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. 第十二章 呼吸系統(tǒng)疾病 小兒呼吸道疾病包括上、下呼吸道急慢性感染性疾病，呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病，胸膜疾病，呼吸 道異物，呼吸系統(tǒng)先天畸形及肺部腫瘤等。其中急性呼吸道感染最為常見，約占兒科門診的 60%以上， 在住院患兒中，上、下呼吸道感染占 60%以上，絕大部分為肺炎，且仍是全國 5 歲以下兒童第一位的 死亡原因。因此需積極采取措施，降低呼吸道感染的發(fā)病率和死亡率。 本章僅介紹小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)，急性上、下呼吸道感染性疾病，支氣管哮喘。 第一節(jié) 小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)和檢查方法 小兒呼吸系統(tǒng)的解剖、生理、免疫特點(diǎn)與小兒時(shí)期易患呼吸道疾病密切相關(guān)。呼吸系統(tǒng)以 環(huán)狀軟骨下緣為界，分為上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉；下 呼吸道包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡。 【解剖特點(diǎn)】 1．上呼吸道 （1）鼻：鼻腔相對(duì)短小，鼻道狹窄。嬰幼兒鼻黏膜柔嫩并富于血管，感染時(shí)黏膜腫脹， 易造成堵塞，導(dǎo)致呼吸困難或張口呼吸。 （2）鼻竇：新生兒上頜竇和篩竇極小，2 歲以后迅速增大，至12 歲才充分發(fā)育。額竇2～ 3 歲開始出現(xiàn)，12～13 歲時(shí)才發(fā)育。蝶竇3 歲時(shí)才與鼻腔相通，6 歲時(shí)很快增大。由于鼻竇 黏膜與鼻腔黏膜相連續(xù)，鼻竇口相對(duì)大，故急性鼻炎常累及鼻竇，易發(fā)生鼻竇炎。 （3）鼻淚管和咽鼓管：嬰幼兒鼻淚管短，開口接近于內(nèi)眥部，且瓣膜發(fā)育不全，故鼻腔 感染常易侵入結(jié)膜引起炎癥。嬰兒咽鼓管較寬，且直而短，呈水平位，故鼻咽炎時(shí)易致中耳炎。 （4）咽部：咽部較狹窄且垂直。扁桃體包括腭扁桃體及咽扁桃體，腭扁桃體1 歲末才逐 漸增大，4～10 歲發(fā)育達(dá)高峰，14～15 歲時(shí)漸退化，故扁桃體炎常見于年長兒，嬰兒則少見。 咽扁桃體又稱腺樣體，6 個(gè)月已發(fā)育，位于鼻咽頂部與后壁交界處，嚴(yán)重的腺樣體肥大是小兒 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的重要原因。 （5）喉：以環(huán)狀軟骨下緣為標(biāo)志。喉部呈漏斗形，喉腔較窄，聲門狹小，軟骨柔軟，黏 膜柔嫩而富有血管及淋巴組織，故輕微炎癥即可引起聲音嘶啞和吸氣性呼吸困難。 2．下呼吸道 （1）氣管、支氣管：嬰幼兒的氣管、支氣管較成人短且較狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富， 軟骨柔軟，因缺乏彈力組織而支撐作用差，因黏液腺分泌不足而氣道較干燥，因纖毛運(yùn)動(dòng)較差 而清除能力差。故嬰幼兒容易發(fā)生呼吸道感染，一旦感染則易于發(fā)生充血、水腫導(dǎo)致呼吸道不 暢。左支氣管細(xì)長，由氣管向側(cè)方伸出，而右支氣管短而粗，為氣管直接延伸，故異物較易進(jìn) 入右支氣管。毛細(xì)支氣管平滑肌在生后5 個(gè)月以前薄而少，3 歲以后才明顯發(fā)育，故小嬰兒呼 吸道梗阻主要是黏膜腫脹和分泌物堵塞引起。 （2）肺：肺泡數(shù)量較少且面積小、彈力纖維發(fā)育較差，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛，致肺 含血量多而含氣量少，易于感染。感染時(shí)易致黏液阻塞，引起間質(zhì)炎癥、肺氣腫和肺不張等。 3．胸廓 嬰幼兒胸廓較短，前后徑相對(duì)較長，呈桶狀；肋骨呈水平位，膈肌位置較高，胸 . . 腔小而肺臟相對(duì)較大；呼吸肌發(fā)育差。因此在呼吸時(shí)，肺的擴(kuò)張受到限制，尤以肺的后下部受 限理甚，不能充分換氣，故當(dāng)肺部病變時(shí)，容易出現(xiàn)呼吸困難。小兒縱隔體積相對(duì)較大，周圍 組織松軟，在胸腔積液或氣胸時(shí)易致縱隔移位。 【生理特點(diǎn)】 1．呼吸頻率與節(jié)律 小兒呼吸頻率快，年齡越小，頻率越快。新生兒40～44 次/分，～1 歲 30 次/分，～3 歲24 次/分，3～7 歲22 次/分，～14 歲20 次/分，～18歲16～18 /分。新生兒 及生后數(shù)月的嬰兒，呼吸極不穩(wěn)定，可出現(xiàn)深、淺呼吸交替，或呼吸節(jié)律不整、間歇、暫停等 現(xiàn)象。 2．呼吸型 嬰幼兒呼吸肌發(fā)育不全，胸廓活動(dòng)范圍小，呼吸時(shí)肺主要向膈方向擴(kuò)張而呈腹 膈式呼吸（abdominal respiration）。隨年齡增長，膈肌和腹腔臟器下降，肋骨由水平位變?yōu)樾蔽唬?逐漸轉(zhuǎn)化為胸腹式呼吸（thoracic abdominal respiration）。7歲以后以混合式呼吸為主。 3．呼吸功能特點(diǎn) （1）肺活量（vital capacity）：小兒肺活量約為50～70 ml/kg。在安靜情況下，年長兒僅用 肺活量的12.5%來呼吸，而嬰幼兒則需用30%左右，說明嬰幼兒呼吸功能儲(chǔ)備量較小。小兒發(fā) 生呼吸障礙時(shí)其代償呼吸量最大不超過正常的2.5 倍，而成人可達(dá)10 倍，因此易發(fā)生呼吸衰竭。 （2）潮氣量（tidal volume）：小兒潮氣量約為6～10 ml/kg，年齡越小，潮氣量越小；死腔 /潮氣量比值大于成人。 （3）每分鐘通氣量和氣體彌散量：前者按體表面積計(jì)算與成人相近；后者按單位肺容積 計(jì)算與成人相近。 （4）氣道阻力：由于氣道管徑細(xì)小，小兒氣道阻力大于成人，因此小兒發(fā)生喘息的機(jī)會(huì) 較多。隨年齡增大氣道管徑逐漸增大，從而阻力遞減。 【呼吸道免疫特點(diǎn)】 小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差。如咳嗽反射及纖毛運(yùn)動(dòng)功能差，難以有 效清除吸入的塵埃和異物顆粒。肺泡吞噬細(xì)胞功能不足，嬰幼兒輔助性T細(xì)胞功能暫時(shí)性低下， 使分泌型IgA、IgG，尤其是IgG2亞類含量低微。此外，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素及補(bǔ)體等的 數(shù)量和活性不足，故易患呼吸道感染。 【檢查方法】 1．體格檢查 （1）視診：①呼吸頻率改變：呼吸困難的第一征象為呼吸頻率增快，年齡越小越明顯。 呼吸頻率減慢或節(jié)律不規(guī)則也是危險(xiǎn)征象。②發(fā)紺（cyanosis）：肢端發(fā)紺為末梢性發(fā)紺，舌、 黏膜的發(fā)紺為中心性發(fā)紺。中心性發(fā)紺較末梢性發(fā)紺發(fā)生晚，但更有意義。③吸氣時(shí)胸廓軟組 織凹陷：上呼吸道梗阻或嚴(yán)重肺病變時(shí)，胸骨上、下，鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷，稱為“三 凹征”（three depressions sign）。④其他：小嬰兒呼吸困難時(shí)常有呻吟、鼻扇和口吐泡沫等表現(xiàn)。 （2）吸氣喘鳴（inspiratory stridor）和呼氣喘息（expiratory wheeze）：吸氣時(shí)出現(xiàn)喘鳴音， 同時(shí)伴吸氣延長，是上呼吸道梗阻的表現(xiàn)。呼氣時(shí)出現(xiàn)喘鳴音，同時(shí)伴呼氣延長，是下呼吸道 梗阻的表現(xiàn)。 （3）肺部聽診：哮鳴音常于呼氣相明顯，提示細(xì)小支氣管梗阻。不固定的中、粗濕啰音 常來自支氣管的分泌物。于吸氣相，特別是深吸氣末，聽到固定不變的細(xì)濕啰音提示肺泡內(nèi)存 在分泌物，常見于肺泡炎。小嬰兒因呼吸淺快，啰音可不明顯，刺激其啼哭方可在吸氣末聞及。 . . 2．血?dú)夥治?反映氣體交換和血液的酸堿平衡狀態(tài)，為診斷和治療提供依據(jù)。小兒血?dú)夥? 析正常值見表12-1。 