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1、塵肺X線胸片閱片及討論,1,PPT學習交流,目的要求,掌握X線胸片質量的評定方法和塵肺診斷的讀片要求了解塵肺診斷原則和X線胸片分期準確理解小陰影、大陰影、密集度、總體密集度和分布范圍,2,PPT學習交流,內容,塵肺的基本知識矽肺的病因、發(fā)病機制以及臨床診斷塵肺X線診斷標準片示教塵肺X線診斷案例討論,3,PPT學習交流,生產性粉塵與塵肺一、生產性粉塵（productivedust）：粉塵：生產性粉塵：,能較長時間漂浮在空氣中的固體微粒。,在生產活動中形成，生產環(huán)境,4,PPT學習交流,二、粉塵對人體的致病作用,5,PPT學習交流,三、塵肺(Pneumoconiosis),長期吸入生產性粉塵所引起
2、的以肺組織纖維化為主的全身性疾病。,時間（工齡）,進入方式與途徑,病因,病變部位,病變性質,6,PPT學習交流,按病因，分為：矽肺：長期吸入含游離二氧化硅較高的粉塵硅酸鹽肺：長期吸入含結合型二氧化硅的粉塵如石棉、滑石、云母等炭塵肺：長期吸入煤、碳黑、石墨、活性炭等粉塵混合性粉塵肺：長期吸入含游離二氧化硅粉塵和其他粉塵金屬塵肺：長期吸入某些致纖維化的金屬粉塵如鋁塵等,7,PPT學習交流,四、游離二氧化硅粉塵與矽肺,定義：在生產過程中長期吸入游離二氧化硅含量較高的粉塵引起的以肺纖維化為主的疾病。矽肺是塵肺中危害最嚴重的一種，矽肺病例占塵肺總病例接近50。,8,PPT學習交流,（一）影響矽肺發(fā)病的因
3、素,影響因素包括以下七個方面：,濃度分散度,含量類型,接塵工齡個體素質防護措施,9,PPT學習交流,、肺內粉塵蓄積量與矽肺發(fā)生有密切關系,從上可以看出，肺內矽塵蓄積量越高，矽肺的發(fā)病率越高,10,PPT學習交流,、粉塵中游離SiO2的含量和類型實驗證實，矽肺的發(fā)生與否和嚴重程度與游離SiO2含量有密切關系粉塵中游離SiO2含量越高，發(fā)病時間越短，病變越嚴重。在游離SiO2含量10%的粉塵環(huán)境中工作，才稱為矽塵作業(yè),11,PPT學習交流,晶體結構不同，致纖維化能力不同結晶型隱晶型無定型在結晶型游離SiO2中鱗石英方石英石英柯石英超石英,12,PPT學習交流,、混合性粉塵的聯(lián)合作用實際工作場所接觸
4、的粉塵多是混合性粉塵，如采鐵礦：游離SiO2、鐵、氧化鋁、鎂、磷煤礦：游離SiO2、煤鎢礦：游離SiO2、鎢、錳、鐵因此，必須考慮混合性粉塵的聯(lián)合作用,13,PPT學習交流,游離SiO2+氟、鎂、鉻,游離SiO2+鐵、煤、氧化鋁,致纖維化作用增強,致纖維化作用減弱,14,PPT學習交流,4、工人的個體因素和健康狀況健康狀況（尤其呼吸系統(tǒng)病，如肺結核、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等）年齡（童工、女工過敏性增高，年老免疫功能和抵抗力下降）文化水平（與自我保護能力有關）,15,PPT學習交流,矽肺發(fā)病時間矽肺一般發(fā)病需要510年，多在1520年速發(fā)型：年發(fā)病“三高”（濃度、分散度、游離SiO2含量）晚發(fā)型：短期
