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1、產(chǎn)科輸血 湘雅醫(yī)院輸血科李碧娟,2014年世界獻(xiàn)血者日關(guān)注點(diǎn)是： “安全血液挽救母親生命”,World Blood Donor Day （14 June）,殘酷的現(xiàn)實(shí),全世界每天約800名婦女死于妊娠或分娩相關(guān)并發(fā)癥 分娩過(guò)程中和分娩后的嚴(yán)重出血是死亡的主要原因 所有病例均發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家,紅細(xì)胞的作用,攜氧 止血 免疫 傳導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì),紅細(xì)胞的攜氧功能,紅細(xì)胞的直接止血功能,止血 紅細(xì)胞可加速早 期血栓的形成,紅細(xì)胞的間接止血功能,影響血液黏滯性的最主要因素是紅細(xì)胞比容。 血管中心的紅細(xì)胞軸流可將血小板推向血管邊緣區(qū)域，使血小板靠近出血部位，血小板處于切應(yīng)力較大的區(qū)域容易被激活。,紅細(xì)胞血型抗

2、原多樣性,妊娠期血液生理,血容量增加，血液稀釋，有利于胎盤灌注 紅細(xì)胞生成素分泌增多 每日需鐵3.6mg，85%100%的孕婦缺鐵，可出現(xiàn)繼發(fā)性血小板增多 60%95%的孕婦葉酸缺乏 凝血因子有不同程度升高，活性升高尤為明顯,妊娠期輸血風(fēng)險(xiǎn),被丈夫和胎兒的紅細(xì)胞致敏，如果獻(xiàn)血者紅細(xì)胞含有與丈夫和或胎兒相同的抗原，則會(huì)發(fā)生溶血性輸血反應(yīng) 輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI） 可能發(fā)生輸血后HDFN、流產(chǎn)、死胎 感染細(xì)菌、病毒,產(chǎn)婦輸血原則,AABB推薦限制性輸血策略： 非手術(shù)患者Hb70g/L 手術(shù)患者Hb80g/L 宮縮乏力產(chǎn)后出血Hb100g/L 大出血產(chǎn)婦Hb100g/L,紅細(xì)胞輸注的最新原則

3、,個(gè)體化 達(dá)到安全劑量即可 盡量避免給孕婦輸血,慢性貧血孕婦,應(yīng)查明貧血原因 只要能采用替代手段，就不要輸血 不主張使用EPO 重度貧血時(shí)需輸注紅細(xì)胞，輸血前務(wù)必進(jìn)行抗體篩查試驗(yàn) 重度貧血孕婦需進(jìn)行評(píng)估，能否繼續(xù)妊娠,何時(shí)使用非限制性輸血？,有缺氧癥狀：胸痛、疲勞、氣短 體位性低血壓 心動(dòng)過(guò)速或充血性心衰 胎兒發(fā)育遲緩 乳酸水平增高,孕產(chǎn)婦血小板減少的原因,生理性稀釋 再障、MDS TTP HUS ITP HELLP綜合征 抗磷脂綜合征,產(chǎn)科出血特點(diǎn),大量急驟出血 隱性出血、顯性出血 產(chǎn)婦對(duì)出血的耐受性較強(qiáng) 子宮內(nèi)容物富含促凝物質(zhì)，極易誘發(fā)DIC，子宮排空后可迅速緩解 大失血容易導(dǎo)致腎衰,產(chǎn)后

4、出血原因,70%是宮縮乏力 10%是軟產(chǎn)道損傷 10%是胎盤滯留 1%是凝血功能障礙 其他 輸血治療從來(lái)都只是輔助手段，止血才是最重要的,對(duì)失血的估計(jì),目測(cè)法很不準(zhǔn)確，經(jīng)常低估 如果收縮壓下降，失血量1000ml Hb測(cè)定 綜合判斷 凝血功能及D-二聚體的動(dòng)態(tài)測(cè)定,失血對(duì)血小板的影響,失血量達(dá)到整個(gè)血容量時(shí)，凝血機(jī)制破壞 稀釋性血小板減少（ 50109/L）是止血異常的重要原因 TEG的MA值降低，提示血小板功能低下,稀釋性血小板減少的表現(xiàn),表現(xiàn)為微血管出血：側(cè)切部位、靜脈插管等創(chuàng)傷部位持續(xù)滲血,血小板輸血指南,剖宮產(chǎn)術(shù)，血小板 50109/L 大失血手術(shù)，血小板 100109/L,緊急情況下

