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1、抗菌藥物的合理應(yīng)用,藥 劑 科,誠實 守信 博愛 奉獻,1,抗菌藥物的發(fā)展史抗菌藥物的管理抗菌藥物基礎(chǔ)知識抗菌藥物的合理應(yīng)用我院抗菌藥物應(yīng)用情況（案例分析）,Outline,2,第一部分：抗菌藥物的發(fā)展史,3,1928年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標志著人類進入抗生素時代,1945,4,青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！,青霉素使外科手術(shù)死亡率60%15%較上個世紀人類平均壽命增加了近20歲，其中10歲歸功于抗生素,5,1944年鏈霉素問世，用于結(jié)核病治療。目前氨基苷類有10余個品種。1952年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內(nèi)酯類有新發(fā)展；6070年代以來，-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)

2、和應(yīng)用，抗菌藥物“大爆發(fā)”。目前投入市場超過200種。,抗菌藥物 “大爆發(fā)”,6,抗生素：萬用靈藥？,隨著時間的流逝，青霉素似乎變得不再那么強大產(chǎn)生耐藥性、二重感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”,7,抗菌藥物的濫用及耐藥問題,中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量的40%以上 ，比例最大。住院患者79應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實驗而選擇的只占14 。,8,西方發(fā)達國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%,美國是20%、英國是22%,醫(yī)院感染管理規(guī)范規(guī)定為抗生素使用率應(yīng)控制在50以下,事實上，在我國：

3、三級醫(yī)院70%；二級醫(yī)院80%；一級醫(yī)院90%。,我國醫(yī)院抗菌藥物的使用率,9,我國與國際藥品銷售比較,抗菌藥物所占全部藥物份額 我國：超過總量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。 世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2 銷售額前10位藥物 我國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：沒有抗菌藥,10,住院患者的大處方79含有抗菌藥醫(yī)療資料浪費，加重患者負擔。,11,（全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分離率高達60，歐洲為1%45。,誘導(dǎo)細菌耐藥產(chǎn)生,12,大腸埃希菌耐藥趨勢,（全國細菌耐藥

4、監(jiān)測網(wǎng)）,產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸桿菌占35以上， 歐洲在20以下。,13,頭孢噻肟用量與大腸桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥的相關(guān)關(guān)系,14,青霉素類、磺胺類、紅霉素等抗菌活性不足過去的20,頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與上市初相比，已降低了20 80%;三代頭孢降低了40以上，在世界范圍頗為罕見,導(dǎo)致抗菌藥物失效,喹諾酮類藥物耐藥現(xiàn)狀非常突出，其療效僅為上市初的3040%,15,16,耐藥性,Result,濫用,二重感染,過敏反應(yīng),感染未有效控制,反而加重,我國每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用。,第二部分：抗菌藥物的管理,17,為了進一步加強抗菌藥物的合理使用和監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用

5、藥行為，衛(wèi)生部出臺了相關(guān)文件：衛(wèi)生部于2004年10月發(fā)布了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號）關(guān)于印發(fā)全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010111號）關(guān)于印發(fā)四川省抗菌藥物聯(lián)合整治工作實施方案的通知（川衛(wèi)辦發(fā)2011183號）醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定（2011.3）三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的目標與控制指標（2011.1）抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目標（2011）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 衛(wèi)生部令第84號（2012.8.1）,18,抗菌藥物分

6、級管理原則,經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。,與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級抗菌藥物使用。,1、具有明顯或嚴重不良反應(yīng) 2、需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物 3、新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的； 4、藥品價格昂貴的抗菌藥物,限制使用,特殊使用,非限制使用,19,抗菌藥物分級管理措施,由臨床醫(yī)師（含各級職稱的代管醫(yī)師）處方（醫(yī)囑）簽名。,應(yīng)由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方（醫(yī)囑）

7、后方可使用。,應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，副主任以上任職資格的醫(yī)師處方（醫(yī)囑）后方可使用。,非限制級使用 限制級使用 特殊使用,我院抗菌藥物分級管理目錄,20,衛(wèi)生部精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。我院指標：1.醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率：精神科不超過5%；綜合科不超過20%；外科治療性使用不超過60%。2.門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過5%。3.抗菌藥物使用強度力爭控制在

