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1、1,臨床輸血管理要點(diǎn)及過程控制,常德市中心血站 黃申忠,2,一、制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法的重要意義和法律依據(jù) 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理，推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，保護(hù)血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法制定本辦法。,3,二、辦法規(guī)定應(yīng)成立的組織與機(jī)構(gòu) 1、衛(wèi)生部成立臨床用血專家委員會。 2、省級衛(wèi)生行政部門成立臨床用血質(zhì)量控制中心。 3、二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會。 4、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理工作組。 5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和臨床用血需求設(shè)置輸血科或 血庫。 6、不具備條件設(shè)置輸血科或者血庫的醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 應(yīng)當(dāng)安排 專（兼）職人

2、員負(fù)責(zé)臨床用血工作。,4,三、辦法規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立的制度和預(yù)案 1、建立血液發(fā)放和輸血核對制度。 2、建立臨床用血申請管理制度。 3、建立醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識培訓(xùn)制度。 4、建立科室和醫(yī)師臨床用血評價(jià)及公示制度。 5、建立臨床用血不良事件檢測報(bào)告制度。 6、制定應(yīng)急用血工作預(yù)案。,5,輸血所面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,風(fēng)險(xiǎn) 選擇的血液不適用于患者 出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)或經(jīng)血傳播的疾病 因無同型血輸注而延誤治療，導(dǎo)致患者死 亡,6,過程控制措施 制訂并執(zhí)行臨床輸血管理制度 制訂并執(zhí)行急診輸血管理制度 制訂并執(zhí)行Rh(D)陰性患者輸血管理制度 科學(xué)合理地選擇血液制品 正確填寫臨床輸血申請單 輸血

3、前告知談話并簽定輸血治療同意書,輸血所面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,7,做好用血計(jì)劃，庫存血量是全月用血總量的 1/41/8，血型按O、A、B、AB大約3：3：3：1比例貯備(庫存基本量) 受血者必須在輸血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒等檢查，結(jié)果貼病歷中,臨床輸血管理要點(diǎn),8,急診輸血患者應(yīng)在輸血前留取血標(biāo)本待查，準(zhǔn)確記錄抽取標(biāo)本日期及時(shí)間，輸血申請單上注明“結(jié)果待報(bào)”，檢驗(yàn)報(bào)告出來后入病歷 急性失血伴低血容量患者應(yīng)選用晶體液或膠體液補(bǔ)充血容量，Hb100g/L可以不輸紅細(xì)胞,臨床輸血管理要點(diǎn),9,申請用血由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師簽名，連同血標(biāo)本于至少

4、預(yù)定輸血日期前1天送血庫 凡申請少量血（50mL或100mL），全血，大量血（超過1600mL），保存期短（7天內(nèi)）的血，特殊血液成分（如Rh陰性血或冰凍紅細(xì)胞）至少于輸血前23天送交申請單，以便向血站預(yù)約（急診例外）,臨床輸血管理要點(diǎn),10,臨床輸血管理要點(diǎn),輸血申請單應(yīng)填寫完整，字跡易辨認(rèn)，凡資料不全，特別是缺乏輸血史，已婚女患者缺乏妊娠史或無上級醫(yī)師簽字的申請單應(yīng)退回臨床科室補(bǔ)上，不得遷就 輸血前應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師向患者或家屬說明同種異體輸血有可能引起輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病，征得同意后在輸血治療同意書上簽名，入病歷,11,臨床輸血管理要點(diǎn),臨床上一次用血或備血超過1600mL時(shí)要履行報(bào)批手

5、續(xù) 對1名患者一次申請輸用全血1000mL或1名患者當(dāng)日累計(jì)用血量超過1600mL（主要指全血和紅細(xì)胞），再需要輸血建議也要履行報(bào)批手續(xù)。,12,臨床輸血管理要點(diǎn),發(fā)熱患者需要輸血時(shí)應(yīng)將體溫降至38以下方能輸血 術(shù)前自身貯血，親友互助獻(xiàn)血等執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定,13,急診輸血管理要點(diǎn),急診輸血是指為挽救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時(shí)間而必須施行的緊急輸血 急診輸血應(yīng)盡快建立靜脈通路，最好靜脈插管，同時(shí)采集配血用的血標(biāo)本 有多名醫(yī)護(hù)人員處理一批創(chuàng)傷患者時(shí)應(yīng)指定1名醫(yī)生負(fù)責(zé)血液申請并與血庫聯(lián)絡(luò)。每位患者的血標(biāo)本及申請單應(yīng)有唯一性編號,14,急診輸血管理要點(diǎn),在短時(shí)間內(nèi)發(fā)出了另外1份針對同一

