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1、腸梗阻Intestinal obstruction,1/55,教學(xué)要求,掌握腸梗阻的病因、分類、病理和病理生理掌握腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則理解常見腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療重點(diǎn)：腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則各種常見腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則 難點(diǎn)：腸梗阻的病理生理、診斷,2/55,教學(xué)內(nèi)容,一、病因分類二、病理生理三、臨床表現(xiàn)四、診 斷五、治 療六、粘連性腸梗阻七、腸 扭 轉(zhuǎn)八、腸 套 疊九、腸蛔蟲堵塞,3/55,腸梗阻 概念,Intestinal obstructionIt is a partial or complete blockage in the small or

2、 large intestine that prevents food or fluid from passing through.概念:任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，稱腸梗阻外科常見急腹癥之一,4/55,一、病因與分類,按梗阻的原因分類:1.機(jī)械性(mechanical ileus)最常見，其中粘連最常見腸壁病變腸管受壓(腸外)腸腔堵塞(腸內(nèi))2.動力性(dynamic ileus)3.血運(yùn)性4.假性(pseudo-obstruction),腸壁腫瘤導(dǎo)致腸梗阻,腸外嵌頓疝壓迫致梗阻,粘連帶壓迫導(dǎo)致,蛔蟲堵塞腸腔致腸梗阻,1.腹外疝2.腸粘連和束帶3.腸腔內(nèi)腫瘤4.腸外腫瘤

3、壓迫5.先天性腸狹窄或閉鎖6.腸扭轉(zhuǎn)7.腸狹窄8.腸套迭,剛切除闌尾，又要做二次手術(shù)半個月前，28歲楊女士出現(xiàn)肚子劇痛，惡心、嘔吐，單位同事?lián)艽?20將其送到了縣醫(yī)院。到醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)，患了急性闌尾炎，必須手術(shù)。楊女士接受了闌尾切除術(shù)?？墒?，沒過一星期，楊女士居然出現(xiàn)了大便無法排出等不適，還時不時地嘔吐，腹部也出現(xiàn)了脹痛。醫(yī)生檢查后，告訴楊女士術(shù)后出現(xiàn)了腸粘連，需要進(jìn)行二次手術(shù)。楊女士的家屬三思過后，將其緊急轉(zhuǎn)送省醫(yī)院普外科，該科對其進(jìn)行了中醫(yī)保守治療，讓楊女士免去了二次手術(shù)之苦。,5/55,病因與分類,2.動力性:無器質(zhì)性的腸腔狹窄 由于神經(jīng)反射或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運(yùn)動紊亂麻痹性腸梗阻(p

4、aralytic ileus)多見，常見于腹部創(chuàng)傷手術(shù)后、彌漫性腹膜炎，由嚴(yán)重的神經(jīng)、體液、代謝改變所致痙攣性腸梗阻(spastic ileus)如急性腸炎、腸道功能紊亂、慢性鉛中毒3.血運(yùn)性:腸系膜血管栓塞或血栓形成，腸管血運(yùn)障礙，致腸麻痹，失去蠕動，腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。腸腔無阻塞,可歸動力性4.假性無明顯病因，屬慢性疾病或遺傳疾病腸管平滑肌異常或腸壁神經(jīng)叢異常反復(fù)發(fā)作腸梗阻，非手術(shù)治療為主,6/55,其他分類,按腸壁有無血運(yùn)障礙:單純性腸梗阻(simple intestinal obstruction)絞窄性腸梗阻(strangulated intestinal obstruction)若一

5、段腸管兩端完全阻塞，稱閉袢性腸梗阻，如腸扭轉(zhuǎn)按梗阻程度:完全性與不完全性腸梗阻按發(fā)病緩急:急性與慢性腸梗阻按梗阻部位:高位空腸梗阻、低位回腸梗阻結(jié)腸梗阻易致閉袢性腸梗阻(回盲瓣關(guān)閉),7/55,二、病理生理,腸膨脹積氣積液腸壞死體液喪失電解質(zhì)、酸堿失衡感染和毒素吸收,8/55,腸管局部變化,單純性機(jī)械性腸梗阻梗阻以上腸蠕動增強(qiáng)、腸管膨脹、腸腔積氣積液梗阻以下腸管癟陷、空虛膨脹和癟陷交界處為梗阻所在(術(shù)中定位)腸腔壓力升高、血液回流受阻、充血水腫毛細(xì)血管通透性增加、液體滲出急性完全性腸梗阻:腸腔壓力靜脈回流受阻腸壁水腫、增厚、呈暗紅色動脈血運(yùn)受阻腸管變成紫黑色壞死、穿孔慢性不完全性腸梗阻:梗阻以