8、每百人天：精神科5DDDs以下綜合科20DDDs以下外科40DDDs以下。4.住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。,21,衛(wèi)生廳網(wǎng)報：醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表。衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)：每月16號100張門診處方，20份內(nèi)科病例，20份外科病例。每年抽查（省、市）院內(nèi)：常規(guī)化

9、開展處方點評、考核工作及抗菌藥物應(yīng)用情況分析并定期全院通報。,監(jiān)管：,22,第三部分：抗菌藥物的基礎(chǔ)知識,23,概念,抗生素抗菌素抗菌藥物抗微生物制劑,抗感染抗炎抗生素消炎藥,24,抗菌藥物的分類,按作用機制,25,抗菌藥物的分類,殺菌劑b-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、喹諾酮、氨基糖苷、磷霉素抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素類、磺胺類按抗菌譜窄譜 異煙肼、夫西地酸、氨曲南廣譜 四環(huán)素、氟喹諾酮、碳青霉烯類、兩性霉素B,26,抗菌藥物的分類,按化學(xué)結(jié)構(gòu)b-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)類）氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類四環(huán)素類林可酰胺類糖肽類噁唑烷酮類硝基咪唑類 抗真菌

10、藥物吡咯類（三唑類、咪唑類）烯丙胺類（特比萘芬）多烯類（兩性霉素B）棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）,27,青霉素類,主要作用于革蘭陽性細菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐青霉素酶青霉素：如苯唑西林、氯唑西林等，但耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA ）對本類藥物耐藥,28,青霉素類,廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林 注意：須先做青霉素皮膚試驗；大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?29,頭孢菌素類,第一代頭孢菌素：作用

11、于G+，僅對少數(shù)G-有一定抗菌活性，如頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，其中頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染 第二代頭孢菌素：對G+的活性與第一代相仿或略差，對部分G-具有抗菌活性，如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛等,30,頭孢菌素類,第三代頭孢菌素：對G-具有強大抗菌作用，且頭孢他啶和頭孢哌酮對銅綠假單胞菌具高度抗菌活性。主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用第四代頭孢菌素：對G-作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對G+作用較第三代頭孢菌素略強，常用者為頭孢吡肟、頭孢匹羅等,31,頭孢菌素類,特別注

12、意：所有頭孢菌素類對MRSA和腸球菌屬均無效, 且對ESBL和Ampc酶均不穩(wěn)定氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入酒精,32,頭霉素和氧頭孢烯類抗生素,頭霉素是一類甲氧基頭孢霉素。頭霉素的特征之一是對厭氧菌具有很強的抗菌活性，這是一般第一代到第四代頭孢不具備的特點。所以頭霉素是抗厭氧菌的頭孢菌素,7,33,頭霉素和氧頭孢烯類抗生素分代,34,碳青霉烯類抗生素,碳青霉烯類抗生素對各種G+、G-（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)內(nèi)酰胺酶高度

13、穩(wěn)定，但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差，常用藥物亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯類抗生素常用于多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧G-所致嚴重感染，脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療,35,碳青霉烯類抗生素,特別注意：碳青霉烯最突出的優(yōu)勢是具有更耐酶的特點，對AmpC酶和ESBL很穩(wěn)定，且與一般典型-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性 本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥 亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南-倍他米隆適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,36,內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑,本類藥物適

14、用于因產(chǎn)內(nèi)酰胺酶而對內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染，但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染臨床常用的藥物有阿莫西林-克拉維酸；替卡西林-克拉維酸；氨芐西林-舒巴坦；頭孢哌酮-舒巴坦；哌拉西林-三唑巴坦 。本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林-三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用,37,內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑,阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染 頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞

15、菌和擬桿菌屬等耐藥菌所致的各種嚴重感染,38,氨基糖苷類抗生素,氨基糖苷主要對G-桿菌有效，革蘭陽性只對青霉素敏感的金葡菌有效，且對所有的厭氧菌無效鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素對銅綠假單胞菌無效；其中鏈霉素、卡那霉素對結(jié)核分枝桿菌有強大作用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星對銅綠假單胞菌有效,39,氨基糖苷類抗生素,特別注意：氨基糖苷類均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與注射用第一代頭孢菌素類合用時可增加腎毒性氨基糖苷類是嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選） 氨基糖苷類對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，門急診中常見的上、下呼吸道細菌性

