 血漿吸附 分子吸附 細(xì)胞吸附,分子吸附再循環(huán)

36、系統(tǒng)（MARS）,采用高通量聚砜膜透析器，透析液中加入白蛋白 血漿白蛋白結(jié)合的毒素轉(zhuǎn)移至透析液中的白蛋白 透析液中的白蛋白通過(guò)碳吸附柱再生，循環(huán)使用,MARS臨床應(yīng)用,高膽紅素血癥 肝衰竭 肝移植失功 MODS 膿毒血癥,MARS裝置,Blood circuit albumin circuit bicarbonate dialysis,Blood pump,MARS-dialyzer,Low-fiux dialyzer,Adsorption columns,MARS原理,攜帶毒素的白蛋白,具有結(jié)合能力的白蛋白,能與蛋白結(jié)合的物質(zhì),Blood,Dialysate,水溶性物質(zhì),具有結(jié)合能力的透析液

37、中白蛋白,新型人工肝單純白蛋白透析治療肝衰竭的臨床研究 劉強(qiáng) 彭莉 杜藝 李宓 賈寧 鄒和群,中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2005年10月第17卷第10期,血液凈化技術(shù),1、透析（Dialysis） 2、置換（Exchange） 全血置換 血漿置換 3、濾過(guò)（Filtration） 全血濾過(guò) 血漿濾過(guò) 4、吸附（Absorption） 全血吸附 血漿吸附 分子吸附 細(xì)胞吸附,血漿置換 + 持續(xù)血液濾過(guò) 示意圖,血漿置換+持續(xù)血液濾過(guò)適應(yīng)癥,高脂血癥合并重癥胰腺炎、AKI 血管炎合并感染 重癥風(fēng)濕免疫病腎損害 風(fēng)濕免疫病并發(fā)ARF 風(fēng)濕免疫病并發(fā)HF 風(fēng)濕免疫病并發(fā)HRS,血液凈化技術(shù),1、透析（Dial

38、ysis） 2、置換（Exchange） 全血置換 血漿置換 3、濾過(guò)（Filtration） 全血濾過(guò) 血漿濾過(guò) 4、吸附（Absorption） 全血吸附 血漿吸附 分子吸附 細(xì)胞吸附,CPFA,1998年，Tetta等提出連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附(CPFA)。,連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（CPFA）,CPFA的適應(yīng)癥,重癥胰腺炎并發(fā)AKI 重癥風(fēng)濕免疫性疾病腎損害 血管炎 重癥感染并發(fā)ARF 重癥感染并發(fā)HF 重癥感染并發(fā)HRS,膽紅素吸附聯(lián)合CRRT成功搶救 妊娠期急性脂肪肝 車文體, 鄒貴勉, 廖琪, 蔣玉紅, 眭維國(guó), 鄒和群. 中國(guó)血液凈化雜志. 2008; 7(4): 230-231,App

39、lication of Plasma Purification in Treating Intensive Care Diseases,Hequn Zou Department of Nephrology, Blood Purification Center Third Affiliated Hospital, Southern Medical University,11th Conference of International Society of of Plasmapheresis,Hequn Zou,第三屆全國(guó)血液凈化治療風(fēng)濕免疫疾病學(xué)術(shù)研討會(huì),CRRT劑量問(wèn)題的答案？,一、CRRT劑量越大越好嗎？ 答案是否定的， 二、CRRT治療劑量制定的依據(jù)是什么? 根據(jù)不同疾病及治療模式 三、影響CRRT劑量的因素有哪些? 病情、CRRT副作用、膜材料與濾器 四、怎樣彌補(bǔ)CRRT治療的不足？ CRRT新模式，組合式CBP,鳴謝南醫(yī)三院血液凈化中心同仁,There can be miracles, when you believe 只要相信，就會(huì)有奇跡出現(xiàn),多提寶貴意見(jiàn),