5、的血小板輸注,首選ABO同型輸注 可以ABO不同型輸注，雖然升高血小板計(jì)數(shù)不理想，但止血效果沒(méi)有差異 O型血小板及AB型血小板可以用于四種血型的孕產(chǎn)婦 不必考慮RhD血型,Rh免疫球蛋白（抗D抗體）,RhD陽(yáng)性血小板輸給RhD陰性的育齡婦女，應(yīng)使用抗D抗體，劑量為250IU，皮下注射，可以在6周內(nèi)輸注5個(gè)成人治療量的RhD陽(yáng)性血小板 RhD陰性育齡婦女在分娩、流產(chǎn)后72hr內(nèi)應(yīng)注射抗D抗體 孕晚期應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗D抗體,失血對(duì)孕產(chǎn)婦凝血因子的影響,羊水有強(qiáng)烈的促凝作用 胎膜已破、宮縮過(guò)強(qiáng)、胎盤早剝、前置胎盤、子宮鉗刮術(shù)、羊水穿刺術(shù)、剖宮產(chǎn)等使羊水進(jìn)入母體血液 激活外源性凝血系統(tǒng)，消耗及降解大量血小

6、板及凝血因子 迅速激活纖溶系統(tǒng)，大量纖維蛋白原降解血液迅速轉(zhuǎn)入低凝或不凝狀態(tài),一些凝血因子的特性,羊水栓塞的臨床表現(xiàn),突發(fā)性呼吸困難、胸痛、抽搐，大部分病例并無(wú)明顯的前驅(qū)癥狀 創(chuàng)面彌漫性滲血 不易控制的陰道出血 流出的血液凝塊很少或干脆無(wú)凝塊,羊水栓塞的輸血治療,一手肝素，一手凝血因子制品和血小板 凝血因子制品：新鮮血漿、冷沉淀 冷沉淀的首劑量：12U 注意補(bǔ)充AT- 出現(xiàn)凝集傾向時(shí)，肝素應(yīng)見(jiàn)好就收 如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血應(yīng)在強(qiáng)有力的輸血支持下果斷切除子宮,FFP的應(yīng)用指征,PT、APTT1.5倍 INR 1.5 20U紅細(xì)胞，盡早用FFP AT-的代用品 創(chuàng)面彌漫性滲血或流出的

7、血液不凝固,冷沉淀（血漿中的精華）,含有、 、vWF 含有Slit蛋白、纖維結(jié)合蛋白 是濃縮的凝血因子 主要用于大出血、DIC出血期及低凝期 還用于抗感染治療 治療劑量812U/次，必要時(shí)連續(xù)應(yīng)用,輸血搶救指南,失血1000ml，無(wú)需輸血 失血2000ml，輸注紅細(xì)胞5U 失血3000ml，輸注紅細(xì)胞10U+血漿10U, 如出血不止，可能需要輸血小板10U 失血4000ml，輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀各15U（1:1:1:1），如出血量 持續(xù)增加，需增加血小板及冷沉淀比例,大失血搶救成功指標(biāo),Hb維持在100g/L以上 PLT 100109/L 體溫正常。輸血速度50ml/kg/h時(shí)，應(yīng)

8、使用加溫設(shè)備 凝血四項(xiàng)正常 Ca 1.13mmol/L,齊魯醫(yī)院孕婦死亡案,齊魯醫(yī)院孕婦死亡案,到達(dá)該院后因?yàn)闊o(wú)血遭推諉，過(guò)了2小時(shí)才開(kāi)始搶救 又過(guò)了1個(gè)多小時(shí)才與血液中心聯(lián)系血源 直到大出血發(fā)生后8小時(shí)才等來(lái)血源，然而已無(wú)力回天。,對(duì)該案分析,RhD血型是常規(guī)檢查項(xiàng)目，但緊急搶救時(shí)可除外 RhD陰性患者緊急搶救時(shí)可以用陽(yáng)性血 應(yīng)做子宮切除術(shù) 醫(yī)院應(yīng)有緊急用血預(yù)案,湘雅醫(yī)院病例分析,女，37歲，孕2產(chǎn)1 本次停經(jīng)29周，腹腔妊娠，胎兒畸形 全員大會(huì)診，要求備A型血10000ml以上 開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)胎盤位于左宮角后方及闊韌帶內(nèi)，與盆壁緊密粘連 介入治療后胎盤血管仍然粗大，血竇怒張，胎盤無(wú)法剝離，怎么

