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. 中醫(yī)兒科學 總論 起源：春秋戰(zhàn)國至兩漢時期已有小兒醫(yī)。 第一部兒科著作：唐代《顱囟經(jīng)》。提出“純陽”理論。 純陽：指小兒在生長的過程中，表現(xiàn)為生機旺盛，蓬勃發(fā)展，好比旭日之初升，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向榮，并非說小兒有陽無陰或陽亢陰虧之體。 ?？疲核未?。 錢乙——兒科之圣《小兒藥證直訣》概括小兒生理病理特點“臟腑柔弱、易虛易實、易寒易熱”。 錢乙“兒科之圣”《小兒藥證直訣》。 兒科四大證：痧、痘、驚、疳。 論述小麻、痘、斑、疹的第一部專著——北宋 董汲《小兒斑疹備急方論》。 小兒年齡分期（7個）(熟悉) 1. 胎兒期——從受孕到分娩共40周 胎齡滿28周到出生后7足天，為圍生期。 保健重點：護胎、養(yǎng)胎、胎教。 2. 新生兒期——自出生后臍帶結扎起到生后滿28天 保健重點：保暖、喂養(yǎng)、消毒隔離、清潔衛(wèi)生等。 出生后4～6h 可喂奶 3. 嬰兒期——從生后28天到滿1周歲。這是小兒出生后生長發(fā)育最迅速的時期（第一次高峰）。 易患脾胃疾病、感染性疾病。 保健重點：提倡母乳喂養(yǎng)，指導合理營養(yǎng)，及時添加輔食，預防疳證、佝僂病的發(fā)生；按時接受計劃免疫接種注意護理和教養(yǎng)。 4. 幼兒期——1周歲后到3周歲 保健重點：防止意外創(chuàng)傷和中毒、營養(yǎng)不良、消化紊亂及傳染病。 5. 學齡前期——3周歲后到7周歲。 性格特點形成的關鍵時期。 保健重點：易發(fā)生各種意外 ，如溺水、燙傷、錯服藥物。 6. 學齡期——從7歲后到青春期來臨（一般為女12歲，男13歲） 體格生長穩(wěn)步增長，除生殖系統(tǒng)以外的其他器官發(fā)育到本期末已接近成人水平。 保健重點：注意因勢利導，保護視力，預防齲齒，充足的營養(yǎng)。 7. 從第二性征出現(xiàn)到生殖功能基本發(fā)育成熟、身高停止增長的時期稱為青春期。 女孩：11~12歲到17~18歲； 男孩：13~14歲到18~20歲。 生長發(fā)育速度明顯加快（第二次高峰），性別差異常顯著。 生理特點：腎氣盛，天癸至，陰陽和。 保健重點：足夠的營養(yǎng)、體格鍛煉、注意休息、心理教育及指導。 體格發(fā)育各項衡量指標及其計算 1. 體重 出生體重 3kg 1~6個月體重（kg）= 3+月齡0.7 7~12個月體重（kg）= 7+0.5（月齡–6） 1歲以上體重（kg）= 8+年齡2 過重：肥胖癥；過輕（↓15％）：營養(yǎng)不良 2. 身高——反映骨骼發(fā)育的重要指標之一。 出生時身長 50cm；生后第一年75cm；生后第二年85cm； 2~12歲身高（長）的估算公式： 身高（長）（cm）= 70 + 7年齡 過矮（↓30％）：侏儒癥、克汀病、營養(yǎng)不良 3. 囟門 前囟早閉：腦發(fā)育不良、小頭畸形、某些遺傳性疾病等。 前囟大、閉合晚：佝僂病、先天性甲低、腦積水等。 前囟飽滿：腦積水、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等 前囟凹陷：失水 4. 頭圍——與腦發(fā)育有關 頭圍過小，常提示腦發(fā)育不良；頭圍過大，常提示解顱。 5. 胸圍——與肺和胸廓發(fā)育有關 胸圍過小，常見于佝僂病、營養(yǎng)不良 6. 牙齒 2歲內(nèi)乳牙數(shù)＝月齡－ 4（或6） 出牙推遲：佝僂病、營養(yǎng)不良、先天愚型 7. 呼吸——年齡越小，呼吸越快。 8. 脈搏——年齡越小，脈搏越快。 9. 血壓——年齡越小，血壓越低。 收縮壓 = 年齡2+80mmHg 舒張壓 = 收縮壓2/3 10. 