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1、臨床常用輸液與靜脈用藥配伍禁忌,泰安市中心醫(yī)院PIVAS梁孝印,主要內(nèi)容,確保靜脈用藥安全性基本原則常用藥物臨床配伍禁忌發(fā)生配伍禁忌的應(yīng)對,世界衛(wèi)生組織提倡的用藥原則：,能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射。減少注射的次數(shù)。減少注射劑聯(lián)合使用的種類，避免不良反應(yīng)和配伍禁忌的出現(xiàn)。,靜脈給藥,臨床搶救和治療的重要而常用的手段有給藥快、療效快的優(yōu)勢，但危險也較大生死抉擇：靜脈注射的正確與錯誤,正確的注射治療,挽救病人的生命,造成給藥差錯（ME），甚至危及生命,反 之,靜脈給藥,起效快，生物利用度高，劑量準(zhǔn)確易控配制過程繁瑣、無菌操作要求高等因臨床治療的需要，常幾種注射藥物聯(lián)合使用。為了減少注射次

2、數(shù)和輸入液總?cè)莘e，為減輕病人痛苦和簡化治療護(hù)理操作，在輸液中添加幾種藥物的混注機(jī)會日益增多。,輸液對人體的危害,發(fā)熱反應(yīng)肺水腫靜脈炎空氣栓塞嚴(yán)重ADR肉芽腫醫(yī)源性感染,藥物配伍：在藥劑制造或臨床用藥過程中，將兩種或兩種以上藥物混合在一起稱為配伍。在配伍時，若發(fā)生不利于質(zhì)量或治療的變化則稱配伍禁忌。 靜脈輸液藥物配伍 藥理作用配伍-藥效學(xué)、藥動學(xué) 理化性質(zhì)配伍-理化反應(yīng)引藥物穩(wěn)定性改變,物理化學(xué)配伍變化主要出現(xiàn),混濁、沉淀、結(jié)晶、變色、水解、效價下降有些配伍發(fā)生的變化肉眼觀察不到，但帶來的危害性往往是嚴(yán)重的。,配伍致輸液不良反應(yīng)增加,內(nèi)毒素加和。微粒加和。微粒倍增（總數(shù)超過原數(shù)加和）。pH變化。

3、滲透壓變化。主藥結(jié)構(gòu)變化 等。 配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應(yīng)的現(xiàn)象也應(yīng)引起關(guān)注。,避免配伍禁忌的對策,配伍禁忌表中沒有且不知道是否有配伍禁忌的藥物，使用前需認(rèn)真閱讀藥品說明書。 無需要嚴(yán)格限制液體入量的患者，可在兩藥之間插輸少量生理鹽水，以沖凈輸液管中的剩余藥物。沒有充分依據(jù)時，盡量減少和避免兩種以上藥物配伍 ，尤其是中藥注射劑。,靜脈注射關(guān)注點(diǎn),正確配置操作配制后藥液穩(wěn)定性溶媒、輸液器材的選擇藥液濃度、滴速藥物配伍,影響配伍變化的因素,pH改變 配合量反應(yīng)時間溫度氧與二氧化碳的影響光敏感性混合的順序成份的純度,靜脈輸液常用藥物,抗腫瘤藥-化療藥、免疫增強(qiáng)劑、輔助治療抗感染藥-抗生