6、名患者的輸血申請單，應(yīng)使用與第一份申請單和血標(biāo)本上相同的標(biāo)識編號 急性失血患者應(yīng)首先用液體復(fù)蘇（先晶后膠），補(bǔ)液擴(kuò)容后收縮壓如能維持在10.66KPa（80mmHg）左右可暫時(shí)不輸血 對于那些低血壓急需手術(shù)的患者應(yīng)盡快送手術(shù)室，手術(shù)室是給創(chuàng)傷患者輸血的理想場所,15,急診輸血管理要點(diǎn),急診輸血時(shí)應(yīng)盡快將輸血申請單及血標(biāo)本送血庫，并在申請單右上方標(biāo)明“緊急”或“火急”字樣，禁止口頭醫(yī)囑申請用血 血庫在接到申請單及血標(biāo)本后，如病情火急且又不知患者血型情況下，應(yīng)在10分鐘之內(nèi)發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的O型紅細(xì)胞（O型紅細(xì)胞必須正反定型相符），并在血袋上標(biāo)明發(fā)血時(shí)尚未完成交叉配血試驗(yàn),16,急診輸血管理

7、要點(diǎn),此后，盡快鑒定供、受血者血型并根據(jù)臨床需要發(fā)出經(jīng)交叉配血完全相合的血液 在未知患者Rh(D)血型的情況下，對于有生育能力的女性（包括女童）不輕易發(fā)給Rh(D)陽性O(shè)型紅細(xì)胞 如同型血液及其成分的貯存量不能滿足緊急輸血的需要，建議按表1原則進(jìn)行相容性輸血,17,急診輸血管理要點(diǎn),表1 急診輸血原則,18,急診輸血管理要點(diǎn),按上述相容性輸血，受血者必須接受ABO血型配合的紅細(xì)胞（主側(cè)配血相合），不要輸全血 在進(jìn)行相容性輸血的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，盡快供應(yīng)與患者同型相合的血液,19,Rh(D)陰性患者輸血管理要點(diǎn),擇期手術(shù)或平診Rh(D)陰性患者需要輸血時(shí)，要求提前3天申請并向血站預(yù)約，盡可

8、能輸注Rh(D)陰性血。 患者為Rh(D)陰性，沒有檢測到抗-D，如需緊急輸血又無同型血時(shí)，男性患者及無生育能力的婦女可輸Rh(D) 陽性血，但應(yīng)向患者家屬說明并征得同意。,20,Rh(D)陰性患者輸血管理要點(diǎn),患者為Rh(D)陰性，體內(nèi)雖未檢測到抗-D，但患者是有生育能力的婦女（包括女童），最好輸注Rh(D)陰性血 患者為Rh(D)陰性，又是有生育能力的婦女，但一時(shí)找不到Rh(D)陰性血，不立即輸血會危及患者生命，此時(shí)應(yīng)本著搶救生命第一的原則，先輸Rh(D)陽性血搶救,21,Rh(D)陰性患者輸血管理要點(diǎn),盡管血小板表面無D抗原，但血小板制品中有一定量的紅細(xì)胞（可使患者致敏），故Rh(D)陰

9、性生育期的女性患者（包括女童）應(yīng)輸Rh(D)陰性血小板 Rh(D)陰性男性患者和無生育能力的女性患者，只要體內(nèi)無抗-D可輸Rh(D)陽性血小板,22,Rh(D)陰性患者輸血管理要點(diǎn),Rh(D)陰性患者需要輸注血漿及冷沉淀時(shí)， Rh(D)血型可忽略。因?yàn)樾迈r冰凍血漿及冷沉淀中雖有少量紅細(xì)胞基質(zhì)，但與完整的紅細(xì)胞相比免疫原性很弱，女性患者輸注也無風(fēng)險(xiǎn) Rh(D)陰性紅細(xì)胞在4條件下只能保存35天，在過期前沒有用于Rh(D)陰性患者，為避免浪費(fèi)可輸給Rh(D)陽性患者，無任何風(fēng)險(xiǎn),23,Rh(D)陰性患者輸血管理要點(diǎn),由于Rh(D)陰性冰凍紅細(xì)胞在使用前需要洗滌脫甘油，而且洗滌的速度很慢，故要提前預(yù)