5、內接觸高濃度粉塵，脫塵若干年后發(fā)病,16,PPT學習交流,（二）發(fā)病機制游離SiO2如何造成肺組織纖維化，國內外已經(jīng)進行了大量的研究。近幾年已深入到分子水平，但確切的機理尚不清楚。吸入的游離SiO2，以直徑5m、為四面體結構的結晶型顆粒具有較強的致病能力。,17,PPT學習交流,多數(shù)學者較一致認為：矽塵與AM間的相互作用是矽肺發(fā)生的關鍵;AM生物膜被破壞是發(fā)病的起點;,18,PPT學習交流,19,PPT學習交流,（三）臨床表現(xiàn),1、癥狀與體征：早期可無癥狀，隨著病情的發(fā)展，癥狀逐漸顯現(xiàn)和加重，有合并癥時則會出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。典型癥狀：氣短、胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰。但無特異性。主要表現(xiàn)出并發(fā)癥
6、相應的體征：羅音(感染)、桶狀胸(肺氣腫)。,20,PPT學習交流,2、X線胸片表現(xiàn)矽肺的X線胸片表現(xiàn)是矽肺病理改變在胸片上的反映。圓形小陰影：致密陰影，形態(tài)呈圓形或類似圓形，長徑10mm。p、q、r三種類型。早期出現(xiàn)在中下肺區(qū)，以后可波及上肺區(qū)。,21,PPT學習交流,不規(guī)則小陰影：致密陰影，形態(tài)不規(guī)則，多為條狀或網(wǎng)狀，寬10mm。分為s、t、u三種類型。早期出現(xiàn)在中下肺區(qū)，以后可波及上肺區(qū)。,22,PPT學習交流,大陰影：直徑或寬度大于10mm的致密陰影，形狀為塊狀或長條狀。多見于上、中肺區(qū)。雙側出現(xiàn)時多呈八字形。是晚期矽肺重要的線表現(xiàn)。在小陰影聚集未形成致密塊影之前，光胸片上可能表現(xiàn)“斑
7、、片、條”或“發(fā)白區(qū)”影像。,23,PPT學習交流,胸膜改變：部分病例出現(xiàn)胸膜廣泛性粘連增厚，肋膈角變鈍，膈胸膜粗糙，“天幕狀”影像。肺氣腫：可表現(xiàn)為彌漫性、局限性、灶周性、泡性氣腫，肺損害重者可出現(xiàn)肺大泡。肺門、肺紋理改變：肺門增大，肺紋理增粗，肺門淋巴結蛋殼樣鈣化。,24,PPT學習交流,25,PPT學習交流,3、肺功能的變化肺功能：是矽肺患者勞動能力鑒定的必需指標。早期肺功能變化不明顯。隨著病變進展，可出現(xiàn)用力肺活量(FVC)下降，一秒用力肺活量(FEV1)下降，殘總比增加(RV/TLC)，彌散功能(DLco)下降。,4、實驗室檢查：血尿常規(guī)及生化指標（如銅藍蛋白、粘蛋白）可能出現(xiàn)一些變
8、化，但不具備診斷價值。,26,PPT學習交流,、并發(fā)癥矽肺與并發(fā)癥相互促進，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，病情進展加劇，甚至死亡。肺結核是最主要的并發(fā)癥。矽肺并發(fā)結核死亡占矽肺死亡的20%60%，是矽肺的主要死因。,27,PPT學習交流,肺部感染：支氣管狹窄、引流不暢、肺巨噬細胞大量消耗，肺部易發(fā)生感染而不易控制。如肺炎，膿性支氣管炎。肺心?。悍卫w維化阻力增加心臟負擔加重肺心病自發(fā)性氣胸為邊緣性肺氣腫或肺大泡破裂，咳嗽，用力肺內壓。特點是反復發(fā)作,28,PPT學習交流,（四）診斷1、診斷原則（依據(jù)）前提：職業(yè)史，確切的生產性粉塵接觸史、現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學調查資料依據(jù)：技術質量合格的高千伏線后前位胸片對照：國家塵
9、肺病診斷標準片小陰影總體密集度至少達到1級，分布范圍至少達到2個肺區(qū),29,PPT學習交流,結合：動態(tài)觀察資料（即受檢者的系列胸片）和矽肺流行病學調查資料（即該單位的矽肺發(fā)病情況）參考：臨床表現(xiàn)、實驗檢查排除：其它肺部類似疾病，如急性和亞急性血行播散型肺結核、肺癌等。,30,PPT學習交流,2、診斷標準：塵肺病診斷標準GBZ70-2009(2009.11.01實施)小陰影的密集度、分布范圍、大陰影觀察對象：三期壹期貳期叁期,31,PPT學習交流,（五）治療：無特效治療方法原則藥物治療與心理治療相結合，加強抗病意識積極對癥治療，防治并發(fā)癥抗矽肺藥物克矽平(P204)、檸檬酸鋁：改變石英表面性質漢