4、素、抗病毒心腦血管藥-擴(kuò)血管、抗心律失常藥、中藥電解質(zhì)、營養(yǎng)藥-維生素、糖、鹽、氨基酸其他-止血藥、PPI、神經(jīng)系統(tǒng)藥等,靜脈用藥配伍禁忌,藥物與溶媒的配伍禁忌 如質(zhì)子泵制劑、依達(dá)拉奉只能用NS;水溶性維生素與含電解質(zhì)的葡萄糖不宜配伍（如GNS,GS+Kcl）同一袋輸液中不同藥物間的配伍禁忌 如地塞米松與維生素B6、酚磺乙胺；泮托拉唑、ATP與維生素B6等,常用溶媒的PH值,中國藥典.二部,常見易出現(xiàn)溶媒配伍禁忌藥品,禁用含電解質(zhì)溶媒的藥物 多烯磷脂酰膽堿注射液只宜用氯化鈉做溶媒的藥物 泮托拉唑、蘭索拉唑、依達(dá)拉奉、硫辛酸注射液、奈達(dá)鉑、燈盞細(xì)辛注射液、鴉膽子油乳注射液只宜用葡萄糖做溶媒的的藥

5、物 奧沙利鉑、洛鉑、紫杉醇脂質(zhì)體、鹽酸胺碘酮注射液,甘露醇的應(yīng)用,20%甘露醇不應(yīng)用作溶媒20%甘露醇為過飽和溶液，聯(lián)合應(yīng)用其他藥物時，可能會因新的溶質(zhì)和溶媒加入而改變甘露醇的溶解度而析出甘露醇結(jié)晶。故兩者應(yīng)分別使用，而不應(yīng)加在同一容器內(nèi)使用。,脂肪乳的應(yīng)用,加入電解質(zhì)可能破壞脂肪乳的乳化膜，增加乳劑的不穩(wěn)定性。 脂肪乳不宜與電解質(zhì)溶液（氯化鈉、氯化鉀等）配伍脂肪乳可以做脂溶性維生素等藥物的溶媒，以其做溶媒時，應(yīng)注意藥物的輔料中是否含有電解質(zhì),常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,常用維生素類藥物配伍禁忌

6、,中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-2010.6,中西藥注射劑聯(lián)合使用時，還應(yīng)遵循以下原則：1.謹(jǐn)慎聯(lián)合使用。如果中西藥注射劑確需聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)中西醫(yī)診斷和各自的用藥原則選藥，充分考慮藥物之間的相互作用，盡可能減少聯(lián)用藥物的種數(shù)和劑量，根據(jù)臨床情況及時調(diào)整用藥。2.中西注射劑聯(lián)用，盡可能選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射）。必須同一途徑用藥時，應(yīng)將中西藥分開使用，謹(jǐn)慎考慮兩種注射劑的使用間隔時間以及藥物相互作用，嚴(yán)禁混合配伍。,使用中藥注射劑應(yīng)做到：,（1）用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。（2）嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。（3）中藥注射劑應(yīng)按照

7、藥品說明書推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。 （4）中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。對長期使用的，在每療程間要有一定的時間間隔。（5）加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。用藥過程中應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，必要時采取積極救治措施；尤其對老人、兒童、肝腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測。,中藥注射液溶媒的選擇,中藥注射液與輸液配伍后，可能出現(xiàn)pH、澄明度的變化或不溶性微粒超標(biāo)等問題；靜脈輸液中微粒過多，會造成局部血管堵塞，供血不足，產(chǎn)生靜脈炎和水腫、肉芽腫、過敏反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)等,潛在危害較大；中藥注射液溶媒

8、的選擇也是用藥安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,中草藥（復(fù)方丹參、黃芪等）與含有離子成分的輸液配伍后可能會因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴。 原則上中藥應(yīng)單獨(dú)靜脈輸注，避免與其他藥物配伍。,Case 1：葛根素注射液,葛根素注射液,質(zhì)控pH3.6與5%葡萄糖注射液配伍后的混合液pH變化較小在0.9%氯化鈉注射液中pH值下降2左右。,Case 2：參麥注射液,主要成分為人參皂苷、沿階草皂苷;苷類在酸性溶液中穩(wěn)定;推薦使用510%葡萄糖注射液稀釋；但實驗表明：生理鹽水對該注射液的pH、微粒、 最大吸收波長影響不大。,中藥注射液溶媒的選擇,中藥注射液溶