9、辦？,病例1,產(chǎn)婦，32歲，孕3產(chǎn)1流2 停經(jīng)28周，死胎 引產(chǎn)后1小時(shí)陰道流血，開(kāi)始流出的血液有凝塊，1小時(shí)后血不凝，失血3000ml后才開(kāi)始輸血，輸注紅細(xì)胞3.5U、血漿500ml、新鮮全血200ml，仍流血不止 患者家屬拒絕子宮切除術(shù)，轉(zhuǎn)院死亡,病例2,產(chǎn)婦，32歲，孕4產(chǎn)2流1，停經(jīng)39周 產(chǎn)時(shí)失血300ml，產(chǎn)后50分鐘才觀察到陰道大量流血，約1500ml BP50/30mmHg，血庫(kù)無(wú)血，保守治療無(wú)效，持續(xù)失血2小時(shí)后才緊急調(diào)血，BP下降至20/0mmHg 輸注紅細(xì)胞4.5U，血漿550ml，冷沉淀8U，無(wú)效，失血4小時(shí)后死亡,病例3,產(chǎn)婦，38歲，孕4產(chǎn)1流2，本次停經(jīng)41周 催

10、產(chǎn)分娩一活女?huà)耄a(chǎn)時(shí)陰道流血400ml 產(chǎn)后40分鐘流血1000ml，血壓80/ 60 產(chǎn)后70分鐘流血2000ml，血壓持續(xù)下降，立即行子宮全切術(shù)，手術(shù)剛開(kāi)始呼吸心跳驟停，搶救后繼續(xù)手術(shù) 累計(jì)失血3000ml，術(shù)后一直呼之不應(yīng)，對(duì)光反射不敏感,病例3,術(shù)中輸血情況：紅細(xì)胞19.5U 血漿1700ml 1個(gè)治療量機(jī)采血小板 冷沉淀6U 纖維蛋白原1g,病例3,病情無(wú)好轉(zhuǎn)，小便只有200ml，轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)院首次病程記錄：昏迷，無(wú)自主呼吸，對(duì)光反射消失，全身大片青紫，會(huì)陰側(cè)切處活動(dòng)性流血 轉(zhuǎn)院后反復(fù)輸注紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀 直至血小板3109/L，才申請(qǐng)一袋血小板 轉(zhuǎn)院后8天死亡,病例4,產(chǎn)婦，25歲

11、，孕1產(chǎn)1，未做產(chǎn)前檢查 分娩1男嬰，全身蒼白，搶救無(wú)效死亡 產(chǎn)婦羊水栓塞，休克、大失血、DIC O型血，RhD陽(yáng)性，交叉配血不合 出血不止，行子宮切除術(shù) 經(jīng)輸入大量液體后，交叉配血相合，輸入O型RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞2U 發(fā)生嚴(yán)重的溶血性輸血反應(yīng)，轉(zhuǎn)入我院,病例4,診斷為RhE血型不合HDFN 產(chǎn)婦血清抗E抗體效價(jià)128 輸入E抗原陽(yáng)性的血液，發(fā)生了急性血管內(nèi)溶血 經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療，輸入冷沉淀36U、機(jī)采血小板3份、血漿2000ml、E抗原陰性的紅細(xì)胞6U，好轉(zhuǎn)出院,病例5,22歲，孕28周，胎兒發(fā)育遲緩 地中海貧血，肝脾腫大 Hb30g/L，溶血性貧血 三個(gè)月前在當(dāng)?shù)剌敿t細(xì)胞2U B型，RhD陽(yáng)性 交叉配血不合，轉(zhuǎn)入我院,病例5,抗體篩查4+，抗體鑒定為抗-C，效價(jià)64 實(shí)施全血置換治療，Hb80g/L 換血后第2天Hb30g/L，抗C效價(jià)528 邊輸血邊行剖宮產(chǎn)術(shù) 術(shù)后輸O型Rh陰性血液6U，好轉(zhuǎn)出院,對(duì)基層醫(yī)院的建議,多胎妊娠、多次流產(chǎn)、死胎是高危人群，手術(shù)或分娩前應(yīng)準(zhǔn)備充足血源 除貯備紅細(xì)胞外，還要庫(kù)存一定量的冷沉淀、新鮮冰凍血漿、冰凍血小板 嫻熟的輸血技術(shù) 早期準(zhǔn)確判斷，危重者快速轉(zhuǎn)診,2012年度湘雅醫(yī)院主要用血科室,2012年度湘雅醫(yī)院用血構(gòu)成比,2012年度湘雅醫(yī)院成分血構(gòu)成比,Thank you ！,