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1、,1.熟悉康復(fù)護(hù)理程序的各步驟的主要護(hù)理工作 2.熟悉資料的分類、來源和收集的內(nèi)容、方法 3.掌握康復(fù)護(hù)理診斷的組成、排列原則和書寫方式,學(xué)習(xí)目標(biāo),來源于護(hù)理程序，是為護(hù)理對象提供健康服務(wù)時所應(yīng)用的工作程序，由評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟所組成，它是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為康復(fù)對象解決問題的工作方法，是一個持續(xù)的、循環(huán)、動態(tài)的過程。,康復(fù)護(hù)理程序的概念,評估,診斷,計劃,實施,評價,護(hù) 理 程 序,康復(fù)護(hù)理程序的步驟及它們之間的關(guān)系, 五個步驟相互聯(lián)系、相互依賴、相互影響， 是一個循環(huán)往復(fù)的過程。,一、康復(fù)護(hù)理評估（assessment）,-是一個系統(tǒng)地、連續(xù)地收集和整理資料的過程,包括：

2、, 收集資料 整理資料 資料分類 資料核實 資料記錄,（1）護(hù)理對象本人 （2）與護(hù)理對象關(guān)系密切的人員 （3）其他健康保健人員 （4）病例及各種檢查報告 （5）文獻(xiàn)資料,1. 資料的來源,（1）主觀資料 （2）客觀資料, 客觀資料可用來核實主觀資料,- 護(hù)理對象的自我感受（主訴）,- 他人通過觀察、體檢或借助醫(yī)療儀器 和實驗室檢查獲得的資料,2.資料的種類,交 談,觀 察,體 檢,查 閱,3. 收集資料的方法,（1）交談法 - 通過交流或談話獲取資料, 交談的分類： 正式交談 非正式交談,- 事先通知對方，有計劃、有目的 的交談,- 在日常工作中與對方隨意的交談, 交談的注意事項： 做好準(zhǔn)備

3、 時間環(huán)境合適 調(diào)整距離、體位 運用溝通技巧 克服不良行為 防止偏離主題,（2）觀察法 - 通過感官來獲取資料,覺 視,聽 覺,嗅 覺,觸 覺,（3）體檢 - 通過運用望、觸、叩、聽、嗅等體 格檢查方法來獲取資料,（4）查閱 - 通過查閱病歷和各種檢查報告等來 獲取資料,（1）一般情況 （2）現(xiàn)在健康狀況 （3）既往健康狀況 （4）家族史 （5）體檢結(jié)果 （6）致殘原因 （7）心理狀態(tài) （8）康復(fù)愿望、家庭環(huán)境,4. 資料的內(nèi)容,（1）按Maslow的需要層次論分類 （2）按Gordon的功能性健康型態(tài)分類,（二） 整理資料,1. 分 類,（1）按Maslow的需要層次論分類,（2）按Gord

4、on的功能性健康型態(tài)分類, 健康感知健康管理形態(tài) 營養(yǎng)代謝型態(tài) 排泄型態(tài) 活動運動型態(tài) 睡眠休息型態(tài) 認(rèn)知感知型態(tài) 自我認(rèn)識自我概念型態(tài) 角色關(guān)系型態(tài) 性生殖型態(tài) 應(yīng)對應(yīng)激耐受型態(tài) 價值信念型態(tài),11,（1）格式要求： 能全面及時準(zhǔn)確反映護(hù)理對象的情況 能反映不同專科疾病的特點 簡潔清楚，一目了然 方便記錄,（2）注意事項： 記錄必須客觀、真實、準(zhǔn)確 客觀資料的描述應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 記錄及時、完整、清晰、簡潔，避免錯別字,（三）資料記 錄,-是一個分析資料、確定康復(fù)對象健康問題的過程,包括： 分析資料 確定診斷 陳述診斷,二、康復(fù)護(hù)理診斷（diagnosis）,“護(hù)理診斷是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)現(xiàn)

5、存的或潛在的健康問題及生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷?！?（一） 護(hù)理診斷的定義,1. 現(xiàn)存性： 2. 危險性： 3. 健康性：,指評估時護(hù)理對象正在經(jīng)歷的問題,（二）護(hù)理診斷的種類,指危險因素存在，若不加以預(yù)防處理就一定會發(fā)生的問題,指有潛力從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的問題,（三）護(hù)理診斷的陳述,陳述方式,三部分陳述 二部分陳述 一部分陳述,寫出診斷, 三部分陳述（PSE公式） -多用于現(xiàn)存性護(hù)理診斷,P（Problem）- 問題 S（Symptoms and Signs）- 癥狀/體征 E（Etiology）- 原因,例： 清理呼吸道無效：紫紺、呼吸短促、痰鳴：與痰液粘稠無力咳出有關(guān)

6、 P S E, 二部分陳述（PE公式）,- 多用于危險性的護(hù)理診斷,例： 有體液不足的危險：與高熱、頻繁嘔吐有關(guān) P E,例： 清理呼吸道無效：紫紺、呼吸短促、痰鳴：與痰液粘稠無力咳出有關(guān) P S E,清理呼吸道無效：與痰液粘稠無力咳出有關(guān) P E, 二部分陳述（PE公式）,- 也用于現(xiàn)存性護(hù)理診斷, 一部分陳述（P公式）,- 只用于健康性護(hù)理診斷和綜合征,例： 母乳喂養(yǎng)有效 P,（四）書寫護(hù)理診斷的注意事項,1. 所列診斷應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范 2. 診斷應(yīng)包括生理、心理、社會各方面 3. 正確陳述和確定相關(guān)因素,三、康復(fù)護(hù)理計劃（planning）,-是一個設(shè)計護(hù)理方案的決策過程,包括： 排列順序