小兒動作語言發(fā)育歌 二月抬頭三四笑， 五六認人咿呀叫； 七坐八爬九扶欄， 十站歲走學講話。 生理特點：臟腑嬌嫩、形氣未充；生機篷勃，發(fā)育迅速。 病理特點：發(fā)病容易、傳變迅速；臟氣清靈、易趨康復。 小兒臟腑嬌嫩，五臟六腑形與氣皆不足，而肺脾腎三臟不足更突出。①肺脾腎三臟成而未全，全而未壯。②小兒處于生長發(fā)育階段，對肺脾腎功能需求大。 傳變迅速——小兒在疾病過程中容易發(fā)生轉(zhuǎn)化，變化多端，其主要表現(xiàn)為 “易虛易實”，“易寒易熱” 兒科望診分為： 總體望診 望神色，望形態(tài) 分部望診 審苗竅、辨斑疹、察二便、看指紋 頭方發(fā)少，囟門遲閉—佝僂病 頭大，前囟寬大，頭縫開解—解顱 皮膚干燥，前囟目眶凹陷—脫水 肌膚松弛，皮色萎黃—脾氣虛弱 發(fā)枯易落—氣血虛虧 指甲菲薄，蒼白質(zhì)脆—營血虛虧 指甲色紫或呈杵狀—心陽不足,氣血瘀滯 仰面伸足，揭衣踏被—熱證 踡臥縮足，喜復衣被—寒證 喜伏臥—乳食內(nèi)積；喜側(cè)臥—胸脅疼痛 仰臥少動，二目無神—久病重病 踡臥不安，捧腹哭叫—腹痛 端坐喘促，痰鳴哮吼—哮喘 咳嗽鼻煽，呼吸急促—肺炎喘嗽 耳背絡脈隱現(xiàn)，高熱眼淚汪汪：麻疹先兆 耳垂下漫腫硬結疼痛：痄腮 指紋：虎口直到食指內(nèi)側(cè)的橈側(cè)淺靜脈，可分為風、氣、命三關。 適用于3歲以內(nèi)小兒。 診察方法：從小兒食指的命關推向風關。 正常指紋：淡紫隱隱而不顯于風關之上。 舌體：胖嫩邊有齒痕—脾腎陽虛/水飲痰濕；腫大青紫—氣血瘀滯；胖有裂紋—氣血兩虛；強硬—熱盛傷津； 木舌：舌腫麻木，轉(zhuǎn)動不靈 重舌：舌下紅腫突起 弄舌：舌體不能伸出唇外，來回拌動，掉轉(zhuǎn)不靈 連舌：舌體不能伸出唇外，轉(zhuǎn)動伸縮不靈，語音不清 吐舌：舌吐唇外，緩緩收回 舔舌：舌舔口唇，以致口唇四周色紅，或有脫屑、作癢 添加輔食原則 ： 由少到多、由稀到稠、由細到粗、由一種到多種，在嬰兒健康、消化功能正常時逐步添加。 胎黃是以嬰兒出生后，皮膚、面目、尿液皆黃為特征的一種病證。 生理學黃疸 病理性黃疸 出生后第2～3天出現(xiàn)，4～6天最重，出生后10～14天消退 出現(xiàn)早（出生后24h內(nèi)）、發(fā)展快、程度重、消退遲（超過3周） 血清膽紅素低于221 mol/L 高于221mol/L 辨證要點：首先辨 生理病理；再辯陰陽 兒科感冒 風寒——荊防敗毒散加減、 風熱——銀翹散 暑邪感冒——新加香薷飲 時邪感冒——銀翹散合普濟消毒飲加減。 兒科感冒特點：因小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，神氣怯弱，感謝之后易出現(xiàn)夾痰、夾滯、夾驚的兼證。 夾痰——咳嗽加劇，痰多，喉間痰鳴。 方藥：屬熱——++++桑菊飲（川貝、竺黃、葶藶子、栝蔞、海蛤殼、桑白皮） 屬寒——++++三拗湯、二陳湯（陳皮、法夏、白芥子、蘇子） 夾滯 證候：脘腹脹滿，不思飲食，大便不調(diào)，舌苔厚膩。 治法：兼以消食導滯， 方藥：++++保和丸加減。（神曲、焦山楂、麥芽、萊菔子等。） 若發(fā)熱不重挾食滯便溏者，可用藿香正氣散加減 挾驚 證候：高熱，驚惕啼叫，睡臥不寧，甚則神昏驚厥。 治法：兼以解熱定驚。 方藥：+++鎮(zhèn)驚丸 銀翹散加杭菊、鉤藤、石決明、蟬蛻、僵蠶、羚羊骨等平肝熄風，安神定驚。 肺炎喘嗽是小兒時期常見的肺系疾病 之一，以發(fā)熱，咳嗽，痰壅，氣急，鼻煽為主要癥狀，重者張口抬肩，呼吸困難，面色蒼白，口唇青紫。 典型癥狀：熱、咳、痰、喘 發(fā)病特點： 年齡：嬰幼兒 季節(jié)：冬春 緩急：發(fā)病較急， 有的來勢兇猛，迅速出現(xiàn)心陽虛衰，內(nèi)陷 厥陰 的變證。 預后：年長兒患肺炎并發(fā)癥較少，預后 好，嬰幼兒重癥肺炎則病死率較高。 