10、防己甲素、矽寧：減少巨噬細胞釋放生物活性物質，減少肺表面活性物質羥基哌喹、磷酸哌喹：增強細胞免疫功能,32,PPT學習交流,（六）塵肺患者的安置原則1.塵肺一經(jīng)診斷，應調離接塵作業(yè)2.勞動能力正常或輕度減輕者，安排在非接塵區(qū)從事勞動強度不大的工作。3.勞動能力顯著減退者，可安排在非接塵區(qū)做力所能及的工作，進行康復期活動。4.勞動能力喪失者，不擔負任何工作，作康復期活動。,33,PPT學習交流,（七）預防三級預防、八字方針革、水、密、風、護、管、教、查,34,PPT學習交流,塵肺的X線胸片診斷閱片,35,PPT學習交流,塵肺診斷讀片要求,從事塵肺病診斷人員必須通過國家職業(yè)?。▔m肺?。┰\斷醫(yī)師資格
11、考核并取得資質證書塵肺病診斷實行集體診斷的原則讀片時應取坐位，觀片燈的位置要適當，一般置于讀片者眼前25cm（利于觀察小陰影）至50cm（利于觀察全胸片）處,36,PPT學習交流,讀片時應按照胸片拍片時間先后順序觀察比較影象學的動態(tài)變化，僅有一張胸片不宜作出確診讀片時應參考標準片，一般應將需診斷的胸片放在燈箱中央，兩旁放常用的標準片,37,PPT學習交流,觀片燈至少要有3聯(lián)燈箱，最好有5聯(lián)。觀片燈最低亮度不低于3000CD，亮度均勻度（亮度差）小于15讀片室內應安靜，無直接的其他光線照射到觀片燈上，讀片速度根據(jù)個人習慣而定，但應在每1h（小時）至1.5h左右休息一次，以保持讀片者視力和腦力有良
12、好的分辨能力,38,PPT學習交流,胸片質量與質量評定,1胸片質量1.1基本要求必須包括兩側肺尖和肋膈角，胸鎖關節(jié)基本對稱，肩胛骨陰影不與肺野重疊片號、日期及其它標志應分別置于兩肩上方，排列整齊，清晰可見，不與肺野重疊照片無偽影、漏光、污染、劃痕、水漬及體外物影像,39,PPT學習交流,1.2解剖標志顯示兩側肺紋理清晰、邊緣銳利，并延伸到肺野外帶心緣及橫膈面成像銳利兩側側胸壁從肺尖至肋膈角顯示良好氣管、隆突及兩側主支氣管輪廓可見，并可顯示胸椎輪廓心后區(qū)肺紋理可以顯示右側膈頂一般位于第十后肋水平,40,PPT學習交流,1.3光密度上中肺野最高密度應在1.451.75之間膈下光密度小于0.28直接
13、曝光區(qū)光密度大于2.50,41,PPT學習交流,2胸片質量分級一級片（優(yōu)片）：完全符合胸片質量要求二級片（良片）：不完全符合胸片質量要求，但尚未降到三級片,42,PPT學習交流,三級片（差片）：有下列情況之一者為三級片，不能用于塵肺病初診不完全符合胸片基本要求，其缺陷影響診斷區(qū)面積之和在半個肺區(qū)至一個肺區(qū)之間兩側肺紋理不夠清晰銳利，或局部肺紋理模糊，其影響診斷區(qū)面積之和在半個肺區(qū)至1個肺區(qū)之間兩側肺尖至肋膈角的側胸壁顯示不佳，氣管輪廓模糊，心后區(qū)肺紋理難以辨認,43,PPT學習交流,吸氣不足，右側膈頂位于第八后肋水平照片偏黑，上中肺區(qū)最高光密度在1.851.90之間；或照片偏白，上中肺區(qū)最高光
