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1、碘造影劑過(guò)敏反應(yīng)及處理 知識(shí)培訓(xùn) 1 碘造影劑過(guò)敏反應(yīng)及處理 碘造影劑因其顯影清晰，毒副作用少，且易于吸收與排 泄，目前已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像診斷中。與此同時(shí)， 由于碘造影劑具有高滲性及化學(xué)毒性，靜脈注射后也會(huì) 使機(jī)體產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，碘造影劑過(guò)敏反應(yīng)是造影 檢查過(guò)程中最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕者影響患者的身心健 康，重者危及患者的生命。 臨床上應(yīng)用的碘造影劑包括離子型和非離子型 2類(lèi) 。雖然非離子型碘造影劑的使用逐漸增多，有效地減少 了碘造影劑所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，但由于經(jīng)濟(jì)條件等因素 ，離子型造影劑仍在廣泛使用，即使是非離子型碘造影 劑依然可能造成過(guò)敏反應(yīng)。因此，做好碘造影劑不良反 應(yīng)的處理和預(yù)防

2、工作是保證 CT增強(qiáng)檢查的重要環(huán)節(jié)。 2 碘造影劑的種類(lèi)與結(jié)構(gòu) CT檢查使用的多為水溶性造影劑，均為三 碘苯環(huán)的衍生物，可分為兩類(lèi)：一類(lèi)是離 子型造影劑，另一類(lèi)是非離子型造影劑。 前者是三碘苯甲酸的鹽，主要是鈉鹽和葡 甲胺鹽如泛影葡胺 (diatrizate meglumin angiografin)，異泛影葡胺 (Conray 60)，異 泛影鈉 (Conray 400)等。由于帶有電荷，因 此常稱(chēng)為離子型造影劑。它們所帶的陽(yáng)離 子為含三碘苯環(huán)， 陰離子為葡甲胺、鈉、 鈣、鎂等。第二類(lèi)造影劑是新一代的單體 或雙體三碘苯環(huán)造影劑如優(yōu)維顯 (Ultravist) 或稱(chēng) Iopromide(碘普魯

3、胺 )，歐乃派克 (Omnipaque)或稱(chēng) Iohexo(碘苯六醇 )等。由 于其不是鹽類(lèi)，在水溶液中不產(chǎn)生離子， 不帶電荷，故稱(chēng)為非離子型造影劑。這兩 類(lèi)造影劑又分為單體與雙聚體兩種類(lèi)型。 3 n單體造影劑指一分子造影劑僅有一單體造影劑指一分子造影劑僅有一 個(gè)三碘化苯環(huán)，雙聚體則指一分子個(gè)三碘化苯環(huán)，雙聚體則指一分子 造影劑含有兩個(gè)三碘化苯環(huán)。現(xiàn)在造影劑含有兩個(gè)三碘化苯環(huán)?，F(xiàn)在臨床上使用的除伊索顯臨床上使用的除伊索顯 (Isovist)外，外， 均為單體造影劑。離子型造影劑的均為單體造影劑。離子型造影劑的碘原子數(shù)與溶質(zhì)質(zhì)點(diǎn)數(shù)之比為碘原子數(shù)與溶質(zhì)質(zhì)點(diǎn)數(shù)之比為 32， 即造影劑與鹽之比為即造影

4、劑與鹽之比為 1.5，其滲透壓，其滲透壓 高達(dá)高達(dá) 1 400 2 300 mmol/kg，因此又，因此又 可稱(chēng)比值可稱(chēng)比值 1.5造影劑或高滲造影劑，造影劑或高滲造影劑， 非離子型造影劑的碘原子數(shù)與溶質(zhì)非離子型造影劑的碘原子數(shù)與溶質(zhì)質(zhì)點(diǎn)數(shù)之比為質(zhì)點(diǎn)數(shù)之比為 31，即比值為，即比值為 3，其，其 滲透壓在滲透壓在 634 800 mmol/kg范圍，因范圍，因 此又可稱(chēng)比值此又可稱(chēng)比值 3造影劑或低滲造影劑造影劑或低滲造影劑 1。 4 碘造影劑過(guò)敏反應(yīng)原理 在臨床工作中，所用的碘造影劑濃度越高、 劑量越大、注射速度越快，不良反應(yīng)發(fā)生率 亦隨之增加。機(jī)體對(duì)碘造影劑產(chǎn)生的不良反 應(yīng)分為特異質(zhì)反應(yīng)和

