《兒科學(xué)課件：7 小兒腹瀉病》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《兒科學(xué)課件：7 小兒腹瀉?。?0頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、小兒腹瀉病小兒腹瀉病 Infantile Diarrhea Disease 多病原、多因素多病原、多因素 大便大便次數(shù)次數(shù)增多增多 大便大便性狀改變性狀改變定義定義兒科常見病 流行病學(xué)流行病學(xué)發(fā)展中國(guó)家3歲以下兒童每年發(fā)生3次以上腹瀉我國(guó)5歲以下兒童的年發(fā)病率平均為1.9次/人發(fā)病年齡:嬰幼兒多見，特別是6個(gè)月2歲。后果后果 兒童兒童營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)遲緩、認(rèn)知發(fā)育障礙營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)遲緩、認(rèn)知發(fā)育障礙的的主要原因之一主要原因之一 聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)(UNICEF)(UNICEF)和和WHOWHO指出指出腹瀉病是一種容易預(yù)防和可以治愈的疾病僅次于肺炎、引起5歲以下兒童死亡的第二位原因每

2、年約150萬(wàn)5歲以下兒童死于急性腹瀉病 細(xì)菌細(xì)菌 感染性感染性 病毒病毒 其它感染性腹瀉其它感染性腹瀉小兒腹瀉病小兒腹瀉病 食餌性食餌性(飲食性飲食性)腹瀉腹瀉 過(guò)敏性腹瀉過(guò)敏性腹瀉 藥物性腹瀉藥物性腹瀉 非感染性非感染性 吸收不良吸收不良 炎癥性腸病炎癥性腸病 其它腹瀉其它腹瀉病病 因因 易感因素易感因素 消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：胃酸低、消化酶少，發(fā)育快，營(yíng)養(yǎng)需要量大，消化道負(fù)擔(dān)重。機(jī)體防御功能較差：機(jī)體防御功能較差：胃內(nèi)酸度低排空快 體液及細(xì)胞免疫功能差I(lǐng)gM、sIgA 正常菌群建立不完善或菌群失調(diào) 人工喂養(yǎng)：人工喂養(yǎng)：缺乏母乳保護(hù)成分，易污染病病 因因 感染因素感染因素

3、腸道內(nèi)感染腸道內(nèi)感染 致病微生物進(jìn)入腸道致病微生物進(jìn)入腸道病毒感染：占腹瀉的80%輪狀病毒 Rotavirus 是最主要的導(dǎo)致腹瀉的病毒 星狀病毒 Astrovirus：國(guó)內(nèi)檢出率5.5%，95%為2歲以下人類杯狀病毒 Human caliciviruses 諾如病毒Norovirus和札如病毒Sapovirus 其他 柯薩奇病毒、?？刹《尽⒛c道腺病毒 柯薩奇病毒柯薩奇病毒輪狀病毒輪狀病毒腸道內(nèi)感染腸道內(nèi)感染腸道外感染腸道外感染 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 致腹瀉大腸埃希菌致腹瀉大腸埃希菌 Diarrheagenic E.coli：致病性大腸桿菌 產(chǎn)毒性大腸桿菌 侵襲性大腸桿菌 出血性大腸桿菌 粘附-聚

4、集性大腸桿菌 出血性大腸桿菌出血性大腸桿菌 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 空腸彎曲菌空腸彎曲菌 沙門氏菌沙門氏菌 常見鼠傷寒常見鼠傷寒 耶爾森菌耶爾森菌 弧菌屬弧菌屬 霍亂弧菌霍亂弧菌 志賀桿菌屬志賀桿菌屬其他：金葡菌、綠膿桿菌、其他：金葡菌、綠膿桿菌、結(jié)核桿菌屬結(jié)核桿菌屬 沙門氏菌沙門氏菌空腸彎曲菌空腸彎曲菌霍亂弧菌霍亂弧菌 真菌真菌 白色念珠菌白色念珠菌 曲菌曲菌 毛霉菌毛霉菌 寄生蟲寄生蟲 阿米巴阿米巴 腸道外感染腸道外感染 腸道外組織器官感染引起的腹瀉。腸道外組織器官感染引起的腹瀉。也叫癥狀性腹瀉。也叫癥狀性腹瀉。特點(diǎn)：特點(diǎn)：腹瀉不重 機(jī)理：機(jī)理：消化功能紊亂腸內(nèi)外同一病原（病毒）中耳炎、上感、肺