10、約,24,紅細(xì)胞輸血,可供選擇的紅細(xì)胞制品 紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)癥及指征 紅細(xì)胞輸注劑量 紅細(xì)胞輸注效果的評估,25,可供臨床選擇的紅細(xì)胞制品,濃縮紅細(xì)胞 移去上層大部分血漿 懸浮紅細(xì)胞 移去上層血漿，加入添加劑 懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞 濾除白細(xì)胞（過濾法），移 去上層血漿，加入添加劑。 洗滌紅細(xì)胞 用生理鹽水洗滌三次 冰凍紅細(xì)胞 40%甘油 -65以下 全血,26,不宜輸注全血者,心功能不全或心力衰竭 血容量正常的慢性貧血者 需長期反復(fù)輸血者 對血漿過敏者 已產(chǎn)生抗血小板或白細(xì)胞抗體 可能接受組織器官移植者,27,紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥,因血紅蛋白水平降低導(dǎo)致的血液向組織 供氧不足的病理狀態(tài)。 急性失血

11、如：外傷、宮外孕等，Hb70g/L 慢性貧血,28,急性失血的紅細(xì)胞輸注指征及劑量,臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3：Hb100g/L可以不輸， Hb100g/L應(yīng)考慮輸 Hb70100g/L根據(jù)心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定。,29,慢性貧血紅細(xì)胞輸注指征及劑量,WtV(期望Hb值輸注前Hb值),每單位紅細(xì)胞Hb總量,指征：Hb60g/L，且短期內(nèi)無法去除病因者 用量核算 輸注紅細(xì)胞單位數(shù)= 注：Wt 患者體重（Kg） V 每公斤體重的血容量，成人0.07L/KgBW， 嬰幼兒0.08L/KgBW 每單位紅細(xì)胞HB總量按24g計(jì)（200ml全血制備）,30,舉 例,600.07（1006

12、0）,24,=7（單位）,男性成人貧血患者，體重60Kg，輸紅細(xì)胞前Hb為60g/L。期望達(dá)到的Hb值為100g/L 輸注紅細(xì)胞單位數(shù)= 該患者應(yīng)輸200ml全血制備的紅細(xì)胞制品7個(gè)單位。,31,紅細(xì)胞輸注療效的評估,WtV(輸血后Hb值輸血前Hb值),輸入Hb總量,100%,輸注紅細(xì)胞后24小時(shí)查該患者Hb值，計(jì)算血紅蛋白恢復(fù)值 血紅蛋白恢復(fù)率= 療效評估 血紅蛋白恢復(fù)率80% 顯效 血紅蛋白恢復(fù)率50-79% 有效 血紅蛋白恢復(fù)率20-49% 效果不佳 血紅蛋白恢復(fù)率20% 無效,32,紅細(xì)胞輸注效果不佳或無效的對策,活動(dòng)性出血灶控制出血灶 貧血病因未除加強(qiáng)病因治療 免疫血液學(xué)因素專家會診

13、,33,血小板輸血,可供選擇的血小板制品 血小板輸注適應(yīng)癥及指征 血小板輸注劑量 血小板輸注無效及其處理,34,可供選擇的血小板制品,常規(guī)濃縮血小板（手工） 單采血小板（機(jī)采）,35,血小板輸注適應(yīng)癥,血小板生成障礙 急性血小板減少 血小板功能失常,36,血小板輸注指征,臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3：手術(shù)及創(chuàng)傷時(shí)血小板 101010/L，可以不輸 血小板數(shù) 51010/L，應(yīng)考慮輸 血小板數(shù)在5101010/L，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性 出血或傷口滲血決定 臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件4：血小板數(shù) 51010/L，一般不需輸注 血小板數(shù)1 51010/L，可考慮輸注 血小板數(shù)0. 51010/L，立即輸注,37,

14、血小板輸注劑量,體重（Kg）身高（cm）160,100,輸注血小板數(shù)=（期望達(dá)到的血小板數(shù)輸注前血 小板數(shù)）體表面積2.5 注： 體表面積（M2）=1 2.5為每M2體表面積含血量（L） 血小板計(jì)數(shù)單位 血小板數(shù)/L,38,血小板輸注療效評估,（輸注后血小板計(jì)數(shù)輸注前血小板計(jì)數(shù)）W0.07,輸入血小板總數(shù)（1011）F,血小板輸注回收率 PPR= 注：輸注前后血小板換算成1011 F 血小板通過脾臟后實(shí)際進(jìn)入循環(huán)血液的矯正系數(shù) 脾功能正常者F=0.62 無脾患者F=0.91 脾腫大患者F=0.23 輸注后1hr PPR 0.60或輸注后24hr PPR 0.50，輸注顯著有效 輸注后1hr P