病機特點：肺氣閉郁是其病機，痰濕為主要病理產(chǎn)物，血瘀在本病重癥演變過程中起關鍵性作用。 小兒臟腑嬌嫩，衛(wèi)外不固，感受外邪，則肺氣閉塞，氣機不利，氣滯則血淤 治療：風寒——華蓋散；風熱——銀翹散++麻杏石甘湯；痰熱閉肺——五虎湯++葶藶大棗瀉肺湯；毒熱閉肺——黃連解毒湯++三拗湯；陰虛肺熱——沙參麥冬湯；肺脾氣虛——人參五味子湯； 變證：心癢虛衰——參附龍牡救逆湯加減；邪陷厥陰——鈴角鉤藤湯合牛黃清心丸加減 哮喘 內(nèi)因責之于肺脾腎三臟功能不足，導致痰飲留伏；外因責之于感受外邪，接觸異物、異味，及嗜食咸酸、魚腥發(fā)物等。 哮喘之疾，不管新病、久病，必有伏痰留飲之患，此伏痰留飲可視為哮喘之“夙根”，為發(fā)病的物質(zhì)基礎。 病位：主要在肺，與脾腎有關 治療原則：發(fā)作期攻邪以治其標，治肺為主；緩解期扶正以治其本，治以補肺固表，扶脾益腎，調(diào)其臟腑功能，消除伏痰夙根?？煞稣钚埃瑯吮炯骖?。 診斷要點 （1）多有濕疹史，過敏史，家族哮喘史。 （2）反復發(fā)作病史;誘發(fā)因素（接觸或吸入、進食過敏物質(zhì)；呼吸道感染、寒冷剌激等）;先兆癥狀(噴嚏，鼻塞,咳嗽)。 （3）發(fā)作時癥狀（常突然發(fā)作,咳嗽陣作，喘促氣急，喉間哮鳴，甚則張口抬肩，搖身擷肚，不能平臥）。 （4）體征：呼氣延長，肺部哮鳴音。 （5）輔助檢查： 血常規(guī)：外周血嗜酸粒細胞增高。 胸部X線檢查：發(fā)作期肺過度充氣，透明度增高，肺紋理可增多，緩解期大多正常；并發(fā)支氣管肺炎或肺不張時，可見沿支氣管分布的小片狀陰影。 治療 發(fā)作期：（1）寒性哮喘——小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。（2）熱性哮喘——麻杏石甘湯合蘇葶丸加減（3）外寒內(nèi)熱——大青龍湯加減（4）肺實腎虛——蘇子降氣湯或都氣丸合射干麻黃湯加減 緩解期：（1）肺脾氣虛——人參五味子湯合玉屏風散加減（2）脾腎陽虛——金匱腎氣丸加減（3）肺腎陰虛——麥味地黃丸加減 鵝口瘡：口腔、舌上布滿白屑，狀如鵝口。又名“雪口” 若體虛邪盛者，可蔓延至鼻咽部、氣管，影響呼吸和哺乳，甚至危及生命。 西醫(yī)：白色念珠菌感染 好發(fā)：新生兒、早產(chǎn)兒、久病體虛嬰幼兒、長期使用抗生素 、激素者、先天性免疫缺陷。 口腔白屑，點狀或塊狀，周圍可見紅暈，狀如凝乳，不易擦去，擦去后見粘膜潮紅，粗糙。不痛，不流涎，一般全身癥狀輕。 【診斷要點】 癥狀：舌上、頰內(nèi)、牙齦、上顎散布白屑，可融合成片。重者可向咽喉處蔓延，影響吸奶與呼吸，偶可累及食管、腸道、氣管等。 好發(fā)：初生兒、久病體弱或長期使用抗生素、激素者。 實驗室檢查：取口腔白屑涂片鏡檢，可見白色念珠菌芽胞及菌絲。 【鑒別診斷】 殘留乳塊：溫開水或棉簽輕拭可除去。 鵝口瘡：不易拭去，若拭去可見口腔粘膜潮紅、粗糙。 辨證要點 實證：病程短，白屑堆積較多，周圍掀紅明顯。 虛證：病程長，口腔白屑散在，周圍不紅。 治療原則：清火 實證：清瀉心脾積熱——清熱瀉脾散（生石膏、黃連 、黃芩、梔子、生地、竹葉、燈心、甘草） 虛證：滋腎養(yǎng)陰降火——知柏地黃丸加減（知母、黃柏、熟地、山萸肉、丹皮、山藥、澤瀉） 便秘：加火麻仁 小兒口瘡臨床特征：口腔內(nèi)舌體、兩頰、上顎、唇內(nèi)、齒齦等處出現(xiàn)黃白色潰瘍，疼痛流涎，或伴發(fā)熱。 口糜—潰瘍面大，上復糜腐（滿口糜爛，色紅作痛者）重癥 燕口瘡—潰瘍只發(fā)生在口唇兩側(cè) 心經(jīng)：舌為心之苗 脾經(jīng)：沿食道兩旁上行，挾咽兩旁，連 舌本，散舌下 胃經(jīng)：進入齒齦內(nèi)，還出，挾口兩旁，環(huán)繞嘴唇 腎經(jīng)：腎脈連舌本 辨證要點 辨臟腑 舌上、舌邊—心 口頰、上顎、齒齦、口角—脾胃 治療原則：實證：清熱解毒，瀉心脾積熱。 虛證：滋陰降火，引火歸元。 