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1、CRRT的治療,血液凈化中心 2017.5,一、CRRT的定義及基本原理 二、CRRT的特點(diǎn) 1、特殊作用的特點(diǎn) 2、優(yōu)點(diǎn)及并發(fā)癥 三、CRRT的應(yīng)用 1、在重癥腎臟疾病中的治療應(yīng)用 2、在非腎臟疾病中的治療應(yīng)用 四、CRRT的治療時(shí)機(jī) 五、CRRT的治療 六、小結(jié),一、CRRT的定義及基本原理,血液凈化技術(shù)：各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱。 腎臟替代治療：利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法。 臨床上一般把單次治療持續(xù)時(shí)間24小時(shí)的腎臟替代治療稱為間斷性腎臟替代治療（IRRT），將治療持續(xù)時(shí)間24小時(shí)的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療（

2、CRRT）,血液凈化 Blood Purification,腹膜透析 PD 血液透析 HD 血液濾過 HF 連續(xù)腎臟替代治療CRRT 血漿置換 TPE 血液灌流 HP 血漿濾過吸附 CPFA 免疫吸附,一、CRRT的定義及原理,治療模式,一、CRRT的定義及原理,CRRT溶質(zhì)清除機(jī)制 彌散 diffusion 對流 convection 吸附 adsorption,彌散作用的原理 濃度梯度,半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度 溶質(zhì)的移動 從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè) 濃度差消失時(shí) 溶質(zhì)的移動停止 腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜,彌散作用的原理 濃度梯度,清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度

3、差有關(guān) 對血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）,因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質(zhì)阻力小,對流的原理 壓力梯度,跨膜壓（TMP）：半透膜兩側(cè)的壓力差 溶質(zhì)的移動 隨溶質(zhì)移動 從壓力高的一側(cè)到壓力低的一側(cè),跨膜壓（TMP）：半透膜兩側(cè)的壓力差 溶質(zhì)的移動 隨溶質(zhì)移動 從壓力高的一側(cè)到壓力低的一側(cè) 人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分 應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中,彌散與對流的比較,1、透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過 2、應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式 3、透析無法達(dá)到濾過對中大分子溶質(zhì)

4、的清除效果 4、血液濾過為等滲脫水，血流動力學(xué)穩(wěn)定 因此，臨床中多使用血液濾過模式,吸附作用原理,膜對溶質(zhì)的吸附能力 疏水性 多孔結(jié)構(gòu) 膜面積,對某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用 與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大 與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān),一、CRRT的定義及原理,二、CRRT的特點(diǎn),特殊作用特點(diǎn) 1、參與炎癥介質(zhì)（如IL-1、IL-8、補(bǔ)體C3a、C5a、內(nèi)毒素等）的清除 2、高通量透析器、生物相容性好 3、可明顯減輕組織或器官間質(zhì)水腫從而改善循環(huán) 4、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，便于臨床用藥及營養(yǎng)支持治療,二、CRRT的特點(diǎn),CRRT優(yōu)點(diǎn) 1、血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定 緩慢、等滲的清除水和溶質(zhì)，容量波動小

5、，膠體滲透壓變化小，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，與普通HD相比，更符合生理情況 2、電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正、溶質(zhì)清除效率高 3、代謝控制率佳，利于營養(yǎng)支持 4、長時(shí)間、大量清除容量負(fù)荷 5、清除炎癥介質(zhì) 使用高通量、高相容性濾過器，通過多種形式清除炎癥介質(zhì) 6、可床旁完成,三、CRRT的應(yīng)用及進(jìn)展,CRRT特殊的作用特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)決定其廣泛的應(yīng)用領(lǐng)域,三、CRRT的應(yīng)用,三、CRRT的應(yīng)用,瑞典一項(xiàng)ARF的多中心回顧性隊(duì)列研究中，采用CRRT治療的ARF患者同HD組相比，盡管死亡率沒有差異，但腎功能恢復(fù)率前者顯著增高 另外一項(xiàng)ARF研究顯示，盡管兩個(gè)模式的28天、60天、90天生存率、腎臟支持時(shí)間、IC

6、U留置時(shí)間和住院天數(shù)無差異，但是CRRT低血壓的發(fā)生率低于HD,CRRT在非腎臟疾病中的治療應(yīng)用 MODS 膿毒血癥或敗血癥性休克 ARDS 擠壓綜合征 乳酸酸中毒 急性重癥胰腺炎 心肺體外循環(huán)手術(shù),慢性心力衰竭 肝性腦病 藥物或毒物中毒 嚴(yán)重液體潴留 需要大量補(bǔ)液 電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂 腫瘤溶解綜合征 過高熱,三、CRRT的應(yīng)用,三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于膿毒癥、SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）、MODS（多器官功能障礙綜合癥） 直接清除細(xì)胞因子和炎癥因子 補(bǔ)體激活物、蛋白體酶、TNF-a、IL-1、IL-6、心肌抑制因子等， 調(diào)節(jié)NF-KB表達(dá)和單核細(xì)胞凋亡 間接糾正血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)