15、PR 0.300.60或輸注后24hr PPR 0.200.50，輸注有效 輸注后1hr PPR 0.30或輸注后24hr PPR 0.20，輸注無效,39,血小板輸注無效的原因及預(yù)防,原因： 非免疫因素：脾亢、感染、高熱、 DIC等 免疫因素：HLA、血小板特異性抗原、 ABO抗原導(dǎo)致的免疫反應(yīng) 預(yù)防： 嚴(yán)格控制預(yù)防性血小板輸注 選用單采血小板 選用少白細(xì)胞血小板,40,血小板輸注無效的處理,選擇供者 HLA相合的供者 血小板特異性抗原相合供者 靜脈輸注免疫球蛋白 血漿置換,41,血漿輸注,可供選擇的血漿制品 新鮮冰凍血漿（FFP） 冰凍血漿（FP）,42,FFP輸注適應(yīng)癥及指征,先天性或獲

16、得性凝血功能障礙 PT及APTT中值的1.5倍 急性大失血 創(chuàng)面彌漫性滲血 緊急對抗華發(fā)令的抗凝血作用 補(bǔ)充抗凝血酶 有明確指征的血漿置換和人工肝技術(shù),43,血漿輸注劑量,補(bǔ)充凝血因子 1520ml/KgBW 血漿置換 按治療需要酌定,44,冷沉淀輸注,冷沉淀的定義 冷沉淀的組份及含量 冷沉淀輸注適應(yīng)癥 冷沉淀輸注劑量,45,冷沉淀的定義,把從400ml全血中獲得的FFP置于04條件下融化，收集得到的不融部分稱為冷沉淀。,46,冷沉淀的組份及含量,因子促凝活性（F ：C）80IU 瑞斯托霉素因子（VWF） 60IU 纖維蛋白原（FI）200300mg 纖維蛋白穩(wěn)定因子（FX） 80IU 纖維結(jié)

17、合蛋白（Fn） 60IU,47,冷沉淀輸注適應(yīng)癥,先天性凝血因子缺乏 甲型血友病 血管性假血友?。╒W?。?獲得性凝血因子缺乏 DIC 嚴(yán)重肝病 尿毒癥 等？ 纖維結(jié)合蛋白水平降低 惡性腫瘤 重癥感染DIC 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷 大手術(shù) 等,48,冷沉淀輸注劑量,血友病及其它凝血因子缺乏患者 F 20IU/KgBW (0.25袋/KgBW) 纖維蛋白原4080mg/KgBW (0.20.4袋/KgBW) Fn水平低下患者 大劑量法：15mg/KgBW (0.25袋/KgBW) 維持法：67mg/KgBW,49,大量輸血的定義,24小時(shí)內(nèi)輸血量循環(huán)血容量 3小時(shí)內(nèi)輸血量1/2循環(huán)血容量 輸入的濃縮紅細(xì)

18、胞20U 出血速度150ml/min,50,大量輸血,大量輸血的患者用掉了所有血源的50% 大量輸血的患者死亡率也是50% RBC輸注20U后死亡風(fēng)險(xiǎn)大增 大量輸血患者的致命三聯(lián)癥：凝血病理、 酸中毒、低體溫,51,大量輸血的凝血障礙,手術(shù)和創(chuàng)傷本身、失血、血液稀釋、消耗、纖維蛋 白溶解、抗凝劑的影響。 酸中毒降低血漿凝血系統(tǒng)的活性 低體溫時(shí)血小板功能降低，當(dāng)患者體溫為32時(shí)， 血小板可黏附血管壁，但不能被活化。 人工膠體液如HES影響VWF和F功能,52,大量輸血的凝血病理,輸血量2500ml即有出血傾向 輸血量5000ml時(shí)1/3的患者出血 輸血量達(dá)到7000ml必然發(fā)生出血 大量失血啟動(dòng)