5、炎、泌尿系及皮膚中耳炎、上感、肺炎、泌尿系及皮膚 感染感染 非感染因素非感染因素 食餌性食餌性(飲食性飲食性)腹瀉腹瀉喂養(yǎng)不當(dāng)喂養(yǎng)不當(dāng) 過(guò)敏性腹瀉過(guò)敏性腹瀉對(duì)對(duì)牛奶牛奶、大豆、藥物等過(guò)敏、大豆、藥物等過(guò)敏 藥物藥物胃腸動(dòng)力藥、中藥胃腸動(dòng)力藥、中藥 消化吸收不良消化吸收不良蛋白質(zhì)、脂蛋白質(zhì)、脂 肪、糖消化吸收肪、糖消化吸收 不良，如雙糖酶缺乏不良，如雙糖酶缺乏乳糖不耐受乳糖不耐受 炎癥性腸病炎癥性腸病 克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎 其他其他 氣候變化、腹部受涼氣候變化、腹部受涼消化功能紊亂消化功能紊亂 感染性腹瀉感染性腹瀉 細(xì)菌性細(xì)菌性 腸毒素性腹瀉腸毒素性腹瀉：產(chǎn)毒性大腸桿菌，

6、產(chǎn)毒性大腸桿菌，空腸彎曲菌、空腸彎曲菌、金黃色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 分泌性腹瀉分泌性腹瀉 產(chǎn)毒性大腸桿菌產(chǎn)毒性大腸桿菌 粘附、定居在腸上皮刷狀緣粘附、定居在腸上皮刷狀緣 LT(不耐熱腸毒素不耐熱腸毒素)ST(耐熱腸毒素耐熱腸毒素)結(jié)合小腸上皮細(xì)胞受體結(jié)合小腸上皮細(xì)胞受體 結(jié)合小腸上皮細(xì)胞受體結(jié)合小腸上皮細(xì)胞受體 激活激活A(yù)C 激活激活GC ATP cAMP GTP cGMP 抑制小腸抑制小腸Na+、Cl-、水吸收水吸收 促進(jìn)促進(jìn)Cl-分泌分泌 小腸液小腸液 (分泌性腹瀉分泌性腹瀉)侵襲性腹瀉侵襲性腹瀉(侵襲性大腸桿菌，空腸彎侵襲性大腸桿菌，空腸彎

7、 曲菌，耶爾森菌，沙門菌屬曲菌，耶爾森菌，沙門菌屬)侵襲性大腸桿菌侵襲性大腸桿菌 侵入腸粘膜上皮細(xì)胞侵入腸粘膜上皮細(xì)胞 充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)潰瘍、滲出（菌痢樣大便）潰瘍、滲出（菌痢樣大便）（滲出性腹瀉）（滲出性腹瀉）病毒性腸炎病毒性腸炎輪狀病毒輪狀病毒 在小腸絨毛柱狀上皮細(xì)胞復(fù)制在小腸絨毛柱狀上皮細(xì)胞復(fù)制 細(xì)胞變性壞死細(xì)胞變性壞死 陷窩上皮增生雙糖酶分泌陷窩上皮增生雙糖酶分泌 回吸收水和電解質(zhì)能力糖類積滯回吸收水和電解質(zhì)能力糖類積滯 短鏈有機(jī)酸短鏈有機(jī)酸腹瀉腹瀉 滲透壓滲透壓 腹瀉腹瀉 繼發(fā)乳糖不耐受繼發(fā)乳糖不耐受（滲透性腹瀉）（滲透性腹瀉）非感染性腹瀉非感染性腹瀉

8、飲食不當(dāng)飲食不當(dāng) 消化障礙消化障礙 食物積滯于小腸上部食物積滯于小腸上部 酸度減低糖類消化不良酸度減低糖類消化不良 腸道下部細(xì)菌上移腸道下部細(xì)菌上移 腸腔內(nèi)滲透壓增高腸腔內(nèi)滲透壓增高(內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染)腸蠕動(dòng)增加腸蠕動(dòng)增加 (滲透性腹瀉滲透性腹瀉)腹瀉的分類腹瀉的分類 按病因分類按病因分類 感染性小兒腸炎 非感染性 按病程分類按病程分類 急性（acute）：2月 按病情分類：按病情分類：輕型輕型 重型重型臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)輕型腹瀉：輕型腹瀉：由由飲食飲食因素、因素、腸道外腸道外感染引起感染引起 臨床表現(xiàn)：胃腸道癥狀為主臨床表現(xiàn)：胃腸道癥狀為主，大便性狀異常，大便性狀異常,大便次大便次數(shù)

