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1、風(fēng)心瓣膜病圍手術(shù)期護(hù)理 手術(shù)室 李興宜 2013.6 醫(yī)院院訓(xùn) 道德為準(zhǔn) 無(wú)為自勝 黃河三門峽醫(yī)院護(hù)理部黃河三門峽醫(yī)院護(hù)理部 風(fēng)濕性心臟瓣膜病 是在風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反 復(fù)發(fā)作和修復(fù)過(guò)程中，造成的瓣膜相互粘 著融合，瓣葉纖維增厚、攣縮、變窄和鈣 化所致的血液動(dòng)力學(xué)改變。風(fēng)濕性心臟瓣 膜損害可分為單個(gè)瓣膜，也可為多個(gè)瓣膜 損害，如二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全，主動(dòng)脈 瓣狹窄、關(guān)閉不全，少數(shù)有三尖瓣的損害 。 病因： 風(fēng)濕性病變是心臟瓣膜病的主要病 因，主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全的病 因可有先天性病變。另外，冠心病引起的 乳頭功能不全或腱索斷裂等原因可引起二 尖瓣關(guān)閉不全，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎往往造成 瓣葉損害而

2、出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 臨床表現(xiàn) ：與瓣口狹窄程度有關(guān)。早期病 人常有活動(dòng)或勞累后出現(xiàn)心悸、氣短、呼 吸困難，甚至咳白色泡沫痰，嚴(yán)重時(shí)咳粉 紅色泡沫痰，晚期出現(xiàn)端坐呼吸、全身浮 腫，嚴(yán)重的全心衰竭而死亡。對(duì)此病診斷 明確后，宜早期行心臟瓣膜成形或置換術(shù) 。 體檢： 以二尖瓣為例，病人多有兩顴多呈 紫紅色，即所謂二尖瓣面容，口唇輕度紫 紺。如伴有心力衰竭則出現(xiàn)頸靜脈怒張、 下肢水腫。胸前聽(tīng)診有舒張期雷鳴樣雜音 ，同時(shí)伴有肺動(dòng)脈區(qū)第二音的亢進(jìn)，左胸 隆起，心尖搏動(dòng)彌散，并可觸及舒張期震 顫。上述為二尖瓣狹窄典型的體征。 檢查手段：通過(guò)心電圖、心臟超聲心動(dòng)圖 、 X線檢查即可確診。 并發(fā)癥 ： 充血

3、性心力衰竭：多見(jiàn)于嚴(yán)重 二尖瓣狹窄晚期，也是術(shù)后致死的主要原 因。 急性肺水腫； 心房顫動(dòng) 動(dòng)脈栓 塞：左心房擴(kuò)張、淤血和心房顫動(dòng)的患者 ，在房?jī)?nèi)已形成血栓，血栓脫落隨血液運(yùn) 行而造成動(dòng)脈栓塞，其中以腦動(dòng)脈栓塞最 多見(jiàn)。 感染性心內(nèi)膜炎 治療方法： *改善心功能： 利尿 通常使用保鉀和排 鉀聯(lián)合用藥。 洋地黃化 一般給予地高 辛。 多巴胺和多巴酚丁胺 增加心肌收 縮力、擴(kuò)張腎動(dòng)脈。 降低肺動(dòng)脈壓力 可給與培哚普利或卡托普利，嚴(yán)重者靜注 硝普鈉。 增加鉀的儲(chǔ)備 靜滴 Kcl。 治 療心律失常。 *改善呼吸功能： 術(shù)前禁煙一個(gè)月以上 。 控制呼吸道感染。 *預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥，治療隱性感染灶。 *控

4、制風(fēng)濕熱：有風(fēng)濕活動(dòng)的病人，應(yīng)給 與水楊酸類藥物或潑尼松類激素治療。 *改善凝血功能：右心功能不全者，術(shù)前 應(yīng)給與糾正。一般可給與肌注或口服維生 素 k類藥物。 *手術(shù)治療。目前多采用瓣膜成形術(shù)或人 造瓣膜置換術(shù)。 術(shù)前準(zhǔn)備 病人方面的術(shù)前準(zhǔn)備 了解病人的心理和精神狀態(tài)：常規(guī)術(shù)前訪 視，許多病人會(huì)因過(guò)度緊張導(dǎo)致心律失常 等病情的變化，對(duì)此，他們更需要得到醫(yī) 護(hù)人員的理解和關(guān)懷。手術(shù)室護(hù)士更應(yīng)該 耐心的講解手術(shù)過(guò)程及病人提出的相關(guān)問(wèn) 題，爭(zhēng)取患者主動(dòng)配合做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備 工作。此外，精神負(fù)擔(dān)過(guò)重者術(shù)后會(huì)出現(xiàn) 一過(guò)性的精神錯(cuò)亂。所以，了解每一位患 者的心理和精神狀況，消除其思想顧慮， 是術(shù)前準(zhǔn)備工