6、上腸腔擴(kuò)張、腸壁代償性肥厚腹壁視診常可見擴(kuò)大的腸型和腸蠕動坡,9/55,全身性病理生理變化,體液喪失:胃腸道分泌8000ml/d不被吸收丟失在第三間隙+嘔吐脫水水(血液濃縮)、電解質(zhì)(低鉀低鈉)及酸堿平衡(酸中毒)失調(diào)高位梗阻丟失大量氯離子和胃酸代謝性堿中毒低位梗阻喪失的鈉、鉀離子多于氯離子，丟失堿性消化液+酸性代謝產(chǎn)物劇增代謝性酸中毒全身性感染和毒血癥:腹膜炎、膿毒癥、休克:低血容量中毒性呼吸和循環(huán)功能障礙腸腔膨脹，腹壓增高，腹式呼吸減弱，膈肌上升，影響肺內(nèi)氣體交換；腹壓增高下腔靜脈回流減少+血容量不足，而致呼吸、循環(huán)功能障礙腹腔間隔室綜合癥(Compartment syndrome),10

7、/55,腸梗阻,單純性,絞窄性,急性完全性腸梗阻,慢性不完全性腸梗阻,高位梗阻,低位梗阻,腸擴(kuò)張變薄,等脫、代酸、低K,血漿滲出,血運(yùn)障礙:淤血,腸壞死腹膜炎,滲出,中毒性休克,循環(huán)衰竭,11/55,病理生理,病理生理變化程度隨梗阻的性質(zhì)、部位而有所差異如單純性腸梗阻，以體液喪失和腸膨脹為主絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻晚期，以腸壞死、感染和中毒為主但嚴(yán)重的腸梗阻都因嚴(yán)重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、毒血癥等，引起嚴(yán)重休克當(dāng)腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時，全身中毒尤為嚴(yán)重最后可因急性腎功能及循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡,12/55,三、臨床表現(xiàn),1.痛、吐、脹、閉腹痛：

8、單純性機(jī)械性腸梗阻:陣發(fā)性劇烈絞痛，由腸蠕動所致特點(diǎn):波浪式腹痛時可感有“氣塊”轉(zhuǎn)動，突然停止時腹痛最為劇烈可伴腸型或腸蠕動腸鳴音亢進(jìn)或金屬音絞窄性腸梗阻:腹痛間歇期不斷縮短或持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇，腸鳴消失麻痹性腸梗阻:為持續(xù)性脹痛，腸鳴消失結(jié)腸梗阻:除非絞窄，一般為脹痛,13/55,嘔吐,早期為反射性，嘔吐食物或胃液高位梗阻:嘔吐頻繁，嘔吐胃液十二指腸液和膽汁低位梗阻:嘔吐遲而少，一次嘔吐帶臭味的糞樣物絞窄性梗阻:嘔吐物呈棕褐色或血性麻痹性腸梗阻:嘔吐呈溢出性結(jié)腸梗阻時嘔吐少見，晚期才出現(xiàn),14/55,腹脹,腹脹出現(xiàn)較晚腹脹程度與梗阻部位有關(guān)高位梗阻時腹脹不明顯，有時可見胃型低位梗阻為全腹膨

9、脹而且明顯，常伴有腸型麻痹性腸梗阻時全腹膨脹顯著結(jié)腸梗阻腹部周圍高度膨脹且不對稱腹脹不對稱是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn),15/55,停止排氣排便,完全性腸梗阻排便、排氣停止不完全性腸梗阻有少量排便、排氣注意:梗阻早期，尤高位，梗阻以下殘留的氣體和糞便仍可排出早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液體或果醬樣便,16/55,2.體征,視診:腸型、蠕動波、腹脹膨隆。腸扭轉(zhuǎn)等閉袢型腸梗阻腹脹多不對稱，麻痹時呈均勻性全腹脹觸診:單純性腸梗阻輕壓痛。絞窄時固定壓痛和腹膜刺激征，少數(shù)可及包塊。腫瘤和蛔蟲性腸梗阻可觸及包塊或條索狀團(tuán)塊叩診:絞窄性腸梗阻腹腔滲