16、感染不宜選用本類藥物,40,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,第一代大環(huán)內(nèi)酯類作為青霉素過敏患者的替代藥物及應(yīng)用于軍團菌、衣原體、支原體等非典型病原菌感染第二代大環(huán)內(nèi)酯類除上述適應(yīng)證外，尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染；克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染,41,克林霉素,克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽性需氧菌的雙重廣譜作用克林霉素應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽性菌感染以及革蘭陽性需氧菌與厭氧菌的混合感染,42,克林霉素,特別注意：使用克林霉素時，易發(fā)生假膜性腸炎和腎功能損害，如有可疑應(yīng)及時停藥 該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用,的明、琥珀、局麻

17、、,43,磷霉素,磷霉素抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G（包括銅綠假單胞菌）均具有殺菌作用磷霉素對MRSA有效，對MRSA所致的嚴重感染，可采用萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素治療磷霉素與內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時多呈協(xié)同抗菌作用,44,硝基咪唑類抗厭氧菌藥物,本類藥物對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍氏賈第鞭毛蟲具強大抗微生物活性臨床常用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染；口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎臨床常用的藥物有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、左奧硝唑等,45,糖肽類抗生素,第一代糖肽類抗生素包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；第二代包括達巴萬星、奧利萬星、替拉萬星萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥G+球菌所

18、致的嚴重感染，特別是MRSA、PRSP及腸球菌屬所致感染去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者本類藥物具一定腎、耳毒性，應(yīng)避免與各種腎、耳毒性藥物合用,46,喹諾酮類抗菌藥物,47,喹諾酮類抗菌藥物,本類藥物抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但對MRSA無效，部分藥物對結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)核的二線用藥,48,注意事項,本類藥禁用于18歲以下未成年患者 本類藥物可引起抽搐、癲癇等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察丙磺舒可減少

19、喹諾酮類自腎小管分泌，合用時可使喹諾酮類血藥濃度升高而產(chǎn)生毒性。與茶堿類藥物、華法林和環(huán)孢素合用時，因競爭P450酶，使這些藥物的血藥濃度升高，以依諾沙星和環(huán)丙沙星較為明顯。本類藥物可與多價金屬離子螯合而減少吸收，因此口服給藥時不宜與含鋁、鎂藥物（如抗酸藥）及鈣、鐵、鋅劑合用，應(yīng)間隔2h以上。本類藥物大劑量應(yīng)用或尿pH值在7以上時，可發(fā)生結(jié)晶尿，宜多飲水，保持24小時排尿量在1200ml以上。,49,喹諾酮類藥物的不良反應(yīng),50,第四部分：抗菌藥物的合理應(yīng)用,51,濫用誤區(qū),抗菌藥消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達到藥效的卻用23種口服抗菌藥物可達到效

20、果的卻用靜脈注射使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說明用藥正確？療程長才保險定植菌當致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥,52,治療應(yīng)用的基本原則,53,治療應(yīng)用的基本原則1.指征,明確感染方有指征,54,治療應(yīng)用的基本原則1.指征,詳細病史癥狀體征體溫咳嗽咳痰腹痛尿急尿頻血尿,影像學(xué)檢查CTPET超聲,實驗室檢查血常規(guī)尿常規(guī)CRP涂片、培養(yǎng)G、GM試驗,綜合分析判定存在感染,55,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),理想狀態(tài)必須在開始抗菌藥物治療前留取相應(yīng)標本送培養(yǎng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇,很難實現(xiàn)病情危重盡快給予治療留標本培養(yǎng)陰性結(jié)果或假陽性結(jié)果醫(yī)生沒有意識患者不配合,判斷最常見的最可能的致病

21、菌,56,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),感染存在,明確病原學(xué)選藥有依據(jù),醫(yī)院內(nèi)感染住院48小時后 出院48小時內(nèi)細菌為主致病力弱耐藥性強,社區(qū)（醫(yī)院外感染）細菌/病毒/支原體致病力強通常不耐藥,57,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),感染存在,是社區(qū)？還是院內(nèi)？,感染部位,58,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),呼吸道感染上呼吸道感染：病毒為主，通常無需抗感染治療社區(qū)獲得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌/支原體/衣原體/軍團菌/病毒醫(yī)院獲得性肺炎：銅綠假單孢菌/ MRSA/不動桿菌/產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌,59,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),皮膚軟組織感染癤/癰/丹毒: 金葡菌