5、作中最重要的一環(huán)。 了解病情：病人癥狀、 X線胸片、超聲心 動(dòng)圖、心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、化驗(yàn)檢查。 術(shù)中護(hù)理 建立靜脈通道、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、中心靜 脈置管、留置導(dǎo)尿、測(cè)量肛溫、鼻咽溫， 確保各管路通暢。 協(xié)助麻醉用藥，協(xié)助麻醉及循環(huán)醫(yī)師做好 術(shù)中各種檢測(cè)。 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，堅(jiān)守工作崗位，控制 參觀人員數(shù)量，術(shù)中無(wú)故不可隨意開(kāi)關(guān)層 流手術(shù)間大門。 術(shù)中密切觀察病人生命體征，認(rèn)真記錄體 外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)前、中、后的尿量。 手術(shù)體位舒適、安全。 計(jì)時(shí)手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，合理應(yīng)用 抗生素。 術(shù)中注意保暖，根據(jù)手術(shù)要求隨時(shí)調(diào)節(jié)手 術(shù)間溫濕度，深低溫體外循環(huán)時(shí)，做好腦 保護(hù)。 密切配合，爭(zhēng)分奪秒完成手術(shù)。 術(shù)

6、后常見(jiàn)并發(fā)癥 術(shù)后出血 ：較常見(jiàn)。術(shù)畢常規(guī)放置心包、 胸腔閉式引流，即可減少滲血引起的積血 對(duì)心、肺功能的影響；同時(shí)也可判斷有無(wú) 異常出血的指標(biāo)。 感染 ：胸骨裂開(kāi)與縱膈感染；感染性心內(nèi) 膜炎；膿胸。 低心排綜合癥： 正常成人安靜心排血（ CO)為 46/min ，如心臟系數(shù) CL 則 表示為 2.54/ minm ，人們通常 CO 3L/min或 CL 2L/ minm 稱低 心排血量。它不等于低心排綜合癥。低心 排綜合癥是否發(fā)生，取決于心排血量與末 梢循環(huán)必須量之間的關(guān)系。 低心排血量綜合癥，是指心排血量不能滿 足末梢循環(huán)必須量，而造成組織灌注不足 所引起的一系列臨床綜合癥狀。 心律失常

7、：常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其是心臟手術(shù) 后。大致分為快速型，即，室上性和室性 ；緩慢型主要是房室傳導(dǎo)阻滯。 呼吸功能不全： 體外循環(huán)后呼吸功能不全 以前稱 “泵肺綜合癥 ”現(xiàn)在統(tǒng)稱 “灌注肺 ”， 實(shí)質(zhì)就是全身炎癥性反應(yīng) 灌注綜合癥的 一部分，從病理生理改變來(lái)看，也稱急性 肺損傷 ALI ，嚴(yán)重的就是 ARDS 。主要是以破壞損傷肺微血管內(nèi)膜引起肺 血管通透性增加造成肺間質(zhì)的水腫，肺泡 細(xì)胞分泌肺表面活性物質(zhì)減少引起肺泡萎 縮。 急性腎功能損害及衰竭： 主要是腎前性和 腎性的原因，并以缺血引起的腎衰竭為主 。 腦損傷 ：以腦神經(jīng)損傷為主。病因：腦缺 血缺氧、栓塞與梗死、顱內(nèi)出血。 多器官功能衰竭 術(shù)后常

8、規(guī)護(hù)理內(nèi)容： 循環(huán)的支持 補(bǔ)充血容量： 患者回 ICU后血容量往往不足，其 原因有術(shù)中失血、體外循環(huán)預(yù)充液不含血液使 血液稀釋、停機(jī)體外循環(huán)后輸血不足、術(shù)后尿 量多、術(shù)后滲血量大、用血管擴(kuò)張藥量過(guò)大等 。在工作中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，找準(zhǔn)病因，手術(shù)出血 多者要復(fù)查 ACT，必要時(shí)追加魚(yú)精蛋白，也可 用止血藥物。 出血量大于每小時(shí) 4ml/kg持續(xù) 3小時(shí)以上 者，應(yīng)及時(shí)二次開(kāi)胸止血。每輸 100ml機(jī) 血要用魚(yú)精蛋白 5mg進(jìn)行中和，每輸 400ml庫(kù)血應(yīng)靜脈注射葡萄糖酸鈣針 0.51.0g，以中和保養(yǎng)血液中的枸櫞酸。 增加心肌收縮力 ：必要時(shí)術(shù)中開(kāi)始應(yīng)用多 巴胺和多巴酚丁胺，一般用量為 35ug/（