9、數(shù)，310次次/d，無(wú)脫水及全身中毒癥狀。，無(wú)脫水及全身中毒癥狀。大便鏡檢可見少量白細(xì)胞大便鏡檢可見少量白細(xì)胞重型腹瀉：重型腹瀉：多由多由腸道內(nèi)腸道內(nèi)感染引起感染引起 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：胃腸道胃腸道癥狀重癥狀重：吐瀉重（大便：吐瀉重（大便10次次/日）日）全身全身感染中毒癥狀感染中毒癥狀明顯明顯；脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂重亂重臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 脫水脫水 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 低鉀血癥低鉀血癥 低鈣血癥低鈣血癥 低鎂血癥低鎂血癥并發(fā)癥并發(fā)癥 脫水脫水 Dehydration如何判斷有否脫水？如何判斷有否脫水？

10、如何判斷脫水程度？如何判斷脫水程度？如何判斷脫水性質(zhì)？如何判斷脫水性質(zhì)？脫水程度脫水程度 輕度輕度 中度中度 重度重度體重下降體重下降(%)10失水量失水量(ml/kg)50 50100 100-120精神精神 稍差稍差 萎靡、煩燥萎靡、煩燥 極度萎靡極度萎靡 昏迷、驚厥昏迷、驚厥皮膚彈性皮膚彈性 尚可尚可 較差較差 極差極差口腔粘膜口腔粘膜 稍干稍干 干干 極干極干眼窩和前囟眼窩和前囟 稍凹陷稍凹陷 明顯凹陷明顯凹陷 深陷深陷淚水淚水 有有 少少 無(wú)無(wú)尿量尿量 稍少稍少 明顯少明顯少 極少或無(wú)尿極少或無(wú)尿周圍循環(huán)周圍循環(huán) 無(wú)改變無(wú)改變四肢稍冷，四肢稍冷，P 四肢冷，皮膚四肢冷，皮膚 花，花，

11、P,BP,BP脫水臨床表現(xiàn)及脫水程度判斷脫水臨床表現(xiàn)及脫水程度判斷 不同性質(zhì)脫水的比較不同性質(zhì)脫水的比較 脫水性質(zhì)脫水性質(zhì) 等滲性等滲性 低滲性低滲性 高滲性高滲性 病因病因 腹瀉，腹瀉，慢性腹瀉，慢性腹瀉，高熱，大汗，高熱，大汗，胃腸引流胃腸引流 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 腹瀉，輸高張液腹瀉，輸高張液血血Na+(mmol/L)130150 150H2O,Na+丟失比例丟失比例 成比例成比例 Na+H20 H2ONa+Na+缺失量缺失量(mmol/kg)48 812 24對(duì)體液的影響對(duì)體液的影響 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液口渴口渴 一般一般 早期不明顯早期不明顯 早期既有，煩

12、渴早期既有，煩渴尿量尿量 減少減少 早期不減少早期不減少 早期即明顯減少早期即明顯減少 皮膚皮膚 干，彈性差干，彈性差 彈性極差，濕冷彈性極差，濕冷 明顯干，彈性正常明顯干，彈性正常精神精神 萎靡，煩躁萎靡，煩躁 極度萎靡極度萎靡 興奮、激惹、昏迷興奮、激惹、昏迷循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 重癥有重癥有 發(fā)生早而嚴(yán)重發(fā)生早而嚴(yán)重 一般無(wú)一般無(wú) 原因：原因：腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)腹瀉丟失大量堿性物質(zhì) 攝入不足攝入不足 酮血癥酮血癥 血液濃縮血液濃縮 乳酸血癥乳酸血癥 腎血流量不足腎血流量不足 酸性產(chǎn)物堆積酸性產(chǎn)物堆積表現(xiàn)：表現(xiàn)：精神萎靡，呼吸深長(zhǎng)，口唇櫻紅精神萎靡，呼吸深長(zhǎng)，口唇櫻紅 小嬰兒嗜睡，拒食小嬰兒

