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1、1,急性支氣管炎 Acute bronchitis,要點(diǎn)： 1.支氣管炎的診斷要點(diǎn)； 2.喘息性支氣管炎的特點(diǎn)。,2,一、病因,多由病毒與細(xì)菌混合感染。 氣溫突變，空氣污濁； 過(guò)敏因素； 小兒呼吸道解剖、生理、免疫特點(diǎn) 均為 本病誘因。,3,二、病理,4,5,小兒正常支氣管,小兒急性支氣管炎,6,7,Light micrograph of a five-year-old revealing acute bronchitis, shown by a bronchial tube filled with pus,8,一般急性支氣管炎,早期為上感病狀，2-3天后咳嗽漸加重，發(fā)熱可有可無(wú)。 肺部體征：

2、 早期可正常。 氣管:粗糙； 支氣管:胸背中下部可聽(tīng)到干性及中粗濕羅音，且隨體位及咳嗽而改變。,三、臨床表現(xiàn),9,喘息性支氣管炎Asthmatic Bronchitis,1.3歲以下嬰幼兒多見(jiàn)，常有濕疹及其他過(guò)敏史； 2.有呼氣性延長(zhǎng)，伴喘鳴，肺部可聽(tīng)到較多不固定中粗濕羅音； 3.喘息一般非突發(fā)突止，喘鳴聲很大，但呼吸困難不明顯，一般無(wú)喘憋； 4.有一定的復(fù)發(fā)性，于4-5歲前痊愈。部分病例在數(shù)年后可發(fā)展成為支氣管哮喘。,10,四、診斷,1.以咳嗽為主要表現(xiàn)； 2.肺部聽(tīng)診可聞及干性 羅音，或聞及不固定粗、中濕羅音； 3. X線胸部正?；蚍渭y理增粗。,11,正常 同一人 急性支氣管炎,12,五、

3、鑒別診斷,1。上呼吸道感染； 2。支氣管異物； 3。肺門(mén)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核： 4。毛細(xì)支氣管炎： 5。支氣管肺炎：,13,六、治療,1.一般治療 2.控制感染 3.對(duì)癥治療 1.止咳、祛痰： 2.平喘、抗過(guò)敏 氨茶鹼、舒喘靈，喘鳴嚴(yán)重 時(shí)可加用強(qiáng)地松。,14,支氣管哮喘是一種主要由肥大細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞參與的慢性氣道變應(yīng)性炎癥，可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。,嬰幼兒哮喘,氣道高反應(yīng)性 （air hypersponsiveness, AHR）,氣道對(duì)多種刺激因素呈現(xiàn)高度敏感狀態(tài)，在一定程度上反映了氣道炎癥的嚴(yán)重性，氣道炎癥通過(guò)氣道上皮損傷、細(xì)胞

4、因子和炎癥介質(zhì)的作用引起AHR。,15,16,對(duì)哮喘的新認(rèn)識(shí),引起反復(fù)發(fā)作性咳喘和呼吸困難，可威脅生命 是一種氣道慢性炎癥導(dǎo)致的氣道反應(yīng)性增高 哮喘觸發(fā)因素多種多樣，包括情緒 發(fā)作是突發(fā)性的，但氣道炎癥長(zhǎng)期存在，需要長(zhǎng)期管理的慢性疾病 哮喘尚不能治愈，但可被治療和控制 重視氣道重建在哮喘中的作用,17,病因,18,免疫、遺傳、神經(jīng)、 精神、內(nèi)分泌等,發(fā) 病 機(jī) 制,氣道受阻,20,21,1. 起病： 嬰幼兒哮喘多由病毒感染誘發(fā),起病較緩慢; 兒童哮喘多在吸入過(guò)敏原后發(fā)作,呈急性發(fā)作過(guò)程; 劇烈運(yùn)動(dòng)、吸入刺激性氣體，也可誘發(fā)哮喘發(fā)作 2. 癥狀: 前驅(qū)：鼻塞,流清涕,刺激性咳嗽; 喘息: 呼氣性

