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1、上消化道出大出血的處理2011-4-14上消化道大出血 上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000或循或循環(huán)血容量的，是常見的急癥。環(huán)血容量的，是常見的急癥。初診確診急診內(nèi)鏡、選擇性腹腔動脈造影和放射性核素,锝（）腹部掃描，對出血部位和病因一般能迅速作出診斷上消化道大量出血的病因常見有：v消化性潰瘍v急性胃粘膜損害v

2、食管胃底靜脈曲張v胃癌 出血的嚴(yán)重程度分級出血的嚴(yán)重程度分級 失血量失血量(ml)(ml)血壓血壓 脈搏脈搏 血紅蛋白血紅蛋白 癥狀癥狀上消化道惡性疾病無病變，Mallory-Weiss綜合征內(nèi)鏡診斷心力衰竭、缺血性心臟病和其它重要伴發(fā)病無伴發(fā)病低血壓心動過速無休克*休克8060795分：高危年齡60歲收縮壓90mmHgHb10g/dl合并其他疾病內(nèi)鏡下有下列發(fā)現(xiàn) 活動性出血血管裸露血凝塊附著出血的高危因素評估出血的高危因素評估Upper gastrointestinal bleeding.Cecil textbook of medicine.22rd.2006上消化道出血高危狀態(tài)的處理上消化

3、道出血高危狀態(tài)的處理First of the first，建立靜脈通路，建立靜脈通路，補充血容量補充血容量選擇較粗靜脈快速建立靜脈通道根據(jù)失血量在短時間內(nèi)輸入足量液體對高齡伴心肺腎疾病者防止急性肺水腫必要時中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)液體輸入量同時進(jìn)行:抽血化驗配血血容量補足的證據(jù)意識恢復(fù)四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤肛溫與皮溫差減小(1)脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力收縮壓接近正常,脈壓差大于30mmHg尿量多于30ml/h中心靜脈壓恢復(fù)正常 輸血指征p收縮壓30mm/Hgp血紅蛋白5070g/L，Hct120次分)立即給予抑酸和止血藥物制酸就是止血制酸就是止血PPI的作用 部分恢復(fù)血小板聚集功能部分恢復(fù)

4、血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固療效持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固療效 抑制胃酸使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上不同抑酸劑的作用機理不同抑酸劑的作用機理丙谷胺雷尼替丁 哌侖西平GH2MPPH+K+壁細(xì)胞 PPI PPI質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)NHOCH3OCH2OCH3NNOSNHOCH3NNOSOCH3OCH2CF3NHNNOSCH3OCH3OCH3CH3H3CNHNNOSEsomeprazol奧美拉唑奧美拉唑 OmeprazolLansoprazolPantoprazolRabeprazol制酸就是止

5、血對中高危（對中高危（RockallRockall評分評分33分）上消化道出血推薦使用靜脈大劑量分）上消化道出血推薦使用靜脈大劑量PPIPPI治療（治療（PPIPPI首劑負(fù)荷劑量首劑負(fù)荷劑量80mg80mg靜脈推注后，以靜脈推注后，以8 8mg/hmg/h輸注持續(xù)輸注持續(xù)7272小時）小時）李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.中華內(nèi)科雜志.2005；44大劑量大劑量PPI的作用的作用大劑量PPI減少術(shù)后再出血比例James Lau,Joseph Sung,Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6PPI 80mg bolus+8 mg/h

6、r X 72 hrs(n=120)大劑量大劑量PPI的作用的作用James Lau,Joseph Sung,Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6大劑量PPI減少手術(shù)和死亡理論基礎(chǔ)：止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)pHpH胃蛋白酶原活性降低胃蛋白酶活性降低抑制纖維蛋白血栓溶解 止血止血血小板聚集率增加抑酸治療上消化道出血的理論基礎(chǔ)抑酸治療上消化道出血的理論基礎(chǔ)胃胃pH對凝血機制的影響對凝血機制的影響 pH 1-4pH 1-4之間之間 有兩個最適有兩個最適pHpH，可溶解纖維蛋白血栓可溶解纖維蛋白血栓 pH=4pH=4時時 活性明顯降低活性明顯降低 pH6p