13、嗜睡，拒食代謝性酸中毒代謝性酸中毒(Metabolic acidosis)20天嬰兒，腹瀉天，便常規(guī)WBC40/H，血?dú)夥治鰌H7.34，HCO310，BE-14 血清鉀血清鉀 3.5mmol/L 原因：嘔吐、腹瀉丟失；原因：嘔吐、腹瀉丟失；攝入減少；攝入減少；腎保鉀能力相對(duì)差。腎保鉀能力相對(duì)差。表現(xiàn)：表現(xiàn)：乏力乏力，肌張力降低，肌張力降低；腸鳴音減弱腸鳴音減弱；心音低鈍，心電圖出現(xiàn)心音低鈍，心電圖出現(xiàn)u波。波。低鉀血癥低鉀血癥(Hypopotassemia)血鈣低于1.752.00mmol/L（7.08.0mg/dl）;或游離鈣低于0.9mmol/L（3.5mg/dl）。吸收不良，丟失較多，

14、脫水酸中毒糾正出現(xiàn)低鈣癥狀（喉痙攣、手足搐搦）低鈣血癥低鈣血癥(Hypocalcemia)低鎂血癥低鎂血癥(hypomagnesemia)血鎂低于0.62mmol/L（1.5mg/dl)。低鈣用鈣治療無(wú)效者應(yīng)考慮低鎂。幾種類型腸炎的臨床特點(diǎn)幾種類型腸炎的臨床特點(diǎn) 秋冬季發(fā)病，稱秋季腹瀉，秋冬季發(fā)病，稱秋季腹瀉，6 6月月2 2歲嬰幼兒多見。歲嬰幼兒多見。起病急，先吐后瀉，常伴發(fā)熱。起病急，先吐后瀉，常伴發(fā)熱。蛋花湯樣水樣便蛋花湯樣水樣便，少量粘液，無(wú)腥臭，少量粘液，無(wú)腥臭，鏡檢白細(xì)胞鏡檢白細(xì)胞很少。很少。常有脫水、酸中毒。常有脫水、酸中毒。抗生素治療無(wú)效，抗生素治療無(wú)效，自限性，病程約自限性，

15、病程約3 38 8天。天。輪狀病毒腸炎輪狀病毒腸炎(秋季腹瀉秋季腹瀉)(Rota-virus enteritis)起病緩，癥狀由輕到重，便次起病緩，癥狀由輕到重，便次510/d，大便黃，大便黃 綠有較多粘液，伴嘔吐。重者伴發(fā)熱、脫水和電綠有較多粘液，伴嘔吐。重者伴發(fā)熱、脫水和電解質(zhì)紊亂。解質(zhì)紊亂。大便腥臭，大便腥臭，鏡檢少量白細(xì)胞。鏡檢少量白細(xì)胞。耐藥菌株增多，病程耐藥菌株增多，病程12周，病情可遷延周，病情可遷延致病性大腸桿菌腸炎致病性大腸桿菌腸炎（EPEC enteritis）潛伏期12天，起病急。癥狀輕重不等，嘔吐、水樣便混有粘 液，多伴有脫水酸中毒，鏡檢無(wú)白細(xì)胞，病程510天。產(chǎn)毒素性

16、大腸桿菌腸炎產(chǎn)毒素性大腸桿菌腸炎（ETEC enteritis）起病急，腹瀉頻繁。起病急，腹瀉頻繁。發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、里急后重發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、里急后重 粘液便、膿血便粘液便、膿血便 可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀甚至休克可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀甚至休克 大便鏡檢：大便鏡檢：大量紅、白細(xì)胞大量紅、白細(xì)胞侵襲性大腸桿菌腸炎侵襲性大腸桿菌腸炎（EIEC enteritis）2歲嬰幼兒多見，夏季好發(fā)歲嬰幼兒多見，夏季好發(fā)起病急，發(fā)熱，嘔吐、腹瀉，大便性狀多樣起病急，發(fā)熱，嘔吐、腹瀉，大便性狀多樣易變易變病情重，合并癥多，病情遷延，病死率高病情重，合并癥多，病情遷延，病死率高易發(fā)生易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)交叉感染醫(yī)