10、液有移動性濁音聽診:單純性腸梗阻，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲、金屬音麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失指檢:觸及腫塊=直腸腫瘤+極度發(fā)展腸套疊套頭或低位腸外腫瘤,17/55,3.輔助檢查,X線檢查:4-6小時即顯示腸脹氣立位時脹氣腸袢呈階梯狀氣液平面，臥位時進(jìn)入盆腔空腸粘膜的環(huán)狀皺壁呈“魚骨刺”樣結(jié)腸脹氣位于腹部周邊，并能顯示結(jié)腸袋絞窄性腸梗阻可見孤立、突出、脹大腸袢X線陰性不能排除。放射醫(yī)生報告腸梗阻須結(jié)合臨床腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)或大腸癌可作鋇灌腸或CT化驗檢查Hb、RBC壓積、WBC、N、尿比重代酸:pH、CO2CP嚴(yán)重嘔吐:低K嘔吐物、糞便隱血陽性血生化:尿素氮、肌酐,麻痹性腸梗阻X線平片：見小腸、結(jié)腸

11、均脹氣明顯。,絞窄性腸梗阻X線平片：見孤立性腸襻,吃楊梅不吐楊梅核 小兒患上腸梗阻,結(jié)腸梗阻CT平掃:見結(jié)腸腸腔擴(kuò)張及結(jié)腸內(nèi)氣液平,18/55,四、診斷,痛、吐、脹、閉+腸型、腸鳴音+X線=診斷診斷中明確以下幾個問題:是否有腸梗阻是機(jī)械性還是動力性梗阻是單純性還是絞窄性梗阻是高位還是低位梗阻是完全性還是不完全性腸梗阻梗阻的原因是什么?,19/55,1.是否有腸梗阻,痛、吐、脹、閉腸型腸鳴音X線+化驗診斷鑒別急性胰腺炎輸尿管結(jié)石卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)消化性潰瘍內(nèi)科病(急性胃腸炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢),20/55,2.是機(jī)械性還是動力性梗阻,機(jī)械性多須手術(shù)， 麻痹性常不必手術(shù)麻痹性腸梗阻:

12、無陣發(fā)性絞痛，腸鳴減弱消失，腹脹顯著，X線大、小腸全部充氣擴(kuò)張機(jī)械性腸梗阻:陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴亢進(jìn)，脹氣限于梗阻以上，即使晚期并發(fā)腸絞窄和麻痹，結(jié)腸也不會全部脹氣注意:機(jī)械性梗阻沒有處理時，梗阻上段的腸管過度擴(kuò)張， 終至麻痹，臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕，腹脹增加，腸鳴音減弱或消失；梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性腹痛減輕，形成的腹膜炎引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋原先的機(jī)械腸梗阻,21/55,3.是單純性還是絞窄性梗阻,極為重要，絞窄性預(yù)后嚴(yán)重，必須及早手術(shù)治療絞窄性腸梗阻依據(jù)：腹痛發(fā)作急驟， 初起即為持續(xù)性劇烈疼痛，或持續(xù)性腹痛陣發(fā)加劇病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克無效腹膜炎表現(xiàn)，T、P和WBC升高血

13、性液體:嘔吐、胃腸減壓、肛門排出或腹穿腹脹不對稱，腹部有隆起可觸及壓痛的腸袢X線見孤立脹大腸襻不因時間而改變位置非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改善(4天為限),22/55,4.是高位還是低位梗阻,高位小腸梗阻:嘔吐早而頻繁，腹脹不明顯，水電酸堿失調(diào)嚴(yán)重X線空腸粘膜的環(huán)狀皺壁呈“魚骨刺”樣低位小腸梗阻:腹脹明顯，嘔吐晚而次數(shù)少，嘔吐糞臭樣物擴(kuò)張腸袢在腹中部， X線示階梯狀液平，結(jié)腸內(nèi)無積氣結(jié)腸梗阻:X線擴(kuò)張腸袢位于腹周圍，可見結(jié)腸袋脹氣結(jié)腸在梗阻處突然中斷，盲腸脹氣最顯著，小腸脹氣可不明顯，鋇灌腸可見梗阻部位,23/55,5.是完全性還是不完全性腸梗阻,完全性高位梗阻嘔吐頻繁，低位梗阻腹脹明顯肛門完全