14、密度在1.301.40之間；或灰霧度偏高，膈下光密度在0.400.50之間；或直接曝光區(qū)光密度在2.202.30之間四級片（廢片）：胸片質量達不到三級片者為四級片，不能用于塵肺病診斷,44,PPT學習交流,觀察對象：粉塵作業(yè)人員健康檢查發(fā)現(xiàn)X射線胸片有不能確定的塵肺樣影像學改變，其性質和程度需要在一定期限內進行動態(tài)觀察者X射線胸片有塵肺樣小陰影改變的基礎上，至少有2個肺區(qū)小陰影的密集度達到0/1，或有1個肺區(qū)小陰影密集度達到1級觀察期限最長可為5年，即觀察5年仍不能診斷為塵肺病者，則按一般接觸粉塵作業(yè)工人進行健康監(jiān)護,三、塵肺診斷標準及分期,45,PPT學習交流,壹期有總體密集度1級的小陰影，
15、分布范圍至少2個肺區(qū)貳期有總體密集度2級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)或有總體密集度3級的小陰影，分布范圍達到4個肺區(qū),46,PPT學習交流,叁期有大陰影出現(xiàn)，其長徑不小于2cm，短徑不小于1cm有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)并有小陰影聚集有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)并有大陰影,47,PPT學習交流,接觸石棉粉塵胸片表現(xiàn)有總體密集度1級的小陰影，頒布范圍達到1個肺區(qū)或小陰影密集度達到0/1，分布范圍至少達到2個肺區(qū)，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷為石棉肺壹期胸片表現(xiàn)有總體密集度1級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)，或有總體密集度2級的小陰影，分布范圍達到4個肺區(qū)者，如胸膜
16、斑已累及部分心緣或膈面，可診斷為石棉肺貳期胸片表現(xiàn)有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)者，如單個或兩側多個胸膜斑長度之和超過單側胸壁長度的二分之一，或累及心緣使其部分顯示蓬亂，可診斷為石棉肺叁期,48,PPT學習交流,四、塵肺X射線診斷標準片閱讀,標準片是塵肺診斷標準的組成部分，主要是表達難以用文字表達的X射線影象學改變塵肺病各種X射線影象學改變的判定應以標準片為準，文字部分只是說明在閱讀X射線胸片進行塵肺病診斷和分期時，尤其是在判定小陰影的形態(tài)和密集度時，必須和相應的組合標準片對照,49,PPT學習交流,標準片由7張組合片和16張全肺大片組成組合片分別表達不同形態(tài)、大小的小陰影的密
17、集度及不同部位的胸膜斑全肺大片主要示范塵肺病各期小陰影密集度和分布范圍之間的關系及大陰影各期塵肺病全肺大片標準片是診斷分期的參照,50,PPT學習交流,1、肺區(qū)的劃分,診斷肺區(qū)(小陰影分布至少占該區(qū)面積的2/3),肺尖至膈頂?shù)拇怪本嚯x等分為三，用等分點的水平線把每側肺野分為上、中、下,51,PPT學習交流,2、密集度、總體密集度、分布范圍密集度：一定范圍內小陰影的數(shù)量多少。（標準片）0、1、2、3四大級，12小級分布范圍：出現(xiàn)1級密集度或以上的小陰影的肺區(qū)數(shù)?？傮w密集度：全肺中密集度最高的肺區(qū)的密集度作為總體密集度。,52,PPT學習交流,記錄方法閱讀胸片時應記錄小陰影的形態(tài)和大小圓形小陰影以