表12-1 小兒血液氣體分析正常值 項(xiàng) 目 新 生 兒 ～2 歲 >2 歲 pH值 7.35～7.45 7.35～7.45 7.35～7.45 PaO2（kPa） 8～12 10.6～13.3 10.6～13.3 PaCO2（kPa） HCO3-（mmol/L） 4.00～4.67 20～22 4.00～4.67 20～22 4.67～6.00 22～24 BE（mmol/L） -6～+2 -6～+2 -4～+2 SaO2（%） 90～97 95～97 96～98 當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<50 mmHg（6.67 kPa），動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg （6.67 kPa），動(dòng)脈血氧飽和度（Sa O2）<85％時(shí)為呼吸衰竭。 3．肺臟影像學(xué) 胸部平片仍為呼吸系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)，可基本滿足70%以上的臨 床需要。胸透對(duì)兒童生長發(fā)育影響較大，目前已經(jīng)不用于兒童常規(guī)檢查。CT特別是高分辨率 CT（HRCT）和螺旋CT（spiral CT）的發(fā)展，小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診斷率已大為提高。 4．兒童纖維支氣管鏡檢查 利用纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡不僅能直視氣管和支氣管內(nèi) 的各種病變，還能利用黏膜刷檢技術(shù)、活體組織檢查技術(shù)和肺泡灌洗技術(shù)提高對(duì)兒童呼吸系統(tǒng) 疾病的診斷率。 5 ．肺功能檢查 5 歲以上兒童可作較全面的肺功能檢查。脈沖振蕩技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是受試者 可以自由呼吸，無需配合，無創(chuàng)作性，特別適用于兒童和重癥患者的肺功能檢查。應(yīng)用潮氣- 流速容量曲線（TFV）技術(shù)使嬰幼兒肺功能檢查成為可能。 第二節(jié) 急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection，AURI）系由各種病原引起的上呼吸 道的急性感染（簡稱上感），俗稱“感冒”，是小兒最常見的疾病。該病主要侵犯鼻、鼻咽和咽 部，根據(jù)主要感染部位的不同可診斷為急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等?？梢姡毙陨?呼吸道感染就是上呼吸道局部感染的說法并不確切。 【病因】 各種病毒和細(xì)菌均可引起急性上呼吸道感染，但90％以上為病毒，主要有鼻病毒 （rhinovirus，RV）、呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）、流感病毒（influenza virus）、 副流感病毒（parainfluenza virus）、腺病毒（adenovirus，ADV）、冠狀病毒（coronal virus）等。 病毒感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染，最常見為溶血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌\流感嗜血桿菌等。肺 炎支原體（mycoplasma pneumoniae）不僅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染。 嬰幼兒時(shí)期由于上呼吸道的解剖和免疫特點(diǎn)而易患本病。營養(yǎng)障礙性疾病，如維生素D缺 乏性佝僂病、亞臨床維生素A、鋅或鐵缺乏癥等，或免疫缺陷病、被動(dòng)吸煙、護(hù)理不當(dāng)、氣候 改變和環(huán)境不良等因素，則易發(fā)生反復(fù)上呼吸道感染或使病程遷延。 【臨床表現(xiàn)】 由于年齡大小、體質(zhì)強(qiáng)弱及病變部位的不同，病情的緩急、輕重程度也不同。年長兒癥狀 . . 較輕，嬰幼兒則較重。 1．一般類型上感 （1）癥狀： 1）局部癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適和咽痛等，多于3～4 天內(nèi)自然痊愈。 2）全身癥狀：發(fā)熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等。部分患兒有食欲不振、嘔吐、 腹瀉、腹痛等消化道癥狀。腹痛多為臍周陣發(fā)性疼痛，無壓痛，可能為腸痙攣所致；如腹痛持 續(xù)存在，多為并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎。 嬰幼兒起病急，全身癥狀為主，常有消化道癥狀，局部癥狀較輕。多有發(fā)熱，體溫可高達(dá) 39～40℃，熱程2～3 天至1 周左右，起病1～2 天可因高熱引起驚厥。 （2）體征：體格檢查可見咽部充血，扁桃體腫大。有時(shí)可見下頜和頸淋巴結(jié)腫大。肺部 聽診一般正常。腸道病毒感染者可見不同形態(tài)的皮疹。 2．兩種特殊類型上感 （1）皰疹性咽峽炎（herpangina）：病原體為柯薩奇A組病毒。好發(fā)于夏秋季。起病急驟， 臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)咽部充血，在咽腭弓、軟腭、 懸雍垂的黏膜上可見數(shù)個(gè)至十?dāng)?shù)個(gè)2～4 mm大小灰白色的皰疹，周圍有紅暈，1～2 日后破潰形 成小潰瘍，皰疹也可發(fā)生于口腔的其他部位。病程為1 周左右。 （2）咽結(jié)合膜熱（pharyngo-cojunctival fever）：病原體為腺病毒3、7型。以發(fā)熱、咽炎、 結(jié)膜炎為特征。好發(fā)于春夏季，散發(fā)或發(fā)生小流行。臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛、眼部刺痛，有時(shí) 伴消化道癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)咽部充血、可見白色點(diǎn)塊狀分泌物，周邊無紅暈，易于剝離；一側(cè)或 雙側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎，可伴球結(jié)合膜出血；頸及耳后淋巴結(jié)增大。病程1～2 周。 【并發(fā)癥】 以嬰幼兒多見，病變?nèi)粝蜞徑鞴俳M織蔓延可引起中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、扁桃體 周圍膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎及肺炎等。年長兒若患A組溶血性鏈球菌咽峽炎，以 后可引起急性腎小球腎炎和風(fēng)濕熱，其他病原體也可引起類風(fēng)濕病等結(jié)締組織病。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 病毒感染者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱停行粤＜?xì)胞減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相對(duì)增高。病 毒分離和血清學(xué)檢查可明確病原。近年來免疫熒光、免疫酶及分子生物學(xué)技術(shù)可做出早期診斷。 細(xì)菌感染者外周血白細(xì)胞可增高，中性粒細(xì)胞增高，在使用抗菌藥物前行咽拭子培養(yǎng)可發(fā) 現(xiàn)致病菌。C反應(yīng)蛋白（CRP）和前降鈣素原（PCT）有助于鑒別細(xì)菌感染。 【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)臨床表現(xiàn)一般不難診斷，但需與以下疾病鑒別： 1．流行性感冒 簡稱流感，由流感病毒、副流感病毒引起。有明顯的流行病史，局部癥狀 較輕，全身癥狀較重。常有高熱、頭痛、四肢肌肉酸痛等，病程較長。 2．急性傳染病早期 上感常為各種傳染病的前驅(qū)癥狀，如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日 咳、猩紅熱等，應(yīng)結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室資料等綜合分析，并觀察病情演變加以鑒 別。 