19、了內(nèi)源性凝血途徑，消耗的凝血因子有、,53,大出血的搶救,大量輸血的凝血障礙是常見的，一旦出現(xiàn)， 很難糾正。 早期血漿和血小板治療，可以改善預(yù)后。 維持至少40%的血漿凝血因子和血小板計(jì)數(shù) 50100109/L，通常能保持正常的凝血功 能。,54,大出血的搶救,控制出血才是決定患者存活的重要因素 計(jì)算大出血的指標(biāo) 大出血病人的黃金搶救時(shí)間,55,大出血的搶救原則,先止血，后輸血。 先補(bǔ)液，后輸血。 先輸血漿，后輸血。 適時(shí)補(bǔ)充血小板 如果FFP不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，要及 時(shí)補(bǔ)充冷沉淀。,56,采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,風(fēng)險(xiǎn) 未認(rèn)真核對受血者身份（找錯(cuò)人） 采錯(cuò)血標(biāo)本（一位護(hù)士

20、同時(shí)采集兩位或兩位以上患 者的血標(biāo)本，將血樣注入到錯(cuò)誤的試管中） 采血標(biāo)本的方法錯(cuò)誤（從輸液管中直接獲取血標(biāo) 本，標(biāo)本被嚴(yán)重稀釋）,57,采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,血標(biāo)本量少、溶血 血標(biāo)本的標(biāo)簽?zāi)：磺?，信息過于簡單，貼錯(cuò)等 非醫(yī)護(hù)人員送標(biāo)本有風(fēng)險(xiǎn)（某醫(yī)院曾發(fā)生血標(biāo)本在 送的途中灑了，用別人的血來代替而造成輸錯(cuò)血的 教訓(xùn)）,58,采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,過程控制措施 制訂并嚴(yán)格執(zhí)行血標(biāo)本的采集與送檢管理制度 防止血標(biāo)本張冠李戴的最有效的方法是給每位患者配戴腕環(huán)或腕帶（腕帶上有患者重要信息） 采集血標(biāo)本之前需仔細(xì)核對臨床輸血申請單與患者腕帶資料是否一致，二者有矛盾不得采集血標(biāo)本,5

21、9,采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,采集血標(biāo)本時(shí)呼喚患者姓名、核對床號和床頭卡不足為據(jù)。國外強(qiáng)調(diào)核對患者出生日期（輸血申請單上有出生日期這一項(xiàng)，而不是年齡） 采血后必須在離開床邊之前在試管上貼上標(biāo)簽,60,采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,血庫要做到血標(biāo)本八不收 血標(biāo)本無標(biāo)簽或填寫不清、信息過于簡單（例如只有患者的姓名）不收 血標(biāo)本申請單所填項(xiàng)目不符不收 血標(biāo)本量少于3mL不收 血標(biāo)本被稀釋不收（從輸液管中獲取血標(biāo)本應(yīng)以生理鹽水沖注，并將先抽取的5mL血液棄去）,61,采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,血標(biāo)本溶血不收（溶血性疾病例外，為了防止對溶血結(jié)果誤判為陰性，建議反定型及交叉配血的細(xì)胞中加入E

22、DTA溶液。由于EDTA能夠螯合補(bǔ)體激活所需的Mg2+和Ca2+，故可阻斷補(bǔ)體活化引起的紅細(xì)胞破壞，即溶血）,62,采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,用肝素治療者的血標(biāo)本未用魚精蛋白對抗使之凝結(jié)不收 非醫(yī)護(hù)人員送標(biāo)本不收（護(hù)工送標(biāo)本需要經(jīng)過培訓(xùn)并授權(quán)，禁止閑雜人員送標(biāo)本） 用右旋糖酐等大分子物質(zhì)治療后采集的血標(biāo)本未作標(biāo)記說明不收（如已標(biāo)記說明應(yīng)將細(xì)胞洗滌）,63,血標(biāo)本的驗(yàn)收、交接和保存 面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,風(fēng)險(xiǎn) 血標(biāo)本搞錯(cuò) 血標(biāo)本丟失 血標(biāo)本不符合要求 血標(biāo)本在放置期間長菌,64,血標(biāo)本的驗(yàn)收、交接和保存 面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,過程控制措施 制訂并嚴(yán)格執(zhí)行血標(biāo)本的采集與送檢管理制度 制訂并嚴(yán)