5、物理化學(xué)反應(yīng) 2種類(lèi)型 。特異質(zhì)反應(yīng)為類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)及免疫反應(yīng)，與 使用造影劑的劑量、注入方式無(wú)關(guān)，小劑量 (1 2 ml)甚至微量即可引起過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn) 為蕁麻疹、血管性水腫、呼吸困難等，嚴(yán)重 者死亡，可能與組胺等介質(zhì)釋放、抗原抗體 反應(yīng)、急性激活系統(tǒng) (激肽、補(bǔ)體、纖溶、 凝血因子 )等機(jī)制有關(guān)。物理化學(xué)反應(yīng)較為 多見(jiàn)，與造影劑的滲透壓、水溶性、離子性 、粘滯性及化學(xué)毒性有關(guān)，與造影劑用量、 注入方式和速度有關(guān)，主要表現(xiàn)為血管舒縮 癥狀如惡心、嘔吐、發(fā)熱等。 5 碘造影劑過(guò)敏反應(yīng)臨床表現(xiàn) 及相應(yīng)處理 3.1 輕度反應(yīng) 面部潮紅、眼及鼻分泌物增加 、打噴嚏、惡心、頭痛、頭暈、皮膚瘙癢、 發(fā)熱與搔

6、癢 ,結(jié)膜充血 ,少數(shù)紅疹、咳嗽、惡 心、輕度嘔吐、輕度蕁麻疹等。出現(xiàn)此類(lèi)反 應(yīng)時(shí)，停止注射，讓患者安靜休息，做好安 慰及解釋工作，讓患者松弛，深呼吸，觀察 反應(yīng)發(fā)展的動(dòng)態(tài)。處理方法：一般不需用藥 ，癥狀可自行緩解，如需處理可靜脈推注地 塞米松 10 mg。安靜休息 ,吸新鮮空氣 ,大量飲 水 ,服抗組織胺藥 ,或靜脈注地塞米松 10 mg， 非那根 25 mg肌注，或苯海拉明 25 mg。嚴(yán) 密觀察 30 min后方可讓患者離去。 6 3.2 中度反應(yīng) 胸悶、氣短、劇烈嘔吐、腹痛腹瀉、大片皮 疹、結(jié)膜出血。表現(xiàn)為麻疹樣皮疹 ,眼、面、耳部等水腫 ,胸 悶氣急、呼吸困難、發(fā)音嘶啞、肢體抽動(dòng)等。

7、中度嘔吐，輕 度喉頭水腫和支氣管痙攣等，血壓也可呈暫時(shí)性下降，此類(lèi) 反應(yīng)表現(xiàn)較危急，應(yīng)立即停止注射造影劑。處理方法： (1)吸 氧，保持呼吸道通暢，患者平躺并保持新鮮空氣，鼻導(dǎo)管給 氧或面罩給氧。 (2)抗過(guò)敏藥，如非那根 25 mg肌注，地塞米 松 5 10 mg靜滴。 (3)對(duì)無(wú)高血壓、心臟病、甲亢患者 ,用腎 上腺素 0.25 0.50 mg皮下或肌內(nèi)注射，危急時(shí)可稀釋后緩慢 靜脈注射 ,地塞米松 10 mg靜脈注射，可反復(fù)給藥。 (4)當(dāng)血壓 下降合并心動(dòng)過(guò)緩 (血管迷走神經(jīng)反應(yīng) )時(shí)，快速滴注血漿代 用品 500 1 000 ml，阿托品 0.5 3.0 mg，靜脈注射 ;異丙腎上

8、腺素 0.25 0.50 mg，緩慢靜脈注射。 7 (5)出現(xiàn)呼吸困難，痙攣性咳嗽可用氨茶堿 0.25 g靜脈注射 (0.25 0.50 g/次，以 50%葡萄糖溶 液 20 40 ml稀釋后緩慢靜注，不得少于 5 min 注完 );糖皮質(zhì)激素 250 500 mg潑尼松龍，靜 脈注射， 5 10 min后起效。 (6)必要時(shí)可靜脈 給予安定 10 mg以鎮(zhèn)靜。 (7)喉頭水腫者用地塞 米松 5 mg，加腎上腺素 1 mg作喉頭噴霧。 (8) 呼吸抑制時(shí)，給呼吸中樞興奮劑，如尼克剎 米 (0.25 0.50 g/次，皮下或肌內(nèi)間歇靜注。 8 重度反應(yīng) 循環(huán)衰竭：血壓下降、脈搏細(xì)速、意 識(shí)模糊、