3．急性闌尾炎 伴腹痛者應(yīng)注意與急性闌尾炎鑒別。本病腹痛常先于發(fā)熱，腹痛部位以右 下腹為主，呈持續(xù)性，有固定壓痛點(diǎn)、反跳痛及腹肌緊張、腰大肌試驗(yàn)陽性等體征，白細(xì)胞及 中性粒細(xì)胞增高。 4．過敏性鼻炎 某些學(xué)齡前或?qū)W齡兒童“感冒”癥狀如流涕、打噴嚏持續(xù)超過2 周或反復(fù) 發(fā)作，而全身癥狀較輕，則應(yīng)考慮過敏性鼻炎的可能，鼻拭子涂片嗜酸性粒細(xì)胞增多有助于診 . . 斷。 在排除上述疾病后，尚應(yīng)對(duì)上呼吸道感染的病因進(jìn)行鑒別，以便指導(dǎo)治療。 【治療】 1．一般治療 病毒性上呼吸道感染者，應(yīng)告訴患兒家長該病的自限性和治療的目的，防止 交叉感染及并發(fā)癥。注意休息、保持良好的周圍環(huán)境、多飲水和補(bǔ)充大量維生素C等。 2．抗感染治療 （1）抗病毒藥物：大多數(shù)上呼吸道感染由病毒引起，可試用利巴韋林（病毒唑，virazole）， 劑量為10～15mg/（kgd），口服或靜脈點(diǎn)滴，或2 mg含服，每2 小時(shí)一次，每日6 次，3～5 日 為一療程。若為流感病毒感染，可用磷酸奧司他韋口服。合并結(jié)膜炎者，可用0.1%阿昔洛韋滴 眼液滴眼。 （2）抗生素：細(xì)菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染繼發(fā)細(xì)菌感染者可選用抗生素 治療，常選用青霉素類、頭孢菌素類、復(fù)方新諾明及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。咽拭子培養(yǎng)陽性結(jié)果 有助于指導(dǎo)抗菌治療。若證實(shí)為鏈球菌感染，或既往有風(fēng)濕熱、腎炎病史者，青霉素療程應(yīng)為 10～14 日。 3．對(duì)癥治療 （1）高熱可口服對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬，亦可用冷敷、溫濕敷或酒精浴降溫。 （2）發(fā)生高熱驚厥者可予以鎮(zhèn)靜、止驚等處理。 （3）咽痛可含服咽喉片。 （4）中成藥亦有較好的效果。 【預(yù)防】 主要靠加強(qiáng)體格鍛煉以增強(qiáng)抵抗力；提倡母乳喂養(yǎng)；避免被動(dòng)吸煙；防治佝僂病及營養(yǎng)不 良；避免去人多擁擠的公共場所。 第三節(jié) 急性感染性喉炎 急性感染性喉炎（acute infectious laryngitis）是指喉部黏膜急性彌漫性炎癥。以犬吠樣咳嗽、 聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難為臨床特征。冬春季節(jié)多發(fā)，且多見于嬰幼兒。 【病因】 由病毒或細(xì)菌感染引起，亦可并發(fā)于麻疹、百日咳和流感等急性傳染病。常見的病毒為副 流感病毒、流感病毒和腺病毒，常見的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌和肺炎鏈球菌。由于小 兒喉部解剖特點(diǎn)，炎癥時(shí)易充血、水腫而出現(xiàn)喉梗阻。 【臨床表現(xiàn)】 起病急、癥狀重?？捎邪l(fā)熱、犬吠樣咳嗽、聲嘶、吸氣性喉鳴和三凹征。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā) 紺、煩躁不安、面色蒼白、心率加快。咽部充血，間接喉鏡檢查可見喉部、聲帶有不同程度的 充血、水腫。一般白天癥狀輕，夜間入睡后加重，喉梗阻者若不及時(shí)搶救，可窒息死亡。 按吸氣性呼吸困難的輕重，將喉梗阻分為四度：Ⅰ 度：患者僅于活動(dòng)后出現(xiàn)吸氣性喉鳴 和呼吸困難，肺部聽診呼吸音及心率無改變；Ⅱ度：于安靜時(shí)亦出現(xiàn)喉鳴和吸氣性呼吸困難， 肺部聽診可聞喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音，心率加快；Ⅲ度：除上述喉梗阻癥狀外，患兒因缺氧而 出現(xiàn)煩躁不安，口唇及指趾發(fā)紺，雙眼圓睜，驚恐萬狀，頭面部出汗，肺部呼吸音明顯降低， . . 心率快，心音低鈍；Ⅳ度：患兒漸顯衰竭、昏睡狀態(tài)，由于無力呼吸，三凹征可不明顯，面色 蒼白發(fā)灰，肺部聽診呼吸音幾乎消失，僅有氣管傳導(dǎo)音，心律不齊，心音鈍、弱。 【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)急起犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難等臨床表現(xiàn)不難診斷，但應(yīng)與白喉、 急性會(huì)厭炎、喉痙攣、喉或氣管異物、喉先天畸形等所致的喉梗阻鑒別。 【治療】 1．保持呼吸道通暢 可用1％～3％麻黃素和吸入型糖皮質(zhì)激素如丁地去炎松溶液霧化吸 入，促進(jìn)黏膜水腫消退。 2．控制感染 及時(shí)靜脈輸入足量抗生素，一般給予青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類或頭孢菌素類等， 嚴(yán)重者予以兩種以上抗生素。 3．糖皮質(zhì)激素 有抗炎和抑制變態(tài)反應(yīng)等作用，能及時(shí)減輕喉頭水腫，緩解喉梗阻。病情 較輕者可口服潑尼松，Ⅱ度喉梗阻以上的患兒應(yīng)給予靜點(diǎn)地塞米松、氫化可的松或甲潑尼龍。 4．對(duì)癥治療 缺氧者予以吸氧；煩躁不安者可用異丙嗪，除鎮(zhèn)靜外還有減輕喉頭水腫的作 用；痰多者可選用祛痰劑，必要時(shí)直接喉鏡吸痰；不宜使用氯丙嗪和嗎啡。 5．氣管切開 經(jīng)上述處理仍有嚴(yán)重缺氧征象或有Ⅲ度以上喉梗阻者，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。 第四節(jié) 急性支氣管炎 急性支氣管炎（acute bronchitis）是指由于各種致病原引起的支氣管黏膜炎癥，由于氣管常 同時(shí)受累，故稱為急性氣管支氣管炎（acute tracheobronchitis）。常繼發(fā)于上呼吸道感染或?yàn)榧?性傳染病的一種表現(xiàn)。是兒童時(shí)期常見的呼吸道疾病，嬰幼兒多見。 【病因】 病原為各種病毒或細(xì)菌，或?yàn)榛旌细腥尽Ｄ芤鹕虾粑栏腥镜牟≡w都可引起支氣管炎。 免疫功能低下、特應(yīng)性體質(zhì)、營養(yǎng)障礙、佝僂病和支氣管局部結(jié)構(gòu)異常等均為本病的危險(xiǎn)因素。 【臨床表現(xiàn)】 大多先有上呼吸道感染癥狀，之后以咳嗽為主要癥狀，開始為干咳，以后有痰。嬰幼兒癥 狀較重，常有發(fā)熱、嘔吐及腹瀉等。一般無全身癥狀。雙肺呼吸音粗糙，可有不固定的散在的 干啰音和粗中濕啰音。嬰幼兒有痰常不易咳出，可在咽喉部或肺部聞及痰鳴音。 嬰幼兒期伴有喘息的支氣管炎，如伴有濕疹或其他過敏史者，少數(shù)可發(fā)展為哮喘。 【治療】 1．一般治療 同上呼吸道感染，經(jīng)常變換體位，多飲水，使呼吸道分泌物易于咳出。 2．控制感染 由于病原體多為病毒，一般不采用抗生素。懷疑有細(xì)菌感染者則可用β-內(nèi)酰 胺類抗生素，如系支原體感染，則應(yīng)予以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。 3．對(duì)癥治療 應(yīng)使痰易于咳出，故不用鎮(zhèn)咳劑。①祛痰藥：如N-乙酰半胱氨酸、氨溴索、 愈創(chuàng)木酚甘油醚和一些中藥制劑等；②止喘：對(duì)喘憋嚴(yán)重者，可霧化吸入沙丁胺醇等β2受體激 動(dòng)劑，或用氨茶堿口服或靜脈給藥。喘息嚴(yán)重者可短期使用糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松3～5 天； ③抗過敏：可選用馬來酸氯苯那敏和鹽酸異丙嗪等抗過敏藥物。 . . 第五節(jié) 毛細(xì)支氣管炎 毛細(xì)支氣血管炎（bronchiolitis）是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，多見于1～6 個(gè)月 的小嬰兒，以喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點(diǎn)。臨床上較難發(fā)現(xiàn)未累及肺泡與肺泡間壁的 純粹毛細(xì)支氣管炎，故國內(nèi)認(rèn)為是一種特殊類型的肺炎，有人稱之為喘憋性肺炎。 