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1、胰 腺 疾 病,四川大學(xué)華西醫(yī)院,張肇達 劉續(xù)寶,第一節(jié)急性胰腺炎,定義,急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥過程，在不同 的病理階段，可不同程度地波及鄰近組織和其它 臟器系統(tǒng)。,病因,膽道結(jié)石 酒精 高脂血癥 高鈣血癥 感染 創(chuàng)傷 外傷 手術(shù) ERCP 膽、胰管梗阻 膽道蛔蟲 腫瘤 胰腺分裂畸形 十二指腸乳頭狹窄,藥物 缺血 休克 心肺血循環(huán)短路 動脈性栓子 血管炎 遺傳性 混合型-兩個以上的致病因素存在 特發(fā)性-原因尚未確定,膽道疾病：共同通道學(xué)說,解剖78% 其他如蛔蟲、腫瘤、乳頭狹窄,膽汁中的細菌可還原成游離膽汁酸,急性胰腺炎的致病病因?qū)W說,膽道疾?。汗餐ǖ缹W(xué)說,解剖78% 其他如蛔蟲、腫瘤、

2、乳頭狹窄,膽汁中的細菌可還原成游離膽汁酸,急性胰腺炎的致病病因?qū)W說,酒精 直接：損傷胰腺 間接：胰腺分泌致壓力增高 括約肌痙攣致壓力增高 蛋白栓子 二者均致胰管破裂胰蛋白酶進入組織，酶原被膠原酶激活，引起一系列酶的激活,產(chǎn)生自體消化。,酒精致病學(xué)說,發(fā)病機制,提前激活,酶,損害胰腺,酶,局部損害,壞死、膿腫 出血、穿孔,全身臟 器損害,死亡,+細胞因子,多器官功能障礙,（胰蛋白酶） （胰脂肪酶） （彈力蛋白酶） （磷脂酶A2） （激肽） ,致病因素,休克,病理分型,水腫型 出血壞死型,間質(zhì)水腫型胰腺炎 壞死型胰腺炎 無菌性壞死 感染性壞死 急性期后胰腺假性囊腫 胰腺膿腫,臨 床 表 現(xiàn),腹痛、

3、腹脹、惡心嘔吐 腹膜炎體征 消化道出血、休克、黃疸、發(fā)熱 Gray-Turner征、 Cullen征,Gray-Turner征發(fā)生率約3%，為重癥急性胰腺炎的表現(xiàn),嚴重腹脹-腹腔間隔室綜合癥,診斷 臨床表現(xiàn)(癥狀與體征）,腹痛 腹脹 惡心、嘔吐 發(fā)熱 腹部及腰部體征 黃疸 休克表現(xiàn),實驗室檢查,血淀粉酶 尿淀粉酶 血淀粉酶同工酶 淀粉酶/肌苷清除率 血象增高 血鈣降低 血糖增高,嚴重程度,診斷,淀粉酶的變化規(guī)律,血淀粉酶 312小時始升高，2448小時達高峰，25天后正常 尿淀粉酶 1224小時始升高，持續(xù)12周。 淀粉酶的高低并不一定反應(yīng)疾病的嚴重度。 血清淀粉酶可來自胰外的組織或器官。,可

4、引起血和尿淀粉酶升高的各種原因,一、胰腺疾病 1. 胰腺炎 4. 巨淀粉酶血癥 (1)急性胰腺炎 5. 燒傷、電擊傷 (2)慢性胰腺炎、胰管堵塞 6. 糖尿病酮癥酸中毒 (3)胰腺炎的并發(fā)癥 7. 妊娠 胰腺假性囊腫 8. 腎移植 胰源性腹水 9. 腦外傷 胰腺膿腫 10. 藥物影響 2. 胰腺外傷 3. 胰腺癌 三、其他腹部疾病 二、非胰腺疾病 1. 膽道疾病 1. 腎功能不全 膽囊炎 2. 腮腺病變 膽石癥 腮腺炎 2. 消化性潰瘍穿孔 腮腺結(jié)石，腮腺管梗阻 3. 腸梗阻 放射性涎腺炎 4. 異位妊娠破裂 頜面部手術(shù)后 5. 腹膜炎 3. 腫瘤性高淀粉酶血癥 6. 動脈瘤 肺癌 7. 慢性