17、院內(nèi)交叉感染新生兒多為重癥，可爆發(fā)流行。新生兒多為重癥，可爆發(fā)流行。鼠傷寒沙門菌腸炎鼠傷寒沙門菌腸炎(Salmonella typhimurium enteritis)多繼發(fā)于長(zhǎng)期用廣譜抗生素、菌群失調(diào)者 主要癥狀：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，中毒癥狀 大便暗綠色似海水樣，帶有粘液，有腥臭味，次數(shù)頻繁 可發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂及休克。大便鏡檢：可見偽膜，大量膿球和革蘭氏陽(yáng)性球菌。培養(yǎng)：凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸炎金黃色葡萄球菌腸炎(Staphylococcus aureus enteritis)多見于營(yíng)養(yǎng)不良或長(zhǎng)期用廣譜抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素者常伴有鵝口瘡大便色黃，含泡沫多，有時(shí)呈豆腐渣樣，常有粘

18、液大便鏡檢可見真霉菌孢子 及菌絲真菌性腸炎真菌性腸炎(Fungusenteritis)實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查 血、尿、便常規(guī)檢查血、尿、便常規(guī)檢查 大便細(xì)菌培養(yǎng)大便細(xì)菌培養(yǎng) 病毒學(xué)檢查：電鏡，病毒抗原病毒學(xué)檢查：電鏡，病毒抗原 檢測(cè)檢測(cè) 血生化及血?dú)夥治鲅把獨(dú)夥治鲈\診 斷斷 喂養(yǎng)史喂養(yǎng)史 發(fā)病季節(jié)發(fā)病季節(jié) 流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 年齡年齡 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷診斷鑒鑒 別別 診診 斷斷 生理性腹瀉生理性腹瀉：6個(gè)月內(nèi)母乳喂養(yǎng)，虛胖，大便稀，次數(shù)多，食欲個(gè)月內(nèi)母乳喂養(yǎng)，虛胖，大便稀，次數(shù)多，食欲及體重增長(zhǎng)好。添加輔食后大便正常。及體重增長(zhǎng)好。添加輔食后大便正常

19、。細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾：發(fā)熱、腹瀉、里急后重，粘液膿血便。培養(yǎng)有志賀菌發(fā)熱、腹瀉、里急后重，粘液膿血便。培養(yǎng)有志賀菌 壞死性小腸結(jié)腸炎：壞死性小腸結(jié)腸炎：中毒癥狀重，腹痛、腹脹、嘔吐，血便。中毒癥狀重，腹痛、腹脹、嘔吐，血便。鑒別診斷鑒別診斷男，男，1111月，入院日期：月，入院日期：2013-10-262013-10-26主訴主訴 發(fā)熱、嘔吐發(fā)熱、嘔吐1 1天，伴腹瀉半天天，伴腹瀉半天癥狀特點(diǎn)：癥狀特點(diǎn)：1 1天前發(fā)熱，天前發(fā)熱，體溫體溫39.139.1，伴嘔吐，非伴嘔吐，非噴射噴射性，共性，共6 6余次余次；半天后排半天后排稀稀水水便，便，有少量黃色糞質(zhì)，無(wú)有少量黃色糞質(zhì)，無(wú)粘液膿血，每日

20、粘液膿血，每日8-98-9次次。Case 病史還應(yīng)問(wèn)什么？病史還應(yīng)問(wèn)什么？發(fā)病以來(lái)尿量有所減少，精神稍差，進(jìn)食少 平素大便1-2次/天，人工喂養(yǎng)，病前無(wú)明確不潔飲食史、近期無(wú)新添加輔食史u 體格檢查體格檢查 u 精神可，T38，P120次/分，R28次/分，BP85/45mmHg，體重10kgu 前囟1.51.5cm，明顯凹陷u 皮膚稍干，彈性較差，口唇干，哭時(shí)淚明顯減少u 心肺（-），腹稍膨隆，腹軟，腸鳴音活躍Case 輔助檢查輔助檢查u 便常規(guī)便常規(guī) 黃稀便，WBC1-2/HPu 血常規(guī)血常規(guī) WBC10.5109/L,Hb110g/L，PLT329109/L,中性50%，淋巴50%，CR