7、H6時時 活性完全喪失活性完全喪失020406080100胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性%1234胃液胃液 pHpH升高胃內(nèi)升高胃內(nèi)pH并維持并維持6可抑制胃蛋白酶可抑制胃蛋白酶李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.中華內(nèi)科雜志.2005；44Green FW,Kaplan MM,Curtis LE,et al.Gastroenterology.1978;74(1):38-43升高胃內(nèi)升高胃內(nèi)pH并維持并維持6促進(jìn)血小板聚集促進(jìn)血小板聚集制酸劑應(yīng)達(dá)到的效果 快速升高pH6.0，并能持續(xù)維持 推薦應(yīng)用PPI，H2RA抑酸不完全 多項多中心研究證實：靜脈注射PPI可收到較好的臨床

8、效果 降低再出血率 降低輸血量 降低住院天數(shù) 降低死亡率PalmarPalmar KR.Guideline.Gut,2002 KR.Guideline.Gut,2002上消化道出血患者內(nèi)鏡止血后應(yīng)用潘妥洛克上消化道出血患者內(nèi)鏡止血后應(yīng)用潘妥洛克 i.v pH監(jiān)測監(jiān)測van Rensburg et al;1997胃內(nèi)胃內(nèi)pH值（中位數(shù)）值（中位數(shù)）86420時間時間(小時小時)（80 mg 靜推后靜推后 8mg/hour靜脈點滴靜脈點滴）0 8 16 24 32 40 48出血停止后的后續(xù)治療強力抑酸血小板凝集殺菌增效PPI藥物相互作用藥物相互作用Weideman RA et al.Hosp P

9、harm 1998;33:835840.聯(lián)聯(lián)合用合用藥藥和和 年年齡齡:藥藥物潛在相互作用的物潛在相互作用的預(yù)測預(yù)測因素因素藥物相互作用的預(yù)測因素藥物相互作用的預(yù)測因素年齡疾病嚴(yán)重程度慢性疾病=聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥藥物相互作用藥物相互作用發(fā)生率差異大發(fā)生率差異大 1-42.230%住院患者住院患者570%門診患者門診患者荷蘭老年科門診患者人群調(diào)查荷蘭老年科門診患者人群調(diào)查 544.5%可能存在藥物間相互作用可能存在藥物間相互作用25%藥物間相互作用導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)或療效降低藥物間相互作用導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)或療效降低1Jankel CA,Speedie SM.DICP 1990;24:982989.2

10、Jankel CA,Fitterman LK.Drug Saf 1993;9:5159.3 Peng CC et al.J Manag Care Pharm 2003;9:513522.4Kohler GI et al.Int J Clin Pharmacol Ther 2000;38:504513.5Tulner LR et al.Drugs Aging 2008;25:343355.藥藥物相互作用的物相互作用的類類型型藥藥物物動動力學(xué)力學(xué)受體部位受體部位藥藥物物濃濃度的改度的改變變濃濃度的增加或降低度的增加或降低藥藥物作用的增加，減少或無物作用的增加，減少或無變變化化藥藥效學(xué)效學(xué)改改變藥變

11、藥物作用而不改物作用而不改變藥變藥物物濃濃度度增加增加藥藥效效降低降低藥藥效效藥物相互作用的共同機制藥物相互作用的共同機制 吸收吸收 陽離子相互作用陽離子相互作用 結(jié)結(jié)合合樹樹脂脂 pH 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)分布分布 蛋白蛋白質(zhì)結(jié)質(zhì)結(jié)合合 CNS 滲透的改滲透的改變變代代謝謝 代代謝酶謝酶的的誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)劑和抑制和抑制劑劑排泄排泄 不同不同藥藥物管狀分泌的物管狀分泌的變變化化Blume,et al,2006潘妥洛克：藥物間相互作用最少潘妥洛克：藥物間相互作用最少PantoOmeLansoRabeEsom 硝苯地平硝苯地平n吸收吸收 清除清除?華法令華法令 n清除清除 nn清除清除 茶堿茶堿nn清除清除 n?地高辛地高辛n吸收吸收?吸收吸收?抗酸劑抗酸劑nn生物利用度生物利用度 n?安替比林安替比林n 清除清除 清除清除?卡馬西平卡馬西平n清除清除?咖啡因咖啡因n矛盾的結(jié)果矛盾的結(jié)果n?安定安定n清除清除 nn清除清除 環(huán)氟拉嗪環(huán)氟拉嗪nn?乙醇乙醇nnn?優(yōu)降糖優(yōu)降糖n?口服避孕藥口服避孕藥n相反的結(jié)果相反的結(jié)果n?美多心安美多心安nn?苯丙羥基香豆苯丙羥基香豆素素n清除清除?苯妥英苯妥英n清除清除 nn清除清除 n 無相互作用無相互作用?無實驗數(shù)據(jù)無實驗數(shù)據(jù)