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1、 宮腔鏡檢查診治規(guī)范 宮腔鏡檢查 1.適應癥： 可疑宮腔內的病變，均為宮腔鏡檢查的適應證，如： ?異常子宮出血 ?宮腔內占位性病變 ?宮內節(jié)育器異常及宮內異物 ?不孕、不育 ?宮腔粘連 ?子宮畸形 ?宮腔影像學檢查異常 ?宮腔鏡術后相關評估 ?陰道排液和（或）幼女陰道異物 ?子宮內膜癌和宮頸管癌手術前病變范圍觀察及鏡下取活檢 2.禁忌癥： 絕對禁忌：無 ??相對禁忌： 體溫>37.5℃ 子宮活躍性大量出血、重度貧血 急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥 近期發(fā)生子宮穿孔 宮腔過度狹小或宮頸管狹窄、堅硬、難以擴張 浸潤性宮頸癌、生殖道結核未經抗結核治療 嚴

2、重的內、外科合并癥不能耐受手術操作 宮腔鏡檢查前準備 排除嚴重內、外科合并癥及各類宮腔鏡檢查禁忌證 ? 檢查血、尿常規(guī)、傳染病四項、陰道分泌物常規(guī) ? 心電圖 ? 根據(jù)病情酌情增加相關輔助檢查 宮腔鏡檢查后的處理 術后禁止性生活兩周 必要時給抗菌素預防感染 取出的組織送病理檢驗 針對原發(fā)病進行處理 宮腔鏡手術 1.適應證 1) 久治無效的異常子宮出血，患者無生育要求而有保留子宮的愿望 2) 子宮內膜息肉 3) 影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤 4) 宮腔粘連 5) 子宮畸形 6) 宮腔內異物 7) 與妊娠相關的宮腔病變 8) 子宮內膜異常增生 9) 幼

3、女陰道異物 2. 禁忌癥 同宮腔鏡檢查 3. 宮腔鏡手術前準備 1) 排除嚴重內、外科合并癥及各類宮腔鏡手術禁忌 2) 血尿常規(guī)、傳染病四項、陰道分泌物常規(guī) 3) 心電圖 4) 根據(jù)病情酌情增加相關輔助檢查。 5) 輔加項目：血型(ABO+Rh)、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙肝五項等 6) 胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細胞學檢查等。 4.宮腔鏡檢查及手術選擇麻醉 ? 宮頸管黏膜表面麻醉：用于宮腔鏡檢查或宮腔內病變活檢等小型宮腔鏡手術 ? 靜脈麻醉：用于比較簡單的宮腔鏡手術；硬膜外或區(qū)域阻滯麻醉；各類宮腔鏡手術，特別是子宮腔內病變復雜，需要較好地松弛宮頸，如直徑

4、>5cm 的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。 ? 全身麻醉：主要適用于宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術。 5.術前預處理 子宮內膜預處理：藥物預處理：GnRH-a、孕三烯酮等，用2～3個月，抑制內膜增生，薄化子宮內膜。 機械性預處理：術中負壓吸宮，薄化子宮內膜（不孕癥及宮腔粘連者慎用) ?? 子宮肌瘤預處理：GnRH-a用2~3個月，肌瘤直徑≥4cm的Ⅰ型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁間內突肌瘤，黏膜下肌瘤合并嚴重貧血者，應用治療，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。 6.手術時機選擇 手術應選擇在早卵泡期實施，此時內膜較薄，視野相對開闊，便于手術操作；術前已進行藥物預處理者，完成預處理后即可進行手

5、術。 7. 術前準備 病情告知與知情同意 術前擬定手術方案及應急預案 四級手術術前需全科討論 ? 宮頸準備 術前晚酌情放置宮頸擴張棒擴張宮頸 米索前列醇400pg陰道后穹隆放置，以軟化宮頸，便于術中宮頸擴張 術前禁食6h以上 其他準備 8. 宮腔鏡手術基本要求： 體位：非頭低位的膀胱截石位 測宮腔深度與擴張宮頸：探針探測宮腔深度并記錄，以宮頸擴張棒逐號擴張宮頸至10---12號。 膨宮與灌流：宮腔內手術壓力設置80mmHg-100mmHg，或≤MAPs，宮腔灌流速度200-280ml/min。 手術操作前應排空灌流管道內空氣 術中記錄灌流液出入

6、量，并計算灌流液吸收量 根據(jù)能源系統(tǒng)選擇灌流液種類：單極—5%GS；糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液；雙極—NS 9. 常見宮腔鏡手術 子宮內膜活檢術 子宮內膜息肉切除術 宮腔鏡輸卵管間質部插管術 子宮內膜切除或去除術 子宮肌瘤切除術 子宮畸形矯正術 宮腔粘連分離術 宮腔異物取出或切除術 宮頸管贅生物切除術 10. 術中監(jiān)測 1) 生命體征：包括R、P、BP、血氧飽和度及心電監(jiān)護等； 2) 灌流介質：計算灌流液入量和出量的差值：如差值≥1000ml，嚴密觀察生命體征改變，警惕TURP綜合征；當差值達到2000ml，高度警惕TURP，

7、盡快結束手術，可給予預防措施。 3) 血清電解質：灌流液出入量差值≥1000ml時，酌情測定血清電解質變化 4) B超監(jiān)護：可提示宮腔手術切割范圍及深度，防止子宮穿孔 5) 腹腔鏡監(jiān)護：對復雜的宮腔內手術、子宮畸形；子宮穿孔風險大及腹腔內病變需同時診斷與治療時，酌情選擇 11. 術后處理 觀察生命體征，適時下床活動；有陰道出血時，酌情選用縮宮素及止血藥物；合理使用抗生素；酌情選擇預防宮腔粘連的方法；酌情使用促進或抑制內膜生長的藥物。 12. 宮腔鏡手術并發(fā)癥 1) 出血 2) 子宮穿孔 3) 灌流液過量吸收綜合征 4) 氣體栓塞 5) 感染 6) 治療失敗與復發(fā)

8、 13. 宮腔鏡手術分級 ? 1）一級手術：宮腔鏡檢查術；宮腔鏡定位活檢 2）二級手術：0型黏膜下肌瘤、直徑<3cm的Ⅰ型黏膜下肌瘤切除術，子宮內膜息肉切除術，宮頸管贅生物切除術，宮內游離異物取出術。 3）三級手術： 宮腔中度粘連切除及修復術 I型黏膜下肌瘤（直徑≥3cm但<5cm)切除術 殘留妊娠物切除術 宮內異物切除或取出術 選擇性輸卵管間質部插管術 4）四級手術 重度宮腔粘連分離術 Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁間內突肌瘤切除術 直徑≥5cm的Ⅰ型黏膜下肌瘤切除術 多發(fā)性黏膜下肌瘤切除術 先天性生殖道畸形矯治術 特殊部位（宮頸、宮角、剖宮產切口瘢痕部位）妊娠物切除術 宮內節(jié)育器斷裂、嵌頓、迷失或復雜宮內異物取出或切除術 子宮內膜切除術 剖宮產切口憩室修復術 8 8參考8