14、停止排氣排便X線梗阻以上腸袢明顯充氣擴(kuò)張、梗阻以下結(jié)腸內(nèi)無氣體不完全嘔吐與腹脹較輕或無嘔吐肛門可有少量排氣排便X線腸袢充氣擴(kuò)張不明顯，而結(jié)腸內(nèi)仍有氣體,完全性梗阻嘔吐頻繁腹脹明顯完全停止排氣排便X線:梗阻以上腸袢明顯充氣擴(kuò)張、梗阻以下結(jié)腸內(nèi)無氣體,24/55,6.梗阻的原因是什么,新生兒:先天性腸道畸形2歲以內(nèi):腸套疊兒童有排蟲史、條索狀團(tuán)塊:蛔蟲腸梗阻青年人劇烈運(yùn)動后腸梗阻:小腸扭轉(zhuǎn)詳細(xì)檢查疝的好發(fā)部位:有無嵌頓性疝有手術(shù)、外傷或腹腔感染史:粘連性腸梗阻老年人結(jié)腸梗阻:結(jié)腸癌或糞塊堵塞有心臟病史:腸系膜血管栓塞,25/55,五、治 療,治療原則:解除梗阻、糾正生理紊亂基礎(chǔ)療法糾正水電解質(zhì)酸堿

15、平衡失調(diào):首要低容量、低鉀、低鈉；代酸、代堿禁食、胃腸減壓:絕對減少胃腸道積氣、積液，減輕胃腸膨脹防治感染和毒血癥:抗生素腸道細(xì)菌繁殖、易位；肺部感染對癥治療:吸氧、鎮(zhèn)靜、解痙、抑酸、止痛等解除梗阻手術(shù)治療和非手術(shù)治療,26/55,1.解除梗阻:手術(shù),適應(yīng)癥:絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天腸道畸形、非手術(shù)無效原則和目的:最短時間最簡單方法解除梗阻、去除病因手術(shù)方法:單純解除梗阻:粘連松解、腸切開取異物、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位腸切腸吻合:腫瘤、炎性狹窄、失活壞死短路手術(shù):切除困難時曠置，近端不過長以免盲袢綜合征腸造口或外置:結(jié)腸梗阻切除壞死腫瘤段雙腔造口,選取擬切腸段,切除腸管標(biāo)本,切除并吻合,短路手術(shù)(側(cè)側(cè)吻合

16、),27/55,術(shù)中判斷腸管生命活力,下列腸管已無生機(jī)：腸壁已呈暗黑色或紫黑色并塌陷腸壁已失去張力和蠕動能力，對刺激無收縮反應(yīng)相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動可疑:用等滲鹽水紗布熱敷1普魯卡因或芐胺唑啉腸系膜根部注射觀察1530min，仍無好轉(zhuǎn)，暫時回納關(guān)腹，24h內(nèi)再進(jìn)腹探查，確認(rèn)無生機(jī)可腸切除,28/55,2.解除梗阻:非手術(shù),適應(yīng)癥:單純粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結(jié)核等不完全性腸梗阻，腸套疊早期等方法:口服或胃腸道灌注植物油中醫(yī)藥、針刺、按摩、耳穴壓豆、督灸、中藥熱敷 低壓空氣或鋇劑灌腸 乙狀結(jié)腸鏡插管,29/55,梗阻解除否?,非手術(shù)療法需嚴(yán)密觀察病

17、情變化判斷梗阻解除:自覺腹痛明顯減輕或基本消失出現(xiàn)通暢的排便排氣，大便變稀，排便時有多量氣體同時排出排便排氣后，腹脹明顯減輕或基本消失高調(diào)腸鳴音消失腹部X線平片顯示液平面消失，小腸內(nèi)氣體減少，大量氣體進(jìn)入結(jié)腸,問答題？ 1.出現(xiàn)哪些表現(xiàn)應(yīng)懷疑有絞窄性腸梗阻可能 2.簡述腸梗阻的病因?qū)W分類,30/55,六、粘連性腸梗阻adhesive ileus,是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫所致的腸梗阻常見，占各類腸梗阻的40-60，主要在小腸,31/55,1.病因,病因先天少見于發(fā)育異常、胎糞性腹膜炎后天多見于腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物刺激腸粘連條件腸梗阻腸腔縮窄、粘連牽扯成角、粘連帶壓迫、腸袢套入粘連環(huán)

18、、腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn) 腸粘連誘因腸梗阻腸腔變窄+炎癥+腸壁水腫、食物殘渣、異物堵塞加重狹窄暴飲暴食近端腸內(nèi)容物驟然過多，腸下垂加劇粘連處的銳角腸蠕動增加、突然改變體位時發(fā)生扭轉(zhuǎn),腹繭癥(abdominal cocoon)以小腸被繭狀包裹在一層異常的纖維膜內(nèi)為其特征，又名先天性小腸禁錮癥。本病為一種少見的、原因不明的特殊類型的腸梗阻。1978年由Foo首先報道并命名。 幾乎均為術(shù)中診斷，青少年女性，既往無腹部手術(shù)史出現(xiàn)腸梗阻。,32/55,2.診斷,有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、感染史反復(fù)多次發(fā)作的慢性不全性腸梗阻:廣泛粘連少數(shù)以絞窄性腸梗阻起病長期無癥狀、突然腸梗阻、腹痛較重、腹膜刺激征注意:術(shù)后5-7天梗