【病因】 主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，副流感病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒（human meta- pneumovirus，hMPV）、某些腺病毒及肺炎支原體也可引起本病。 【發(fā)病機(jī)制】 研究較多的是免疫學(xué)機(jī)制，幾個(gè)事實(shí)可以表明在RSV引起的毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病機(jī)制中存 在免疫損害：①恢復(fù)期的毛細(xì)支氣管炎嬰兒的分泌物中發(fā)現(xiàn)有抗RSV IgE抗體；②近來對(duì)感染 RSV的嬰兒與動(dòng)物模型的研究表明，在RSV感染時(shí)有大量的可溶性因子的釋放（包括白介素、 白三烯、趨化因子）導(dǎo)致炎癥與組織破壞；③經(jīng)胃腸道外獲得高抗原性、非活化的RSV疫苗的 兒童，在接觸野毒株RSV時(shí)比對(duì)照組更容易發(fā)生嚴(yán)重的毛細(xì)支氣管炎。 目前認(rèn)為具有特應(yīng)質(zhì)或過敏體質(zhì)（atopy）者，發(fā)生RSV或其他病毒感染時(shí)，更易于引起毛 細(xì)支氣管炎。毛細(xì)支氣管炎患者日后發(fā)生反復(fù)喘息發(fā)作，甚至形成哮喘的機(jī)制尚不完全清楚。 【病理】 病變主要侵犯直徑75～300μm的毛細(xì)支氣管，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死和周圍淋巴細(xì)胞浸潤， 黏膜下充血、水腫和腺體增生、黏液分泌增多。病變會(huì)造成毛細(xì)支氣管腔狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致 肺氣腫和肺不張。炎癥還可波及肺泡、肺泡壁及肺間質(zhì)，出現(xiàn)通氣和換氣功能障礙。 【臨床表現(xiàn)】 本病發(fā)生于2 歲以下小兒，多數(shù)在6 個(gè)月以內(nèi)，常為首次發(fā)作。喘憋和肺部哮鳴音為其突 出表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為下呼吸道梗阻癥狀，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，呼氣相延長伴喘鳴。呼吸困難 可呈陣發(fā)性，間歇期呼氣性哮鳴消失。嚴(yán)重發(fā)作者，可見面色蒼白、煩躁不安，口周和口唇發(fā) 紺。全身中毒癥狀較輕，可無熱、低熱、中度發(fā)熱，少見高熱。體格檢查發(fā)現(xiàn)呼吸淺而快，60～ 80 次/分，甚至100 次/分，伴鼻翼扇動(dòng)和三凹征；心率加快，可達(dá)150～200 次/分。肺部體征 主要為呼氣相哮鳴音，亦可聞及中、細(xì)濕啰音，叩診可呈鼓音。肝脾可由于肺氣腫而推向肋緣 下，因此可觸及肝臟和脾臟。重度喘憋者可有PaO2降低，PaCO2升高。本病高峰期在呼吸困難 發(fā)生后的48～72 小時(shí)，病程一般約為1～2 周。 【輔助檢查】 外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類大多在正常范圍內(nèi)。采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫熒光技術(shù)、 免疫酶技術(shù)及分子生物學(xué)技術(shù)可明確病原。 X線胸部檢查可見不同程度肺氣腫或肺不張，也可以見到支氣管周圍炎及肺紋理增粗。血 氣分析可了解患兒缺氧和CO2潴留程度。 【診斷與鑒別診斷】 根據(jù)本病發(fā)生在小嬰兒，具有典型的喘憋及喘鳴音，一般診斷不難，但須與以下疾病鑒別。 1．兒童哮喘 嬰兒的第一次感染性喘息發(fā)作，即為毛細(xì)支氣管炎，但若三次以上，則應(yīng)考 慮為嬰幼兒哮喘的可能。毛細(xì)支氣管炎發(fā)展為哮喘的危險(xiǎn)因素包括過敏體質(zhì)、哮喘家庭史、抗 RSV-IgE升高、先天性小氣道、被動(dòng)吸煙等。 . . 2．原發(fā)型肺結(jié)核 常伴有喘息，可聞及哮鳴音，可根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核 菌素試驗(yàn)和胸部X線改變予以鑒別。 3．其他疾病 如縱隔占位、充血性心力衰竭、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、異物吸入及先天性 氣管支氣管畸形等均可發(fā)生喘息，應(yīng)結(jié)合病史和體征及必要的檢查作出鑒別。 【治療】 毛細(xì)支氣管炎的治療主要為氧療、控制喘憋、病原治療及免疫療法。 1．氧療 重癥患兒可采用不同方式吸氧，如鼻前庭導(dǎo)管給氧、面罩或氧帳等。 2．控制喘憋 重癥患兒可用沙丁胺醇噴射霧化吸入。糖皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重的喘憋發(fā)作或其 他治療不能控制者，琥珀酸氫化可的松5～10 mg/（kgd）或甲潑尼松龍1～2mg/（kgd），數(shù) 小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。也可采用噴射霧化吸入吸入型糖皮質(zhì)激素（如丁地去炎松等）。 3．抗病原體藥物治療 如系病毒感染所致，可用利巴韋林靜脈滴注或霧化吸入；亦可試用 α-干擾素肌注，但其療效均不肯定。支原體感染者可應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，有細(xì)菌感染者應(yīng) 用適當(dāng)?shù)目股亍? 4．生物制品治療 靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）400rng/（kgd），連續(xù)3～5 天，可緩解 臨床癥狀，減少患兒排毒量和縮短排毒期限。靜脈注射抗合胞病毒免疫球蛋白（RSV-IVIG）的 療效與IVIG 相當(dāng)，抗RSV 單克隆抗體（Palivizumab）對(duì)高危嬰兒（早產(chǎn)兒、支氣管肺發(fā)育 不良、先天性心臟病、免疫缺陷病）和毛細(xì)支氣管炎后反復(fù)喘息發(fā)作者的預(yù)防效果確切，但容 易導(dǎo)致RSV發(fā)生基因突變，而對(duì)該單克隆抗體產(chǎn)生抗性。 5．其他 保持呼吸道通暢，保證液體攝入量、糾正酸中毒，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理呼吸衰竭及 其他生命體征危象，具體參見支氣管肺炎治療內(nèi)容。 第六節(jié) 支氣管哮喘 支氣管哮喘（bronchial asthma）簡稱哮喘，是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病。哮喘是由 多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞 組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多 變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或） 清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。全球約有1.6億患者，各國患病率在1%～ 13%不等，發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村。2000年中國城區(qū)兒童哮喘病率調(diào)查顯示 兒童哮喘患病率為1.97%，2 年現(xiàn)患率為1.54%。70%～80%的兒童哮喘發(fā)病于5歲以前，約20% 的患者有家族史，特應(yīng)質(zhì)或過敏體質(zhì)（atopy）對(duì)本病的形成關(guān)系很大，多數(shù)患者有嬰兒濕疹、 過敏性鼻炎和（或）食物（藥物）過敏史。兒童哮喘如診治不及時(shí)，隨病程的延長可產(chǎn)生氣道 不可逆性狹窄和氣道重塑。因此，早期防治至關(guān)重要。為此，世界衛(wèi)生組織（WHO）與美國國 立衛(wèi)生研究院心肺血液研究所制定了全球哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative For Asthma，GINA） 方案，該方案不斷更新，目前已成為防治哮喘的重要指南。 