7、設(shè)定目標(biāo) 制定措施 計劃成文,（一）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序,1. 優(yōu)先次序分類及排序： （1）首優(yōu)問題： （2）中優(yōu)問題： （3）次優(yōu)問題：,直接威脅其生命的問題,嚴(yán)重影響其健康的問題,與此次發(fā)病關(guān)系不大或 無直接關(guān)系的問題,（1）按Maslow需要層次論排列（先低后高、先急后緩） （2）護(hù)理對象迫切需要解決的問題，可優(yōu)先解決 （3）高危和合作性問題根據(jù)性質(zhì)決定序列,2. 排序的優(yōu)先原則：,例： 痰涎壅盛 “有窒息的危險” 大出血 “潛在并發(fā)癥：出血性休克”,例： 體液不足 有感染的危險 精神困擾 氣體交換受損 潛在并發(fā)癥：心力衰竭 活動無耐力,3,1,2,4,5,6,（二）制定護(hù)理目標(biāo),1.

8、 目標(biāo)的分類 （1） 短期目標(biāo)： （2）長期目標(biāo)：,在較短時間內(nèi)(一周)可達(dá)到的目標(biāo),需較長時間(數(shù)周或數(shù)月)才能達(dá)到的目標(biāo),例：24小時后病人能下床活動 1周內(nèi)新生兒體重增加50g,例：住院期間病人不發(fā)生感染 6周后病人右手完全恢復(fù)功能,例： 一痰熱咳嗽男性病人，有20余年吸煙史，每天吸煙 1.52包，入院時病人咳嗽劇烈，咯黃稠膿痰，量多，但 病人仍不停地吸煙，護(hù)理體檢時發(fā)現(xiàn)病人呼吸有煙臭味， 牙、唇、指尖呈煙熏色。 護(hù)理診斷： 知識缺乏：缺乏吸煙危害健康方面的知識 護(hù)理目標(biāo)： 1. 兩天內(nèi)病人能說出長期大量吸煙對身體健康 的影響 2. 一周內(nèi)病人吸煙減少至每天0.51包 3. 在半年內(nèi)病人

9、能完全戒煙,2. 目標(biāo)的陳述方式,主語：指護(hù)理對象或他的任何一部分 謂語：指護(hù)理對象將要完成的行為動作 行為標(biāo)準(zhǔn)：指護(hù)理對象完成該行為所要達(dá)到的程度 時間狀語：指完成該行為動作所需的時間 條件狀語：指完成該行為動作所必須具備的條件狀況,例：8 小 時 內(nèi) 患 者 能 自 行 排 尿 200 ml,2 周 內(nèi) 病 人 學(xué) 會 使 用 輪 椅,時間狀語,時間狀語,主語,條件狀語,謂語,行為標(biāo)準(zhǔn),主語,謂語,行為標(biāo)準(zhǔn),（1）陳述的簡單明了 （2）目標(biāo)陳述的主語是康復(fù)對象 （3）必須切實可行，屬于護(hù)理工作范疇,3. 書寫目標(biāo)的注意事項,（三）制定康復(fù)護(hù)理措施,1. 護(hù)理措施的類型 （1） 依賴性措施：

10、 （2） 合作性措施： （3） 獨立性措施：,康復(fù)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑所采取的行動,康復(fù)護(hù)士與其他人員合作采取的行動,康復(fù)護(hù)士獨立提出和采取的行動,（1）應(yīng)有針對性 （2）應(yīng)切實可行 （3）應(yīng)與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)一致 （4）應(yīng)具體、明確 （5）應(yīng)以科學(xué)為依據(jù)，確保病人安全,2. 制定護(hù)理措施的要求,（四）計劃成文,- 將護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、 護(hù)理措施以一定格式記錄下來,常用： 個體化護(hù)理計劃 標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃, 中 醫(yī) 醫(yī) 院 護(hù) 理 計 劃 單,四、康復(fù)護(hù)理的實施（implementation）,-是一個執(zhí)行和完成護(hù)理計劃的過程,（1）具備必要的知識和技能 （2）掌握溝通交流技巧 （3）善于觀察和應(yīng)變 （4）

11、善于合作,對實施者的基本要求：,1.實施過程 記錄的內(nèi)容,（1）問題（護(hù)理診斷） （2）針對問題實施的護(hù)理措施 （3）病人對措施的反應(yīng)（生理及心理等） （4）實施者簽名（簽全名）,2. 記錄的格式,P（problem）= 問題 I（intervention）= 措施 O（outcome）= 結(jié)果,常用： PIO記錄單, 中 醫(yī) 醫(yī) 院 護(hù) 理 記 錄 單,五、評價康復(fù)護(hù)理效果（evaluation）,-是一個衡量措施執(zhí)行后病人反應(yīng)的過程,包括： 收集資料 判斷效果 分析原因 修訂計劃,1. 收集資料, 內(nèi)容： 病人對護(hù)理活動反應(yīng)的主、客觀資料 方法： 同評估方法,2. 判斷效果, 目標(biāo)實現(xiàn)程度分：,目標(biāo)完全實現(xiàn)-對護(hù)理活動的反應(yīng)與目標(biāo)相同 目標(biāo)部分實現(xiàn)-僅短期目標(biāo)或部分目標(biāo)達(dá)到 目標(biāo)未實現(xiàn)-目標(biāo)完全未達(dá)到,