7、境異常 -清除過多的容量負(fù)荷 -糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂 CRRT通過上述作用影響終點(diǎn)事件（如重癥膿毒癥、休克或死亡）發(fā)生 核因子kB(NF-kB)體系主要涉及機(jī)體防御反應(yīng)、組織損傷和應(yīng)激、細(xì)胞分化和調(diào)亡以及腫瘤生長抑制過程的信息傳遞。,三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于肝衰竭 清除機(jī)體代謝產(chǎn)物及毒素 清除肝臟無法清除的機(jī)體代謝廢物 清除心肌抑制因子與血管內(nèi)皮細(xì)胞血管擴(kuò)張因子 糾正電解質(zhì)紊亂 防止腦水腫 改善心血管的穩(wěn)定性，防止因低血壓與缺氧導(dǎo)致腦損傷 血漿滲量變化小 肝衰時(shí)全身血管阻力降低，有效循環(huán)血容量減少，血漿內(nèi)NO水平增高，血透時(shí)易發(fā)生低血壓，CRRT可減少風(fēng)險(xiǎn),三、CRRT的

8、應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于ARDS（急性呼吸窘迫綜合征） 清除炎癥介質(zhì)、改善預(yù)后 補(bǔ)充碳酸氫鹽、糾正酸中毒，減輕高碳酸血癥效果 保證組織灌注情況下，控制液體平衡，減輕肺水腫，有助于改善氧合指數(shù) 尤其是在與體外膜肺（ECMO）相連后，治療效果佳,三、CRRT的應(yīng)用,急性重癥胰腺炎SAP 發(fā)病急、病情危重，死亡率高 胰酶異常激活、胰腺血供障礙或缺血再灌注損傷等導(dǎo)致的以胰腺局部微循環(huán)障礙為主的炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致SIRS 易發(fā)生MODS 易發(fā)生休克 常合并存在酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂 以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、糖尿病最常見 以胰腺腦病、ARDS病死率最高,三、CRRT的應(yīng)用,急性重癥胰腺炎SAP CRRT清除炎癥介質(zhì)、細(xì)

9、胞因子，改善免疫活躍狀態(tài) CRRT能明顯改善SAP患者單核細(xì)胞功能，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài) CRRT治療急重癥胰腺炎，氧合指數(shù)有明顯改善，血清尿素氮、肌酐和尿酸均降低，且治療時(shí)間越長，降低越明顯 CRRT能降低病死率,三、CRRT的應(yīng)用,急性失代償性心力衰竭和心腎綜合征 機(jī)體容量負(fù)荷過重是急性失代償心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要原因 其伴有腎功能受損時(shí)，可描述為心腎綜合征 應(yīng)用袢利尿劑后導(dǎo)致的不良預(yù)后或患者被再次收住入院治療的風(fēng)險(xiǎn)增加 袢利尿劑的使用會導(dǎo)致去甲腎上腺素、腎素及醛固酮分泌增加，其中，腎素增加的程度與患者的死亡率呈正相關(guān),三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于急性失代償性心力衰竭和心腎綜合征 C

10、RRT治療患者的峰值攝氧量、運(yùn)動耐量均得到明顯改善 血漿去甲腎上腺素、腎素和醛固酮的水平明顯下降 但是有研究證明，與血液透析相比，對心腎綜合征患者進(jìn)行單純性的藥物治療可能更有助于腎功能的改善,三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于心臟手術(shù)后 心血管手術(shù)由于應(yīng)用體外循環(huán) -血流動力學(xué)的改變 -激活炎癥因子 -患者容易并發(fā)ARF、ARDS等,甚至出現(xiàn)MODS，直接危及患者生命 CRRT尤其是高通量血液濾過 -在術(shù)后迅速濃縮血液，維持水電解質(zhì)平衡，并可協(xié)助或替代腎臟功能，有助于腎臟功能的恢復(fù) -能清除一些炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng) -廣泛地應(yīng)用于心血管手術(shù)后的治療，現(xiàn)在在美國有30-40%的心臟手術(shù)后應(yīng)用C

11、RRT技術(shù),三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于燒傷,燒傷伴全身感染患者隨機(jī)接受CRRT治療可顯著降低內(nèi)毒素、TNF-a、IL-1、IL-6和IL-8的水平，然而住院時(shí)間、死亡率并無顯著差異。,三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于其他疾病 1、腦外傷-CRRT技術(shù)可以平穩(wěn)的降低顱內(nèi)壓，維持顱內(nèi)壓的穩(wěn)態(tài)及良好的血流灌注，增加患者對顱內(nèi)高壓的耐受性，改善患者的預(yù)后 2、乳酸酸中毒-CRRT可以排除乳酸，糾正乳酸酸中毒 3、蛇毒、藥物中毒-CRRT在中毒治療中有一定的作用，可采取的模式有 CVVHDF（毒鼠強(qiáng)）、低流量血液透析 （丙戊酸鈉中毒）、CVVHD(鋰中毒)、高效血液透析（萬古霉素過量），CAV