【發(fā)病機(jī)理】 哮喘的發(fā)病機(jī)理極為復(fù)雜，尚未完全清楚，與免疫、神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌因素和遺傳學(xué)背 景密切有關(guān)。 1．免疫因素 氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)。自19世紀(jì)90年代以來，通過大量臨床病 理研究發(fā)現(xiàn)，無論病程長短、病情輕重，哮喘患者均存在氣道慢性炎癥性改變。新近的研究表 明哮喘的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制為：Ⅰ型樹突狀細(xì)胞（DCⅠ）成熟障礙，分泌IL-12不足，使TH0不能 . . 向TH1細(xì)胞分化；在IL-4誘導(dǎo)下CDⅡ促進(jìn)TH0 細(xì)胞向TH2發(fā)育，導(dǎo)致TH1（分泌IFN-γ減少）/TH2 （分泌IL-4增高）細(xì)胞功能失衡。TH2細(xì)胞促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生大量IgE（包括抗原特異性IgE）和分 泌炎癥性細(xì)胞因子（包括黏附分子）刺激其他細(xì)胞（如上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞、肥大 細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞等）產(chǎn)生一系列炎癥介質(zhì)（如白三烯、內(nèi)皮素、前列腺素和血栓素A2等），最 終誘發(fā)速發(fā)型（IgE增高）變態(tài)反應(yīng)和慢性氣道炎癥。 2．神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素 哮喘患兒的β-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)， 或同時(shí)伴有α-腎上腺能神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)，從而發(fā)生氣道高反應(yīng)性（airway hyperresponsiveness， AHR）。氣道的自主神經(jīng)系統(tǒng)除腎上腺素能和膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)外，尚存在第三類神經(jīng)，即非腎 上腺素能非膽堿能（nonadreneergic noncholinergic，NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。NANC神經(jīng)系統(tǒng)又分為 抑制性NANC神經(jīng)系統(tǒng)（i-NANC）及興奮性NANC神經(jīng)系統(tǒng)（e-NANC），兩者平衡失調(diào)，則可 引起支氣管平滑肌收縮。 3．遺傳學(xué)背景 哮喘具有明顯遺傳傾向，患兒及其家庭成員患過敏性疾病和特應(yīng)性體質(zhì)者 明顯高于正常人群。哮喘為多基因遺傳性疾病，已發(fā)現(xiàn)許多與哮喘發(fā)病有關(guān)的基因（疾病相關(guān) 基因），如IgE、IL-4、IL-13、T細(xì)胞抗原受體（TCR）等基因多態(tài)性。但是，哮喘發(fā)病率在近 30 年來明顯增高，不能單純以基因變異來解釋。 【危險(xiǎn)因素】 1．吸入過敏原（室內(nèi)：塵螨、動(dòng)物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等；室外：花粉、真菌等）。 2．食入過敏原（牛奶、魚、蝦、雞蛋和花生等）。 3．呼吸道感染（尤其是病毒及支原體感染）。 4．強(qiáng)烈的情緒變化。 5．運(yùn)動(dòng)和過度通氣。 6．冷空氣。 7．藥物（如阿司匹林等）。 8．職業(yè)粉塵及氣體。 以上為誘發(fā)哮喘癥狀的常見危險(xiǎn)因素，有些因素只引起支氣管痙攣，如運(yùn)動(dòng)及冷空氣。有 些因素可以突然引起哮喘的致死性發(fā)作，如藥物及職業(yè)性化學(xué)物質(zhì)。 【病理和病理生理】 哮喘死亡患兒的肺組織呈肺氣腫，大、小氣道內(nèi)填滿黏液栓。黏液栓由黏液、血清蛋白、 炎癥細(xì)胞和細(xì)胞碎片組成。顯微鏡顯示支氣管和毛細(xì)支氣管上皮細(xì)胞脫落，管壁嗜酸性粒細(xì)胞 和單核細(xì)胞浸潤，血管擴(kuò)張和微血管滲漏，基底膜增厚，平滑肌增生肥厚，杯狀細(xì)胞和黏膜下 腺體增生。 氣流受阻是哮喘病理生理改變的核心，支氣管痙攣、管壁炎癥性腫脹、黏液栓形成和氣道 重塑均是造成患兒氣道受阻的原因。 1．支氣管痙攣 急性支氣管痙攣為速發(fā)型哮喘反應(yīng)，是IgE依賴型介質(zhì)釋放所致（Ⅰ型變 態(tài)反應(yīng)），包括肥大細(xì)胞釋放組胺、前列腺素和白三烯等。 2．管壁炎癥性腫脹 抗原對(duì)氣道刺激后6～24 小時(shí)發(fā)生的氣道直徑減小，是微血管通透性 和漏出物增加導(dǎo)致氣道黏膜增厚和腫脹所致。伴隨或不伴隨平滑肌收縮，為遲發(fā)型哮喘反應(yīng)。 3．黏液栓形成 主要發(fā)生于遲發(fā)型哮喘，黏液分泌增多，形成黏液栓，重癥病例黏液栓廣 泛阻塞細(xì)小支氣管，引起嚴(yán)重呼吸困難，甚至發(fā)生呼吸衰竭。 4．氣道重塑 因慢性和反復(fù)的炎癥損害，可以導(dǎo)致氣道重塑（airway remodelling），表現(xiàn)為 . . 氣道壁增厚和基質(zhì)沉積、膠原沉積，上皮下纖維化，平滑肌增生和肥大，肌成纖維細(xì)胞增殖及 黏液腺杯狀細(xì)胞化生及增生，上皮下網(wǎng)狀層增厚，微血管生成。 氣道高反應(yīng)（airway hyperresponsiveness，AHR）是哮喘的基本特征之一，指氣道對(duì)多種刺 激因素，如過敏原、理化因素、運(yùn)動(dòng)和藥物等呈現(xiàn)高度敏感狀態(tài)，在一定程度上反映了氣道炎 癥的嚴(yán)重性。氣道炎癥通過氣道上皮損傷、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的作用引起AHR。 【臨床表現(xiàn)】 咳嗽和喘息呈陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和清晨為重。發(fā)作前可有流涕、打噴嚏和胸悶，發(fā)作時(shí) 呼吸困難，呼氣相延長伴有喘鳴聲。嚴(yán)重病例呈端坐呼吸，恐懼不安，大汗淋漓，面色青灰。 體格檢查可見桶狀胸、三凹癥，肺部滿布哮鳴音，嚴(yán)重者氣道廣泛堵塞，哮鳴音反可消失， 稱“閉鎖肺”（silent lung），是哮喘最危險(xiǎn)的體征。肺部粗濕啰音時(shí)現(xiàn)時(shí)隱，在劇烈咳嗽后或體 位變化時(shí)可消失，提示濕啰音的產(chǎn)生是位于氣管內(nèi)的分泌物所致。在發(fā)作間歇期可無任何癥狀 和體征，有些病例在用力時(shí)才可聽到哮鳴音。此外在體格檢查時(shí)還應(yīng)注意鼻炎、鼻竇炎和濕疹。 哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重 狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus）。表現(xiàn)為哮喘急性發(fā)作，出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難、 大汗淋漓和煩躁不安，甚至表現(xiàn)出端坐呼吸、語言不連貫、嚴(yán)重發(fā)紺、意識(shí)障礙及心肺功能不 全的征象。 【輔助檢查】 1．肺功能檢查 肺功能檢查主要用于5 歲以上的患兒，采用FEVl/用力肺活量（FVC）比率、 呼氣峰流速（PEF）了解有無氣流受阻。FEV1/FVC<70％～75％提示氣流受阻，吸入支氣管擴(kuò) 張劑15～20 分鐘后增加15％或更多表明為可逆性氣流受阻，是診斷哮喘的有利依據(jù)。PEF的日 間變異率是診斷哮喘和反映哮喘嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。如日間變異率>20%、使用支氣管擴(kuò)張劑 后變異率增加20%可以診斷為哮喘。