19、阻應(yīng)與腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動功能失調(diào)(腸麻痹術(shù)后3-4天肛門排氣后自行消失)相鑒別,33/55,3.預(yù)防,預(yù)防粘連的難點(diǎn):粘連本是一種保護(hù)機(jī)制預(yù)防的方法:可避免的因素:基礎(chǔ)和臨床防粘連的研究大網(wǎng)膜粘連綜合征參考資料： 1.粘連性腸梗阻的預(yù)防方法 http:/ 1.粘連性腸梗阻如何護(hù)理？http:/ adhesion syndrome指因腹腔炎癥或腹部臟器手術(shù)后，大網(wǎng)膜與周圍組織粘連，導(dǎo)致橫結(jié)腸功能紊亂，產(chǎn)生輕重不等的腸梗阻的癥狀1888年Howitz首先提出1941年Mccann又做了較為詳盡的報道,34/55,4.治療,手術(shù)并不能消除粘連，相反還會形成新的粘連非手術(shù):單純性腸梗阻、不完全性梗阻

20、，特別是廣泛性粘連復(fù)方大承氣湯，生植物油手術(shù)適應(yīng)癥:懷疑為絞窄性腸梗阻，特別是閉袢性梗阻粘連性腸梗阻非手術(shù)不見好轉(zhuǎn)甚至加重反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻,中醫(yī)辨證分型 “氣滯血淤”和“氣虛血淤”素問舉痛論篇:“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急故痛?！?方用活血祛淤、通腑攻下、健脾行氣的中藥，如復(fù)方大承氣湯：厚樸(15-20克)炒萊菔子(15-30克)枳殼(15克)桃仁(9克)赤芍(15克)大黃(9-15克)芒硝(9-15克),35/55,手術(shù)方法,粘連松解術(shù)粘連帶和小片粘連可簡單切斷和分離、腹腔鏡粘連松解腸切腸吻合粘連成團(tuán)不易分離，易損傷腸漿膜或腸瘺腸短路術(shù)如放射性腸炎，梗阻近遠(yuǎn)端側(cè)側(cè)

21、吻合短路手術(shù)腸排列術(shù)廣泛粘連不易分離,小腸折疊排列(Noble1937),腸梗阻導(dǎo)管長3.5m,順行法,36/55,七、腸 扭 轉(zhuǎn)volvulus,腸扭轉(zhuǎn)定義是一段腸袢沿其腸系膜長軸旋轉(zhuǎn)而形成的閉袢性腸梗阻，同時腸系膜血管受壓，是絞窄性腸梗阻之一扭轉(zhuǎn)方向:順時針多見程度:輕360以下、重2-3周部位:小腸、乙狀結(jié)腸病情兇險發(fā)展迅速死亡率15-40%,37/55,1.病因及病理,原因：解剖因素:粘連、結(jié)腸冗長、游離盲腸、先天性中腸旋轉(zhuǎn)不全等物理因素:腸袢重量增加(飽餐、腫瘤、糞便、蛔蟲團(tuán)、先天性巨結(jié)腸等)動力因素:強(qiáng)烈的腸蠕動和體位的突然改變病理:扭轉(zhuǎn)部位狹窄和梗阻，腸系膜血管受壓而絞窄腸扭轉(zhuǎn)后

22、形成閉袢性梗阻，腸段內(nèi)氣體、液體都不能排出，內(nèi)壓迅速增高，可造成壞死，穿孔腸腔內(nèi)分解的毒性物質(zhì)被吸收，引起中毒性休克,38/55,2.臨床表現(xiàn)和診斷,閉襻性腸梗阻絞窄性腸梗阻發(fā)病急驟、發(fā)展迅速腹痛劇烈無間歇期早期休克多有飽食后運(yùn)動或勞動等誘因不均勻腹脹及壓痛腸攀X腹片提示絞窄性腸梗阻征象,39/55,2.1小腸扭轉(zhuǎn),多見于青壯年誘因:飽食后劇烈活動兒童先天性腸旋轉(zhuǎn)不良臨床特點(diǎn):突發(fā)臍周劇烈絞痛、常放射至腰背部嘔吐頻繁、腹脹不對稱，或某一部位特別明顯不敢平臥、可見腸型可捫及壓痛的腸袢腸鳴減弱，可聞氣過水聲X線符合絞窄性腸梗阻表現(xiàn)，并有空回腸換位,扭轉(zhuǎn)的腸管帶動腸系膜及血管旋轉(zhuǎn)所形成的漩渦,40/