23、格執(zhí)行工作環(huán)節(jié)交接制度 血庫工作人員與送檢醫(yī)護(hù)人員要逐項(xiàng)核對輸血申請單和受血者血標(biāo)本標(biāo)簽 血標(biāo)本來源不明應(yīng)重新采集 受血者的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的，或者能代表患者當(dāng)前免疫學(xué)狀態(tài),65,血標(biāo)本的驗(yàn)收、交接和保存 面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,血標(biāo)本符合要求后，血庫工作人員與送檢醫(yī)護(hù)人員雙方在血標(biāo)本登記本上簽名確認(rèn) 如不能及時(shí)配血，血庫工作人員應(yīng)盡快將血標(biāo)本放入4冰箱保存以避免長菌,66,輸血前檢驗(yàn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,風(fēng)險(xiǎn) 定錯(cuò)ABO和Rh(D)血型 漏檢ABO以外的不規(guī)則抗體,67,輸血前檢驗(yàn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,過程控制措施 嚴(yán)格執(zhí)行ABO和Rh(D)血型鑒定操作規(guī)程 嚴(yán)格執(zhí)行紅細(xì)胞抗體篩選、

24、鑒定操作規(guī)程 制訂并執(zhí)行交叉配血管理制度和交叉配血操作規(guī)程 目前普遍認(rèn)為血標(biāo)本要能代表患者當(dāng)前的免疫學(xué)狀態(tài) 如果患者最近的紅細(xì)胞輸注發(fā)生于24小時(shí)之前，現(xiàn)在又要輸注紅細(xì)胞，最好重新采集一份血標(biāo)本進(jìn)行交叉配血試驗(yàn),68,輸血前檢驗(yàn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,重新采集血標(biāo)本的原因是患者接受供者紅細(xì)胞后受到免疫刺激，可迅速產(chǎn)生針對供者紅細(xì)胞的抗體。因此，為確?；颊呤冀K接受配合的血液，新鮮的血標(biāo)本非常必要 患者需反復(fù)輸血不必每天采集血標(biāo)本，但應(yīng)每隔3天進(jìn)行一次抗體篩選，隨時(shí)了解是否有新的不規(guī)則抗體產(chǎn)生 要堅(jiān)持對受血者和獻(xiàn)血者進(jìn)行正反定型（反定型對ABO亞型的發(fā)現(xiàn)特別有幫助），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型,6

25、9,輸血前檢驗(yàn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,血型鑒定正確無誤后方可進(jìn)行交叉配血試驗(yàn) 國外認(rèn)為抗體篩選是檢測紅細(xì)胞不規(guī)則抗體最可靠、最敏感的方法。不做抗體篩選試驗(yàn)，只做交叉配血是不允許的 因?yàn)榧t細(xì)胞抗原與血型的表型密切相關(guān)，如純合子Jka/ Jka個(gè)體紅細(xì)胞上的Jka抗原明顯高于雜合子Jka / Jkb紅細(xì)胞，所以用篩選紅細(xì)胞進(jìn)行抗體篩選比交叉配血敏感（篩選細(xì)胞是純合子基因所表達(dá)的抗原，商品化的產(chǎn)品）,70,輸血前檢驗(yàn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,國外認(rèn)為用受血者血清與獻(xiàn)血者紅細(xì)胞進(jìn)行嚴(yán)格的交叉配血（抗球蛋白法）并不能安全有效地檢測出不相合的血液，強(qiáng)調(diào)抗體篩選比交叉配血更為重要 抗體篩選試驗(yàn)用的篩選細(xì)胞一定要保

26、存在4冰箱中，以防紅細(xì)胞上的抗原丟失 血型鑒定要防止人為差錯(cuò)，如試劑失效或污染，操作中加錯(cuò)樣本或試劑，離心速度不足或過度，細(xì)胞與血清比例不當(dāng)?shù)?71,輸血前檢驗(yàn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)從頭到尾應(yīng)該由一個(gè)人操作 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)要有復(fù)核制度。實(shí)驗(yàn)中由兩人互相核對，一人當(dāng)班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核。建議在報(bào)告單上蓋上“已復(fù)核”印章，簽上全名方可發(fā)出報(bào)告,72,相容性輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,風(fēng)險(xiǎn) 緊急情況下同型血不能滿足臨床需要，不輸血會危及患者 生命可能遭患者家屬投訴 相容性輸血在臨床輸血技術(shù)規(guī)范中無明確規(guī)定，血庫 不敢執(zhí)行，不及時(shí)輸血又遭醫(yī)生抱怨，進(jìn)退兩難,73,相容性