5、呼吸困難,喘鳴,夜間加重; 嚴(yán)重時(shí)：端坐呼吸,大汗淋漓,說(shuō)話斷續(xù) 一般可自行緩解,臨床表現(xiàn)1,22,3. 體征: 胸廓飽滿 (病久可形成桶狀胸） 呼吸音降低,哮鳴音 嚴(yán)重者發(fā)紺,呼吸音明顯降低, 哮鳴音消失 4. 哮喘持續(xù)狀態(tài): 哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作 合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物無(wú)效 持續(xù)達(dá)24小時(shí)以上,臨床表現(xiàn)2,23,輔 助 檢 查,1.周圍血象: 嗜酸性粒細(xì)胞增高 ; 2.X-線: 肺紋理增多, 肺氣腫, 感染表現(xiàn)； 3.皮膚試驗(yàn): 明確過(guò)敏原. 4.血清學(xué)檢測(cè): 血清特異性lgE 增高 5.肺功能測(cè)定（日間變異率和支氣管擴(kuò)張劑后 變異率有意義）: PEF,FVC（用力肺活量）,FEV1 降低;殘

6、氣量增加. 6.血?dú)夥治? 初期:PaO2、PaCO2 降低 嚴(yán)重:PaO2 降低, PaCO2 升高,24,1.喘息呈反復(fù)發(fā)作者（或可追溯與某種變應(yīng)原有關(guān)）。 2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3.支氣管舒張劑有明顯療效。 4.除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病 5.肺部哮鳴音，但癥狀不典型，可作以下支氣管舒張?jiān)囼?yàn)： （1）用2受體激動(dòng)劑的氣霧劑或溶液霧化吸入； （2）1腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不超0.3ml/次， 15-30分鐘后，喘息緩解為陽(yáng)性。 （3）5歲以上，治療后PEF或FEV1上升超過(guò)15%為陽(yáng)性,診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003年我國(guó)結(jié)合GINA制定）,

7、25,1.咳嗽持續(xù)1月，常在夜間和（或清晨）發(fā)作、痰少、運(yùn)動(dòng)后加重。臨床無(wú)感染癥象，或經(jīng)較長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效。 2.氣管舒張劑治療可使咳嗽緩解（基本診斷備件）。 3.有個(gè)人或家族過(guò)敏史，家族哮喘史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性可作輔助診斷。 4.除外其他原因引起的慢性咳嗽。,咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),26,兒童哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級(jí),27,治療原則： 長(zhǎng)期 、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化 急性期：抗炎、平喘、緩解癥狀 慢性期：抗炎、降低氣道反應(yīng)性、防止氣道 重塑、防止危險(xiǎn)因素、自我保健,28,治療目標(biāo)： 控制發(fā)作、減輕癥狀 防止加重或反復(fù) 維持肺功能正常 防止發(fā)生不可逆的氣流受限 維持運(yùn)動(dòng)能力 避免藥物不良反應(yīng)

8、 防止哮喘相關(guān)死亡,29,急性發(fā)作期的緩解藥物,吸入型速效2受體激動(dòng)劑:沙丁氨醇,特布他林 全身型糖皮質(zhì)激素：短期強(qiáng)的松、甲強(qiáng)龍、氫考 抗膽堿能藥:溴化異丙阿托品 口服2受體激動(dòng)劑：沙丁氨醇,特布他林 短效茶堿: 氨茶堿，需檢測(cè)濃度,慢性持續(xù)期的控制藥物,吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）：布地奈德、丙酸倍氯米松 白三烯受體拮抗劑：孟魯斯特和扎魯斯特 緩釋茶堿 長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑：沙美特羅、福莫特羅、班布特羅 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：色甘酸鈉 全身型糖皮質(zhì)激素,30,3. 哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療,吸氧: FiO2 40%, 保持PaO2 70-90mmHg 補(bǔ)液、糾酸：補(bǔ)液防止氣道痰栓形成, 糾酸改善B受體對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性 靜脈用糖皮質(zhì)激素: 氫化可的松,地塞米松 支氣管擴(kuò)張劑:舒喘靈霧化,氨茶堿靜滴 鎮(zhèn)靜 抗生素 機(jī)械通氣:,31,32,哮 喘 的 預(yù) 防,1.GINA方案 吸入皮質(zhì)激素:倍氯米松, 丁地去炎松 白三烯受體拮抗劑 色苷酸納, 酮替芬 長(zhǎng)效或緩釋支氣管擴(kuò)張藥 2.粉塵螨脫敏療法 3.哮喘的長(zhǎng)期管理 4.其他防治方法 (中醫(yī)中藥、免疫調(diào)節(jié)劑),33,哮喘管理計(jì)劃的六個(gè)部分,教育病人與醫(yī)生發(fā)展成伙伴關(guān)系 盡可能應(yīng)用肺功能評(píng)估和監(jiān)測(cè)哮喘癥狀 的嚴(yán)重程度 避免和控制哮喘的觸發(fā)因素 建立長(zhǎng)期管理計(jì)劃 建立哮喘發(fā)作時(shí)的計(jì)劃 提供定期的隨訪,