23、55,2.2乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),乙狀結(jié)腸冗長、便秘老人有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排便排氣后緩解病史腹部持續(xù)脹痛、左腹明顯膨脹可見腸型、腹脹不對稱壓痛、肌緊張不明顯X線:馬蹄狀巨大雙腔充氣腸袢鋇灌腸:尖端呈“鳥嘴”形低壓灌腸:500ml,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)鋇劑灌腸X線見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形,41/55,病 案,患者，男性25歲，飽餐后突然出現(xiàn)臍周持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇，嘔吐多次，為黃色液體，6h后住院。查體:T36，血壓12/8Kpa，P105次/分，腹中部膨脹，無腸型，臍周有明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音消失，膈下未見游離氣體，血清淀粉酶正常。應(yīng)考慮:A.急性結(jié)腸梗阻B.急性胰腺炎C.急性小腸

24、扭轉(zhuǎn)D.急性單純性小腸梗阻E.潰瘍穿孔急性彌漫性腹膜炎,42/55,3.治 療,手術(shù):及早手術(shù)治療扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù):按扭轉(zhuǎn)的相反方向回旋復(fù)位預(yù)防復(fù)發(fā):游離盲腸固定乙狀結(jié)腸平行折疊固定于降結(jié)腸內(nèi)側(cè)，可一期或二期切除過長的乙狀結(jié)腸腸切除術(shù):切除壞死腸襻，盡量保留較長的小腸小腸一期切除吻合乙狀結(jié)腸一般一期造口，二期吻合非手術(shù):顛簸療法,43/55,八、腸 套 疊intussusception,一段腸管套入其相鄰的腸腔內(nèi)而形成的腸梗阻小兒腸梗阻的常見病因80%發(fā)生于2歲以下兒童多為回腸末端套入結(jié)腸,44/55,1.病因與類型,病因:原發(fā)性:嬰幼兒，腸蠕動節(jié)律紊亂:添加輔食繼發(fā)性:成年人，腸蠕動節(jié)律失調(diào):息肉

25、、腫瘤分型:小腸-小腸型、小腸-結(jié)腸型、結(jié)腸-結(jié)腸型小兒回結(jié)腸型套疊分三層:外鞘部、中回返層、內(nèi)進(jìn)入層腸系膜血管受壓而絞窄壞死,45/55,2.臨床表現(xiàn),三大典型癥狀:腹痛、血便、腹部腫塊突發(fā)劇烈陣發(fā)性腹痛，患兒陣發(fā)性哭鬧不安，有安靜如常的間歇期伴嘔吐、果醬樣血便臍右上方壓痛臘腸形腫塊，而右下腹空虛感X線:氣鋇灌腸呈“杯口” 狀或“彈簧”樣陰影慢性腸套疊:多見于成年人不完全性梗阻原因:腸息肉、腫瘤、憩室陣發(fā)性腹痛，便血不多見自行復(fù)位，發(fā)作后檢查陰性,腸套疊“杯口”,彈簧征,回腸遠(yuǎn)端憩室套入結(jié)腸,同心圓征外層鞘腸管 中間層卷入的腸系膜及血管內(nèi)層套入腸管,“袖套”征鞘腸管呈喇叭口樣卷入的系膜及血管

26、,46/55,3.治 療,非手術(shù):空氣、氧氣、鋇劑灌腸復(fù)位，即診斷又治療壓力為60-80-100mmHg手術(shù):手術(shù)指針:48小時或鋇灌腸無效、疑有腸壞死、復(fù)位后腹膜刺激征或全身情況惡化手術(shù)復(fù)位:腸管無壞死-手法復(fù)位:由遠(yuǎn)端向近端輕柔擠壓，切忌牽拉以免撕裂腸切除吻合或造口:腸管壞死、腫瘤、憩室等成人腸套疊手術(shù)去除病理因素,47/55,九、腸蛔蟲堵塞,多見于農(nóng)村兒童誘因:驅(qū)蟲不當(dāng)臍周陣發(fā)腹痛伴嘔吐，可有吐蟲便蟲史腹脹不顯著，梗阻不完全無腹肌緊張，可及條索狀團(tuán)塊治療:非手術(shù)為主禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓口服生植物油、解痙劑口服枸櫞酸哌嗪驅(qū)蟲腹膜炎時手術(shù)切開腸壁取蟲、術(shù)后繼續(xù)驅(qū)蟲,48/55,病案1,男，6