9、媒的選擇,注射劑附加劑的相關(guān)問題,注射劑附加劑對藥物配伍的影響注射劑附加劑的不良反應(yīng),注射劑附加劑對藥物配伍的影響,亞硫酸鹽酸/堿性附加劑 碳酸鹽 葡萄糖酸鈣EDTA-2Na 聚山梨酯類 聚氧乙烯蓖麻油聚合物（ CrEL）,含酸/堿性附加劑的注射液,氨茶堿與維生素K3：氨茶堿含堿性附加劑乙二胺，可使維生素K3 分解析出黃色潔晶沉淀；氨茶堿與維生素C：二者配伍易析出茶堿使溶液渾濁，又促進(jìn)維生素C氧化分解，內(nèi)酯環(huán)水解后，聚合呈色，混合液顏色加深；氨茶堿與多巴胺：前者的乙二胺使后者氧化變色；氨茶堿與尼可剎米：前者的乙二胺使后者水解為煙酸和二乙胺，溶液渾濁。,含酸/堿性附加劑的注射液,呋塞米與甲磺酸酚

10、妥拉明：二者混合，呋塞米的附加劑氫氧化鈉與甲磺酸作用而出現(xiàn)渾濁。乳酸環(huán)丙沙星與氨芐西林鈉：前者含酸性附加劑，溶液PH3.55.0；與后者（堿性藥物）混合，出現(xiàn)白色沉淀懸浮于溶液中。乳酸環(huán)丙沙星與三磷酸腺苷二鈉：前者含酸性附加劑，溶液PH3.55.0；與后者混合，30分鐘后出現(xiàn)針狀結(jié)晶。,含碳酸鹽附加劑的注射液,頭孢菌素類系酸性廣譜抗生素，需堿性附加劑中和以提供適當(dāng)?shù)娜芙舛群蜕砩系哪褪苄浴?例： 注射用頭孢拉啶添加碳酸鈉，與乳酸鹽林格氏液等含鈣的注射液配伍時，可生成碳酸鈣沉淀而使溶液渾濁。,含葡萄糖酸鈣附加劑的注射液,例：輔酶A 100U，地塞米松5mg，5%葡萄糖液500ml稀釋后靜滴。結(jié)果

11、：產(chǎn)生白色沉淀。原因分析：輔酶A中的賦形劑葡萄糖酸鈣與地塞米松中的磷酸鹽發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。建議：將兩種藥物分別以250ml 5%葡萄糖液稀釋，靜滴。輔料中含葡萄糖酸鈣的藥品：復(fù)合輔酶、輔酶A 等,含EDTA-2Na附加劑的注射液,例： 維生素C注射液與細(xì)胞色素C：維生素C注射液含金屬絡(luò)合劑EDTA-2Na，細(xì)胞色素C是含鐵卟啉的色蛋白質(zhì)；二者混合，EDTA-2Na與鐵絡(luò)合，而鐵又催化維生素C 的分解，結(jié)果兩者的作用都減弱。,含聚山梨酯附加劑的注射液,聚山梨酯是復(fù)合維生素注射液、非巴比妥類靜脈麻醉藥依托咪酯、抗腫瘤藥依托泊苷、多西他賽等的溶劑，其可能與其他注射劑發(fā)生反應(yīng)。 例：維生素K1與多巴胺: 前者中的polysorbate 80 所含的聚氧乙烯基可與多巴胺(結(jié)構(gòu)中含有兩個鄰酚羥基)形成氫鍵結(jié)合，使多巴胺療效降低。,出現(xiàn)配伍禁忌的應(yīng)對,迅速關(guān)閉調(diào)節(jié)器，更換新的無菌輸液管根據(jù)病情接上未加任何藥物的5%糖或生理鹽水100ml密切觀察病人，對癥治療及時登記上報發(fā)生的問題分析總結(jié)，制定避免再次出現(xiàn)的對策,謝謝！,