1） 風熱乘脾——銀翹散；2）心火上炎——瀉心導赤散；3）虛火上浮——六味地黃丸加肉桂 小兒泄瀉是由外感六淫，內(nèi)傷乳食，脾胃虛弱導致運化失常，引起大便次數(shù)增多，糞便稀薄或如水樣為主要特征的病證。 重癥泄瀉：可見小便短小、高熱煩渴、神疲萎軟、皮膚干癟、囟門凹陷、目眶下陷、啼哭無淚等脫水征，以及口唇櫻紅、呼吸深長、腹脹等酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。 1） 傷食瀉——保和丸 大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘渣；氣味酸臭；指紋滯 2） 風寒瀉——藿香正氣散 大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚；指紋淡紅 3） 濕熱瀉——葛根芩連湯（葛根、黃芩、黃連、甘草） 大便水樣，或如蛋花湯樣，指紋 紫 4） 脾虛瀉——參苓白術散（黨參、茯苓、白術、山藥、扁豆、蓮子、薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草） 大便稀溏，色淡不臭，色淡不臭；指紋淡 5） 脾腎陽虛——附子理中湯合四神丸加減 久泄不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或見脫肛，精神萎靡，指紋色淡 6） 變證：氣陰兩傷——人參烏梅湯 瀉下過度，質(zhì)稀如水，精神萎軟，目眶及囟門凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無淚，舌紅少津，苔少或無苔，脈細數(shù)。 7） 變證：陰竭陽脫——生脈散合 參附龍牡救逆湯 脫水患兒要采用液體療法。 第一天補液總量為中度脫水120～150ml/kg，重度脫水150～180 ml/kg。 厭食：常見的脾胃病證。以長時期的厭惡進食，食量減少，甚則拒食為特點。 疰夏：少見，雖以食欲不振為主癥但發(fā)病有季節(jié)性，有“春夏劇，秋冬瘥”的臨床特點，常伴全身倦怠乏力，大便溏薄，舌苔厚膩等。 治療原則：運脾開胃 1）脾運失健——不換金正氣散加減 癥狀：厭惡進食，多食則脘腹飽脹 2）脾胃氣虛——異功散加味 癥狀：不思飲食，食而不化＋氣虛表現(xiàn) 3）脾胃陰虛——養(yǎng)胃增液湯加減 癥狀：食少飲多，大便偏干＋陰虛表現(xiàn) 積滯：指小兒內(nèi)傷乳食，停聚中脘，積而不化,氣滯不行所形成的腸胃疾病。以不思飲食，食而不化，噯氣酸腐，脘腹脹滿，大便酸臭為特征。 厭食：長期食欲不振，厭惡進食，一般無脘腹脹滿、大便酸臭等癥。 治療原則：消食化積，理氣行滯 積與疳的關系 “積為疳之母，無積不成疳” 。 “有積不治，乃成疳證” 癥候特點 治法 方藥 食積 乳食內(nèi)積 不思乳食,腹脹痛拒按,噯腐嘔惡,煩躁低熱,大便穢臭,苔白膩 消乳化食 和中導滯 消乳丸 保和丸 脾虛挾積 不思乳食,腹虛脹,喜伏臥,大便溏夾殘渣,面色萎黃,神疲乏力,形體消瘦,苔白膩 健脾助運 消食化滯 健脾丸 厭食 脾失健運 厭惡進食,被迫多食則腹脹,消瘦,精神好,面色少華,苔薄白膩 調(diào)和脾胃運脾開胃 不換金正氣散 脾胃氣虛 食少不化,大便溏夾殘渣,形體消瘦,面黃,舌淡苔白 健脾益氣 佐以健運 異功散 脾胃陰虛 食少飲多,皮膚失潤,大便偏干,小便黃,舌紅少津,苔少花剝 滋脾養(yǎng)胃 佐以健運 養(yǎng)胃增液湯 疳證是由喂養(yǎng)不當，或多種疾病影響，導致脾胃功能受損，氣液耗傷而形成的慢性病證。以形體消瘦，面黃發(fā)枯，精神痿糜或煩躁，飲食異常為特征。 分類：疳氣、疳積、干疳3大證候及其他兼證。 治療原則：以顧護脾胃為本。疳氣以和為主；疳積以消為主，或消補兼施；干疳以補為要。 常證 疳氣——資生和脾丸加減。 疳積——肥兒丸加減。 