27、8歲，農(nóng)民。主訴:腹痛，腹脹五天，加重2天。病史:5天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周及左下腹為甚，伴陣發(fā)性加劇的絞痛，無畏寒，發(fā)熱，有惡心，嘔吐，嘔吐物均為胃內(nèi)容物。2天前，上述癥狀加重，且肛門停止排氣排便，伴畏寒、發(fā)熱，體溫39，經(jīng)當(dāng)?shù)卦\斷治療，無好轉(zhuǎn)來院求治。檢查:T39，P140/分，R28次/分，BP10/6KPa，急性痛苦病容，神志淡漠，頭頸無異常發(fā)現(xiàn)，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，雙肺呼吸音清晰，心率齊，140次/分，未聞病理性雜音。未見腸型，全腹呈板樣強(qiáng)直，壓痛，反跳痛明顯，左腹股溝區(qū)捫及一約3.02.01.0cm的包塊，觸痛明顯，不能回納，移動性濁音陽性，腸鳴音弱。,腹穿抽出淺黃色

28、液2.0ml。腹部平片:右膈下見一星月狀透亮影，左側(cè)臥位見右上腹壁與肝臟間有一氣體透亮區(qū)。血常規(guī):RBC3.01012/L，WBC12109/L，N 0.82，L 0.18。1.該病人的診斷是什么?寫出診斷依據(jù)。2.寫出治療要點(diǎn)。診斷:急性腸梗阻，左側(cè)股疝絞窄急性彌漫性腹膜炎感染性休克依據(jù):腹痛，腹脹，嘔吐,肛門停止排氣排便畏寒，發(fā)熱，體溫達(dá)39P140，R28，BP10/6 左腹股溝區(qū)包塊3.02.01.0cm，觸痛明顯，不能回納全腹膜炎 WBC12109/L治療:抗休克同時常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，立即手術(shù)。,49/55,病案2,男，24歲，工人。主訴:臍周劇痛伴惡心，嘔吐8小時?，F(xiàn)病史:入院前9小時

29、由于搬運(yùn)重物后，突然發(fā)生臍周腹部劇烈疼痛，呈針刺樣痛，大汗淋漓，立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診治療，肌注“阿托品”一支，回家后疼痛呈持續(xù)性且陣發(fā)性加??；嘔吐兩次，量較大，黃綠色液體；無發(fā)熱，起病后1小時曾解大便1次，量少，無膿血。又到我院求治，收入住院。既往史:86年曾做過“闌尾切除”，91年行“左側(cè)下段輸尿管結(jié)石取石手術(shù)”。,檢查:T37，P102次/分，R16次/分，BP11/7KPa。急性痛苦病容，神志清楚，檢查合作，被動膝胸位，皮膚鞏膜無黃染，頸軟，胸廓對稱，心肺，肝上界右側(cè)鎖骨中線第6肋間隙叩濁，腹平坦，肝、脾未捫及，未見腸型及蠕動波，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛，臍周及下腹壓痛明顯，有肌緊張和反跳

30、痛。腸嗚音弱，移動性濁音()，下腹正中及麥?zhǔn)宵c(diǎn)有手術(shù)瘢痕。直腸指檢。化驗:WBC18.2109，N16198106，L2002106。尿常規(guī)。X線胸腹透視，膈下未見游離氣體，小腸及結(jié)腸充氣，中部有數(shù)個氣液平面。問:1.診斷？2. 請擬定出手術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)？粘連性腸梗阻（絞窄可能性大）腸扭轉(zhuǎn)待排,50/55,作業(yè),女，45歲，農(nóng)民。 主訴:劇烈腹痛10小時。病史:入院前10小時在勞動中突然出現(xiàn)下腹部疼痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，嘔吐5次，量較多，為胃內(nèi)容物。伴腹脹，無肛門排氣排便，尿少，無畏寒發(fā)熱。無腹部外傷手術(shù)及潰瘍病史。體征: T38，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。發(fā)育正常