9、知覺(jué)喪失、心臟驟停。呼吸衰竭：喉與 支氣管痙攣，呼吸困難，并發(fā)肺水腫則吐大量泡 沫樣或粉紅色痰。過(guò)敏性體克 面色蒼白、四肢 青紫、發(fā)冷、呼吸困難、肌肉痙攣、血壓下降、 心跳停止、意識(shí)喪失、可有驚厥等。上述反應(yīng)的 出現(xiàn)，往往危及生命。處理方法：必須迅速通知 有關(guān)科室及急診科醫(yī)師，就地急救處理。 (1)出 現(xiàn)休克 (心動(dòng)過(guò)緩，血壓驟降 )時(shí)，立即取半坐位 面罩吸氧， (2)建立靜脈通道，快速滴注血漿代 用品或林格氏液 1 500 2 000 ml， (3)腎上腺素 0.25 1.0 mg靜脈注射，每隔 10 15 min檢查 心功能，用藥劑量依治療效果而定，最大劑量為 1 mg; 9 (4)靜脈注

10、射糖皮質(zhì)激素，在 5 10 min后見(jiàn)效 。多巴胺 200 mg加入 250 ml溶液， 15 30滴 /min，靜脈滴注，劑量視效果而定。 (5)支氣管 痙攣、喘鳴、哮喘急性發(fā)作時(shí)患者置于座位， 面罩吸氧，氨茶堿 0.25 g靜脈注射，腎上腺素 0.1 0.3 mg靜脈注射，必要時(shí)加量至 1 mg， 視需要給安定 10 mg靜脈注射。 (6)喉頭水腫出 現(xiàn)可行氣管插管或大針頭穿刺氣管給氧，必要 時(shí)將氣管切開(kāi)。 (7)肺水腫可行氣管插管，加壓 給氧，并靜脈注射速尿 40 mg，可給嗎啡 10 15 mg靜脈注射。通過(guò)一系列對(duì)癥急救處理， 癥狀緩解后還需留院治療。 10 碘造影劑過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防

11、4.1 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往史、現(xiàn)病史及過(guò)敏史 每 例患者都有應(yīng)用造影劑后發(fā)生不良反應(yīng)， 甚至是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的潛在危險(xiǎn)性，因此 需要事先詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)、 有藥物過(guò)敏史、甲亢、嚴(yán)重肝腎功能不全 、肺氣腫、活動(dòng)性肺結(jié)核患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使 用含碘造影劑。 11 必須做碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn) 一般采用靜脈注射 30% 碘造影劑 1 ml， 5 min后觀察試驗(yàn)結(jié)果，如患 者出現(xiàn)蕁麻疹、面部潮紅、流涕、噴嚏、流 淚、惡心嘔吐、胸悶氣急、腹痛、頭暈、球 結(jié)膜充血者均為陽(yáng)性反應(yīng)。如無(wú)任何不適， 為陰性反應(yīng)。由于 1 ml實(shí)驗(yàn)液也可以引起嚴(yán) 重的過(guò)敏反應(yīng)，甚至是致命的過(guò)敏反應(yīng)，所 以在做實(shí)驗(yàn)前必須做好搶救過(guò)敏反應(yīng)的準(zhǔn)備

12、。 12 另外，由于過(guò)敏實(shí)驗(yàn)的可靠性有限， 實(shí)驗(yàn)陰性者也有可能發(fā)生延遲性過(guò)敏 反應(yīng)，所以應(yīng)用造影劑后也須密切觀 察。造影前靜脈注射地塞米松 5 10 mg，也可預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。也可將 造影劑加溫至 37 或加生理鹽水 20 ml以降低造影劑的黏度，減少微循環(huán) 障礙，增強(qiáng)患者對(duì)造影劑的耐受性。 嚴(yán)格掌握造影劑的總量，控制在 1.5 2 ml/kg，推注速度宜緩慢，但由于影 像結(jié)果需求 ,一般需要推注速度為 2.0 2.5 ml/s，因此，應(yīng)密切觀察患者的病 情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。 13 完善搶救措施 放射科造影室必須準(zhǔn)備好搶 救過(guò)敏反應(yīng)的藥品器械。常用藥品有地塞米 松、苯海拉明、鹽酸腎上腺素、氫化可的松 、異丙嗪、多巴胺、阿拉明、山梗菜堿、尼 可剎米、氨茶堿等，搶救器械有聽(tīng)診器、血 壓計(jì)、吸痰器、氧氣瓶、簡(jiǎn)易人工呼吸器、 開(kāi)口器等 5。 14 發(fā)生過(guò)敏反應(yīng) 通知醫(yī)生 將患者平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧 地塞米松 510mg肌注 迅速靜立有效的靜脈 非那根 25mg肌注，嚴(yán)重者肌注腎上腺素 其他反應(yīng)，對(duì)癥處理 測(cè)血壓、脈搏、呼吸 惡心、嘔吐者 支氣管痙攣者 給止吐劑 氨茶堿 125250mg+5%GS100ml靜滴 血壓低者用多巴胺 2060mg+5% GS靜滴，加快輸液速度 交待病情，開(kāi)臨時(shí)醫(yī)囑 住院 15 16