主癥++積滯 肚腹膨脹，磨牙，嗜食異物 干疳——八珍湯 主癥，突出“干”的癥狀及失神的表現(xiàn)。 兼證 眼疳——脾病及肝，肝失所養(yǎng)，肝陰不足，不能上乘于目，而見視物不清，夜盲目翳者。石斛夜光丸 口疳——脾病及心，心開竅于舌，心火上炎，二間口舌生瘡者。瀉心導赤散 疳腫脹——脾虛不運，氣不化水，水濕泛濫，則出現(xiàn)疳腫脹。真武湯 骨疳：脾病及腎，腎精不足，骨失所養(yǎng)，久致骨骼畸形者。 注意缺陷多動癥：以注意障礙，活動過多（沖動任性）為主要表現(xiàn)的兒童行為異常性疾患。 又名：兒童多動癥，注意缺陷多動障礙（ADHD），輕微腦功能損傷，輕微腦功能失調(diào)。 病位：心、肝、脾、腎 治療原則：調(diào)和陰陽 1） 肝腎陰虛——杞菊地黃丸 2） 心脾兩虛——歸脾湯++甘麥大棗湯 3） 痰火內(nèi)擾——黃連溫膽湯 驚風：指小兒以抽搐、昏迷為主要癥狀的危重病癥。 分類：急驚風——起病急暴，屬陽屬實者 慢驚風——病久中虛，屬陰屬虛者 慢脾風：慢驚風中出現(xiàn)純陰無陽的危重證候。 癥狀特征：四證八候 A.四證：針對急驚風而言 風證——牙關緊閉、雙目竄視、四肢抽搐、項背強直 驚證——昏譫驚叫或驚恐不安 痰證——咳嗽氣促、痰涎壅盛，或滿口痰濁、喉中痰鳴、神志不清 熱證——高熱煩躁、面紅目赤、渴喜冷飲、便秘溲赤 B.八候 搐——肘臂伸縮 搦——十指開合 掣——勢如相搏 顫——手足頭身動搖 反——頸項強直、角弓反張 引——手若挽弓 竄——目珠斜視、或左或右 視——直視似怒、睛露不活 急驚風來勢急驟，以高熱、抽風、昏迷為特征。 常有痰、熱、驚、風四證俱備的特點。 多由外感時邪疫癘，內(nèi)蘊濕熱以及暴受驚恐引起。 癥狀：突然發(fā)病。以四肢抽搐、頸項強直、角弓反張、神志昏迷為主要臨床表現(xiàn)。 “四證” 。 病位：心、肝 實驗室檢查：血象、血培養(yǎng)、大便常規(guī)、大便培養(yǎng)、腦脊液。 鑒別診斷： 癲癇：反復發(fā)作無熱驚厥；抽搐反復發(fā)作；口吐白沫或作畜鳴聲；醒后如常人；一般不發(fā)熱；可有家族史；腦電圖可見癲癇波型 辨證要點P141 1）辨表熱、里熱 2）辨痰熱、痰火、痰濁 3）辨外風、內(nèi)風 4）辨外感驚風，區(qū)別時令、季節(jié)與原發(fā)疾病 5）辨輕證、重證 治療原則：急驚風的主證是痰、熱、驚、風，治療應以清熱、豁痰、鎮(zhèn)驚、熄風為基本法則。 治療： 1）風熱動風 風邪在表，化熱動風 癥狀：風熱表證 ＋主證 治法：疏風清熱，熄風定驚。 方藥：銀翹散加減 2）氣營兩燔 邪熱熾盛，直達氣營（陽明腑實），也有動血 癥狀：溫病氣營 ＋主證 治法：清氣涼營，熄風開竅（通腑瀉熱） 方藥：清瘟敗毒飲加減 3）邪陷心肝 六淫疫癘均可，反復神昏抽搐 癥狀：邪在營分＋主證 治法：平肝熄風，清心開竅。 方藥：羚角鉤藤湯加減 4）濕熱疫毒 癥狀：疫毒痢 ＋主證 治法：清熱化濕，解毒熄風 方藥：黃連解毒湯合白頭翁湯加減。 內(nèi)閉外脫——回陽救逆 參附龍牡救逆湯灌服 或 參附注射液 靜脈滴注。 5）驚恐驚風 不一定發(fā)熱，熱表現(xiàn)在舌脈上 癥狀：驚嚇史＋驚跳驚叫or主證 治法：鎮(zhèn)驚安神，平肝熄風（重鎮(zhèn)） 方藥：琥珀抱龍丸加減。 急驚風抗驚厥治療：地西泮（安定），每次0.3～0.5mg/kg，最大劑量不超過10mg 靜脈緩慢注射，驚厥止則停用，注射過程注意防止呼吸抑制。 黏膜給藥（鼻飼）、直腸給藥 慢驚風來勢緩慢，抽搐無力，時作時止，反復難愈，常伴昏迷、癱瘓等癥。 病因：暴吐暴瀉，久吐久瀉，或急驚反復發(fā)作 病機：筋脈失養(yǎng)，虛極生風。以虛為主。 病位：肝、脾、腎。 起病緩慢，病程較長，有“八候”及虛證表現(xiàn)； 治療原則：以補虛治本為主。 虛寒－溫中健脾，溫陽逐寒 虛熱－育陰潛陽，柔肝熄風 1）脾虛肝亢 癥狀：脾陽虛 ＋主證 治法：溫運脾陽，扶土抑木。 