31、，肥胖體型(75kg)，急性痛苦病容，全身淺表LN不腫大，胸部無異常。腹部膨隆，偶見腸型，肝脾觸診不滿意，全腹輕壓痛，但無肌緊張和反跳痛，也未及包塊，腸鳴亢進(jìn)，偶聞氣過水聲，右側(cè)腹股溝韌帶下方捫及668cm3包塊并有觸痛。輔查:血尿常規(guī)正常，腹部X線可見數(shù)個氣液平面。診斷: ？依據(jù)？,51/55,思考題,1.診斷腸梗阻最主要的依據(jù)是 A.腹痛 B.腹脹 C.排便、排氣減少或停止 D.嘔吐 E. X線見腸管氣液平及脹氣腸袢 參考答案：E2.腸梗阻診斷明確后，極為重要的是了解 A.梗阻的原因 B.梗阻的部位 C.梗阻的程度 D.梗阻發(fā)生速度 E. 梗阻是否絞窄 參考答案：E1.急性腸梗阻的手術(shù)目的

32、 A.除去病因 B.處理病變腸管 C.恢復(fù)腸管通暢 D.防止腸管感染 E. 減輕腸管內(nèi)壓力 參考答案：ABCE2.有腸梗阻癥狀并有血便時應(yīng)考慮 A.腸套疊 B.蛔蟲性腸梗阻 C.腸系膜血管栓塞 D.粘連性腸梗阻 E. 結(jié)腸癌 參考答案：ACE,52/55,思考題,1.男，28歲。急性闌尾炎穿孔術(shù)后6天，腹部脹痛不適，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐，排便、排氣消失，腹部檢查：全腹膨脹，可見腸型，未見蠕動波，腸鳴音消失，全腹均有觸痛，輕反跳痛，腹部X線平片見小腸及結(jié)腸均有多量充氣及液平。據(jù)此擬診為 A.急性結(jié)腸不完全性機(jī)械性梗阻 B.急性小腸高位機(jī)械性不完全性腸梗阻 C.急性小腸低位機(jī)械性不完全性腸梗阻

33、D.麻痹性腸梗阻 E.急性小腸完全性機(jī)械性腸梗阻,2.男，38歲。2年前因右側(cè)腹股溝疝嵌頓腸壞死行“部分回腸切除、疝囊修補(bǔ)術(shù)”，今日上午突覺全腹痛，嘔吐多次，腹脹，右下腹明顯壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，無排氣排便，排尿1次，色正常，體溫37.5，WBC13109/L，血淀粉酶150U/dl (Somogyi法)。據(jù)此擬診為 A.急性闌尾炎 B.急性胰腺炎 C.腸傷寒穿孔 D.粘連性腸梗阻 E.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),53/55,思考題,中年女性，曾有剖腹產(chǎn)病史。陣發(fā)性腹痛，惡心，肛門停止排便排氣已在外院治療天。入院時查，脫水征，脈搏112/分，腹膨隆，有不規(guī)則腸型?？稍谟蚁赂箳屑皦和葱阅c團(tuán)。聽診腸鳴音微弱。腹片見

34、中腹多數(shù)梯狀液平面，此時哪項措施是最主要的：抗菌素治療 B剖腹探查 C胃腸減壓D輸液保持水電解質(zhì)平衡 E空氣灌腸復(fù)位青年女性，曾有剖腹產(chǎn)病史。12小時餐后逐漸出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，惡心未嘔出，肛門停止排便排氣。入院時查，生命體征平穩(wěn)，腹膨隆，有不規(guī)則腸型。聽診有氣過水聲。腹片見中腹多數(shù)梯狀液平面，此時哪項措施是不正確的：抗菌素治療 胃腸減壓 禁食剖腹探查 中藥灌腸,54/55,思考題,3歲幼兒，突然陣發(fā)性腹痛哭吵，嘔吐，解少量血便12小時，體檢見腹平，軟，右上腹可捫及條狀壓痛包塊。此時的主要處理措施應(yīng)：A氣體灌腸復(fù)位 B剖腹探查手法復(fù)位C顛簸療法 D輸液觀察 E胃腸減壓，抗菌素治療 男性運(yùn)動員，在午餐后不久訓(xùn)練時急速轉(zhuǎn)體過程中突然劇烈腹痛，遍及全腹，牽扯背部，伴劇烈嘔吐，查體130/分，BP82/64mmHg。見腹膨隆，上腹見腸型，全腹壓痛，肌緊張。該患者的診斷可能是：A泌尿路結(jié)石嵌頓 B潰瘍病穿孔C急性胰腺炎 D腸粘連 E腸扭轉(zhuǎn),55/55,