也可用組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)。 2．胸部X線檢查 急性期胸片正常或呈間質(zhì)性改變，可有肺氣腫或肺不張。胸片還可排除 肺部其他疾病，如肺炎、肺結(jié)核、氣管支氣管異物和先天性畸形等。 3．過敏原測試 用多種吸入性過敏原或食物性過敏原提取液所做的過敏原皮膚試驗(yàn)是診斷 變態(tài)反應(yīng)的首要工具，提示患者對(duì)該過敏原過敏與否。目前常用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)法和皮內(nèi)試驗(yàn)法。 血清特異性IgE測定也很有價(jià)值，血清總IgE測定只能反映是否存在特應(yīng)質(zhì)。 【診斷和鑒別診斷】 1．診斷 根據(jù)GINA 2002 版方案并結(jié)合我國國情，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組于2003 年制定了我國的“兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）”，修訂了兒童哮喘和咳嗽變異性哮喘的診 斷標(biāo)準(zhǔn)。 （1）兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、 病毒性上、下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2）發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3）支氣管舒張劑有顯著療效。 4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。 5）對(duì)于癥狀不典型的患兒，同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒 張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘：①速效β2受體激動(dòng)劑霧化溶液或氣霧劑吸入；②以0.1% . . 腎上腺素0.01 ml/kg皮下注射（最大不超過0.3 ml/次）。在進(jìn)行以上任何1種試驗(yàn)后的15～30 min 內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。5歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼 氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升≥15%者為陽性。如果肺部未聞 及哮鳴音，且FEV1>75%者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，若陽性可診斷為哮喘。 （2）咳嗽變異型哮喘標(biāo)準(zhǔn)： 1）持續(xù)咳嗽>1 個(gè)月,常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重， 痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效。 2）支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）。 3）有個(gè)人或家族過敏史、家族哮喘病史，過敏原檢測陽性可作輔助診斷。 4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。 由于年幼兒患哮喘其臨床特點(diǎn)、治療及其預(yù)后均有別于年長兒，中華兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組 1988 年提出嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，從最初的8 項(xiàng)評(píng)分到1992 年的5 項(xiàng)評(píng)分，直至1998 年的 不評(píng)分診斷。嬰幼兒哮喘診斷的提出對(duì)我國兒童哮喘的早期診斷和防治起到了積極的作用。但 是根據(jù)GINA方案以及美國、英國等許多國家的兒童哮喘診療指南，哮喘可以發(fā)生于兒童的各 個(gè)年齡段，所以兒童哮喘的診斷不應(yīng)以年齡診斷，2003 年我國兒童哮喘防治常規(guī)中沒有單獨(dú) 列出嬰幼兒哮喘。盡管不以年齡命名診斷哮喘，仍需要強(qiáng)調(diào)在哮喘診斷、鑒別診斷、檢查、治 療等方面，兒童不同年齡段存在的不同特點(diǎn)。 2．哮喘的分期與病情的評(píng)價(jià) 哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期 （persistent）和臨床緩解期（remission）。急性發(fā)作期指患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀，其發(fā) 作持續(xù)的時(shí)間和程度不盡相同，哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度評(píng)估見表12-2。慢性持續(xù)期指許多患 者即使沒有急 表12-2 哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 臨床特點(diǎn) 輕 度 中 度 重 度 急性呼吸暫停 呼吸急促 走路時(shí) 稍事活動(dòng)時(shí) 休息時(shí) 體位 可平臥 喜坐位 前弓位 講話能力 能成句 成短句 說單字 難以說話 精神意識(shí) 可 時(shí)有焦慮、煩躁 焦慮、煩躁 嗜睡、意識(shí)模糊 出汗 無 輕微 大汗淋漓 呼吸頻率 輕度增加 增加 明顯增加 減緩或暫停 . 輔助呼吸肌活動(dòng) 及三凹征  一般沒有 通常有 通常有 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 哮鳴音 散在，呼吸末期出現(xiàn) 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱乃至消失 脈率（次/分）（>8歲） <100 100～120 ≥120 減慢，不規(guī)則 吸入速效β2激動(dòng)劑后 PEF占正常預(yù)計(jì)值或本 人最佳值百分比（%）  >80 60～80 ≤60或β2激動(dòng)劑作用持續(xù) 時(shí)間<2 小時(shí) PaO2（吸空氣，kPa） 正常 >8.0 <8.0 可能有呼吸衰竭 SaO2（吸空氣，%） >95 91～95 ≤90 pH 降低 注：多個(gè)參數(shù)可同時(shí)出現(xiàn)，但不一定全部均有；1 kPa=7.5 mmHg。 . 性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)總是不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽和胸悶）， 因此需要依據(jù)就診前日間癥狀、夜間癥狀和肺功能情況對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，分成4 級(jí)（表12-3）。 臨床緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀和體征消失，肺功能（FEV1或PEF）≥80%預(yù)計(jì)值，并 維持4 周以上。 表12-3 哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級(jí) . 級(jí) 別 日間癥狀 夜間癥狀 占預(yù)計(jì)值（%） （%） 一級(jí)（輕度間歇） 二級(jí)（輕度持續(xù)） <1 次/周，發(fā)作間歇無癥狀 ≥1 次/周，<1 次/天，發(fā)作時(shí) 可能影響活動(dòng) ≤2 次/月 >2 次/月 ≥80 ≥80 <20 20～30 三級(jí)（中度持續(xù)） 四級(jí)（重度持續(xù)） 每日有癥狀，影響活動(dòng) 持續(xù)有癥狀，體力活動(dòng)受限 >1 次/周 頻繁 60～80 ≤60 >30 >30 PEF或FEV1 PEF變異率 注：①患兒只要具有某級(jí)嚴(yán)重程度的一個(gè)特點(diǎn)，就可將其列為該級(jí)別，即嚴(yán)重程度按最嚴(yán)重一項(xiàng)來確定。 ②患兒屬于任何一級(jí)，甚至間歇發(fā)作，都可以有嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。 3．鑒別診斷 以喘息為主要癥狀的兒童哮喘應(yīng)注意與毛細(xì)支氣管炎、肺結(jié)核、氣道異物、 先天性氣管支氣管畸形和先天性心血管疾病相鑒別，咳嗽變異型哮喘（CVA）應(yīng)注意與支氣管 炎、鼻竇炎、胃食管反流和嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎等疾病相鑒別。 【治療】 哮喘的治療目標(biāo)：①有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無癥狀；②防止癥 狀加重或反復(fù)；③盡可能將肺功能維持在正?；蚪咏Ｋ?；④防止發(fā)生不可逆的氣流受限； ⑤保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）能力；⑥避免藥物的不良反應(yīng)；⑦防止因哮喘死亡。 治療原則為長期、持續(xù)、規(guī)范和個(gè)體化治療。急性發(fā)作期治療重點(diǎn)為抗炎、平喘，以便快 速緩解癥狀；慢性緩解期應(yīng)堅(jiān)持長期抗炎，降低氣道反應(yīng)性，防止氣道重塑，避免危險(xiǎn)因素和 自我保健。 治療哮喘的藥物包括緩解藥物和控制藥物。緩解藥物能快速緩解支氣管收縮及其他伴隨的 急性癥狀，用于哮喘急性發(fā)作期，包括：①吸入型速效β2受體激動(dòng)劑；②全身性糖皮質(zhì)激素； ③抗膽堿能藥物；④口服短效β2受體激動(dòng)劑；⑤短效茶堿等?？刂扑幬锸且种茪獾姥装Y需長期 使用的藥物，用于哮喘慢性持續(xù)期，包括：①吸入型糖皮質(zhì)激素；②白三烯調(diào)節(jié)劑；③緩釋茶 堿；④長效β2受體激動(dòng)劑；⑤肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑；⑥全身性糖皮質(zhì)激素等。 l．哮喘急性發(fā)作期治療 （1）β2受體激動(dòng)劑：β2受體激動(dòng)劑是目前臨床應(yīng)用最廣的支氣管舒張劑。根據(jù)起作用的快 慢分為速效和緩慢起效兩大類，根據(jù)維持時(shí)間的長短分為短效和長效兩大類。吸入型速效β2受 體激動(dòng)劑療效可維持4～6 小時(shí)，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)第1 小時(shí) 可每20 分鐘吸入1 次，以后每2～4 小時(shí)可重復(fù)吸入。藥物劑量：每次沙丁胺醇2.5～5.0 mg或 特布他林2.5～5.0 mg。急性發(fā)作病情相對(duì)較輕時(shí)也可選擇短期口服短效β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺 醇片和特布他林片等。 （2）全身性糖皮質(zhì)激素：病情較重的急性病例應(yīng)給予口服潑尼松短程治療（1～7 天）， 每日1～2 mg/kg，分2～3 次。一般不主張長期使用口服糖皮質(zhì)激素治療兒童哮喘。嚴(yán)重哮喘發(fā) 作時(shí)應(yīng)靜脈給予甲基潑尼松龍，每日2～6 mg/kg，分2～3 次輸注，或琥珀酸氫化可的松或氫化 . 可的松，每次5～10 mg/kg。必要時(shí)可加大劑量。一般靜脈糖皮質(zhì)激素使用1～7 天，癥狀緩解 后即停止靜脈用藥，若需持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素者，可改為口服潑尼松。 （3）抗膽堿能藥物：吸入型抗膽堿能藥物如溴化異丙托品舒張支氣管的作用比β2受體激動(dòng) 劑弱，起效也較慢，但長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少。 （4）短效茶堿：短效茶堿可作為緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作的治療，主張將其作為哮喘 綜合治療方案中的一部分，而不單獨(dú)應(yīng)用治療哮喘。需注意其不良反應(yīng)，長時(shí)間使用者，最好 監(jiān)測茶堿的血藥濃度。 2．哮喘慢性持續(xù)期治療 （1）吸入型糖皮質(zhì)激素：吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）是哮喘長期控制的首選藥物，也是目 前最有效的抗炎藥物，優(yōu)點(diǎn)是通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜，局部抗炎作用強(qiáng)，全身不 良反應(yīng)少。通常需要長期、規(guī)范吸入1～3 年才能起預(yù)防作用。目前臨床上常用的吸入型糖皮 質(zhì)激素有布地奈德、丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松。每3 個(gè)月應(yīng)評(píng)估病情，以決定升級(jí)治療、 維持目前治療或降級(jí)治療。 （2）白三烯調(diào)節(jié)劑：分為白三烯合成酶抑制劑和白三烯受體拮抗劑，該藥耐受性好，副 作用少，服用方便。白三烯受體拮抗劑包括孟魯司特和扎魯司特。 （3）緩釋茶堿：緩釋茶堿用于長期控制時(shí)，主要協(xié)助ICS抗炎，每日分1～2 次服用，以 維持晝夜的穩(wěn)定血藥濃度。 （4）長效β2受體激動(dòng)劑：藥物包括福莫特羅、沙美特羅、班布特羅及丙卡特羅等。 （5）肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉，常用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)及其他刺激誘發(fā) 的哮喘，治療兒童哮喘效果較好，副作用小，在美國等國家應(yīng)用較多。 （6）全身性糖皮質(zhì)激素：在哮喘慢性持續(xù)期控制哮喘發(fā)作過程中，全身性糖皮質(zhì)激素僅 短期在慢性持續(xù)期分級(jí)為重度持續(xù)患兒，長期使用高劑量ICS加吸入型長效β2受體激動(dòng)劑及其 也控制藥物療效欠佳的情況下使用。 （7）聯(lián)合治療：對(duì)病情嚴(yán)重度分級(jí)為重度持續(xù)和單用ICS病情控制不佳的中度持續(xù)的哮喘 提倡長期聯(lián)合治療，如ICS聯(lián)合吸入型長效β2受體激動(dòng)劑、ICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑和ICS聯(lián)合緩 釋茶堿。 3．哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理 （1）氧療：所有危重哮喘患兒均存在低氧血癥，需用密閉面罩或雙鼻導(dǎo)管提供高濃度濕 化氧氣，初始吸氧濃度以40%為宜，流量4～5 L/min。 （2）補(bǔ)液、糾正酸中毒：注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿紊亂。 （3）糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作為兒童危重哮喘治療的一線藥物，應(yīng)盡早使用。 病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。 （4）支氣管擴(kuò)張劑的使用：可用：①吸入型速效β2受體激動(dòng)劑；②氨茶堿靜脈滴注；③抗 膽堿能藥物；④腎上腺素皮下注射，藥物劑量：每次皮下注射1：1000腎上腺素0.01 ml/kg，兒 童最大不超過0.3 ml。必要時(shí)可每20 分鐘使用1 次，不能超過3 次。 （5）鎮(zhèn)靜劑：可用水合氯醛灌腸，慎用或禁用其他鎮(zhèn)靜劑；在插管條件下，亦可用地西 泮鎮(zhèn)靜，劑量為每次0.3～0.5 mg/kg。 （6）抗生素酌情使用：兒童哮喘發(fā)作主要由病毒引發(fā)，抗生素不作為常規(guī)應(yīng)用，如同時(shí) 發(fā)生下呼吸道細(xì)菌感染則選用病原體敏感的抗菌藥物。 （7）輔助機(jī)械通氣指征：指征為：①持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難；②呼吸音減低或幾乎聽不到 哮鳴音及呼吸音；③因過度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運(yùn)動(dòng)受限；④意識(shí)障礙、煩躁或抑制， . . 