方藥：緩肝理脾湯加減 2）陰虛風動 癥狀：陰虛證 ＋主證 治法：育陰潛陽，滋水涵木。 方藥：大定風珠加減。 3）脾腎陽衰（慢脾風——脾陽式微，陰寒內(nèi)盛，不能溫煦筋脈，而致時時搐動。） 癥狀：陽氣衰竭＋主證 治法：溫補脾腎，回陽救逆。 方藥：固真湯合逐寒蕩驚湯加減。 急性腎小球腎炎 概念：急性腎炎是兒科常見的免疫反應性腎小球疾病，其主要臨床表現(xiàn)為急性發(fā)病，浮腫、血尿、蛋白尿和高血壓。 多發(fā)年齡：3~12歲，尤以學齡兒童更多發(fā) 1.細菌：A組溶血性鏈球菌的致腎炎菌株。 2.病毒：流感病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、?？刹《镜取? 3.其他：真菌、鉤端螺旋體、立克次體、瘧原蟲。 前驅(qū)期： 呼吸道感染：1~2周、冬春季多發(fā) 皮膚感染：2~3周、夏秋季多發(fā) 三大并發(fā)癥：急性嚴重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎功能不全 病理：電鏡下見腎小球基底膜內(nèi)皮側(cè)特異性“駝峰樣”沉積 金元四大家之一朱丹溪首分為“陽水”與“陰水” 病因病機 病因：感受風邪、水濕、瘡毒 病位：肺、脾、腎 病機：肺脾腎三臟功能失調(diào)，水液潴留，泛溢肌膚 其標在肺，其制在脾，其本在腎。 診斷要點： 病史：發(fā)病前1~3周β-溶血性鏈球菌A組感染 主癥：急性發(fā)病，浮腫、血尿、少尿、高血壓（表現(xiàn)為頭暈頭痛、惡心、煩躁等），嚴重者可有心悸、抽風、氣促發(fā)紺等。 主征：全身浮腫（緊張性，多以頭面部眼瞼明顯，嚴重者可有胸腹水。）高血壓、肉眼血尿 實驗室檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)、血沉、ASO、補體（C3為主）、血肌酐、尿素氮、Addi’s計數(shù)、紅細胞位相等。 診斷與鑒別診斷 治療法則：為實證，當以祛邪為先。 1.風水相搏 癥狀：主證（浮腫以眼瞼~四肢，尿血）+風熱表證 治法：疏風利水（清熱解毒） 方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減 2.濕熱內(nèi)侵 癥狀：主證+濕熱見證 治法：清熱解毒、利濕 方藥：五味消毒飲合五皮飲 3.肺脾兩虛 癥狀：急腎恢復期，浮腫消退，面色少華，易感多汗，倦怠乏力，血尿（鏡下血尿），舌淡苔白 治法：健脾益氣 方藥：參苓白術散加黃芪、防風、白茅根 4.變證 （1）水氣上凌心肺 癥狀：腫甚咳喘，心悸胸悶，煩躁，紫紺，舌苔白。 治法：瀉肺逐水，溫陽扶正 方藥：己椒藶黃丸合參附湯加減 （2）邪陷心肝 癥狀：頭暈、煩躁，甚至抽搐，昏迷，舌紅等 治法：平肝潛陽，瀉火泄熱 方藥：龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯 （3）水毒內(nèi)閉 癥狀：全身腫，尿少閉，頭暈頭痛，嘔惡腹脹，昏迷，苔膩。 治法：辛開苦降，辟穢解毒 方藥：溫膽湯合附子瀉心湯加減 腎病綜合癥 臨床分型：把本病分為單純型與腎炎型。 病理分型：分為微小病變型與非微小病變型兩大類，非微小病變型有局灶性節(jié)段性腎小球硬化、系膜增生性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎炎。 診斷 （一）臨床表現(xiàn) 癥狀與體征：全身明顯浮腫，呈凹陷性，腰以下腫甚，皮膚蒼白，甚則出現(xiàn)胸水，腹水，脈沉無力 病程較長，常反復發(fā)作，纏綿難愈 并發(fā)癥：感染，低血容量休克，電解質(zhì)紊亂，血管栓塞，急性腎衰竭 診斷 (二)輔助檢查 尿常規(guī)：以大量蛋白尿為主，PRO（3+—4+），可有RBC、WBC等。 尿蛋白定量大于0.1g/Kg/d。 血漿總蛋白量下降，白蛋白小于30g/L，白蛋白與球蛋白比例例置。 