9、kg.min），這種小劑量應(yīng)用主要是強(qiáng)心作 用，無(wú)明顯縮血管作用。術(shù)后當(dāng)天一般不 給洋地黃藥物。 心律失常的監(jiān)護(hù) ：心律失常是心臟外科術(shù) 后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，由于直接影響患者術(shù) 后心功能和手術(shù)效果，必須密切觀察，及 時(shí)正確處理，術(shù)后密切觀察心電圖 ST段、 T波等心律和心率的變化，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 電解質(zhì)情況和酸堿平衡。 注意電解質(zhì)變化 ：換瓣術(shù)后要密切注意電 解質(zhì)變化，特別是血鉀，當(dāng)尿多時(shí)不僅變 化快，而且對(duì)心率、心律的影響極大。保 持血鉀在 4.55.0mmol/L之間。術(shù)后當(dāng)天 的血清鈉一般正常，由于尿的大量排出， 鈉隨著尿液排出體外，若不注意補(bǔ)鈉，則 多于術(shù)后次日開(kāi)始出現(xiàn)低鈉血癥，故應(yīng)及 時(shí)

10、補(bǔ)充。 做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡： 大部分病人體 質(zhì)消瘦，致骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、枕部等受 壓部位易發(fā)生褥瘡，所以護(hù)理上給予氣墊 床，或局部墊軟枕，加強(qiáng)翻身，局部用 50%酒精按摩，保持皮膚清潔，床鋪整潔 。 胸腔閉式引流的監(jiān)護(hù)： 手術(shù)患者常規(guī)留置 心包、縱膈引流管，妥善固定好各管，術(shù) 后每小時(shí)以離心方向擠壓胸管，保持引流 通暢，同時(shí)注意引流液的量、性質(zhì)和顏色 ，如引流量連續(xù) 3h大于 5ml/kg.h且量不減 少，顏色鮮紅，需及時(shí)通知醫(yī)生做好剖胸 止血準(zhǔn)備工作。 24h引流量少于 100ml， 顏色變淡，可考慮拔除胸管 體溫及神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)： 患者清醒之前注意瞳孔變化，清醒后觀察 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是

11、否出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩 躁不安、譫妄等，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。 術(shù)后早期積極給予復(fù)溫，注意保暖，體溫 升高 38 時(shí)，及時(shí)給予物理降溫，如冰 敷、溫水擦浴等。 術(shù)后健康教育 ：心臟瓣膜置換術(shù)后，患者 心臟功能逐漸改善，良好的自我保健是延 長(zhǎng)術(shù)后生存期和提高生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié) ，所以應(yīng)給予系統(tǒng)的規(guī)范健康宣教。 術(shù)后 3個(gè)月是克服手術(shù)創(chuàng)傷、康復(fù)體質(zhì)的 重要階段，應(yīng)靜心療養(yǎng)，保持精神愉快、 心情舒暢。飲食宜多樣化且富于營(yíng)養(yǎng)，不 可暴飲暴食。 飲食方面，告知患者應(yīng)進(jìn)食低鹽、高蛋白 、高維生素、易消化食物，保持大便通暢 。盡量少食或不單獨(dú)食用含維生素 K高的 食物，如菠菜、白菜、菜花、胡蘿卜、土 豆、豬肚等。因維生素 K含量高會(huì)降低藥 效，影響抗凝。 服藥方面，遵醫(yī)生指導(dǎo)服用洋地黃類及抗 凝藥物，不可隨意增減劑量。 告知患者藥物作用和副作用，使其掌握服 藥注意事項(xiàng)，并同時(shí)使患者及家屬對(duì)并發(fā) 癥的表現(xiàn)和處理有所了解，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn) 題，采取有效措施。 3）預(yù)防感染性疾病 ：如皮膚癤腫、外傷感染、牙周炎、感冒 、肺炎及胃腸道炎癥等，因?yàn)榧?xì)菌一旦進(jìn) 入血液很易引起心內(nèi)膜炎，因此一旦發(fā)現(xiàn) 感染性疾病必須及時(shí)治療，不可延誤。 注意觀察有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、女 病人月經(jīng)過(guò)多，皮膚廣泛青紫瘀斑等，如 有上述情況應(yīng)及時(shí)減量或停藥，及時(shí)到醫(yī) 院檢查。 術(shù)后 3個(gè)月來(lái)醫(yī)院做一次詳細(xì)檢查。