22、/化膿鏈球菌壞死性筋膜炎:化膿性鏈球菌、嗜鹽弧菌、親水氣單胞菌屬聯(lián)合用藥；氣性壞疽:產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、敗血梭狀芽胞桿菌、溶組織梭菌或諾維梭菌I類切口手術(shù)后: G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）II、III類切口手術(shù)后：需氧菌和厭氧菌的混合感染(結(jié)腸/膽道/陰道等),60,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),泌尿道感染社區(qū)（非復(fù)雜性）：大腸桿菌(90%)院內(nèi)（復(fù)雜性）：變形桿菌、銅綠假單孢菌、腸球菌、克雷伯桿菌、念珠菌膿腫：金葡菌、大腸桿菌,61,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,62,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),循環(huán)系統(tǒng)（心內(nèi)膜炎、敗血癥）醫(yī)院外的感染性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌/葡萄球菌

23、/腸球菌人工瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎：腸桿菌科/腸球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌化膿性心包炎：金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腸桿菌風(fēng)濕熱：A族鏈球菌敗血癥：血培養(yǎng)結(jié)果金標準,63,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),腹腔感染腹膜炎腹腔膿腫胰腺炎膽道感染闌尾炎,腹腔感染的特點：復(fù)雜的混合感染、G-桿菌和厭氧菌為主,64,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),有的放矢,65,治療應(yīng)用的基本原則3.藥物選擇,根據(jù)病原菌種類和藥敏結(jié)果選擇經(jīng)驗性治療病原體、部位注意體外試驗的局限性根據(jù)作用特點和藥代動力學(xué)特點靶向性局部器官組織濃度根據(jù)患者病生理情況選擇肝功異常腎功異常老年人兒童妊娠哺乳期,66,治療應(yīng)用的

24、基本原則4.方案選擇,給藥途徑病情嚴重程度生物利用度單次劑量和次數(shù)病情嚴重程度PK/PD理論特殊病生理療程的選擇注意評估療效權(quán)衡利弊聯(lián)合用藥,67,治療應(yīng)用的基本原則4.方案選擇,聯(lián)合用藥指征病因未明的嚴重感染（感染性休克、重癥肺炎）單一抗菌藥物難以控制的混合感染（需氧和厭氧）單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染（IE）聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(銅綠、隱球菌)感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎)較長期用藥細菌易產(chǎn)生耐藥（結(jié)核）,68,常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用,針對特定病原菌，作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效 增加抗菌活性和/或應(yīng)對細菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢

25、菌素類氨基糖苷類氟喹諾酮類/糖肽類氨基糖苷類,69,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴重感染氟喹諾酮類氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類氟喹諾酮類,70,血藥濃度,71,突變選擇窗(MSW),抗菌藥物的血藥濃度,72,常用抗菌藥物用法用量明細表,73,特殊病生理患者應(yīng)用的基本原則,肝功減退患者腎功減退患者老年人新生兒、兒童妊娠婦女哺乳期婦女,74,肝功能減退患者應(yīng)用,75,腎功能減退患者應(yīng)用,76,腎功能減退時劑量的調(diào)整依據(jù),腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動力學(xué)特點藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度,77,腎功能損害的程度

26、,Cockcroft公式 男性CrCL = =女性CrCL = 0.85男性結(jié)果注意是標準體重（身高換算）；注意Scr單位5090ml/min；1050ml/min ； 1500 ml），可手術(shù)中給予第2劑術(shù)后：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。,82,外科手術(shù)預(yù)防用藥藥物選擇,類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄

27、球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。,83,外科手術(shù)預(yù)防用藥藥物選擇,84,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑： 輕癥感染：口服給藥 重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥 盡量避免局部應(yīng)用,85,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物

28、可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā),86,第五部分：我院抗菌藥物應(yīng)用情況（案例分析）,87,各項指標情況抗菌藥物排名分析臨床應(yīng)用合理性,88,我院抗菌藥物臨床應(yīng)用存在問題 抗菌藥物品種選擇不適宜：抗菌藥物品種選擇仍然存在起點高、價格較貴現(xiàn)象，未根據(jù)患者感染部位、癥狀、體征來經(jīng)驗性選擇品種；未根據(jù)相關(guān)指南及文件要求等選擇抗菌藥物； 個別科室存在集中使用某一種抗菌藥物的現(xiàn)象。用