21、P4mg/Lu 血電解質(zhì)血電解質(zhì) Na134mmol/L，K 3.0mmol/L，Cl 110mmol/L，HCO3 15mmol/LCase 討論討論病因病因 病因病因 感染因素？感染因素？腸道內(nèi)感染 腸道外感染 非感染性因素？非感染性因素？如何區(qū)分呢？如何區(qū)分呢？Case discussion-病因病因 感染因素感染因素 腸道內(nèi)感染腸道內(nèi)感染 病毒病毒 細(xì)菌細(xì)菌 真菌真菌 原蟲原蟲 腸道外感染腸道外感染 非感染因素非感染因素 秋季發(fā)病秋季發(fā)病 稀水便，伴發(fā)熱，便稀水便，伴發(fā)熱，便WBC少少量量 血常規(guī)血常規(guī)WBC基本正常，基本正常，CRP無(wú)明顯升高無(wú)明顯升高 ELISA法法輪狀病毒輪狀病毒

22、檢測(cè)（檢測(cè)（+）便培養(yǎng)（便培養(yǎng)（-）Case Diagnosis？腹瀉病腹瀉病 病程診斷病程診斷 病因診斷病因診斷 并發(fā)癥并發(fā)癥 Treatment？Case discussion-急性輪狀病毒腸炎中度等滲性脫水，輕度代謝性酸中毒低鉀血癥治治 療療TreatmentTreatment 母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 人工喂養(yǎng)者可喂米湯或稀釋奶人工喂養(yǎng)者可喂米湯或稀釋奶 疑雙糖酶缺乏者給予免乳糖奶疑雙糖酶缺乏者給予免乳糖奶 重型患兒，重型患兒，嚴(yán)重嘔吐者暫禁食嚴(yán)重嘔吐者暫禁食 恢復(fù)喂養(yǎng)由少到多恢復(fù)喂養(yǎng)由少到多 飲飲 食食 治治 療療液體療法液體療法 (Fluid therapy)神

23、奇的效果神奇的效果 目的：目的：預(yù)防和糾正預(yù)防和糾正 水、電解質(zhì)、酸堿平水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，以便恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能。衡紊亂，以便恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能。步驟步驟累積損失量累積損失量繼續(xù)丟失量繼續(xù)丟失量生理需要量生理需要量 途徑途徑口服補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液口服補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液液體的成分液體的成分：根據(jù)脫水程度和性質(zhì)：根據(jù)脫水程度和性質(zhì)液液 體體 療療 法法 適用于脫水的適用于脫水的預(yù)防預(yù)防，以及，以及輕度和中度輕度和中度脫水脫水而無(wú)明顯周圍循環(huán)障礙者脫水的糾正。而無(wú)明顯周圍循環(huán)障礙者脫水的糾正。常用口服補(bǔ)液鹽常用口服補(bǔ)液鹽(oral rehydration salts,ORS)傳統(tǒng)傳統(tǒng)ORS溶液溶

24、液:2/3張含鈉液張含鈉液,氯化鉀氯化鉀0.15%口服補(bǔ)液口服補(bǔ)液n WHOWHO于于20052005年修訂了腹瀉管理指南推薦使用低滲年修訂了腹瀉管理指南推薦使用低滲ORSORS（新（新ORSORS）n Na Na由由90 90 降到降到75mmol/L75mmol/L、葡萄糖由、葡萄糖由111111降低到降低到75mmol/L75mmol/L n 新新ORS ORS 有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間，減少大便量以及減少靜脈補(bǔ)液有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間，減少大便量以及減少靜脈補(bǔ)液兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí).中華兒科雜志 2009,47:634-636口服補(bǔ)液口服補(bǔ)液 少量多次少量多次 用量：50-7

25、5ml/kg，4小時(shí)內(nèi)服完 例如：10kg 500-750ml ORS 口服補(bǔ)液失敗可以改為靜脈補(bǔ)液口服補(bǔ)液失敗可以改為靜脈補(bǔ)液口服補(bǔ)液口服補(bǔ)液適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉伴中-重度脫水、或口服補(bǔ)液失敗 總體原則 定量 補(bǔ)多少？定性 補(bǔ)什么？定速 補(bǔ)多快？先濃后淡、先快后慢 見尿補(bǔ)鉀 不斷評(píng)估 盡早口服兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí).中華兒科雜志 2009,47:634-636 嬰幼兒腹瀉病的診斷和治療.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)2011,37:389-397靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液定量（前24小時(shí)）補(bǔ)多少？補(bǔ)液總量包括三部分 累積損失量 可以先按2/3量給予 根據(jù)脫水程度決定 輕度脫水 30-50ml/kg (例如:1