血清膽固醇升高，常大于5.98mmol/L。 鑒別診斷 與陽水鑒別： 陽水是以血尿，浮腫、少尿或尿閉、眩暈為主癥。病程較短，血壓偏高，尿常規(guī)以大量紅血球為主，ASO陽性。 而陰水是以明顯浮腫（指陷性）為主癥，初期也可有尿少，病程較長，易反復發(fā)作。一般無血壓升高，尿常規(guī)檢測是以大量蛋白尿為主。且血清總蛋白低下，白、球蛋白比例倒置。 辨證施治 (一) 辨證要點 辨主要臨床癥象：三高一低（高蛋白尿癥，高脂血癥，低蛋白血癥） 辨臟腑之虛：脾虛濕困、脾腎陽虛、肝腎陰虛。 辨邪實：邪實指水腫明顯或兼有外邪，邪實癥重者當以治標為先。 辨血瘀：本證病程長，關鍵為本虛。久病必傷絡，氣虛則血瘀，故本證常表現(xiàn)出面色晦暗，口唇紫暗，舌質(zhì)紫暗等血瘀癥狀，治當有所兼顧。 治療法則：本證性質(zhì)屬虛，治以扶正祛邪，健脾益氣，溫陽利水，滋養(yǎng)肝腎，活血祛瘀為法。治療過程若復感外邪，治當按“急則治其標”原則而先治之，外邪去方治其本。出現(xiàn)危重變證時，宜審因立法，組織搶救。 辨證施治 分型用藥 1.脾虛濕困 治法：健脾益氣，利濕消腫 方藥：四君子湯合五皮飲加減 2.脾腎陽虛 治法：溫陽利水 方藥：真武湯加味辨證施治 3.肝腎陰虛 治法：養(yǎng)陰滋腎，平肝潛陽 方藥：知柏地黃丸加減 氣滯血瘀 治法：行氣活血祛瘀 方藥：桃紅四物湯加味 5.水毒內(nèi)閉 治法：溫陽利水，辟穢解毒 方藥：吳茱萸湯合附子理中湯加減 五遲五軟： 五遲五軟是小兒生長發(fā)育障礙的病證。五遲指立遲、行遲、語遲、齒遲、發(fā)遲；五軟指頭項軟、口軟、手軟、足軟、肌肉軟。 五遲、五軟病癥既可單獨出現(xiàn)，也可同時存在。 麻疹 定義：是感受麻毒時邪引起的急性肺系疾癥。以發(fā)熱咳嗽，鼻塞流涕，淚水汪汪，全身發(fā)紅疹及早期麻疹粘膜斑為特點。 麻疹粘膜斑： 病名 麻疹 風疹 幼兒急疹 猩紅熱 病原 麻疹病毒 風疹病毒 人皰疹病毒 乙型溶血性鏈球菌 初期癥狀 發(fā)熱咳嗽流涕，淚水汪汪 發(fā)熱咳嗽流涕，頸部淋巴結腫大 突然高熱，一般情況好 發(fā)熱，咽喉紅腫，化膿疼痛 全身癥狀及特征 呼吸道卡他性炎癥，結膜炎，口腔粘膜斑 全身癥狀輕，淋巴結腫大及觸痛 一般情況好 高熱，中毒癥狀重，咽峽炎，草莓舌，環(huán)口蒼白圈 皮疹特點 出疹順序；退疹后色素沉著及脫屑 面部、軀干、四肢，疹退后無脫屑等 一天出齊，次日消退 皮膚彌漫充血，上有密集針尖大小丘疹，3-5天退疹后全身大片脫屑 發(fā)熱與皮疹關系 發(fā)熱3-4天，出疹時熱更高 發(fā)熱后半天至1天出疹 熱退疹出 發(fā)熱1-2天出疹，出疹時高熱 特殊體征 麻疹黏膜斑 無 無 環(huán)口蒼白圈，草莓舌，帕氏線 周圍血象 皆為病毒感染，表現(xiàn)為白細胞總數(shù)下降，淋巴細胞升高 為細菌感染，白細胞總數(shù)↑，中性粒細胞↑ 病因病機 西醫(yī)：　由麻疹病毒引起的急性發(fā)疹性傳染病 中醫(yī)：感受麻疹時邪 主要病位：肺脾 病機演變：麻疹順證：麻疹實邪侵襲于肺衛(wèi)，由表入里，郁阻于脾，正邪相爭，驅(qū)邪外泄，邪毒出于肌表，皮疹按順序發(fā)于全身，疹透之后，毒隨疹泄，麻疹漸次收沒，熱去津傷，趨于康復；麻疹逆證：麻疹時邪內(nèi)傳，或他邪乘機襲肺，灼津煉液成痰，痰熱壅盛，肺氣閉郁，則成肺炎喘咳。麻疹時邪熱盛，夾痰上攻咽喉不利，則成急喉暗證。麻疹邪毒熾盛，正氣不支，邪毒內(nèi)陷厥陰，蒙蔽心包，引動肝風，則可形成邪陷心肝變證 辨證要點：主要辨別順證、逆證，然后順證再辨表里，逆證辨別臟腑 治療原則：“麻不厭透”、“麻喜清涼”：麻為陽毒，以透為順，以清為要 順證 邪犯肺衛(wèi)（初熱期） 治法：辛涼透表，清宣肺衛(wèi) 方藥：宣毒發(fā)表湯 邪入肺胃（出疹期） 治法：清涼解毒，透疹達邪 方藥：清解透表湯 陰津耗傷 治法：養(yǎng)陰益氣，清解余邪 方藥：沙參麥冬湯 逆證 邪毒閉肺 治法：宣肺開閉，清熱解毒 方藥：麻杏石甘湯 邪毒攻喉 治法：清熱解毒，利咽消腫 方藥：清咽下痰湯 邪陷心肝 治法：平肝息風，清心開竅 方藥：羚角鉤藤湯 流行性腮腺炎 定義：流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的以腮腺腫痛為特征的急性呼吸道傳染病。 