27、輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,相容性輸血得不到醫(yī)生和患者家屬的認(rèn)同 相容性輸血，尤其是輸全血后改回輸注同型全血可 能造成的溶血反應(yīng),74,相容性輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,過程控制措施 制訂并執(zhí)行急診輸血管理制度 制訂并執(zhí)行Rh(D)陰性患者輸血管理制度 相容性輸血堅(jiān)持輸注ABO血型配合的紅細(xì)胞（不輸全血），改回同型輸血仍應(yīng)用紅細(xì)胞一般不會發(fā)生溶血反應(yīng)，因?yàn)楝F(xiàn)在使用的紅細(xì)胞中含血漿量很少 相容性輸血既有搶救成功的病例，也有充分的科學(xué)依據(jù)。如不采取急診輸血措施，面臨的風(fēng)險(xiǎn)可能更大,75,書寫配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,風(fēng)險(xiǎn) 配血報(bào)告單書寫不規(guī)范 配血報(bào)告單填寫錯(cuò)誤 發(fā)血發(fā)生錯(cuò)誤,76,書寫配血單

28、、發(fā)血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,過程控制措施 制訂并執(zhí)行血液入庫、貯存、發(fā)放制度 制訂并執(zhí)行交叉配血管理制度 制訂并執(zhí)行工作環(huán)節(jié)交接制度 配血試驗(yàn)完成后先填寫登記本，后填寫報(bào)告單，并要復(fù)核 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到血庫取血，不得由患者家屬取血,77,書寫配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,發(fā)血者與取血者必須進(jìn)行“三查七對一確認(rèn)”，準(zhǔn)確無誤后，取血者在血液出庫記錄本上簽上全名，方可將血液發(fā)出 三查 一查血標(biāo)本 二查血袋 三查配血報(bào)告單,78,書寫配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,七對 一對血型 二對姓名 三對性別 四對床號 五對病案號 六對臨床輸血申請單 七對診斷,79,書寫配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控

29、制措施,一確認(rèn)：最后確認(rèn)患者血型與配血報(bào)告單上的血型是否相符 血液要做到八不發(fā)： 標(biāo)簽破損，字跡不清不發(fā) 血袋有破損、漏血不發(fā) 血液中有明顯凝塊不發(fā) 血漿呈乳糜狀或暗紅色不發(fā),80,書寫配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒不發(fā) 全血未搖動(dòng)時(shí)，血漿層與紅細(xì)胞層的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血不發(fā) 紅細(xì)胞呈紫紅色不發(fā) 血液超過保存期不發(fā),81,護(hù)士執(zhí)行輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及 控制措施,風(fēng)險(xiǎn) 未認(rèn)真核對受血者身份（找錯(cuò)人） 拿錯(cuò)血（同一病區(qū)在同一天有2名以上患者需要輸血時(shí)） 血液在室溫下放置太久，導(dǎo)致細(xì)菌污染或某些成分喪失功能,82,護(hù)士執(zhí)行輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及 控制措施,血液成分

30、的輸注方法不當(dāng)，使其療效大 為降低。 出現(xiàn)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)。,83,護(hù)士執(zhí)行輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及 控制措施,過程控制措施 制訂并執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度 加強(qiáng)輸血患者的監(jiān)測，認(rèn)真做好護(hù)理記錄,84,護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度 要點(diǎn),輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng) 內(nèi)容，檢查血袋及血液顏色，準(zhǔn)確無誤方可輸血。 輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷到床旁核對患者資料，確認(rèn) 與配血報(bào)告單相符，再次核對血液，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn) 行輸血。,85,護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度 要點(diǎn),取回的血液應(yīng)盡快輸注，不得自行貯血。血液發(fā)出后原則上 不能退回，如因故未能及時(shí)輸注，應(yīng)將血液制品貯存在正 確的溫度下。血液離開

31、冰箱超過30分鐘，有任何跡象表明 血袋已被打開過或有任何溶血現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)報(bào)廢。 輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不 得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。,86,護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度 要點(diǎn),輸血前用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同獻(xiàn)血者的 血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再 接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)進(jìn)行血液成分輸注時(shí)，輸血 器應(yīng)至少每12小時(shí)更換一次。 輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度， 并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常按 輸血不良反應(yīng)處理制度處理。,87,護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度 要點(diǎn),輸血的時(shí)間限制 全血或紅細(xì)胞應(yīng)該在離開冰箱

32、后30分鐘內(nèi)開始輸注，一袋血要在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢（室內(nèi)溫度過高要適當(dāng)縮短時(shí)間） 血小板 收到后盡快輸注，每袋血小板要在20分鐘內(nèi)輸完 新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速度輸注。一般200mL血漿在20分鐘內(nèi)輸完，一單位冷沉淀在10分鐘之內(nèi)輸完,88,護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度 要點(diǎn),血液加溫問題 一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣。需要加溫的情況為： 大量快速輸血 成人大于50mL（kgh），兒童大于15mL（ kgh ） 嬰兒換血 患者體內(nèi)有強(qiáng)冷凝集素 血液加溫應(yīng)在專用血液加溫器中進(jìn)行，不得在裝有熱水的容器中加溫,89,護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度 要