12、HD（如乙二醇中毒）等 4、高熱、高鈉血癥、擠壓綜合征、急性肺損傷等等,三、CRRT的應(yīng)用,嚴(yán)重血鈉異常CRRT的介入時(shí)機(jī)不十分明確，研究表明，重度低鈉血癥發(fā)生38-48小時(shí)內(nèi)接受CRRT治療，Glasgow評分和APACHE評分均獲得顯著改善，另外幾項(xiàng)報(bào)道顯示，發(fā)生高鈉血癥24-48小時(shí)后接受CRRT治療也可獲得顯著療效，且未發(fā)生并發(fā)癥。,四、CRRT的治療時(shí)機(jī),單純性AKI 血清肌酐354umol/L 或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上 或無尿達(dá)12小時(shí) 重癥AKI 血清肌酐增至基線水平23倍 或尿量0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí) 膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS

13、、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療 下列情況應(yīng)立即給予治療 嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等,五、CRRT的治療,抗凝 血濾器選擇 置換液 治療并發(fā)癥及處理,CRRT的抗凝,普通肝素 前稀釋 首劑量1520mg，追加劑量510mg/h 后稀釋 首劑量2030mg，追加劑量815mg/h 治療結(jié)束前3060min停止追加 依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量 治療時(shí)間越長，追加劑量應(yīng)逐漸減少 最好4個(gè)小時(shí)檢測一次APTT時(shí)間，使延長并達(dá)到正常值的兩倍,CRRT的抗凝,低分子肝素 首劑量6080IU/kg，推薦在治療前2030min

14、 IV 追加劑量3040IU/kg，每46h IV 治療時(shí)間越長，追加劑量應(yīng)逐漸減少 有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量,CRRT的抗凝,局部枸櫞酸抗凝 濾器前：4% 枸櫞酸鈉180ml/h 持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣離子濃度0.250.35mmol/L 靜脈端：0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水液（10% 氯化鈣80ml + NS 1000ml）40ml/h，控制體內(nèi)游離鈣離子濃度1.01.35mmol/L 也可采用枸櫞酸置換液 重要：需考慮實(shí)際血流量，依據(jù)游離鈣離子檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣輸入速度,CRRT的抗凝,無抗凝劑 治療前 40m

15、g/L肝素鹽水預(yù)沖 保留灌注20min NS 500ml沖洗 治療中 每3060min， NS 100200ml 沖洗管路和濾器,血濾器選擇,通常采用高通透性生物相容性透析器 根據(jù)治療模式的不同進(jìn)行選擇 推薦高通量膜 需要進(jìn)行大量液體清除 推薦低通量膜 需要進(jìn)行以彌散為主的清除,置換液,電解質(zhì)：原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度 堿基 常用碳酸氫鹽或乳酸鹽 MODS及膿毒癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽 采用枸櫞酸抗凝時(shí)，要配制低鈉、無鈣、無堿基置換液 糖 濃度通常為100200 mg/dl 無糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖置換液可能引起高血糖癥，不推薦 溫

16、度 在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng) 應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。 細(xì)菌學(xué)檢查 必須使用無菌置換液 高通量透析可能存在反向?yàn)V過，應(yīng)使用無菌透析液,置換液,碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀,前稀釋與后稀釋模式,CVVH和CVVHDF模式 前稀釋法 置換液從濾器前動脈管路輸入 優(yōu)點(diǎn)：使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時(shí)間長 缺點(diǎn)：進(jìn)入濾器的血液已被稀釋，清除效率降低 適用于每日清除液體高或基礎(chǔ)血粘度相對較高（Hct35） 后稀釋法 置換液從濾器后靜脈管路輸入，為標(biāo)準(zhǔn)方法 優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省置換液用量，清除效率高 缺點(diǎn)：容易凝血，超濾速度不能超過血流

17、速度的30%,主要并發(fā)癥處理,急性并發(fā)癥 如低血壓、管路凝血、過敏、空氣栓塞等，處理同血液透析 致熱源反應(yīng) 透析液和置換液應(yīng)確保嚴(yán)格無菌 若治療過程中出現(xiàn)肌肉顫抖、畏寒等癥狀，需立即更換置換液 對剩余的置換液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查 濾器凝血 當(dāng)濾器的濾過率下降50以上，無其他臨床或技術(shù)性原因時(shí)，應(yīng)考慮棄用，并按治療要求更換新的濾器 營養(yǎng)丟失 酌情補(bǔ)充丟失的營養(yǎng)物質(zhì)和治療藥物,六、小結(jié),CRRT治療作為一種常用的臨床有效治療手段，廣泛應(yīng)用于臨床多個(gè)領(lǐng)域，但因費(fèi)用、并發(fā)癥等原因，其同時(shí)也是一把雙刃刀，利弊共存； 目前仍需大量明確的臨床試驗(yàn)或證據(jù)證實(shí)CRRT技術(shù)在改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后中存在明顯積極作用 臨床醫(yī)師在實(shí)施CRRT過程治療中仍應(yīng)合理正確評估其利弊，選擇合理的透析方式、透析時(shí)機(jī)及透析劑量等對患者進(jìn)行個(gè)體化治療，從而盡最大的可能挽救患者的生命及減少并發(fā)癥的發(fā)生。,