甚至昏迷；⑤吸氧狀態(tài)下發(fā)紺進(jìn)行性加重；⑥PaO2≥65 mmHg。 【預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理】 1．避免危險(xiǎn)因素 應(yīng)避免接觸過敏原，積極治療和清除感染灶，去除各種誘發(fā)因素（吸煙、 呼吸道感染和氣候變化等）。 2．特異性免疫治療 在無法避免接觸過敏原或藥物治療無效時(shí)，可考慮針對(duì)過敏原的特異 性免疫治療，需要在有搶救措施的醫(yī)院進(jìn)行。對(duì)其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究和評(píng)價(jià)， 且過敏原制備的標(biāo)準(zhǔn)化及純化也有待加強(qiáng)及規(guī)范。特異性免疫治療應(yīng)與抗炎及平喘藥物子將奚 先，堅(jiān)持足夠療程。 3．哮喘的教育與管理 哮喘患兒的教育與管理是提高療效、減少復(fù)發(fā)、提高患兒生活質(zhì)量 的重要措施。通過對(duì)患兒及家長進(jìn)行哮喘基本防治知識(shí)的教育，調(diào)動(dòng)其對(duì)哮喘防治的主觀能動(dòng) 性，提高依從性，避免各種危險(xiǎn)因素，鞏固治療效果，提高生活質(zhì)量。 【預(yù)后】 兒童哮喘的預(yù)后較成人好，病死率約為2/10萬～4/10萬，約70％～80％年長后癥狀不再反 復(fù)，但仍可能存在不同程度氣道炎癥和高反應(yīng)性，30％～60％的患兒可完全治愈。 （李昌崇） 第七節(jié) 肺炎的分類 肺炎（pneumonia）是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng)）等所引 起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕啰音。重 癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如心力衰竭、中毒性腦病及中毒 性腸麻痹等。 肺炎為嬰兒時(shí)期重要的常見病，是我國住院小兒死亡的第一位原因，嚴(yán)重威脅小兒健康， 被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一，故加強(qiáng)對(duì)本病的防治十分重要。 【分類】 無統(tǒng)一分類，目前常用的有以下幾種分類法。 1．病理分類 大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎。 2．病因分類 （1）病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒（RSV）占首位，其次為腺病毒（ADV）3、7、11、 21 型，流感病毒、副流感病毒1、2、3 型，巨細(xì)胞病毒和腸道病毒等。 （2）細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、 軍團(tuán)菌等。 （3）支原體肺炎：由肺炎支原體所致。 （4）衣原體肺炎：由沙眼衣原體（CT）、肺炎衣原體（CP）和鸚鵡熱衣原體引起，以CT 和CPu多見。 （5）原蟲性肺炎：卡氏肺囊蟲（卡氏肺孢子蟲）肺炎，免疫缺陷病患者為易感人群。 （6）真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、組織胞漿菌、毛霉菌、球孢子菌等引起的肺 炎，多見于免疫缺陷病及長期使用抗生素者。 （7）非感染病因引起的肺炎：如吸入性肺炎、墜積性肺炎、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎（過敏 性肺炎）等。 3．病程分類 ①急性肺炎：病程<1 個(gè)月；②遷延性肺炎：病程1～3 個(gè)月；③慢性肺炎： . . 病程>3 個(gè)月。 4．病情分類 ①輕癥：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無全身中毒癥狀；②重癥： 除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)亦受累，出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命。 5．臨床表現(xiàn)典型與否分類 ①典型性肺炎：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌（金葡菌）、肺 炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等引起的肺炎；②非典型性肺炎：肺炎支原體、衣原體、軍 團(tuán)菌、病毒性肺炎等。2002 年冬季和2003 年春季在我國發(fā)生一種傳染性非典型肺炎（infectious atypical pneumonia），世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為嚴(yán)重急性呼吸道綜合征（severe acute respiratory syndrome，簡稱SARS），為新型冠狀病毒（coronavirus）引起，以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳎?傳染性強(qiáng)，病死率較高；兒童患者臨床表現(xiàn)較成人輕，病死率亦較低。還有近年來發(fā)生的禽流 感病毒所致的肺炎。 6．發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類 ①社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 指無明顯免疫抑制的患兒在院外或住院48 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎；②院內(nèi)獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）指住院48 小時(shí)后發(fā)生的肺炎。 另外，新生兒患肺炎則稱之為新生兒肺炎。 臨床上如果病原體明確，則按病因分類，有助于指導(dǎo)治療，否則按病理或其他方法分類。 第八節(jié) 支氣管肺炎 支氣管肺炎（bronchopneumonia）是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時(shí)期最常見的肺 炎，2 歲以內(nèi)兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病，北方多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)。室內(nèi) 居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁，致病微生物增多，易發(fā)生肺炎。此外有營養(yǎng)不良、維生素D 缺乏性佝僂病、先天性以及病等并存癥及低出生體重兒、免疫缺陷者均易發(fā)生本病。 【病因】 最常為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌“混合感染”。發(fā)達(dá)國家小兒肺炎病原以病毒為主， 主要有RSV、ADV、流感及副流感病毒等；發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主。細(xì)菌感染仍以肺炎鏈球 菌多見，近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌有增加趨勢。病原體常由呼吸道入侵，少 數(shù)經(jīng)血行入肺。 【病理】 病理變化以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，經(jīng)肺泡壁通道（kohn 孔）向周圍組織蔓延，呈點(diǎn)片狀炎癥灶。若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個(gè)肺小葉或更廣泛。當(dāng)小 支氣管、毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時(shí)，可導(dǎo)致管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張。 不同的病原造成的肺炎病