33、點(diǎn),輸血患者的監(jiān)測 對每袋輸注的血液應(yīng)在輸血開始前，輸血開始時(shí)，輸血開始后15分鐘，輸血過程中每小時(shí)，輸血結(jié)束后4小時(shí)對患者進(jìn)行監(jiān)測（重點(diǎn)放在輸血開始后的最初15分鐘） 監(jiān)測指標(biāo)為患者一般情況、體溫、脈搏、呼吸速率、血壓、體液平衡情況 輸血完畢應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄,90,病例討論,例一 王某，女，44歲，因乳腺癌1年前行根治術(shù)。手術(shù)期間患者輸A型全血400mL，無不良反應(yīng)。術(shù)后曾化療8次。此次入院進(jìn)行第9次化療。血常規(guī)：紅細(xì)胞4.121012/L，血紅蛋白125g/L，白細(xì)胞3.3 109/L，血小板60 109/L。,91,病例討論,血型：“A”。因白細(xì)胞和血小板偏低，為了能順利進(jìn)行第9次化療

34、，給患者輸當(dāng)天新鮮全血400mL，輸血過程中無任何反應(yīng)?；燀樌?。輸血后第7天血紅蛋白降為90g/L。再輸新鮮全血400mL，輸后約20min，患者覺腰痛，繼而出現(xiàn)畏寒、頭痛、惡心、體溫39，尿呈醬油樣。經(jīng)及時(shí)搶救，患者轉(zhuǎn)危為安。,92,病例討論,復(fù)查血型及交叉配血試驗(yàn) 患者血型：“A”(CCDee) 供者血型：“A”(CCDEe) 交叉配血試驗(yàn)： 鹽水介質(zhì)不發(fā)生凝集反應(yīng) 抗球蛋白和酶介質(zhì)中，主側(cè)發(fā)生強(qiáng)凝集反應(yīng)，次側(cè)無凝集反應(yīng)。,93,病例討論,3. 抗體鑒定： 患者血清中存在抗E抗體，效價(jià)：512。 問題： 該患者是什么輸血反應(yīng)？ 診療過程中有哪些失誤？,94,病例討論,例二 患者女，李芝，

35、39歲，農(nóng)民，因子宮肌瘤行子宮次全切除術(shù)。術(shù)前定血型為A型。Hb110g/L。術(shù)中失血約400mL，手術(shù)結(jié)束時(shí)輸A型新鮮全血400mL。輸完血后，回病房約10分鐘，患者寒戰(zhàn)、腰痛、發(fā)熱39，1.5小時(shí)后排出醬油色尿，手術(shù)切口滲血不止，即按急性溶血反應(yīng)治療，再次核定血型為B型。2天后出現(xiàn)急性腎功能衰竭。3天后，死于轉(zhuǎn)院途中。,95,病例討論,問題： 該患者是什么輸血不良反應(yīng)？ 本例應(yīng)吸取什么教訓(xùn)？,96,病例討論,調(diào)查發(fā)現(xiàn) 醫(yī)護(hù)人員誤將39歲看成39床，錯(cuò)用39床的血標(biāo)本測定血型并作配血試驗(yàn)。39床血型為A型，女，李蘭。實(shí)際上，患者為28床，血型為B型。,97,病例討論,例三 患者男，36歲，診斷為急性粒細(xì)胞白血病。大劑量化療使患者出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，需要多次輸注紅細(xì)胞和血小板。有一次輸入1單位機(jī)采血小板之后15分鐘出現(xiàn)發(fā)熱和寒戰(zhàn)，2小時(shí)后發(fā)生休克，高熱40，面部潮紅，皮膚粘膜充血。6小時(shí)后出現(xiàn)痙攣性腹痛伴腹瀉，全身肌肉酸痛。經(jīng)積極搶救無效，3天后死于急性腎功能衰竭。,98,病例討論,進(jìn)一步檢查： 血小板輸注后抽取患者血液作4次血培養(yǎng)，其中2次見產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌生長。血袋剩余血也培養(yǎng)出產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌，所用血小板為超過保存期（5天）6小時(shí)。,99,病例討論,問題： 該患者是什么輸血不良反應(yīng)？ 如何預(yù)防？,100,謝 謝！,