26、0kg 300ml)中度脫水 50-100ml/kg 重度脫水 100-120ml/kg 繼續(xù)丟失量 根據(jù)繼續(xù)丟失液體量決定，丟多少補(bǔ)多少 生理需要量 根據(jù)不同年齡液體生理需要量決定，年長(zhǎng)兒60-70ml/kg靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液第一天補(bǔ)液總量第一天補(bǔ)液總量 輕度脫水輕度脫水 90120ml/kg 中度脫水中度脫水 120150ml/kg 重度脫水重度脫水 150180ml/kg定性 補(bǔ)什么？（先濃后淡）累積損失量 根據(jù)脫水性質(zhì)決定 等滲性脫水 1/2 張 低滲性脫水 2/3 張 高滲性脫水 1/3張 不能判斷 按等滲處理 繼續(xù)丟失量 1/3張 生理需要量 1/5張靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液常用液體現(xiàn)成液體

27、 生理鹽水生理鹽水 等張等張 5%NaHCO3 3.5 5%NaHCO3 3.5張張 （1.4%1.4%為等張）為等張）5%5%或或10%Glucose 10%Glucose 無(wú)張無(wú)張 15%KCl 15%KCl 不計(jì)算張力不計(jì)算張力 配制液體配制液體 1/2張 (3:2:1液)2份生理鹽水3份葡萄糖1份等張NaHCO3靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液定速定速 補(bǔ)多長(zhǎng)時(shí)間？補(bǔ)多長(zhǎng)時(shí)間？2424小時(shí)完成總量，先快后慢小時(shí)完成總量，先快后慢 補(bǔ)液總量包括三部分補(bǔ)液總量包括三部分 累積損失量累積損失量 通常8-12小時(shí)內(nèi)完成 重度脫水患兒 2:1等張含鈉液20ml/kg擴(kuò)容，30-60min滴入 剩余累積損失量繼續(xù)

28、滴入 繼續(xù)丟失量繼續(xù)丟失量 第一個(gè)24小時(shí)剩余的時(shí)間生理需要量生理需要量 第一個(gè)24小時(shí)剩余的時(shí)間腹瀉病-治療靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液程度：根程度：根 據(jù)據(jù) HCO3 值值 將酸中毒分為將酸中毒分為 輕度（1813 mmol/L）中度（139 mmol/L）重度（9 mmol/L）口服補(bǔ)液口服補(bǔ)液 ORSORS含檸檬酸鈉含檸檬酸鈉 靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液 5%NaHCO3 5%NaHCO3（3.5張液體）如何計(jì)算？如何計(jì)算？BE或（24-HCO3）0.3kg/0.6=5%NaHCO3(ml）簡(jiǎn)化：5%NaHCO3 1ml/kg 約提高HCO3 1mmol/L糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒鉀的補(bǔ)充鉀的補(bǔ)充

29、量:一般34 mmol/kg.d(KCL200300mg/kg.d)缺鉀明顯者46 mmol/kg.d (KCl300450mg/kg.d)濃度8小時(shí)，禁忌靜脈推注。見尿補(bǔ)鉀 療程46天鈣和鎂的補(bǔ)充鈣和鎂的補(bǔ)充 糾正酸中毒后出現(xiàn)低鈣癥狀如抽搐者，可給予10%葡萄糖酸鈣510ml緩慢靜注。給鈣后出現(xiàn)抽搐者可給予25%硫酸鎂 0.1ml/kg深部肌注，每6小時(shí)一次。補(bǔ)鋅治療補(bǔ)鋅治療 腹瀉治療的新進(jìn)展之一，可縮短病程，減輕 病情，預(yù)防2-3月內(nèi)復(fù)發(fā) 如何補(bǔ)鋅？劑量 6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅20mg 6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10mg 療程療程 1014天第二天及以后的補(bǔ)液第二天及以后的補(bǔ)液判斷