病機：邪毒壅阻足少陽經(jīng)脈，與氣血相搏，凝滯于耳下腮部。 病位：肝膽 臨床表現(xiàn) 前驅(qū)表現(xiàn)：中低度發(fā)熱(38℃)或不發(fā)熱，頭痛、厭食、肌痛等。 腮腺腫痛： 時間：持續(xù)7～10天，一側(cè)腫痛， 2 ～3天后對側(cè)腫痛。病程7～12天。 部位：以耳垂為中心,向周圍擴大。 性質(zhì)：邊緣不清，觸之有彈性、觸痛及熱感，無波動，皮膚不紅，張口咀嚼、吃酸性食物時疼痛加重。 檢查：腮腺導管開口紅腫，同側(cè)咽、軟腭可腫脹?？捎|及腫大的頜下腺、舌下腺。 辨證要點 本病辨證以經(jīng)絡辨證為主。 1、辨經(jīng)絡 2、辨常證、變證:常證－少陽,變證－少陽、厥陰 治療原則:清熱解毒，軟堅散結 常證 邪犯少陽 癥狀：表熱證+主證（輕證） 治法：疏風清熱，散結消腫。 方藥：柴胡葛根湯加減 熱毒壅盛 癥狀：里熱證+主證（重證） 治法：清熱解毒，軟堅散結 方藥：普濟消毒飲加減。 變證 邪陷心肝 癥狀：肝風內(nèi)動證候+主證（極重證） 治法：清熱解毒，熄風開竅。 方藥：清瘟敗毒飲 毒竄睪腹 癥狀：主證（毒邪漸散）+睪丸腫痛證候 治法：清肝瀉火，活血止痛。 方藥：龍膽瀉肝湯加減。 紫癜(過敏性紫癜、血小板減少性紫癜) 定義：紫癜是小兒常見的出血病證，以血液流溢皮膚、粘膜之下，出現(xiàn)瘀斑、瘀點為主癥，多伴鼻衄、齒衄，甚則尿血、便血 診斷 1、皮膚、粘膜見瘀點、瘀斑，散在性針頭樣大小，紅色或青紫，壓之不退色。 2、或鼻衄、齒衄、便血、尿血，甚則顱內(nèi)出血。 3、血小板計數(shù)明顯減少，出血時間延長，血塊收縮不良。束臂試驗陽性。 過敏性紫癜 1、有上呼吸道感染、藥物、食物誘發(fā)病史。 辨證論治 辨證要點 1、辨虛實：起病、病程、疹色 辨輕重：出血程度、部位、伴隨癥狀 治療原則: 血熱：疏風清熱解毒；血虛：補氣攝血，滋陰涼血；血瘀：活血化瘀。風熱傷絡 治法：疏風散邪，清熱解毒。 方藥：連翹敗毒散加減 血熱妄行 治法：清熱解毒，涼血止血。 方藥：犀角地黃湯加減 氣不攝血 治法：健脾養(yǎng)心，益氣攝血。 方藥：歸脾湯加減 陰虛火旺 治法：滋陰降火，涼血止血。 方藥：大補陰丸加減 氣滯血瘀 治法：理氣化瘀，活血止血。 方藥：桃仁湯加減 維生素D缺乏性佝僂病 定義：佝僂病是維生素D不足，致鈣磷代謝失常，以骨骼病變?yōu)樘卣鞯穆誀I養(yǎng)性疾病。 治療原則：以健脾益氣，補腎填精為主，并補肺平肝清心安神 。 肺脾氣虛 治法：健脾補肺 方藥：人參五味子湯 脾虛肝旺 治法：健脾助運，平肝熄風。 方藥：益脾鎮(zhèn)驚散 腎精虧損 治法：補腎填精，佐以健脾。 方藥：補腎地黃丸 皮膚黏膜淋巴結綜合癥（川崎?。? 定義：以全身血管炎性病變?yōu)橹饕Φ臋C型發(fā)熱性出疹性疾病，臨床以持續(xù)發(fā)熱、多形紅斑、球結膜充血、草莓舌、頸淋巴結腫大、手足硬腫為特征 好發(fā)于因幼兒 診斷：發(fā)熱持續(xù)5~11天，體溫>39，抗生素治療無效；雙側(cè)球結膜充血，口唇潮紅，草莓舌；一過性頸淋巴結急性非化膿性腫脹；發(fā)熱1~4天后軀干部出現(xiàn)斑丘疹或多形性紅斑樣皮疹 實驗室檢查：血沉增快，心電圖多重改變 辨證要點：衛(wèi)氣營血辨證 治療原則：清熱解毒，活血化瘀 衛(wèi)氣同病 治法：辛涼透表，清熱解毒 方藥：銀翹散加減 氣營兩燔 治法:清氣涼營，解毒化瘀 方藥：清瘟敗毒飲 氣陰兩傷 治法：益氣養(yǎng)陰，清解余熱 方藥：沙參麥冬湯 .