5、肝病 食管癌 8. 手術(shù)后高淀粉酶血癥 乳腺癌和卵巢癌,診斷性穿刺,方法 意義 1 排除其它急腹癥：膽汁或胃腸內(nèi)容物 2 診斷：血性（紅葡萄酒色或咖啡色） 淀粉酶 涂片查細菌、細胞,影像學(xué)診斷,腹部x片 超聲診斷 CT MRI,正常胰腺與其他比鄰器官的平面解剖圖,正常胰腺的CT圖像,急性胰腺炎的CT圖像,急性胰腺炎的CT圖像,急性胰腺炎后胰周膿腫形成,治療,非手術(shù)治療 手術(shù)治療,非手術(shù)治療,非手術(shù)治療是治療的主要手段， 幾乎所有的輕型和70%80%重型可以用非手術(shù)治療治愈。 非手術(shù)治療措施包括西醫(yī)和中醫(yī)的綜合性治療措施。,監(jiān)護 胰腺 “休息”的措施 禁食、禁水、胃腸減壓 水、電解質(zhì)平衡 防治胰

6、周感染 營養(yǎng)支持 腹腔灌洗 對癥處理,中醫(yī)湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸 中藥靜脈制劑（生脈注射液等） 外敷藥物（如六合丹等）,西醫(yī),中醫(yī),手術(shù)指征,1.非手術(shù)治療，病情惡化。 2. 胰腺和胰周組織繼發(fā)感染或形成胰腺膿腫。 3. 出現(xiàn)了需要外科處理的并發(fā)癥，如消化道瘺、 腹腔或大出血等。 4.出現(xiàn)間隔室綜合癥。 5. 暴發(fā)性胰腺炎。 6.不能排除其它急腹癥時。,手術(shù)方式,1. 規(guī)則性胰腺切除術(shù)（已少用） 2. 壞死組織清除、胰周引流術(shù) （1）網(wǎng)膜囊引流術(shù) （2）開放引流術(shù) （3）后上腰腹膜后引流術(shù) 3. 并發(fā)癥的手術(shù)：腸造瘺術(shù) 假性囊腫內(nèi)、外引流術(shù),網(wǎng)膜囊引流術(shù),開放引流術(shù),經(jīng)后上腰腹膜后

7、引流術(shù),第二節(jié) 慢性胰腺炎,其特征是反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能減退或喪失。,病 因,慢性胰腺炎最常見原因為過多飲酒，特別是在西方國家。 在我國膽道疾病為主要病因之一。,病 理,胰腺縮小變硬呈管狀，胰管狹窄伴節(jié)段性擴張，其內(nèi)可有胰石形成，也可有囊腫形成。 組織學(xué)表現(xiàn)為胰腺組織的不可逆破壞，如腺泡細胞丟失，胞體皺縮，纖維增生，鈣化和導(dǎo)管狹窄。,臨床表現(xiàn),腹痛：反復(fù)發(fā)作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高 體重下降 后期可能出現(xiàn)內(nèi)分泌功能不足（糖尿?。┖屯夥置诠δ懿蛔悖ㄖ緸a）,診 斷,CT: 可見胰腺實質(zhì)鈣化，結(jié)節(jié)狀，密度不 均，假囊腫形成或胰管擴張等。 ERCP: 可見胰管擴張，平時見

8、不到的、級 小分支也顯影，顯示主胰管多處狹窄伴窄后 擴張，結(jié)石影，也可見假囊腫形成。,慢性胰腺炎的臨床癥狀 -特征性疼痛 -消化不良癥狀（服用消化酶可以改善臨床癥狀） -血漿胰蛋白酶或糞便彈力蛋白酶水平異常,篩選試驗 腐部X光平片、腹部B超,腹部CT（+ERCP）,功能試驗,慢性胰腺炎,功能低下,臨床再評估（36月）,其他問題,？,CT顯示胰腺導(dǎo)管擴張和結(jié)石,治 療,鎮(zhèn)痛 飲食療法 糖尿病者，應(yīng)用飲食控制，控制血糖 營養(yǎng)支持,主要目的在于控制腹痛，處理內(nèi)分泌和外分泌不足。 非手術(shù)治療包括：,外科手術(shù)目的是緩解疼痛和去除并發(fā)癥如膽道梗阻等，主要有引流術(shù)和切除術(shù),引流術(shù) 胰管縱行切開減壓 胰腸側(cè)側(cè)