30、有無(wú)累積損失，如有同第一日判斷有無(wú)累積損失，如有同第一日無(wú)累積損失，補(bǔ)充繼續(xù)丟失和生理需要無(wú)累積損失，補(bǔ)充繼續(xù)丟失和生理需要 病毒性或非侵襲性細(xì)菌感染病毒性或非侵襲性細(xì)菌感染 不使用抗生素 侵襲性細(xì)菌感染侵襲性細(xì)菌感染（多為粘液膿血便）培養(yǎng)+藥敏 先經(jīng)驗(yàn)使用抗生素使用抗生素，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整 綠膿、難辨梭狀芽孢桿菌、白色念珠菌腸炎綠膿、難辨梭狀芽孢桿菌、白色念珠菌腸炎 停用原來(lái)使用的抗生素 選滅滴靈，萬(wàn)古霉素、利福平或抗霉菌藥。合理使用抗生素合理使用抗生素 微生態(tài)療法微生態(tài)療法 目的 恢復(fù)腸道正常菌群，重建腸道原有的、生物屏障保護(hù)作用。常用：乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞鏈球菌、霉菌 腸粘膜保護(hù)劑思密

31、達(dá)腸粘膜保護(hù)劑思密達(dá) 吸附病原體和毒素 改善腸細(xì)胞的吸收與分泌功能 輔助治療輔助治療病例治療病例治療液體療法液體療法 10kg10kg靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液 累積損失量累積損失量 定量定量 50-100ml/kg 50-100ml/kg 600ml 定性定性 1/21/2張張 定速定速 8 8小時(shí)小時(shí) 1-21-2小時(shí)進(jìn)行評(píng)估小時(shí)進(jìn)行評(píng)估 繼續(xù)丟失量（根據(jù)情況改為繼續(xù)丟失量（根據(jù)情況改為ORSORS）定量定量 丟多少補(bǔ)多少丟多少補(bǔ)多少定性定性 1/31/3張張定速定速 5ml/kg.hr5ml/kg.hr 生理需要量生理需要量 （鼓勵(lì)進(jìn)食）（鼓勵(lì)進(jìn)食）糾酸糾酸 提高提高3mmol/L3mmol/L（

32、5%NaHCO3 3ml/kg,30ml)5%NaHCO3 3ml/kg,30ml)補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀 見尿補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀 0.3%0.3%累積損失累積損失 張張生理鹽水生理鹽水葡萄糖液葡萄糖液等張等張NaHCO3生理鹽水生理鹽水200200mlml10%10%葡萄糖葡萄糖300ml300ml1.4%NaHCO31.4%NaHCO3100100mlml5%NaHCO3 5%NaHCO3 2828 ml ml10%10%葡萄糖葡萄糖 72ml 72ml 600ml600ml10%10%葡萄糖葡萄糖 370ml370ml生理鹽水生理鹽水 200ml200ml5%NaHCO3 28ml5%NaHCO3 28ml

33、15%KCl 8ml15%KCl 8mlivgtt鉀濃度0.2%具體補(bǔ)液方案具體補(bǔ)液方案其他其他 補(bǔ)鋅治療 元素鋅20mg/d,10-14天 無(wú)需使用抗生素 蒙脫石散、益生菌 小兒腹瀉預(yù)防小兒腹瀉預(yù)防 加強(qiáng)衛(wèi)生管理，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，餐具加強(qiáng)衛(wèi)生管理，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，餐具消毒消毒 飯前便后洗手，加強(qiáng)飲食衛(wèi)生飯前便后洗手，加強(qiáng)飲食衛(wèi)生 合理添加輔食合理添加輔食 加強(qiáng)糞便管理加強(qiáng)糞便管理 與腹瀉病人隔離，預(yù)防性疫苗接種。與腹瀉病人隔離，預(yù)防性疫苗接種。輪狀病毒疫苗輪狀病毒疫苗 一種口服減毒活疫苗一種口服減毒活疫苗 接種對(duì)象和接種年齡接種對(duì)象和接種年齡：無(wú)嚴(yán)重先天性疾：無(wú)嚴(yán)重先天性疾病，無(wú)免疫功能低下癥的病，無(wú)免疫功能低下癥的2月齡月齡5歲歲健健康嬰幼兒。康嬰幼兒。預(yù)防效果預(yù)防效果一年，保護(hù)率為一年，保護(hù)率為73.72%，對(duì)，對(duì)重癥腹瀉的保護(hù)率達(dá)重癥腹瀉的保護(hù)率達(dá)90%以上。以上。Thanks