29、法用量不適宜；仍存在無指針用藥現(xiàn)象；外科圍手術(shù)期用藥：品種選擇未參考38號文件。、類切口預(yù)防用藥欠規(guī)范。,89,選藥不合理。外傷（部位？）性感染，多為革蘭氏陽性菌如金葡菌、鏈球菌。,無溶媒。,90,頭孢西丁具有強的抗厭氧菌作用。重復(fù)用藥。,1.溶媒未注明。2.用法：半衰期短，一日兩次達不適宜，用藥頻次：q6-8h。,頭霉素、碳青霉烯類、林可霉素,91,頭孢呋辛酯無抗HP作用。,抗HP治療原則？,C14呼氣試驗/胃鏡；阿/甲/克/左,92,有無指征？,日劑量達12g，舒巴坦達6g，超說明書用藥。,無溶媒,93,治療滴蟲病，一次0.2g，一日4次，療程7日；可同時用栓劑，每晚0.5g置入陰道內(nèi)，連

30、用710日。,94,診斷名稱？無具體部位則無法準確選藥。,頭孢西丁半衰期64分鐘，需要6-8小時用藥一次。用藥頻次不夠。,無溶媒。,95,急性腎炎若為細菌感染多為A組溶血性鏈球菌感染，選擇青霉素更有效，腎毒性更小。,用藥目的？,頭孢克肟半衰期短，每日一次用藥達不到有效血藥濃度。用藥頻次不夠。,可引起急性腎功能不全等嚴重腎功能障礙（0.1）的可能性，因此應(yīng)密切觀察。,日用劑量不夠。,羅國宏,96,醫(yī)囑點評,病例1,住院時間,一般情況,患者，男，66歲,查 體,輔助檢查,左下肢踝關(guān)節(jié)紅腫，腳背部皮膚擦傷伴有水泡。,3.173.28,無明顯異常,97,醫(yī)囑點評,0.9% 氯化鈉注射液+頭孢曲松鈉 2

31、.0g ivgtt bid（3.18 09：00-出院）左氧氟沙星注射液 0.2g ivgtt bid（3.18 09：00-3.24 09:00）,診斷：復(fù)發(fā)性躁狂癥，高血壓病， 左腳背皮膚感染。,用藥,點評：抗菌藥物聯(lián)用不合理，抗菌藥物品種選擇不適宜。本患者首選青霉素類或一、二代頭孢菌素口服。,98,醫(yī)囑點評,病例2,住院時間,一般情況,患者，女，43歲,輔助檢查,血常規(guī)：wbc2.1*109，GR% 79%；CT、心電圖、腦電圖未見異常。,2014.04.182014.04.28,臨床癥狀,咳嗽,99,醫(yī)囑點評,0.9% 氯化鈉注射液100ml+頭孢哌酮舒巴坦 2.0g ivgtt q1

32、2h（4.20 19:30-4.24 11:00）,診斷：腦器質(zhì)性精神障礙、腦動脈供血不足、上呼吸道感染、血脂異常、血小板減少,用藥,點評：抗菌藥物品種選擇不適宜。（上呼吸道感染一般為溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等 感染，選用青霉素類、頭孢一、二代，大環(huán)內(nèi)酯類口服即可。）,100,醫(yī)囑點評,病例3,住院時間,一般情況,患者，男，73歲,診 斷,左側(cè)腹股溝斜疝、膽囊結(jié)石、雙肺陳舊性肺結(jié)核,2014.04.162014.04.25,101,醫(yī)囑點評,0.9% 氯化鈉注射液 100ml+頭孢西丁 2.0g ivgtt q8h（4.17 17：30-4.22 09:00）,手術(shù)：左斜疝無張力修補術(shù)，膽囊摘除術(shù)。手術(shù)時間：7月17日 15:4017:00,用藥,點評：1.圍手術(shù)期預(yù)防用藥時機不適宜； 2.術(shù)后預(yù)防用藥時間偏長。 3.未優(yōu)先選用“衛(wèi)生部38號 ”文件推薦品種。,102,Thank You !,103,謝謝觀賞,104,