《護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程.ppt》由會(huì)員分享,可在線閱讀,更多相關(guān)《護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程.ppt(16頁珍藏版)》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、不良事件報(bào)告制度及流程,.,定 義,指在護(hù)理過程中,未預(yù)料或不希望發(fā)生的事件,即在住院期間由于護(hù)理不周,直接或間接導(dǎo)致患者受到傷害甚至死亡事件,通暢稱為護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理事故。,常見護(hù)理差錯(cuò)事故原因分析,1)未執(zhí)行工作制度:如未執(zhí)行查對(duì)制度出現(xiàn)的給藥錯(cuò)誤,漏發(fā),收集標(biāo)本時(shí)的錯(cuò)人、錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng),丟失重要標(biāo)本等等。,闌尾標(biāo)本,2)未執(zhí)行操作規(guī)程:如消毒不嚴(yán)導(dǎo)致的感染等等。 3)業(yè)務(wù)生疏:如注射部位不當(dāng)導(dǎo)致的血管神經(jīng)損傷等等。 4)極少部分人玩忽職守。,我國(guó)護(hù)理差錯(cuò)事故管理現(xiàn)狀,差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度 我國(guó)護(hù)理差錯(cuò)管理方式仍遵循1982年衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院工作制度和醫(yī)院工作人員職責(zé)的相關(guān)規(guī)定。主要內(nèi)容有“各科
2、室建立差錯(cuò)、事故登記本,由本人及時(shí)登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因、后果。護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織討論與總結(jié)。,對(duì)我國(guó)護(hù)理差錯(cuò)事故管理方法的改進(jìn),改革傳統(tǒng)文化,重視對(duì)系統(tǒng)的改進(jìn)而非對(duì)個(gè)人的處罰,建立有效的病人安全事件通報(bào)系統(tǒng)是護(hù)理差錯(cuò)事故管理改革的方向。,改進(jìn)安全管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),安全管理要將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到過程管理。制定有效的管理方法并實(shí)施。不能以差錯(cuò)報(bào)告的次數(shù)來評(píng)價(jià)病房安全管理的水平。,登記制度,1,2,一般不良事件:當(dāng)事人口頭報(bào)告護(hù)士長(zhǎng),采取措施,24-48H填報(bào)護(hù)理不良事件上報(bào)表上報(bào)護(hù)理部。,嚴(yán)重不良事件:立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任、護(hù)理部及總值班,積極采取措施,當(dāng)事人在6H內(nèi)填報(bào)護(hù)理不良事件上報(bào)表,護(hù)理部
3、進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。,處置與報(bào)告,3,4,結(jié)果分析:不良事件上報(bào)后,護(hù)理部組織相關(guān)人員定期對(duì)上報(bào)的案例進(jìn)行談話、分析討論,制定整改措施,組織學(xué)習(xí)。,發(fā)生不良事件的科室及個(gè)人,如有隱瞞,護(hù)理部視情節(jié)輕重予以處理。,5,獎(jiǎng)勵(lì)措施:主動(dòng)上報(bào)的個(gè)人,科室質(zhì)檢予以加分,主動(dòng)上報(bào)的科室,護(hù)理部質(zhì)檢予以加分,科護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)予以加分。,護(hù)理差錯(cuò)事故的預(yù)防措施,1)加強(qiáng)責(zé)任心,培養(yǎng)嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)。了解護(hù)理人員的思想狀況,有的放矢的進(jìn)行幫助和教育,把預(yù)防差錯(cuò)事故的思想工作落到實(shí)處。 2)抓好專業(yè)訓(xùn)練,提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平,要加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練,全體護(hù)理人員都應(yīng)不斷學(xué)習(xí),提高業(yè)務(wù)水平。,3)落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度,使各項(xiàng)工作規(guī)范化,操作程序化。,4)抓好易發(fā)生差錯(cuò)事故的關(guān)鍵環(huán)節(jié),預(yù)防為主。易發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)事故的薄弱點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面: 人員方面:新護(hù)士;有思想問題未得到解決的人員;基礎(chǔ)訓(xùn)練不夠、技術(shù)不熟練的人員;,時(shí)間方面:快下班時(shí);節(jié)假日;收容多,特別是重病人多時(shí);搶救工作緊張時(shí);新護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士多時(shí);人員不團(tuán)結(jié)時(shí)等等。護(hù)士長(zhǎng)要根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)提醒或采取必要措施,以防止差錯(cuò)發(fā)生。,加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),發(fā)揮科室和機(jī)關(guān)的職能作用。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須把預(yù)防差錯(cuò)事故的工作列入議事日程,要深入實(shí)際,切實(shí)把關(guān)。,謝謝,