9、吻合術(shù),胰十二指腸切除術(shù) 保留十二指腸的胰頭切除術(shù),胰體尾或胰尾切除術(shù),切除術(shù),胰管切開減壓和取石、胰腸吻合術(shù),保留十二指腸的胰頭切除術(shù),第三節(jié)胰 腺 癌,胰腺癌概念,胰腺癌是一種較常見的惡性腫瘤。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡。5年生存率僅1%3%。,胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌為導(dǎo)管細胞腺癌，另外還有黏液癌和腺鱗癌。最常見的部位是胰頭部，稱為胰頭癌。,發(fā)病情況,胰腺癌發(fā)病率有逐年增多的趨勢 男性比女性多見 好發(fā)部位胰頭多見,致病因素,與年齡增長有關(guān) 與富含脂肪和蛋白質(zhì)飲食有關(guān) 與吸煙飲酒有關(guān) 與糖尿病有關(guān) 與慢性胰腺炎有關(guān),組織分

10、類,胰管癌 胰管上皮細胞癌，約占90 腺泡細胞癌 胰島細胞癌,轉(zhuǎn)移和擴散途徑,淋巴轉(zhuǎn)移 癌浸潤 門靜脈、腸系膜上靜脈 胰內(nèi)轉(zhuǎn)移 跳躍式轉(zhuǎn)移、多灶癌 腹腔內(nèi)播散性轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 肝、肺、骨,臨床表現(xiàn)（不典型）,腹痛 上腹痛和上腹飽脹不適。 黃疸 黃疸出現(xiàn)的早晚和癌腫在胰頭的 部位有關(guān)。 消瘦 患病初期即有消瘦、乏力，體重 下降。,診斷,實驗室檢查 血尿淀粉酶、肝臟功能、胰腺外分泌 腫瘤標(biāo)記物，如CEA、CA19-9，CA125 影像診斷 BUS、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET 細胞學(xué)檢查 胰液、 FNA,胰頭癌的CT圖像,胰頭癌的MRI圖像顯示膽道和胰管梗阻,早期診斷和鑒別診斷,早期診

11、斷 重視相關(guān)癥狀 影像學(xué)和血清標(biāo)志物的應(yīng)用 被誤作下列疾病: 肝炎、胰腺炎、膽石癥、胃病、胃癌、肝癌,治 療,胰腺癌的治療原則，仍應(yīng)該提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期手術(shù)治療。 手術(shù)切除是胰腺癌治療的有效方法，放化療和生物治療是治療的輔助方法。,治療,外科手術(shù)治療 根治性切除術(shù) 姑息性手術(shù) 非手術(shù)治 化療和介入化療（5-Fu, MMC, 健擇（氟胞苷） 放療 生物治療,外科手術(shù)治療,根治性胰十二指腸切除胰頭癌 根治性胰體尾切除胰體尾癌 姑息性膽腸短路手術(shù)、胃腸短路手術(shù)等,圖示保留幽門的胰十二指腸手術(shù),胰十二指腸手術(shù),胰十二指腸手術(shù),胰十二指腸手術(shù),現(xiàn)狀與展望,現(xiàn)狀 轉(zhuǎn)移早、發(fā)現(xiàn)晚 手術(shù)切除率低，根治切除率更低 五年生存率018之間 展望 早期發(fā)現(xiàn) 高危人群普查腫瘤標(biāo)記物、B超、CT 提高手術(shù)的根治性,72,.,資料可以編輯修改使用 學(xué)習(xí)愉快！,73,.,課件僅供參考哦， 實際情況要實際分析哈！,74,.,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,75,.,感謝您的觀看,