18、字母p、q、r表示不規(guī)則形小陰影以字母s、t、u表示形態(tài)和大小一致，則分子和分母一致，如p/p，s/s如不一致，則將主要的小陰影的字母寫在分子，次要的寫在分母，如s/p，p/t等,53,PPT學習交流,小陰影密集度是指一定范圍內小陰影的數(shù)量（分為4級）A、圓形小陰影0級:無小陰影或不足1級的下限1級密集度：有一定量的、肯定的圓形小陰影，肺紋理清晰可見（肺紋理致密度均勻一致，從內到外扇形分布，邊緣光滑）2級密集度：有多量的圓形小陰影，肺紋理一般尚可辨認3級密集度：有很多量的圓形小陰影，肺紋理部分或全部消失,54,PPT學習交流,12小級分級在四大級的基礎上再把每級劃分為3小級0/-,0/0,0/
19、11/0,1/1,1/22/1,2/2,2/33/2,3/3,3/+記錄方法(將診斷胸片與標準片比較)將主要的級別寫在分子，次要的級別寫在分母，如2/1，表示2級密集度是主要表現(xiàn)，但1級密集度也有,55,PPT學習交流,0/0,1/1,2/2,3/3,p/p：直徑1.5mm,56,PPT學習交流,q/q：1.5mm直徑3mm,0/0,1/1,2/2,3/3,57,PPT學習交流,r/r：3mm直徑10mm,0/0,1/1,2/2,3/3,58,PPT學習交流,B、不規(guī)則形小陰影0級:無小陰影或不足1級的下限1級密集度：有一定量的不規(guī)則小陰影，肺紋理一般尚可辨認2級密集度：有多量的不規(guī)則小陰影，
20、肺紋理通常部分消失3級密集度：有很多量的不規(guī)則小陰影，肺紋理通常全部消失,59,PPT學習交流,0/0,1/1,2/2,3/3,s/s：寬度1.5mm,60,PPT學習交流,0/0,1/1,2/2,3/3,t/t：1.5mm寬度3mm,61,PPT學習交流,0/0,1/1,2/2,3/3,u/u：3mm寬度10mm,62,PPT學習交流,3、其它幾個影像標準名詞,大陰影：指肺野內直徑或寬度大于10mm以上的陰影小陰影聚集：指局部小陰影明顯增多聚集，但尚未形成大陰影胸膜斑長期接觸石棉粉塵可引起胸膜改變，如彌漫性胸膜增厚、局限性胸膜斑胸膜斑系指除肺尖部和肋膈角區(qū)以外的厚度大于5mm的局限性胸膜增厚
21、，或局限性鈣化胸膜斑塊,63,PPT學習交流,64,PPT學習交流,胸膜斑側面投影,胸膜斑正面投影,鈣化胸膜斑正面投影,膈，縱膈胸膜鈣化,65,PPT學習交流,4、各期塵肺病全肺大片標準片,66,PPT學習交流,鑄工，兩肺血管陰影清晰正常胸片，無塵肺改變,67,PPT學習交流,p/p,石英車間粉碎工,觀察對象,68,PPT學習交流,p/p,石英車間粉碎工,矽肺壹期,肋膈角閉鎖,69,PPT學習交流,p/p,煤礦采掘工,矽肺貳期,70,PPT學習交流,煤礦掘進工,矽肺壹期,q/q,71,PPT學習交流,矽肺貳期,矽砂礦粉碎工,q/q,72,PPT學習交流,煤礦采掘工,矽肺壹期,r/r,73,PP
22、T學習交流,r/r,矽肺貳期,煤礦掘進工,74,PPT學習交流,r/r,金礦井下采掘工,矽肺叁期,小陰影聚集,75,PPT學習交流,典型大陰影,巨大陰影,矽肺叁期,76,PPT學習交流,觀察對象,s/s,石棉廠配料工,77,PPT學習交流,s/s,鑄造車間粉碎工,鑄工塵肺壹期,78,PPT學習交流,機械廠吹砂工,s/s,鑄工塵肺貳期,79,PPT學習交流,t/t,鑄造車間備料工,鑄工塵肺壹期,80,PPT學習交流,t/t,石棉礦采掘工,石棉肺貳期,81,PPT學習交流,t/s,心緣蓬亂,胸膜斑,石棉肺叁期,石棉廠配料工,82,PPT學習交流,塵肺X線診斷案例,83,PPT學習交流,煤礦工人,矽肺叁期,84,PPT學習交流,心緣蓬亂,石棉肺叁期,石棉廠工人,85,PPT學習交流,r3級,矽肺叁期,小陰影聚集,86,PPT學習交流,q上1級中下2級,矽肺貳期,87,PPT學習交流,88,PPT學習交流,
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